isotretinoïne
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Isotretinoïne Aanvullende monitoring Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg
Bevat sojaolie.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van acne vulgaris in de eerstelijnszorg wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Bij matig-ernstige acne direct starten met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Bij ernstige acne direct starten met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Overweeg monotherapie met isotretinoïne bij ernstige of therapieresistente matig ernstige acne bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum; verwijs hiervoor naar de dermatoloog of behandel eventueel zelf.
In de tweedelijnszorg is bij milde tot matig ernstige acne een lokaal combinatiepreparaat eerste keus: kies uit adapaleen/benzoylperoxide, clindamycine/tretinoïne of clindamycine/benzoylperoxide. Geef bij (matig) ernstig acne een combinatie van oraal doxycycline met adapaleen/benzoylperoxide of met azelaïnezuur. Overweeg bij therapieresistente (matig-)ernstige acne monotherapie met isotretinoïne. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Acne vulgaris op richtlijnendatabase.nl.
Offlabel: Start bij de behandeling van rosacea met papels en/of pustels, met lokaal metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine. Voeg bij onvoldoende werkzaamheid doxycycline toe aan de lokale behandeling. Bij onvoldoende effect kan in de tweedelijnszorg minocycline (offlabel) of isotretinoïne (offlabel) worden toegepast. Bij erythemateuze klachten staat het geven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotorische prikkels, op de voorgrond. Overweeg bij onvoldoende verbetering een proefbehandeling met brimonidine-gel. Behandel hinderlijke klachten van teleangiëctasieën en/of erytheem in de tweedelijnszorg met laser of ‘intense pulsed light’ (IPL). Behandeling van oculaire rosacea en ernstige rhinophyma vindt plaats in de tweedelijnszorg. Voor de behandeling van verschillende kenmerken van rosacea zoals papulopustels, erytheem en teleangiëctasieën kunnen diverse behandelingen worden gecombineerd, zoals lokale behandeling met orale behandeling of laserbehandeling.
Indicaties
- Ernstige therapieresistente vormen van acne, zoals nodulaire acne, acne conglobata of acne met kans op blijvende littekens;
- Offlabel: Matig-ernstige therapieresistente vormen van acne;
- Offlabel: Ernstige rosacea met papels en/of pustels.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Volgens de fabrikant: vóór het starten van de behandeling de leverfunctie en serumlipiden (nuchter) controleren; dit herhalen na een maand en vervolgens iedere 3 maanden.
In de beginfase van de therapie kan een kortdurende (7–10 dagen) toename van de acne optreden.
Blootstelling aan UV-straling vermijden; adviseer een zonnebrandmiddel met minimaal factor 15.
Aangetoond is dat de totale cumulatieve dosis belangrijker is voor remissie op de lange termijn en de mate van recidieven, dan de therapieduur of dagelijkse dosis.
Acne
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 12 jaar
Begindosering 0,5 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 1 à 2 doses.
Controleer na 4 weken en pas de dosering afhankelijk van effect en bijwerkingen zo nodig aan tot een onderhoudsdosering van 0,1–1 mg/kg per dag. De totale behandelduur bedraagt gewoonlijk 16–24 weken, tot een cumulatieve hoeveelheid van 120–150 mg/kg/16-24 weken. Er wordt geen substantieel beter resultaat verwacht bij een hogere cumulatieve dosis. Na staken van de behandeling kan gedurende 8 weken een verdere verbetering worden waargenomen; bij een recidief een eventuele nieuwe kuur daarom pas daarna beginnen. In de regel wordt isotretinoïne niet met andere acnebehandelingen gecombineerd.
Bij een ernstige nierinsufficiëntie: lagere begindosering (bv. 10 mg/dag); daarna afhankelijk van effect en bijwerkingen dosering ophogen tot 0,1–1 mg/kg per dag.
Offlabel: Ernstige Rosacea
Volwassenen
In de module Oraal isotretinoïne bij rosacea van de NVDV-Richtlijn (2019, richtlijnendatabase.nl) staat: 0,25–0,30 mg/kg lichaamsgewicht per dag, in combinatie met lokale behandeling. Evalueer na 8–12 weken de effecten van de behandeling; bij voldoende resultaat continueren tot 12 à 16 weken. Stop daarna en continueer de lokale behandeling.
Vanaf het begin van de behandeling een (vaseline)crème en een lippenbalsem gebruiken tegen droogheid van huid en lippen.
Voorschriften voor vruchtbare vrouwen dienen tot 30 dagen beperkt te blijven.
Toediening: De capsules tijdens de maaltijd innemen.
Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen zijn dosis-afhankelijk en reversibel.
