selectieve 5HT1-agonisten

Werking

Werkingsmechanisme

Selectieve serotonine (5HT₁) agonisten worden onderverdeeld in triptanen en lasmiditan.

Triptanen

• activeren selectief de 5HT₁- receptoren, vooral de 5HT_1B- en 5HT_1D-receptoren. Hierdoor komt vasoconstrictie van gedilateerde craniale extracerebrale bloedvaten tot stand.
• remmen mogelijk ook de activiteit van de nervus trigeminus en daardoor neurogene durale perivasculaire ontstekingsreacties.
• hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is.

Lasmiditan (een ditan)

• activeert selectief de 5HT_1F- receptor.

Effect

• coupeert de migraine-aanval en verlicht de hoofdpijn;
• coupeert de clusterhoofdpijn of vermindert de hoofdpijn (sumatriptan);
• vermindert het optreden van menstruele migraine (frovatriptan en zolmitriptan).

Meer informatie over de werking van triptanen:

Alle triptanen moeten worden ingenomen tijdens een aanval aan het begin van de hoofdpijnfase, omdat bij inname tijdens de aura-fase of later in de hoofdpijnfase de werkzaamheid minder is. Bij terugkeer van de hoofdpijn (‘recurrence’) mag een tweede dosis van een triptaan niet binnen twee uur na de eerste worden ingenomen. Bij naratriptan mag een tweede dosis mag zelfs niet binnen vier uur na de eerste worden ingenomen.

De antimigraine werking treedt na orale toediening bij de meeste triptanen na circa 30 minuten in, alleen voor naratriptan en zolmitriptan is deze trager namelijk na resp. 1 en 1½ uur. Na intranasale toediening of na subcutane injectie van sumatriptan treedt de werking na 10–15 minuten in. De werking van de zetpil treedt later in, namelijk na 30 minuten.

De triptanen verschillen onderling in farmacokinetische eigenschappen; zie tabel 'Eigenschapen van triptanen'. Sommige triptanen claimen door een hogere lipofiliteit naast een perifere werking trigeminovasculair ook een centrale werking via de trigeminus nucleus caudalis. Verder hebben de meeste triptanen een langere halfwaardetijd dan sumatriptan. De langere werking zou minder vaak tot terugkeer van de hoofdpijn leiden. De klinische relevantie van dergelijke verschillen is in vergelijkend onderzoek onvoldoende aangetoond. Behalve voor naratriptan is er in direct vergelijkende onderzoeken met de nieuwe triptanen geen lagere frequentie van terugkeer van de hoofdpijn naar voren gekomen ten opzichte van sumatriptan.

Typerende bijwerkingen

Triptanen

• dosisafhankelijk: slaperigheid, duizeligheid, zwakte, misselijkheid.
• drukkend gevoel op de borst;
• tintelingen, warmtesensaties;
• bij een aanwezige coronaire vaatziekte: beperkt risico op coronaire vasoconstrictie;
• bij gebruik > 10 dagen/maand kan medicatieovergebruikshoofdpijn optreden.

Lasmiditan heeft meer centrale bijwerkingen dan de triptanen. Daardoor heeft het een strenger rijvaardigheidsadvies: na inname van lasmiditan mogen patiënten tot ten minste 8 uur geen voertuig besturen. Lasmiditan geeft in tegenstelling tot de triptanen geen risico van coronaire vasoconstrictie.

Toepasbaarheid

Ouderen

De NHG-Standaard Hoofdpijn 1 en de NVN-richtlijn Hoofdpijn 2 bieden geen specifieke adviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij ouderen.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten zijn de veiligheid en effectiviteit bij ouderen > 65 jaar van geen van de triptanen systematisch onderzocht. Desondanks variëren de adviezen in de productinformatie met betrekking tot de toepassing bij ouderen van 'geen dosisaanpassing nodig' tot 'gebruik afraden'.

• Bij almotriptan is bij ouderen geen dosisaanpassing nodig;
• Eletriptan en rizatriptan hebben geen specifiek doseringsadvies voor ouderen;
• Naratriptan en zolmitriptan worden niet bij ouderen aanbevolen, omdat er onvoldoende gegevens bij deze leeftijdsgroep zijn of ze ontbreken;
• In de productinformatie van frovatriptan en sumatriptan wordt gebruik bij ouderen expliciet afgeraden, bij sumatriptan omdat de kinetiek nog onvoldoende is onderzocht.

Voor lasmiditan is bij ouderen volgens de productinformatie geen dosisaanpassing nodig.

Nierfunctiestoornis

In de NHG-Standaard Hoofdpijn 1 en de NVN-richtlijn Hoofdpijn 2 ontbreken specifieke doseringsadviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij patiënten met een nierfunctiestoornis.

Volgens de productinformatie is voor frovatriptan en sumatriptan bij een (niet nader gedefinieerde) nierfunctiestoornis geen dosisaanpassing nodig, en voor zolmitriptan is deze niet nodig bij een creatinineklaring > 15 ml/min. In de productinformatie van almotriptan staat het advies om bij een ernstige nierfunctiestoornis de maximale dosering aan te passen. De productinformatieteksten van eletriptan, naratriptan en rizatriptan vermelden een ernstig verminderde nierfunctie als contra-indicatie.

