1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Geef voorlichting over het ziektebeeld en de consequenties op korte en lange termijn.
   • Geef een krachtig 'stoppen met roken'-advies (incl. vermijden van passief roken) gevolgd door intensieve begeleiding. Zie ook stoppen met roken.
   • Adviseer voldoende te bewegen: ≥ 150 min per week matig intensieve inspanning. Overweeg verwijzing naar een fysiotherapeut.
   • Overweeg bij over- en ondergewicht verwijzing naar een diëtist en bij ongewild gewichtsverlies tevens overleg met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijzing naar of overleg met een longarts.
   • Bespreek psychische gevolgen voor werk en functioneren.
   • Adviseer jaarlijkse influenza- en pneumokokkenvaccinatie.
   • Maak voor alle COPD-patiënten een cardiovasculaire risicoschatting, voer behandeling en controles uit volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
   • Stel, indien gewenst, in het kader van zelfmanagement samen met de patiënt een individueel zorgplan op. Zie voor meer informatie NHG-Standaard COPD.

   Ga naar stap 2 bij infrequente dyspneuklachten en weinig hinder of beperkingen bij een patiënt die nog geen longaanval heeft gehad óf als gebruik nodig is voorafgaand aan fysieke inspanning.

   Ga naar stap 3 bij regelmatige of aanhoudende dyspneuklachten, hinder of beperkingen.

   Toelichting

   Bij ruim 90% van de COPD-patiënten ligt roken aan de basis van het ontstaan van de ziekte. Stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie tot het niveau van de fysiologische daling. Overweeg bij patiënten met een verhoogde ziektelast verwijzing naar een fysiotherapeut met voldoende kennis en ervaring in de behandeling van patiënten met COPD. Bij deze patiënten kan de fysieke activiteit en/of capaciteit verminderd zijn door bv. (angst voor) kortademigheid of slijmvorming. Een blijvend verhoogde ziektelast is een indicatie voor overleg met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijzing naar of overleg met een longarts.

   COPD kan leiden tot gewichtsverlies als gevolg van metabole en systemische veranderingen. Onbedoeld gewichtsverlies bij COPD is ernstig; het wijst op een ernstige lichamelijke stoornis. Overweeg patiënten met COPD bij verminderde voedingstoestand (BMI < 21 kg/m²) of ongewenst gewichtsverlies (> 5% in 1 maand of > 10% in 6 maanden) te overleggen met een kaderhuisarts Astma en COPD of te verwijzen of overleggen met een longarts voor verdere analyse en een behandeladvies. Overweeg tegelijkertijd alvast verwijzing naar een diëtist. Patiënten met overgewicht kunnen eveneens worden verwezen naar een diëtist, onder andere bij gewichtstoename na stoppen met roken.

   Bij patiënten met COPD, meestal (ex-)rokers, komen vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus voor. Maak voor alle COPD-patiënten een cardiovasculaire risicoschatting, en behandel eventuele comorbiditeit.

2. Start kortwerkende luchtwegverwijder

   Kies één van de volgende middelen:

   Kortwerkende muscarine-antagonist (SAMA) (parasympathicolyticum):

   • ipratropium

   Kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA):

   • salbutamol
   • terbutaline

   Let op: Bij een tekort aan dosisaerosolen van salbutamol wordt, waar mogelijk, inhalatiepoeder aanbevolen. Zie voor meer informatie en alternatieven het NHG-advies Adviezen over tekort salbutamol (april 2024).

   Voor gebruik ‘zo nodig’ (1–4×/dag); een onderhoudsbehandeling met 4×/dag een SAMA of SABA wordt ontraden, ga in dat geval naar stap 3.

   Bepaal op individuele basis welk kortwerkend middel het beste werkzaam is. Combineer zo nodig een SABA en een SAMA.

   Controleer in de instelfase elke 6 weken.

   Controleer bij onvoldoende verbetering de tevredenheid over de toedieningsvorm, de therapietrouw en de inhalatietechniek.

