buprenorfine (bij verslaving)

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Buprenorfine (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet voor sublinguaal gebruik
Sterkte: 2 mg, 8 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

buprenorfine (bij verslaving) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Voor buprenorfine als substitutiebehandeling voor opioïdverslaving is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Indicaties

Substitutiebehandeling voor sterke opioïdverslaving, in het kader van een uitgebreide behandeling op medisch, sociaal en psychologisch vlak. De behandeling is bestemd voor gebruik bij volwassenen en adolescenten vanaf 16 jaar, die erin toegestemd hebben behandeld te worden voor hun opioïdenverslaving.

Doseringen

Start de behandeling pas als er objectieve en duidelijke tekenen van ontwenning zijn, zie ook de rubriek Waarschuwingen/ voorzorgen.

Aan het begin van de behandeling wordt dagelijkse verstrekking aanbevolen. Geef zonodig bij een stabiele toestand als dit kan een dosis voor max. 7 dagen mee.

Klap alles open Klap alles dicht

Substitutiebehandeling bij opioïdverslaving

Volwassenen

Uitsluitend sublinguaal gebruiken. Begindosering: varieert van 0,8–4 mg 1×/dag; omdat er echter uitsluitend sublinguale tabletten van 2 en 8 mg op de Nederlandse markt zijn, is met dit preparaat alleen een begindosis van 2 mg mogelijk. Bij gelijktijdig gebruik van methadon, eerst de dosering methadon verminderen tot max. 30 mg/dag. Onderhoudsdosering: varieert per individu en wordt bepaald door ophoging van de begindosering totdat de minimale werkzame dosering is vastgesteld; maximale dosering is 32 mg per dag. Na een voldoende lange periode van stabilisatie, de dosering geleidelijk afbouwen.

Toediening: De tablet onder de tong houden totdat deze opgelost is,. dit is gewoonlijk na 5–10 min.

Bijwerkingen

Gerelateerd aan ontwenningsverschijnselen: buikpijn, diarree, spierpijn, angst, zweten.

Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, asthenie. Ontwenningssyndroom.

Vaak (1-10%): angst, agitatie, depressie, vijandigheid, nervositeit, duizeligheid, hypertonie, migraine, paresthesie, slaperigheid, hoofdpijn, verminderd denkvermogen, paranoia. ECG-abnormaliteiten (QT-prolongatie), syncope, hartkloppingen, orthostatische hypotensie, vasodilatatie. Bronchitis, infectie bv. influenza, faryngitis, rinitis, hoest, dyspneu. Lymfadenopathie. Rinorroe, traanstoornis, mydriase. Obstipatie, diarree, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, buikpijn, droge mond, dyspepsie. Abnormaal zweten, huiduitslag, rugpijn, gewrichtspijn, rillingen, perifeer oedeem, koorts. Dysmenorroe.

Soms (0,1-1%): levernecrose, hepatitis, hepatische encefalopathie. Ademhalingsdepressie. Hallucinaties.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische shock, angioneurotisch oedeem, bronchospasme.

Verder zijn gemeld: afhankelijkheid, urineretentie, neonataal geneesmiddelonttrekkingssyndroom, bijwerkingen gerelateerd aan i.v. misbruik.

Interacties

Vermijd gelijktijdig gebruik met alcohol; alcohol verhoogt het sedatieve effect van buprenorfine.

Gelijktijdig gebruik met benzodiazepinen of aanverwante middelen kan leiden tot ademhalingsdepressie, diepe sedatie, coma en dood; dosis en duur van gelijktijdig gebruik moeten beperkt worden, vermijd de combinatie bij kans op misbruik. Het gebruik van een ander opioïd of andere centraal depressieve stoffen (zoals anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) en cimetidine kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (versterkte sedering, ademhalingsdepressie). Vermijd het gelijktijdig of korter dan twee weken tevoren gebruiken van MAO-remmers.

Bij combinatie met een opioïd kan pijnstilling moeilijk te bereiken zijn; ook is er kans op overdosering van het opioïd, met name bij pogingen om de partieel agonistische effecten van buprenorfine tegen te gaan, of wanneer de plasmaspiegel van buprenorfine eerder afneemt dan die van het opioïd.

Combinatie met naltrexon kan een plotselinge aanval van opioïde-ontwenningsverschijnselen veroorzaken.

Combinatie met andere serotonerge middelen, zoals MAO-remmers, SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva kan leiden tot het serotoninesyndroom. Symptomen kunnen zijn: veranderingen in de mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale symptomen. Volg de patiënt nauwlettend, met name aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging. Bij vermoeden op serotoninesyndroom de dosering verlagen of behandeling staken.

Buprenorfine wordt voor ca. 30% gemetaboliseerd door CYP3A4; krachtige remmers van CYP3A4 zoals ketoconazol, macrolide-antibiotica en de proteaseremmer ritonavir kunnen de plasmaspiegel van buprenorfine verhogen; gelijktijdig gebruik met CYP3A4-inductoren, zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne en rifampicine kan de plasmaspiegel verlagen. Zorgvuldige monitoring en zo nodig dosisaanpassing is nodig.

Bij gelijktijdig gebruik van andere potentiële hepatotoxische geneesmiddelen kan acute leverschade optreden.

Zwangerschap

Buprenorfine passeert de placenta.

Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens over gebruik van buprenorfine tijdens de zwangerschap bij de mens; die laten geen kanstoename van congenitale afwijkingen zien. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken.

