tinzaparine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Innohep (Na-zout) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c. gebruik
- Sterkte
- 20.000 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,5 ml, 0,7 ml, 0,9 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.
Indicaties
- Behandeling van volwassenen met veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen zoals diepveneuze trombose of longembolie;
- Langdurige behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De anti-factor Xa-activiteit van de verschillende gefractioneerde heparinen is niet identiek. Bij overschakelen naar een ander laagmoleculairgewicht-heparine kan dosisaanpassing nodig zijn.
Behandeling van veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen
Volwassenen
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende ten minste 6 dagen en totdat een adequate antistolling is bereikt met een vitamine K-antagonist.
Behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker
Volwassenen
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende 6 maanden; na deze periode evalueren of het gebruik voortgezet moet worden.
Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij een verminderde nierfunctie. Zie voor de informatie van de fabrikant over toepassing bij een ernstig verminderde nierfunctie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Er zijn aanwijzingen dat jongere kinderen, inclusief pasgeborenen en zuigelingen, een snellere klaring hebben en daardoor mogelijk een hogere dosis nodig hebben dan oudere kinderen, zie het Kinderformularium van het NKFK bij tinzaparine.
Toediening: De injectievloeistof is bedoeld voor subcutaan gebruik in een huidplooi van de buikhuid (liggend toedienen, afwisselend aan de linker- en rechterkant), buitenzijde van de dij, onderrug, bovenbeen of bovenarm; niet spuiten in de streek rond de navel, bij littekens of in wonden.
De vloeistof kan geel verkleuren tijdens opslag, maar is dan nog steeds geschikt voor gebruik.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): anemie, bloedingen, hematoom, reacties op de injectieplaats (waaronder pijn, bloeding, jeuk, hematoom, nodule op de injectieplaats, erytheem, extravasatie).
Soms (0,1–1%): trombocytopenie (type I). Huiduitslag (erythemateus, maculopapuleus), allergische of bulleuze dermatitis, pruritus, ecchymose, purpura. Overgevoeligheid. Stijging van leverenzymwaarden.
Zelden (0,01–0,1%): heparine-geïnduceerde trombocytopenie (type II; meestal binnen 5–14 dagen na de eerste dosis, soms eerder bij eerdere blootstelling aan heparine, ('rapid-onset' vorm)), trombocytose. Huidnecrose, toxische huiderupties (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom), angio-oedeem, urticaria. Anafylactische reactie. Hyperkaliëmie (als gevolg van hypoaldosteronisme). Osteoporose (bij langdurige behandeling). Priapisme.
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, directe remmers van factor Xa en IIa (zoals dabigatran en rivaroxaban), NSAID's, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden.
Gelijktijdige toediening van i.m. injecties met andere geneesmiddelen vermijden vanwege meer kans op hematomen.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan worden gebruikt. Tinzaparine zo mogelijk voor de bevalling stoppen vanwege meer kans op maternale bloedingen. Gebruik wordt afgeraden bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen vanwege mogelijk therapeutisch falen.
Overig: Epidurale anesthesie uitstellen tot minimaal 24 uur na de laatste dosering van tinzaparine.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal).
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Contra-indicaties
- actuele of doorgemaakte heparine–geïnduceerde trombocytopenie type II (positieve in vitro aggregatietest met tinzaparine);
- actieve ernstige bloeding, die voldoet aan één van de volgende criteria:
- op een kritieke locatie of in een orgaan (intracraniaal, intraspinaal, intra-oculair, retroperitoneaal, in een niet-geopereerd gewricht, pericardiaal, intra-uterien of intramusculair met compartimentsyndroom);
- klinische bloeding die leidt tot een daling in hemoglobinewaarden van ≥ 1,2 mmol/l of tot transfusie van ≥ 2 eenheden volbloed of rode bloedcellen;
- bloeding in operatiegebied leidend tot her-operatie, een ongebruikelijke medische interventie of procedure ter verlichting (drainage of punctie van hematoom in operatiegebied, overplaatsing naar intensive care of spoedeisende hulp).
- risicofactoren voor ernstige bloedingen, o.a. ongecontroleerde ernstige hypertensie, ernstige leverfunctiestoornis, intracraniële bloeding of verwondingen, operatie aan het centrale zenuwstelsel, ogen of oren, retinopathie veroorzaakt door hypertensie of diabetes mellitus en dreigende abortus;
- septische endocarditis;
- neuraxisblokkade.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico van antilichaam-gemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie het aantal trombocyten bepalen vóór de start van de behandeling en vervolgens elke 2–3 dagen vanaf dag 4 tot dag 14 of totdat de behandeling stopt; bij langdurige behandeling bij kanker de trombocytenaantallen regelmatig controleren, vooral tijdens de eerste maand. De behandeling onmiddellijk staken indien een heparine-geïnduceerde trombocytopenie type II ontstaat. Bij een klinisch significante trombocytopenie een in vitro aggregatietest uitvoeren in aanwezigheid van tinzaparine vóór instelling van de behandeling; een positieve test is een contra-indicatie voor tinzaparine.
Voor aanvang van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de kaliumspiegel bepalen bij risicofactoren voor hyperkaliëmie (o.a. diabetes mellitus, nierfunctiestoornis, metabole acidose, verhoogde plasmakaliumwaarde voor het begin van de behandeling, of langdurig gebruik van tinzaparine).
Een neuraxisblokkade is gecontra-indiceerd tijdens gebruik van tinzaparine; bij een geplande neuraxisblokkade, tinzaparine minimaal 24 uur voor de ingreep staken. De behandeling pas 4–6 uur na de spinale anesthesie of het verwijderen van de katheter hervatten. Bij toediening van tinzaparine gelijktijdig met spinale of epidurale anesthesie extra controleren op neurologische schade.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.
Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) wordt niet aanbevolen; beschikbare gegevens tonen geen accumulatie bij een creatinineklaring tot 20 ml/min. Indien tinzaparine toch gebruikt moet worden, voorzichtig zijn en de anti–factor Xa-activiteit monitoren. Indien nodig de dosering aanpassen op basis van de anti-factor Xa-activiteit; volgens de fabrikant na 3-4 doses in de aangepaste dosering opnieuw de anti-factor Xa-activiteit meten. Deze dosisaanpassing herhalen tot de gewenste anti–factor Xa-activiteit is bereikt.
Tinzaparine tevens voorzichtig toepassen bij aandoeningen met meer kans op bloedingen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Onderzoeksgegevens: Er zijn onvoldoende gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid voor gebruik bij kinderen < 18 jaar en ter preventie van trombose bij patiënten met een hartklepprothese.
Hulpstoffen: natriummetabisulfiet (in de injectievloeistof) kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen (bronchospasme) veroorzaken. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Minder ernstige bloedingen kunnen, vanwege de korte halfwaardetijd van tinzaparine, conservatief behandeld worden na staken van de behandeling. Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine, zie protamine, noodzakelijk zijn.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met tinzaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Laagmoleculair heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters (zoals de trombinetijd en APTT) dan gewoon heparine.
Kinetische gegevens
| F | s.c. ca. 80%. |
| V d | 0,03–0,1 l/kg. |
| Metabolisering | in beperkte mate in de lever (depolymerisatie). |
| Eliminatie | met de urine voornamelijk in (bijna) onveranderde vorm. |
| T 1/2el | 1–2 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tinzaparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.