Voor lasmiditan is bij een nierfunctiestoornis volgens de productinformatie geen dosisaanpassing nodig.

Leverfunctiestoornis

Volgens de NHG-Standaard Hoofdpijn 1 vormen ernstige leverfunctiestoornissen een contra-indicatie voor het gebruik van triptanen. In de NVN-richtlijn 2 ontbreken specifieke doseringsadviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Stichting Health Base 3 heeft de veiligheid van geen van de triptanen bij patiënten met levercirrose beoordeeld.

Volgens de productinformatie:

• is bij eletriptan en frovatriptan een aanpassing van de dosering niet nodig;
• is bij zolmitriptan bij een matige tot ernstige leverfunctiestoornis de dosering gemaximeerd;
• is bij naratriptan en sumatriptan de maximale dosering bij een lichte tot matig-ernstige leverinsufficiëntie verlaagd;
• zijn almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan en sumatriptan gecontra-indiceerd bij een ernstig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15).

Voor lasmiditan is bij een lichte of matige leverfunctiestoornis volgens de productinformatie geen dosisaanpassing nodig. Bij een ernstige leverfunctiestoornis moet lasmiditan worden vermeden.

Zwangerschap

Lareb 4 adviseert incidenteel gebruik van sumatriptan als de meest veilige van de triptanen, omdat van incidenteel gebruik van sumatriptan (meest eenmalig), in onderzoek of in de praktijk, geen verhoogd risico is gevonden op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten. Voor de andere triptanen, en over frequent gebruik van sumatriptan tijdens de zwangerschap, is geen of onvoldoende informatie beschikbaar en geeft Lareb aan geen uitspraak over de veiligheid te kunnen doen.

De NHG-Standaard Hoofdpijn 1 geeft de voorkeur aan paracetamol. Als paracetamol niet voldoende werkt, kan incidenteel sumatriptan worden gebruikt. Frequent gebruik van sumatriptan tijdens de zwangerschap raadt de NHG-Standaard af.

Ook de NVN-richtlijn Hoofdpijn 2 raadt routinematig gebruik van triptanen in de zwangerschap af, en adviseert, wanneer er geen alternatief is, sumatriptan oraal, omdat daarmee de meeste ervaring bestaat.

In de productinformatie van de triptanen wordt, in lijn met bovenstaande, alleen voor sumatriptan gewezen naar de beschikbare gegevens over de veiligheid in het 1^e trimester van de zwangerschap en staat het advies om sumatriptan en de andere triptanen alleen op strikte indicatie te gebruiken.

De productinformatie van lasmiditan ontraadt gebruik tijdens zwangerschap.

Lactatie

Volgens Lareb 5 zijn eletriptan en sumatriptan waarschijnlijk veilig in gebruik tijdens de borstvoeding, omdat deze middelen slechts in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht komen.

Van de overige triptanen almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan en zolmitriptan is alleen bekend dat in dierstudies overgang naar de moedermelk is waargenomen. Bij eenmalig gebruik van deze middelen is het advies van Lareb om de borstvoeding tijdelijk af te kolven en weg te gooien. Bij middelen met een korte halfwaardetijd (almotriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan) acht Lareb 12 uur afdoende, bij frovatriptan 24 uur.

De NHG-Standaard Hoofdpijn 1geeft binnen de triptanen ook de voorkeur aan sumatriptan of eletriptan om tijdens de borstvoedingsperiode te gebruiken.

In de productinformatie van sumatriptan staat, enigszins afwijkend van het NHG, het advies om de borstvoeding gedurende de eerste 12 uur na inname van sumatriptan te vervangen, en de in deze periode afgekolfde moedermelk weg te gooien. In de productinformatie van eletriptan en van de meeste andere triptanen, wordt een periode van 24 uur aangehouden.

De productinformatie van lasmiditan adviseert om borstvoeding binnen 24 uur na toediening te vermijden, en alle gedurende deze periode gekolfde melk weg te gooien.

Kinderen

Het Kinderformularium 6 geeft doseringen voor de aanvalsbehandeling van migraine, bij gebruik van intranasaal sumatriptan en oraal rizatriptan, bij kinderen van 6 jaar en ouder.

Alleen de productinformatie van intranasaal sumatriptan geeft voor kinderen van 12 jaar en ouder een dosering. In de productinformatie van de andere triptanen staat dat het gebruik bij kinderen wordt afgeraden en soms dat het is gecontra-indiceerd. Zie de geneesmiddelteksten.

Volgens de NVN-richtlijn Hoofdpijn 2 is jonge leeftijd echter geen echte contra-indicatie voor het gebruik van triptanen bij migraine, maar zijn alleen deze triptanen bij kinderen onderzocht: rizatriptan en sumatriptan, en bij adolescenten (12–18-jarigen) ook almotriptan, eletriptan en zolmitriptan.

Kosten

Zie ook

Indicaties

• clusterhoofdpijn
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• migraine, profylaxe bij menstruele migraine