   Ga naar stap 3 bij regelmatige of aanhoudende dyspneuklachten, hinder of beperkingen, onvoldoende effect bij zo nodig gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder of longaanval(len)

   Toelichting

   β-2-sympathicomimetica stimuleren selectief de β-2-receptoren van het sympathische zenuwstelsel in de luchtwegen, waardoor het bronchiale gladde spierweefsel ontspant, de luchtwegen zich verwijden en dyspneuklachten verminderen. SABA werken 4–6 uur; er kunnen bijwerkingen optreden zoals tremor van handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding en stijging van de hartfrequentie.

   SAMA's remmen de werking van acetylcholine door competitieve blokkade van de muscarinereceptoren, waardoor het bronchiale gladde spierweefsel ontspant. Anticholinerge bijwerkingen zoals een droge mond, irritatie van mond en keelholte, hoest , urineretentie en hoofdpijn kunnen optreden.

   Zowel SABA als SAMA hebben bij COPD een gunstig effect op de longfunctie. Het langetermijneffect op de longfunctie is echter niet bekend. SABA hebben ook een gunstig effect op ervaren dyspneuklachten, voor SAMA is dit onduidelijk. Bepaal bij voorkeur op individuele basis welk geneesmiddel het meest effectief is. Combinatietherapie van SABA + SAMA heeft geen toegevoegd effect op de ervaren klachten, wel op de longfunctie.

3. Schakel over op een langwerkende luchtwegverwijder

   Kies bij voorkeur één van de volgende middelen, op basis van wat de patiënt het best verdraagt:

   Langwerkende β₂-receptoragonist (LABA)

   • formoterol
   • indacaterol
   • olodaterol
   • salmeterol

   Langwerkende muscarine-receptorantagonist (LAMA)

   • aclidinium
   • glycopyrronium (inhalatie)
   • tiotropium
   • umeclidinium

   Controleer in de instelfase elke 6 weken.

   Controleer bij onvoldoende verbetering de tevredenheid met de toedieningsvorm, de therapietrouw en de inhalatietechniek.

   Ga naar stap 4 bij onvoldoende verbetering ondanks goede therapietrouw en inhalatietechniek in samenspraak met de patiënt.

   Ga naar stap 5 bij frequente ernstige longaanvallen (≥ 2×/jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1×/jaar ziekenhuisopname). Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat een LAMA.

   Toelichting

   Tussen LAMA en LABA worden geen grote verschillen gevonden; geen van beide heeft grote voor- of nadelen. Waarschijnlijk treden bij gebruik van een LAMA minder lichte longaanvallen op dan bij een LABA, en het NHG geeft aan dat op basis hiervan een geringe voorkeur voor een LAMA kan worden uitgesproken. Een LABA kan echter de voorkeur hebben bij (een voorgeschiedenis van) urineretentie, glaucoom of refluxziekte. Voor wat betreft de overige uitkomstmaten ziektelast, ernstige longaanvallen, sterfte en (ernstige) bijwerkingen lijken er geen verschillen te zijn. Wel verschilt het bijwerkingenprofiel: bijwerkingen van een LAMA zijn o.a. een droge mond, nasofaryngitis, hoest, misselijkheid en hoofdpijn. Bekende bijwerkingen van een LABA zijn palpitaties en tremoren. Schakel over bij optreden van bijwerkingen die specifiek zijn voor LABA of LAMA naar de andere soort luchtwegverwijder.

   Switchen tussen LAMA en LABA monotherapie vanwege onvoldoende effect geeft meestal weinig verbetering, tenzij er bijwerkingen zijn.

4. Combineer beide groepen langwerkende luchtwegverwijders

   Voeg in eerste instantie één van de andere middelen toe als monopreparaat:

   Langwerkende β₂-receptoragonist (LABA):

   • formoterol
   • indacaterol
   • olodaterol
   • salmeterol

   Langwerkende muscarine-receptorantagonist (LAMA)

   • aclidinium
   • glycopyrronium inhalatie
   • tiotropium
   • umeclidinium

   Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat:

   • aclidinium/formoterol
   • glycopyrronium/formoterol
   • indacaterol/glycopyrronium
   • tiotropium/olodaterol
   • umeclidinium/vilanterol

   Overleg bij weinig verbetering met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijs naar of overleg met een longarts.

