dihydropyridinen

Werking

Werkingsmechanisme

Dihydropyridinen behoren tot de calciumantagonisten. Zij verminderen de contractie van vooral glad spierweefsel van perifere en coronaire arteriën door:

• afname van de intracellulaire calciumconcentratie door het remmen van de langzame calciuminstroom in glad spierweefsel van arteriën;
• afgifte van stikstofmonoxide (NO) uit het vasculaire endotheel.

Effect

• daling van de bloeddruk.

Typerende bijwerkingen

De meeste bijwerkingen houden verband met verslapping van het gladde spierweefsel (o.a. in de perifere vaten).

Relatief frequent

• duizeligheid;
• blozen;
• hoofdpijn;
• hypotensie;
• perifeer oedeem;
• gastro-oesofagale reflux.

Bovengenoemde bijwerkingen treden vaker op bij dihydropyridinen zonder vertraagde afgifte en met een korte halfwaardetijd (zoals nifedipine capsules), vanwege meer fluctuaties in de plasmaspiegel 1.

Toepasbaarheid

Ouderen

Hypertensie: de NHG-Standaard CVRM 2 geeft geen specifiek voorkeursmiddel bij hypertensie bij ouderen ≥ 70 jaar. De voorkeur hangt o.a. af van de comorbiditeit van de patiënt, zie Hypertensie.

Volgens Ephor 3hebben bij hypertensie bij (kwetsbare) ouderen bij keuze voor een dihydropyridine amlodipine, lacidipine, lercanidipine en nifedipine met gereguleerde afgifte (mga) de voorkeur, omdat er bewijs is dat deze middelen de cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen verminderen. Over nicardipine vermeldt Ephor dat het een optie is voor intraveneuze behandeling van hypertensie bij ouderen. Volgens Ephor is een dosisaanpassing niet nodig.

Angina pectoris: volgens Ephor 4 hebben bij de keuze voor een calciumantagonist als onderhoudsbehandeling van angina pectoris bij (kwetsbare) ouderen, de dihydropyridinen de voorkeur; kies uit amlodipine, felodipine of nifedipine mga. Dihydropyridinen geven volgens Ephor minder aanleiding tot interacties dan diltiazem en verapamil (zoals sterke remming CYP3A4 en remming Pgp). Ephor adviseert bij felodipine de standaarddosis te halveren. De NHG-Standaard Stabiele angina pectoris 5 geeft geen specifieke informatie over dihydropyridinen bij ouderen; zie voor de algemene keuze Coronairlijden#onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris.

Algemeen: Ephor doet geen uitspraak over de toepassing van nimodipine en clevidipine bij ouderen.

De productinformatie van de fabrikanten geeft in lijn met Ephor aan dat voor felodipine een halvering van de standaarddosis nodig is bij ouderen. In tegenstelling tot Ephor geeft de productinformatie van nicardipine ook een lagere startdosis. Zie de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

De productinformatie:

• van de meeste dihydropyridine-calciumantagonisten geeft aan dat bij een verminderde nierfunctie géén dosisaanpassing nodig is;
• van barnidipine en lercanidipine vermeldt dat voorzichtigheid is aangewezen bij milde tot matige nierfunctiestoornis. Bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring van respectievelijk < 10 ml/min en < 30 ml/min) zijn deze middelen gecontra-indiceerd;
• van nicardipine vermeldt dat voorzichtigheid is aangewezen bij een matige tot ernstige nierfunctiestoornis;
• van nimodipine geeft aan dat bij een ernstig verminderde nierfunctie dosisverlaging nodig is onder extra controle van de nierfunctie, óf het staken van de behandeling.

