Geneesmiddelen
|
Stofnaam |
Geneesmiddel |
Indicatie |
Toediening |
|---|---|---|---|
|
Atorvastatine, Lipitor |
hypercholesterolemie (niet-familiair) Lange termijn, secundaire preventie na een ACS |
oraal |
|
|
Fluvastatine, Lescol XL |
hypercholesterolemie (niet-familiair) Lange termijn, secundaire preventie na een ACS |
oraal |
|
|
Pravastatine |
hypercholesterolemie (niet-familiair) Lange termijn, secundaire preventie na een ACS |
oraal |
|
|
Crestor, Rosuvastatine |
oraal |
||
|
Simvastatine, Zocor |
hypercholesterolemie (niet-familiair) Lange termijn, secundaire preventie na een ACS |
oraal |
Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.
Werking
Werkingsmechanisme
Statinen (cholesterolsyntheseremmers), ook wel HMG-CoA-reductaseremmers genoemd, remmen:
- competitief het enzym HMG-CoA-reductase, dat een essentiële rol speelt bij de biosynthese van cholesterol in de lever. Hierdoor neemt o.a. het aantal LDL-receptoren in de lever toe; dit bevordert de LDL-opname uit het bloed.
Effect
- daling van het LDL;
- daling van het totaal cholesterol;
- stijging van het HDL-cholesterol;
- daling van het triglyceriden gehalte (bij hoge doseringen).
Meer informatie
Door de werking van de statinen daalt het LDL-cholesterolgehalte met 25–55% 1. Een respons is binnen één week waarneembaar en is maximaal na vier tot zes weken. Statinen doen een verhoogd triglyceridengehalte met slechts 10–30% dalen. Voor de meeste statinen is aangetoond dat zij effectief en veilig de kans op (nieuwe) manifestaties van hart- en vaatziekten (HVZ) verminderen, zowel bij patiënten met HVZ als patiënten die vanwege andere redenen meer kans op HVZ hebben. Gegevens over de effectiviteit bij ouderen (> 65 j.) en vrouwen zijn relatief beperkt, maar duiden op een vergelijkbaar effect met de effectiviteit bij jongeren en bij mannen.
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- spierklachten (zoals o.a. spierpijn, spierstijfheid, spierkrampen);
- stijging van leverenzymwaarden (o.a. ALAT, ASAT).
Minder frequent (ernstig)
- myopathie die gepaard kan gaan met spierpijn en spierzwakte en zelden met rabdomyolyse.
Meer informatie
Statinen worden in het algemeen goed verdragen. Myopathie is echter een potentieel ernstige bijwerking. Met name aan het begin van de behandeling komen milde spierklachten regelmatig voor. Bij sommige statinegebruikers treden spierklachten op die kunnen wijzen op myotoxiciteit en daaruit voortvloeiende myopathie. Wanneer myopathie niet wordt herkend en de inname wordt voortgezet, kan in enkele gevallen rabdomyolyse optreden, een voortgeschreden myopathie. Bij voortgaande rabdomyolyse kan de spierschade zo uitgebreid zijn dat door de myoglobinemie schade aan nieren en andere organen ontstaat, met acute nierinsufficiëntie en soms dodelijke afloop tot gevolg. Rabdomyolyse kan eerder optreden bij daarvoor gevoelige mensen (zoals bv. bij een leeftijd > 80 j., nier- of leverfunctiestoornis) en bij gelijktijdig gebruik van andere middelen die de afbraak van een statine verhinderen, bijvoorbeeld via remming van de biotransformatie door het cytochroom-P450-enzymsysteem. Dit geldt met t name voor simvastatine en atorvastatine indien er sprake is van remming van CYP3A4 zoals door o.a. ciclosporine, erytromycine, itraconazol en ketoconazol.
Toepasbaarheid
Ouderen
Ephor 2 geeft voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen van 65–75 jaar de voorkeur aan atorvastatine of rosuvastatine, rekening houdend met interacties, zie ook Interactieprofiel. Ephor ontraadt het gebruik van statinen als primaire preventie bij ouderen > 75 jaar, omdat er onvoldoende bewijs is voor een gunstig effect.
Volgens Ephor 3 gaat als secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie de voorkeur uit naar atorvastatine, pravastatine of simvastatine, rekening houdend met interacties. Deze middelen hebben een aangetoond positief effect op de mortaliteit. Volgens Ephor heeft pravastatine als voordeel een kleiner interactiepotentieel, zie ook Interactieprofiel.
De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 4 adviseert bij het voorschrijven van statinen bij (kwetsbare) ouderen een individuele inschatting te maken van de levensverwachting, het te verwachten behandeleffect en de kans op bijwerkingen (o.a. myopathie en rabdomyolyse). Houd rekening met de 'time-to-benefit' en bij polyfarmacie ook met de kans op interacties. Zie voor meer informatie Hypercholesterolemie.