Zeer vaak (> 10%): droge huid, jeuk, cheilitis, dermatitis, gelokaliseerde exfoliatie, erythemateuze uitslag, broze huid. Droge ogen (slecht verdragen van contactlenzen), oogirritatie, conjunctivitis, blefaritis. Myalgie, rugpijn (vooral bij kinderen). Verhoogde bloedtriglyceriden, verlaagd HDL. Verhoogde transaminasen. De fabrikant vermeldt de bijwerkingen <anemie, trombocytopenie, trombocytose en verhoogde bloedbezinking> in de frequentie 'zeer vaak'; de NVDV-richtlijnAcne vulgaris (2022) maakt hier echter geen melding van en adviseert ook geen labcontroles.
Vaak (1-10%): Droge neus, nasofaryngitis, bloedneus. Hoofdpijn. Neutropenie. Verhoogd cholesterol, verhoogd bloedglucose, hematurie, proteïnurie.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, allergische huidreacties, anafylactische reacties. Alopecia. Stemmingswisselingen, angst, (toename van) depressie, agressie.
Zeer zelden (< 0,01%): verergering acne, acne fulminans, faciaal erytheem, hirsutisme, afwijkingen aan het haar, hyperpigmentatie van de huid, toegenomen transpiratie, pyogeen granuloma, lichtovergevoeligheidsreactie, nageldystrofie, paronychia. Vasculitis zoals Wegener-granulomatose, allergische vasculitis (vaak met purpura). Lymfadenopathie. Malaise. Colitis, ileïtis, gastro-intestinale bloeding, inflammatoire darmaandoening, pancreatitis, misselijkheid, droge keel. Wazig zien, troebele cornea, cataract, kleurenblindheid, nachtblindheid, keratitis, fotofobie, papiloedeem (als teken van benigne intracraniële hypertensie). Verminderd gehoor. Slaperigheid, duizeligheid, convulsie, benigne intracraniële hypertensie. Diabetes mellitus, hyperurikemie. Artritis, calcinosis (ligamenten en pezen), tendinitis, verminderde botdichtheid, exostose, vroegtijdige sluiting van epifysairschijf. Verhoogd creatinekinase in bloed. Glomerulonefritis. Hepatitis. Bronchospasme (vooral bij astmapatiënten), heesheid. Zelfmoordneiging, zelfmoordpoging, psychotische aandoening, abnormaal gedrag.
Verder zijn gemeld: rabdomyolyse, sacro-iliitis. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Gynaecomastie. Seksuele disfunctie waaronder erectiestoornis en verminderd libido. Uretritis. Vulvovaginale droogheid.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met tetracyclinen is gecontra-indiceerd, vanwege meer kans op een verhoging van de intracraniële druk (benigne intracraniële hypertensie). Ook gelijktijdig gebruik van preparaten met vitamine A vermijden, in verband met de mogelijke versterking van de symptomen van hypervitaminose A.
Vanwege toename van lokale irritatie niet gelijktijdig gebruiken met keratolytica of exfoliatieve anti-acnemiddelen.
Zwangerschap
Teratogenese: Isotretinoïne is teratogeen. Gebruik bij de mens, ook kortdurend gebruik van relatief lage doses, geeft een groot risico van ernstige aangeboren afwijkingen (schatting: tot 25%) en op spontane abortus (tot 30%). Het betreft afwijkingen van het centraal zenuwstelsel (hydrocephalus, cerebellaire misvormingen, microcefalie), faciale dysmorfie, gespleten gehemelte, afwijkingen aan het uitwendige oor (afwezigheid van het uitwendige oor, kleine of afwezige uitwendige gehoorgangen), oogafwijkingen (microftalmie), cardiovasculaire afwijkingen (transpositie van de grote vaten, septumdefecten, conotruncale misvormingen) en afwijkingen van de thymus en bijschildklier.
Advies: Let op! Gebruik is absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) te worden toegepast. Daarom moet ten minste 1 maand vóór, tijdens en 1 maand ná behandeling met isotretinoïne effectieve anticonceptie zijn gewaarborgd (minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel), zelfs bij vrouwen met amenorroe. Vóór begin van behandeling zwangerschap uitsluiten. Bij vruchtbare vrouwen start men op de tweede of derde dag van de volgende normale menstruele cyclus met de behandeling, vervolgconsulten behoren om de 28 dagen plaats te vinden. Tijdens ieder vervolgconsult een zwangerschapstest (minimale gevoeligheid 25 mIU/ml) uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten; vijf weken na beëindiging van de behandeling een laatste zwangerschapstest uitvoeren. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden. Zie additioneel risicominimalisatie-materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend, maar wel waarschijnlijk vanwege lipofiliciteit. Isotretinoïne is toxisch voor de zuigeling. Het middel heeft een lange halfwaardetijd.
Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd bij vrouwen die borstvoeding geven.
Contra-indicaties
- vruchtbare vrouwen, tenzij zwangerschap absoluut is uitgesloten en adequate anticonceptieve maatregelen zijn genomen; zie de rubriek Zwangerschap voor meer informatie;
- leverinsufficiëntie;
- sterk verhoogde lipidenspiegels in het bloed;
- hypervitaminose A;
- overgevoeligheid voor pinda's of soja.
