thiaziden

Geneesmiddelen

Stofnaam	Geneesmiddel	Indicatie	Toediening
chloortalidon	Chloortalidon	hartfalen, chronisch hypertensie, essentiële of primaire	oraal
hydrochloorthiazide	Hydrochloorthiazide drank FNA, Hydrochloorthiazide tablet	hartfalen, chronisch hypertensie, essentiële of primaire	oraal
indapamide	Indapamide	hypertensie, essentiële of primaire	oraal

Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

Werking

Werkingsmechanisme

Thiazide (hydrochloorthiazide) en thiazide-achtige diuretica (chloortalidon, indapamide) blokkeren het Na⁺/Cl^--cotransport in de distale tubulus. Hierdoor treden op korte termijn de volgende effecten op:

remt de passieve terugresorptie van natrium– (en chloride-)ionen en water, en verhoogt het aanbod aan natriumionen in de distale tubulus en de corticale verzamelbuis;
bevordert de uitscheiding van kalium door de activering van het Na⁺/K⁺-countertransport (door verhoogd aanbod natriumionen);
bevordert de uitscheiding van magnesium (door verhoogd aanbod natriumionen; onbekend mechanisme);
remt de uitscheiding van calcium (door verhoogd aanbod natriumionen; onbekend mechanisme).

Op de lange termijn speelt een verlaging van de perifere vaatweerstand door vasodilatatie ook een belangrijke rol ('vasculaire remodellering'). Hiervoor bestaan verschillende verklaringen. Een van de theorieën is dat thiazide-diuretica voor een direct vasodilatatoir effect zorgen. Een andere verklaring is dat de bloeddrukdaling als gevolg van de reductie in extracellulair volume op de lange termijn zorgt voor verlaging van de perifere vaatweerstand door vasculaire remodellering 1 2.

Effect

daling van de bloeddruk door een geringe vermindering van het extracellulair volume en een natriuretisch effect (al op korte termijn);
daling van de bloeddruk door perifere vasodilatatie (op langere termijn) 1.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

(orthostatische) hypotensie;
hypovolemie;
verstoring van de elektrolytenbalans (met name hypokaliëmie; ook hyponatriëmie, hypochloremie, hypercalciëmie, hypomagnesiëmie);
hyperurikemie.

Minder frequent

verhoging van LDL, totaal cholesterol en triglyceriden, geringe verlaging van HDL;
vermindering van de glucosetolerantie;
fotosensibilisatie 3.

Meer informatie

Hypovolemie wordt veroorzaakt door dehydratie met als symptomen o.a. slapte, malaise, (orthostatische) hypotensie en spierkrampen. Bij braken, diarree of hyperhidrose, hoge doseringen en bij ouderen is de kans op hypovolemie groter. Het is van belang dat de patiënt voldoende drinkt. Teveel drinken kan echter aanleiding geven tot hyponatriëmie (cave hersenoedeem). Daarom is regelmatige controle van de hydratietoestand en de elektrolyten (met name natrium en kalium) aangewezen, vooral bij langdurig gebruik en een zoutbeperkt dieet.

Hypokaliëmie wordt veroorzaakt door een verhoogde actieve uitwisseling van natrium tegen kalium door een verhoogde beschikbaarheid van natrium in meer distale segmenten van de tubulus. Voorts kunnen hypovolemie en onderliggende ziekten (hartfalen, levercirrose) de aldosteronsecretie verhogen met als gevolg een verhoogde uitscheiding van kalium.

Hyponatriëmie kan ernstige gevolgen hebben zoals hersenoedeem met neurologische verschijnselen. Het treedt meestal op tijdens de eerste dagen tot weken van de behandeling. Wees alert op andere medicatie die hyponatriëmie kan veroorzaken (zoals SSRI’s, anti-epileptica). De kans op het ontwikkelen van een hyponatriëmie is groter bij een hogere leeftijd, een farmacogenetische predispositie en bij een grote waterinname in combinatie met een lage zout- en eiwitinname.

Hypochloremie wordt veroorzaakt door remming van de passieve terugresorptie van natrium– en chloride-ionen. Om deze reden kan bij intensief gebruik een hypochloremische alkalose ontstaan.

Een verhoging van de urinezuurspiegel in het bloed kan bij hiertoe gepredisponeerde personen jichtaanvallen provoceren. Indien er echter geen klachten zijn, hoeft een stijging van de urinezuurconcentratie niet te worden behandeld.

Het mechanisme achter een verminderde glucosetolerantie is niet geheel duidelijk. Mogelijk spelen een verminderde insulinesecretie en een verminderd glucosemetabolisme een rol. Omdat kalium nodig is bij de opname van glucose door de cellen speelt hypokaliëmie een rol bij hyperglykemie door diuretica.

Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Dit geldt mogelijk ook voor andere thiazide-diuretica, omdat deze ook kunnen leiden tot fotosensibilisatie.