Volgens de productinformatie van de fabrikanten is bij ouderen bij een statine dosisaanpassing meestal niet nodig. De productinformatie van rosuvastatine geeft bij ouderen > 70 jaar een lagere startdosering, met eventuele aanpassing van de dosering na 4 weken. Zie de geneesmiddeltekst.
Toelichting
Gemiddeld wordt pas na 2–3 jaar statinegebruik een significant cardiovasculair morbiditeits- en mortaliteitsvoordeel gezien.
Nierfunctiestoornis
De meeste statinen behoeven geen aanpassing van de dosering bij een lichte of matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≥ 30 ml/min). De productinformatie van rosuvastatine vermeldt echter wél een dosisaanpassing bij een matige nierfunctiestoornis (< 60 ml/min). Bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min) is het gebruik van rosuvastatine gecontra-indiceerd.
De productinformatie van pravastatine geeft een lagere stardosering bij een matig tot ernstige nierfunctiestoornis. In de productinformatie van simvastatine en fluvastatine staat dat bij een ernstige nierfunctiestoornis een reguliere dosis voorzichtig moet worden toegepast. Zie de geneesmiddelteksten.
Leverfunctiestoornis
Health Base 5 geeft aan dat bij levercirrose met een Child-Pughscore van 5–9 alle statinen, met uitzondering van atorvastatine, veilig kunnen worden gebruikt; voor atorvastatine werd een sterk verhoogde blootstelling gerapporteerd. Voor simvastatine bestaat het meeste bewijs voor een veilige toepassing. Start bij alle statinen met een zo laag mogelijke dosering en verhoog vervolgens langzaam op geleide van het effect en bijwerkingen. Over het gebruik van statinen bij Child-Pughscores ≥ 10 zijn te weinig gegevens beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over de veiligheid en een optimale dosering.
Volgens de productinformatie van alle statinen is het gebruik gecontra-indiceerd bij een leverfunctiestoornis (actieve leverziekte of onverklaarde persisterende verhoging van de serumtransaminasen).
Toelichting
De meeste statinen worden in de lever gemetaboliseerd, voornamelijk via een uitgebreid 'first pass'-effect. Een verminderde doorbloeding van de lever kan er toe leiden dat de biologische beschikbaarheid sterk toeneemt en daarmee ook de kans op bijwerkingen als myalgie, myopathie en rabdomyolyse.
Zwangerschap
Lareb 6 ontraadt het gebruik van statinen tijdens de zwangerschap. Behandel hyperlipidemie tijdens de zwangerschap bij voorkeur met dieetmaatregelen. Indien medicamenteuze behandeling noodzakelijk is adviseert Lareb het gebruik van colestyramine, omdat dit niet of nauwelijks systemisch beschikbaar komt. Zorg dan wel voor suppletie van vetoplosbare vitaminen. Zie ook de geneesmiddeltekst van colestyramine.
Volgens de productinformatie van alle statinen is gebruik gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap; een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te treffen gedurende de therapie.
Toelichting
Cholesterol is essentieel voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Statinen worden ontraden tijdens de zwangerschap vanwege de beperkte ervaring met de meeste statinen tijdens de zwangerschap en omdat tijdelijk staken van de behandeling waarschijnlijk geen negatieve gevolgen heeft voor de moeder.
Lactatie
Lareb 7 ontraadt het gebruik van statinen tijdens de borstvoeding.
Volgens de productinformatie van alle statinen is gebruik gecontra-indiceerd tijdens de borstvoedingsperiode.
Toelichting
Cholesterol is essentieel voor de ontwikkeling van de zuigeling. Over het gebruik van statinen tijdens de borstvoeding zijn weinig gegevens bekend. Statinen worden daarom uit voorzorg ontraden totdat er meer informatie beschikbaar komt. Het tijdelijk staken van de behandeling heeft waarschijnlijk geen negatieve gevolgen voor de moeder.
Kinderen
Het Kinderformularium 8 geeft doseringen voor de volgende middelen bij onderstaande indicaties:
- Heterozygote familiaire hypercholesterolemie: atorvastatine, pravastatine, rosuvastatine en simvastatine.
- Homozygote familiaire hypercholesterolemie: rosuvastatine.
De productinformatie van fluvastatine vermeldt ook een dosering voor kinderen met heterozygote familiaire hypercholesterolemie. Zie de geneesmiddeltekst.
Interactieprofiel
De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 4 adviseert pravastatine bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen. Zie ook de indicatietekst hypercholesterolemie.
Toelichting
Bij polyfarmacie bestaat er met lipidenverlagende medicatie een verhoogde kans op het optreden van interacties. Vooral simvastatine en atorvastatine gaan gemakkelijk interacties aan, doordat ze voor een belangrijk deel door CYP4A4-enzymen in de lever worden gemetaboliseerd. Pravastatine lijkt op theoretische gronden een gunstiger interactieprofiel te hebben dan simvastatine en atorvastatine.