Waarschuwingen en voorzorgen
Leverfunctie en metabole afwijkingen: Vóór het starten van de behandeling de leverfunctie en serumlipiden (nuchter) controleren; dit herhalen na een maand en vervolgens iedere 3 maanden. Bij risicopatiënten (diabetes mellitus, obesitas, alcoholmisbruik, vetstofwisselingsstoornissen) kan een meer frequente controle van serumlipiden en/of bloedglucose nodig zijn. De behandeling staken als hypertriglyceridemie niet op een aanvaardbaar peil kan worden gehouden of als zich symptomen van pancreatitis voordoen. Bij een blijvende klinisch relevante verhoging van transaminasewaarden de dosering verlagen of de behandeling staken.
Myalgie, artralgie en verhoogde CK-spiegels zijn gemeld, vooral bij sterke fysieke inspanning. In sommige gevallen kan dit zich ontwikkelen tot potentieel levensbedreigende rabdomyolyse. Bij klinische tekenen van spierbeschadiging, opvallend hoge CK-spiegels en/of elektromyografische afwijkingen, de behandeling staken.
Bij optreden van symptomen van benigne intracraniële hypertensie (hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusklachten en papiloedeem), de behandeling onmiddellijk staken.
Ernstige huidreacties waaronder Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) zijn gemeld. Wijs patiënten op tekenen en klachten van ernstige huidreacties en staak de behandeling bij vermoeden daarvan.
Psychische stoornissen: Zeldzame gevallen van (verergering van) depressie, angst en andere stemmingsstoornissen zijn gemeld. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van depressie of psychose; alle (m.n. daarvoor gevoelige) patiënten controleren op tekenen van depressie en andere psychische stoornissen. Bij optreden van depressieve symptomen de behandeling staken; een psychiatrische of psychologische evaluatie kan nodig zijn.
Bij het optreden van ernstige (bloederige) diarree de behandeling onmiddellijk staken, omdat isotretinoïne in verband is gebracht met darmontsteking (waaronder ileitis regionalis).
Oogaandoeningen en visusproblemen: Isotretinoïne kan droge ogen, corneatroebelingen, keratitis en slecht zicht in het donker veroorzaken. Wijs patiënten op een mogelijk (plotseling optredend) verminderd zicht in het donker en verwijs bij visusstoornissen voor een oogheelkundig onderzoek. Droge ogen kunnen worden behandeld met kunsttranen en eventueel met een indifferente oogzalf. Intolerantie voor contactlenzen kan vóórkomen, het dragen van een bril tijdens de behandeling kan dan nodig zijn.
Sacro-iliitis is gemeld. Om bij klinische symptomen van sacro-iliitis onderscheid te kunnen maken met andere oorzaken van rugpijn kan verder onderzoek nodig zijn, waaronder beeldvormende methoden, zoals MRI. Sacro-iliitis verbeterde na staken van isotretinoïne en passende behandeling
Duizeligheid en slaperigheid zijn gemeld. Adviseer patiënten bij het optreden hiervan geen voertuigen te besturen of gevaarlijke activiteiten te ondernemen.
Agressieve dermabrasie en laserbehandelingen van de huid tijdens en gedurende 5–6 maanden na de behandeling met isotretinoïne vermijden wegens mogelijk risico van hypertrofische littekenvorming of postinflammatoire pigmentatieafwijkingen; was-epilatie tijdens en gedurende 6 maanden na de behandeling vermijden vanwege de kans op epidermolyse.
Blootstelling aan UV-straling vermijden; adviseer een zonnebrandmiddel met minimaal factor 15.
Doneer geen bloed tijdens de behandeling met isotretinoïne en binnen 1 maand na staken, vanwege potentieel risico voor de foetus indien de ontvanger een zwangere vrouw betreft.
Bij kinderen < 12 jaar zijn de werkzaamheid en veiligheid niet vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
Acute overdosering leidt tot het klinisch beeld van acute hypervitaminose A met als symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en/of braken, slaperigheid, prikkelbaarheid en jeuk.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Synthetische stereo-isomeer van tretinoïne (vitamine A-zuur); het werkingsmechanisme is niet exact bekend. Het reduceert de talgkliergrootte, remt de talgafscheiding en heeft (in de dermis) een anti-inflammatoir effect.
Kinetische gegevens
| F | relatief laag en variabel; neemt toe met vethoudend voedsel. |
| T max | ca. 3 uur. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Overig | isotretinoïne doorloopt een enterohepatische kringloop. |
| Metabolisering | in de lever door verschillende CYP-enzymen tot o.a. 3 actieve metabolieten (4-oxo-isotretinoïne, tretinoïne, 4-oxo-tretinoïne). Tretinoïne kan weer terug gevormd worden tot isotretinoïne. |
| Eliminatie | met feces en urine in ongeveer gelijke hoeveelheden. |
| T 1/2el | ca. 19 uur, 4-oxo-isotretinoïne ca. 29 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
isotretinoïne hoort bij de groep retinoïden, systemisch.