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens Ephor 4 kan hydrochloorthiazide gebruikt worden bij hypertensie bij ouderen op basis van aangetoonde effectiviteit op bloeddrukverlaging bij ouderen, een gunstig bijwerkingenprofiel (met name bij lagere dosering) en een klein interactiepotentieel. Elektrolytstoornissen treden, met name bij een dosering > 25 mg/dag, zeer vaak op bij ouderen. Wees met name alert bij combinatie met andere geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen veroorzaken zoals SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, carbamazepine, oxcarbazepine. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van chloortalidon en indapamide bij ouderen niet onderzocht.

Volgens de NHG-Standaard Hartfalen 5 hebben bij alle patiënten met hartfalen met tekenen van vochtretentie lisdiuretica de voorkeur, vanwege de sterke werking. De NHG-Standaard ontraadt voorschrijven van thiazide-diuretica bij hartfalen in de eerstelijnszorg. Zie de indicatietekst Chronisch hartfalen.

De Handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 6 noemt als thiazide-diureticum alleen chloortalidon of hydrochloorthiazide bij hypertensie, hoewel volgens de productinformatie van de fabrikant ook indapamide toepasbaar is bij hypertensie. Zie de indicatietekst Hypertensie.

Volgens de productinformatie dient men bij de toepassing van thiaziden bij ouderen extra alert te zijn op bijwerkingen, zoals een verstoring van de elektrolytenbalans en hypovolemie, zie ook Typerende bijwerkingen.

Nierfunctiestoornis

De NHG-Standaard CVRM 7 geeft bij hypertensie bij een normale nierfunctie de voorkeur aan een thiazide als diureticum. Volgens de ESC-richtlijn 8 is bij een verminderde nierfunctie, een lisdiureticum mogelijk effectiever. Mogelijk zijn thiaziden echter toch ook werkzaam bij een verminderde nierfunctie. Zie de indicatietekst Hypertensie.

De productinformatie van sommige thiaziden geeft een dosisaanpassing bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–70 ml/min). Thiaziden zijn volgens de productinformatie gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min). Zie de geneesmiddelteksten.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base 9 kan hydrochloorthiazide zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij patiënten met levercirrose. Monitor tijdens het gebruik wel de elektrolyten, omdat veranderingen hierin een hepatische encefalopathie kunnen uitlokken. Zie ook Typerende bijwerkingen.

Van de andere thiazide-diuretica zijn te weinig gegevens bekend over de veiligheid en een optimale dosering. Thiazide-diuretica worden weinig gebruikt bij patiënten met levercirrose omdat hun effect op ascites beperkt is.

In de productinformatie staat eveneens de toegenomen kans op een hepatische encefalopathie bij gebruik van thiaziden beschreven, door een verandering in het elektrolytenevenwicht. Bij een ernstige leverfunctiestoornis zijn alle thiaziden gecontra-indiceerd. Zie de geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Lareb 10 ontraadt het starten van een diureticum tijdens de zwangerschap. Als een thiazidediureticum écht nodig is tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar hydrochloorthiazide, op basis van ervaring en beschikbare gegevens. Start bij voorkeur niet met hydrochloorthiazide tijdens de zwangerschap, omdat dit mogelijk een verminderde doorbloeding van de placenta kan veroorzaken. Als een vrouw voorafgaand aan de zwangerschap goed is ingesteld op een thiazide diureticum is dit risico kleiner. Controleer de groei van het ongeboren kind en de vullingsstatus (combinatie van hartslag, bloeddruk, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek) en elektrolyten (natrium en kalium) van de moeder. Er is volgens Lareb onvoldoende bekend over gebruik van chloortalidon of indapamide tijdens de zwangerschap.

Volgens de productinformatie kunnen chloortalidon en hydrochloorthiazide alleen op zeer strikte indicatie gebruikt worden tijdens zwangerschap. Volgens de productinformatie wordt gebruik van indapamide ontraden. Zie de geneesmiddelteksten.

Lactatie

Lareb 11 adviseert diuretica in het algemeen zoveel mogelijk te vermijden tijdens de borstvoeding, omdat deze de borstvoeding kunnen onderdrukken. Dit geldt vooral als de borstvoeding moeizaam op gang is gekomen. Volgens Lareb kan hydrochloorthiazide in een lage dosis (max. 50 mg/dag) waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens borstvoeding. Lareb ontraadt gebruik van chloortalidon omdat dit middel een lange halfwaardetijd heeft en kan stapelen bij de baby. Van indapamide zijn onvoldoende gegevens bekend over gebruik tijdens de borstvoeding.

Kinderen

Het Kinderformularium 12 geeft doseringen voor de volgende indicaties en geneesmiddelen:

bronchopulmonale dysplasie: hydrochloorthiazide;
stabiel hartfalen: chloortalidon;
hypercalciurie: hydrochloorthiazide;
hypertensie: chloortalidon, hydrochloorthiazide;
nefrogene diabetes insipidus: hydrochloorthiazide;
oedeem: chloortalidon, hydrochloorthiazide.