Farmacologisch effect: Chronisch gebruik tijdens het 3^e trimester kan leiden tot ontwenningsverschijnselen (bv. hypertonie, agitatie, myoclonus of convulsies) bij de pasgeborene. Buprenorfine lijkt een kleiner risico te geven op neonatale onthoudingsverschijnselen dan methadon. Aan het eind van de zwangerschap kan buprenorfine ademhalingsdepressie bij de neonaat veroorzaken, óók na korte toedieningsperiode. Houd rekening met de lange halfwaardetijd van buprenorfine.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, kortdurend en in een zo'n laag mogelijke dosering.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; metabolieten: ja.

Farmacologisch effect: mogelijk. De concentratie in de moedermelk is echter laag en de orale absorptie gering. De concentratie in de moedermelk is laag en de opname vanuit het maag-darmkanaal gering. De blootstelling van de neonaat is daarom naar verwachting beperkt.

Overig: Opioïden kunnen de toeschietreflex verminderen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel is waarschijnlijk veilig.

Contra-indicaties

ernstige respiratoire insufficiëntie;
ernstige leverinsufficiëntie (de plasmaspiegel van buprenorfine neemt aanzienlijk toe);
alcoholisme of delirium tremens;
leeftijd < 16 j.

Zie ook de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Gebruik bij kinderen onder de 16 jaar is gecontra-indiceerd vanwege gebrek aan gegevens. Wees voorzichtig bij jongeren van 16 jaar en ouder.

Voorafgaand aan de behandeling:

stel vast of het gebruikte opioïd lang- of kortwerkend is, hoeveel tijd verstreken is sinds het laatste opioïdgebruik en wat de mate van afhankelijkheid is;
controleer de leverfunctie en documenteer de virale hepatitisstatus.

Controleer ook tijdens de behandeling regelmatig de leverfunctie bij de patiënt. Acute leverschade kan optreden, vooral bij reeds bestaande leveraandoeningen, infectie met het hepatitis B- of hepatitis C-virus, gelijktijdig gebruik van andere potentiële hepatotoxische geneesmiddelen en aanhoudend drugsgebruik. Controleer op symptomen van overdosering door verhoogde buprenorfinespiegels. Bij optreden van levernecrose of geelzucht de behandeling staken indien de klinische toestand van de patiënt dit toelaat.

Start de behandeling met buprenorfine pas wanneer duidelijke ontwenningsverschijnselen zichtbaar zijn, bijvoorbeeld lichte tot matige ontwenningsverschijnselen op de COWS-onthoudingsschaal. Als het wordt toegediend wanneer er nog opioïden aan de µ-receptor zijn gebonden, verdringt buprenorfine deze van de receptor en veroorzaakt het hevige ontwenningsverschijnselen, met name indien toegediend binnen 6 uur na de laatste inname van heroïne of binnen 24 uur van methadon. Bij overstappen van methadon op buprenorfine, eerst de methadondosis afbouwen tot ≤ 30 mg/dag.

Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) kan een dosisaanpassing nodig zijn.

Wees verder zeer voorzichtig bij comorbiditeit als: cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie, verminderde ademhalingsfunctie (zoals bij COPD, astma, cor pulmonale, verminderde ademhalingsreserve, hypoxie, hypercapnie, slaapapneu, bestaande ademhalingsdepressie of kyfoscoliose), craniaal trauma, verhoogde cerebrospinale druk, convulsieve aandoeningen, prostaathypertrofie, ureterstenose, hypothyroïdie, onbehandeld myxoedeem, bijnierschorsinsufficiëntie, toxische psychose, galwegaandoeningen en -stenen, pancreatitis. Extra controle is nodig bij (verdenking van) ECG-abnormaliteiten (verlengd QT-interval) en elektrolytstoornissen (vooral hypokaliëmie), bradycardie en behandeling met klasse I en III anti-aritmica. Opioïden kunnen de cerebrospinale druk verhogen en de convulsiedrempel verlangen, en de intracholedochale druk verhogen.

Opioïden kunnen miose en veranderingen in het bewustzijnsniveau en de perceptie van pijn veroorzaken. Dit kan de evaluatie van de patiënt verstoren en de diagnose en beloop van een bijkomende aandoening verhullen.

Fatale ademhalingsdepressie is gemeld, met name bij combinatie met benzodiazepinen, alcohol of andere opioïden, maar ook na per ongeluk innemen door kinderen of niet-afhankelijke volwassenen. Controleer zorgvuldig op symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie.

Opioïden kunnen centrale slaapapneu (CSA) en hypoxemie geven. Overweeg bij CSA de totale dosis opioïden te verlagen.

Neem maatregelen om misbruik van buprenorfine te voorkomen door bijvoorbeeld follow-up bezoeken.

De veiligheid en effectiviteit bij een leeftijd boven de 65 jaar zijn niet vastgesteld, wees voorzichtig bij oudere en verzwakte patiënten.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor informatie met betrekking tot een vergiftiging met buprenorfine de monografie opioïden via toxicologie.org/opioïden.

Eigenschappen

Buprenorfine is een partiële opioïd-agonist/antagonist die zich aan de μ- en κ-receptoren in de hersenen bindt. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Overig	uit de tablet wordt alleen na sublinguale toediening een therapeutische bloedspiegel van buprenorfine bereikt.
T _max	sublinguaal na 90 min.
Eiwitbinding	95%.
Overig	buprenorfine ondergaat een enterohepatische kringloop.
Metabolisering	in de lever door CYP3A4 vrijwel volledig tot o.a. de-alkylbuprenorfine (norbuprenorfine), een agonist van de μ-receptoren met een geringe intrinsieke activiteit.
Eliminatie	voornamelijk onveranderd met de feces (ca. 80%); de rest als conjugaat met de urine.
T _1/2el	20–25 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

buprenorfine (bij verslaving) hoort bij de groep middelen bij opioïdverslaving.