acute rinosinusitis

Advies

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting van de klachten geven.

Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan vijf dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Overweeg nasale corticosteroïden (offlabel) alléén bij uitblijven van verbetering na 14 dagen, of bij frequente recidieven (> 3–4 episoden per jaar).

Behandelplan

Bespreek een niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over het natuurlijke beloop van de ontsteking.
- Leg uit dat antibiotica het beloop nauwelijks beïnvloeden.
- Adviseer het gebruik van natriumchloride neusdruppels/spray of stomen.
Let op

Wijs de patiënt bij een advies om te stomen, op de maximum watertemperatuur van 60°C. Het gebruik van heter water brengt het risico van brandwonden met zich mee. Stomen door jonge kinderen is af te raden vanwege dit risico. Toevoegingen aan het water zoals kamille, zout of menthol hebben geen aangetoonde aanvullende medische waarde.

Toelichting

Klachten door een acute rinosinusitis verdwijnen gewoonlijk vanzelf binnen twee tot drie weken. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van een antibioticum bij rinosinusitis een klein effect heeft op het aantal genezen patiënten na de eerste veertien dagen, maar wel vaak bijwerkingen veroorzaakt. Tevens blijkt dat het gebruik niet zinvol is als het doel is om complicaties te voorkomen .

Er is geen bewijs dat het gebruik van een fysiologische zoutoplossing met natriumchloride of stomen het beloop van een rinosinusitis kan beïnvloeden. Echter, het gebruik kent weinig nadelen, kost weinig en de ervaringen in de praktijk zijn positief.
Behandel de symptomen

Geef bij pijn een analgeticum:
- paracetamol (voorkeur) of
- een NSAID, bv. ibuprofen (systemisch).
Kies bij neusverstopping uit één van de volgende decongestiva:
- xylometazoline
- oxymetazoline
Maximaal 7 dagen gebruiken.

Geef eventueel een antibioticum, zie stap 3.

Let op

Het gebruik van decongestiva wordt afgeraden bij kinderen jonger dan 2 jaar; terughoudendheid is geboden bij kinderen van 2–6 jaar.

Toelichting

Nasale decongestiva hebben een directe decongestieve werking die ongeveer vijf tot twaalf uur aanhoudt; effect op de duur van de klachtenperiode en de pijn is niet aangetoond.

Decongestiva kunnen vooral bij jonge kinderen ernstige bijwerkingen geven, zoals prikkelbaarheid, slapeloosheid, sufheid, bradycardie, apneu, hypothermie, convulsie en coma. Bij kinderen van 2–6 jaar worden decongestieve neusdruppels/spray alleen geadviseerd als fysiologisch zout onvoldoende symptoomverlichting geeft en als symptoombestrijding erg gewenst is. Het gebruik van nasale decongestiva bij kinderen < 2 jaar wordt afgeraden. Het kan slechts in uitzonderingsgevallen worden gegeven, zoals bij te weinig drinken (leidend tot dehydratie), dat niet met een fysiologisch zoutoplossing kan worden verholpen. Licht de ouders voor over de mogelijke bijwerkingen.

Decongestiva mogen maximaal zeven dagen gebruikt worden, omdat bij langer gebruik de werking vermindert en er afwijkingen aan de mucosa ontstaan met als gevolg reboundklachten na het stoppen.
Pas beleid aan
antibioticum

Geef een antibioticum bij ernstig ziek zijn.

Overweeg een antibioticum bij een afwijkend beloop (> 5 dagen koorts of opnieuw koorts) of een verminderde weerstand zoals bij kwetsbare ouderen.

Eerste keus:
- amoxicilline (7 dagen)
Bij penicilline-overgevoeligheid:
- doxycycline (7 dagen)
Bij zwangerschap of bij kinderen < 8 jaar (< 50 kg):
- cotrimoxazol (7 dagen)
Ga naar de volgende stap indien na 48 uur geen verbetering optreedt.

Let op

Toepassing van cotrimoxazol bij kinderen jonger dan 6 weken is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar wordt in de praktijk (bij leeftijd ≥ 1 maand) wel gedaan. Tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap, cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuur.

Toelichting

Bij een verminderde weerstand of bij een afwijkend beloop (> 5 dagen koorts of het opnieuw optreden daarvan), kan een antibioticum worden overwogen omdat er meer kans is op een bacteriële infectie. Patiënten met langer durende of opnieuw optredende koorts hebben, na een viraal begin, mogelijk een bacteriële ontsteking. Een antibioticum is in deze gevallen waarschijnlijk nuttiger omdat de kans op complicaties en een langerdurend en ernstiger beloop groter is. Bij een ernstig zieke patiënt is een antibioticum geïndiceerd.

Omdat Streptococcus pneumoniae de meest invasieve bacteriële verwekker is bij rinosinusitis, zijn op grond van de resistentiegegevens de penicillinen eerste keus bij de behandeling.

Amoxicilline is het eerste-keusmiddel omdat Haemophilus influenza-bacteriën daar gevoeliger voor zijn. Op basis van de resistentiegegevens is doxycycline tweede keus. Amoxicilline-clavulaanzuur en cotrimoxazol zijn de alternatieven in geval van contra-indicaties voor het eerste- en tweede-keusmiddel.