Zie ook de geneesmiddelteksten.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base 6:

• zijn van amlodipine, nifedipine en oraal nimodipine geen nadelige effecten bekend bij levercirrose met Child-Pughscores 5–15 (bij inachtneming van de eventuele geadviseerde dosisaanpassing);
• is het gebruik van barnidipine onveilig bij Child-Pughscores 5–15;
• is het gebruik van felodipine en lercanidipine onveilig bij Child-Pughscore > 10;
• zijn lacidipine, nicardipine en i.v. nimodipine niet onderzocht bij patiënten met cirrose; de veiligheid is daarom onbekend. Dit geldt ook voor lercanidipine bij levercirrose met Child-Pughscores 5 t/m 10;
• is bij levercirrose voor een aantal middelen een dosisaanpassing noodzakelijk, doorgaans een halvering van de dosis. Zie hiervoor Health Base 6. Hoog de dosis langzaam op onder controle van de bijwerkingen;
• is bij veel andere dihydropyridinen een dosisverlaging niet mogelijk omdat de beschikbare handelsproducten niet deelbaar zijn; deze middelen kunnen bij levercirrose daarom niet veilig worden gebruikt.

De productinformatie:

• van clevidipine geeft aan dat er geen dosisaanpassing nodig is bij een verminderde leverfunctie;
• van nicardipine vermeldt dat voorzichtigheid is aangewezen bij een verminderde leverfunctie;
• van amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine en nimodipine geeft aan dat een lagere startdosering aangewezen kan zijn;
• van barnidipine en lercanidipine vermeldt een contra-indicatie bij respectievelijk een leverfunctiestoornis en een ernstige leverfunctiestoornis.

Zie ook de geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Volgens Lareb 7 8:

• wordt het gebruik van calciumantagonisten afgeraden tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap, vanwege te weinig gegevens. Als toch een calciumantagonist wordt gebruikt gaat de voorkeur uit naar nifedipine of verapamil (geen dihydropyridine). Bij deze middelen zijn (op basis van beperkt onderzoek) geen aanwijzingen gevonden voor een toegenomen kans op afwijkingen.
• is het gebruik van nifedipine en verapamil bij ernstige hypertensie in de het 2^e en 3^e trimester van de zwangerschap, bij hartaandoeningen of als weeënremmer bij dreigende vroeggeboorte redelijk onderzocht.
• geeft nifedipine in combinatie met magnesiumsulfaat in het laatste deel van de zwangerschap een kleine kans op maternale toxiciteit. Ernstige bloeddrukdaling en spierzwakte kunnen daarbij voorkomen.
• bestaat er met calciumantagonisten in het 3^e trimester mogelijk een licht verhoogd risico op neonatale convulsies, maar studies hiernaar spreken elkaar tegen.
• gaat bij dreigende vroeggeboorte de voorkeur uit naar atosiban of (offlabel) nifedipine.

De productinformatie:

• van de meeste dihydropyridinen geeft aan dat gebruik tijdens de zwangerschap alléén op strikte indicatie is; bij de mens bestaan onvoldoende gegevens, maar bij dieren zijn veelal aanwijzingen voor schadelijkheid bij hoge doses.
• van lercadinipine ontraadt het gebruik tijdens de zwangerschap.
• van felodipine geeft aan dat gebruik is gecontra-indiceerd.

Zie de geneesmiddelteksten.

Lactatie

Volgens Lareb 9 kunnen nicardipine, nifedipine en nimodipine waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode, omdat slechts een klein deel van het geneesmiddel overgaat in de moedermelk. Van de overige dihydropyridinen zijn volgens Lareb onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over eventuele risico’s.

De productinformatie van alle dihydropyridinen ontraadt gebruik van het geneesmiddel óf het geven van borstvoeding, omdat van de meeste middelen bekend is dat ze (in lage concentraties) overgaan in de moedermelk en er onvoldoende bekend is over het effect bij de zuigeling.

Kinderen

Het Kinderformularium 10 geeft voor toepassing bij hypertensie bij kinderen doseringen voor amlodipine, nicardipine en nifedipine. Voor nifedipine is er ook een kinderdosering beschikbaar voor toepassing bij het Fenomeen van Raynaud.

In lijn met het Kinderformularium geeft de productinformatie van amlodipine en nicardipine een dosering bij hypertensie (amlodipine) en acute levensbedreigende of postoperatieve hypertensie (nicardipine). De productinformatie van de overige dihydropyridinen, inclusief die van nifedipine, ontraadt gebruik bij kinderen vanwege onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid. Zie de geneesmiddelteksten.

Kosten

Zie ook

Indicaties

• Fenomeen van Raynaud
• hypertensie, essentiële of primaire
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• pulmonale hypertensie