Macroliden vallen als keuze voor de behandeling af, omdat ze tegen Haemophilus influenzae ongeschikt zijn en Streptococcus pneumoniae-bacteriën een relatief hoge resistentie hebben tegen macroliden.
Overweeg een nasaal corticosteroïd

Overweeg een corticosteroïd neusspray bij uitblijven van verbetering na 14 dagen of bij > 3–4 episoden per jaar.
- beclometason (offlabel)
- budesonide (offlabel)
- fluticasonpropionaat (offlabel)
- fluticasonfuroaat (offlabel)
- mometason (offlabel)
- triamcinolon (offlabel)
Binnen de groep van nasale corticosteroïden bestaan grote prijsverschillen; zie ook het kostenoverzicht.

Beoordeel het effect na 4–6 weken.

Beoordeel bij frequente recidieven of het gebruik van een corticosteroïd neusspray de duur van de episode bekort. Is dat het geval, dan kan bij een volgend recidief direct weer worden gestart met de corticosteroïd neusspray.

Verwijs als behandeling na 4–6 weken geen resultaat heeft.

Toelichting

Bij een acute rinosinusitis met een normaal beloop wordt een corticosteroïd neusspray niet aanbevolen, omdat een klinisch relevant effect niet overtuigend is aangetoond. Alleen bij klachten die na 14 dagen onveranderd aanwezig zijn of bij frequente recidieven kan een corticosteroïd neusspray (offlabel) worden overwogen. Hierbij is er van uitgegaan dat het aangetoonde effect bij chronische rinosinusitis (bekorting duur of ernst van de klachten) ook relevant is voor deze situaties.

Nasale corticosteroïden zijn niet geregistreerd voor gebruik bij recidiverende acute rinosinusitis. Aangezien de onderlinge verschillen in werkzaamheid bij allergische rinitis gering zijn, wordt aangenomen dat dit bij recidiverende acute rinosinusitis ook het geval zal zijn. De verschillende nasale corticosteroïden kunnen daarom als gelijkwaardig worden beschouwd.
Wijzig het antibioticum of verwijs

Wijzig het antibioticum als er geen verbetering optreedt na 48 uur én een antibioticum wel geïndiceerd is.

Vervang amoxicilline door:
- doxycycline (7 dagen)
- bij zwangerschap of bij kinderen < 8 jaar of < 50 kg: amoxicilline/clavulaanzuur (7 dagen)
Vervang doxycycline door:
- cotrimoxazol (7 dagen)
Toelichting

Beoordeel of verwijzen nodig is indien er 2 dagen na start met een antibioticum geen verbetering optreedt. Vervang het eerst gegeven antibioticum als de meest waarschijnlijke oorzaak van het uitblijven van verbetering, een ongevoelig micro-organisme is en er geen reden voor verwijzen bestaat.

De toevoeging van ipratropium aan xylometazoline heeft geen klinische voordelen boven het decongestivum alleen.

Toelichting

De vaste combinatie van xylometazoline/ipratropium komt in aanmerking indien naast een verstopte neus ook rinorroe optreedt. Het is onduidelijk in hoeverre dit effect zich onderscheidt van het natuurlijke beloop van de verkoudheid. De toevoeging geeft wel extra kans op bijwerkingen zoals bloedneus en droge neus; bijwerkingen die aanleiding zijn de behandeling te staken.

Achtergrond

Definitie

Een acute rinosinusitis is een ontsteking van het slijmvlies van de neus en de neusbijholten die meestal wordt veroorzaakt door een virus, soms een bacterie (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae).

Symptomen

Symptomen van een acute rinosinusitis zijn rinorroe en/of een verstopte neus gecombineerd met pijn of druk in het aangezicht en/of verminderde of afwezige reuk. De pijn kan worden gevoeld in tanden en kiezen en kan verergeren bij bukken.

Een rinosinusitis op jonge leeftijd manifesteert zich vooral met neusklachten. Een acute rinosinusitis kan gepaard gaan met hoesten en met lichte koorts.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verlichten.

Uitgangspunten

De klachten door een acute rinosinusitis verdwijnen in principe vanzelf binnen twee tot drie weken. De behandeling is daarom gericht op symptoomverlichting: pijnstilling met behulp van paracetamol en verlichting van de neusklachten met de nasale toediening van een fysiologische zoutoplossing of een decongestivum. Desgewenst kan de patiënt proberen of stomen verlichting geeft.

Decongestiva mogen maximaal zeven dagen gebruikt worden, omdat bij langer gebruik de werking vermindert en er afwijkingen aan de mucosa ontstaan met als gevolg reboundklachten na het stoppen.

Bij een patiënt met een verminderde weerstand of met een afwijkend beloop (> 5 dagen koorts of het opnieuw optreden daarvan), kan een antibioticum zijn geïndiceerd omdat er veel kans is op een bacteriële infectie. Door uitbreiding van de infectie kunnen complicaties ontstaan. Geef aan een ernstig zieke patiënt antibiotica.

Bij een kleine groep patiënten treedt geen enkele verbetering op na twee tot drie weken. Er is geen bewijs dat het gebruik van een antibioticum de genezing versnelt. Als de klachten langer dan veertien dagen onverminderd aanwezig zijn of als een acute rinosinusitis vaak recidiveert (> 3-4 episoden per jaar), kan het gebruik van een intranasaal corticosteroïd worden overwogen. De intranasale corticosteroïden zijn voor deze indicatie niet geregistreerd.