   Ga naar stap 5 bij frequente ernstige longaanvallen (≥ 2×/jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1×/jaar ziekenhuisopname).

   Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat alleen een LAMA, zie stap 3.

   Toelichting

   Duotherapie met een LAMA + LABA kan volgens het NHG worden overwogen als dyspneuklachten, hinder of beperkingen persisteren ondanks monotherapie. Duotherapie met LAMA + LABA geeft mogelijk enig voordeel (iets minder longaanvallen) dan LABA monotherapie , maar de kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag. Of dit mogelijke voordeel ook geldt ten opzichte van LAMA monotherapie is onduidelijk.

   Om de effectiviteit, de patiënttevredenheid en eventuele bijwerkingen te evalueren is het advies van het NHG om in een eerste periode van duotherapie de beide middelen als losse monopreparaten voor te schrijven. Overweeg bij tevredenheid en een blijvende indicatie voor duotherapie in een later stadium een combinatiepreparaat vanwege het gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw. Houd bij keuze voor een combinatiepreparaat tevens rekening met het type inhalator; het kan de voorkeur hebben een inhalator te kiezen waaraan de patiënt al gewend is.

5. Overweeg toevoegen van inhalatiecorticosteroïde (ICS)

   Voeg gedurende een jaar in eerste instantie één van de volgende middelen als monopreparaat toe aan een behandeling:

   • fluticason
   • beclometason (offlabel)
   • budesonide (offlabel)

   Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat (duotherapie ICS+LABA):

   • formoterol/beclometason
   • formoterol/budesonide
   • salmeterol/fluticasonpropionaat
   • vilanterol/fluticasonfuroaat

   Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat (tripletherapie LABA+LAMA+ICS):

   • beclometason/formoterol/glycopyrronium
   • fluticason/umeclidinium/vilanterol
   • formoterol/glycopyrronium/budesonide

   Wees terughoudend met tripletherapie (LABA + LAMA + ICS); overweeg tripletherapie alléén indien de indicatie voor 2 luchtwegverwijders én voor ICS gedurende langere tijd persisteert. Overweeg één luchtwegverwijder te staken wanneer de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt.

   Evalueer het effect na een jaar en continueer ICS bij afname van het aantal longaanvallen. Als er gedurende een langere periode (twee jaar) geen longaanvallen meer zijn, moet het ICS gestaakt worden.

   Staak het ICS tevens als het aantal longaanvallen na een jaar niet duidelijk is afgenomen. Staak ICS ineens, afbouwen is niet nodig.

   Overleg bij weinig verbetering bij tripletherapie met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijs naar of overleg met een longarts.

   Let op

   Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden is er meer kans op pneumonie.

   Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïde de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.

   Toelichting

   Bij frequente longaanvallen (≥ 2 prednis(ol)on of antibioticakuren of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD, zie tabel 1) ondanks onderhoudsbehandeling met een of meer langwerkende luchtwegverwijders, kan toevoeging van een ICS geïndiceerd zijn. Er lijken iets minder lichte longaanvallen op te treden bij toevoeging van ICS aan een LABA, maar er is geen verschil op andere uitkomstmaten. Voor de combinatie ICS met een LAMA lijkt geen bewijs; Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat een LAMA.

   Evalueer het effect en de mogelijke bijwerkingen. Het advies is om bij duotherapie (ICS + LABA) in eerste instantie losse monopreparaten te gebruiken. Overweeg bij tevredenheid en een blijvende indicatie voor duotherapie in een later stadium een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw.

   Het NHG adviseert terughoudend te zijn met tripeltherapie (LAMA + LABA + ICS); zij adviseren tripeltherapie uitsluitend te overwegen indien de ziektelast persisterend hoog is én de patiënt ≥ 2 longaanvallen per jaar heeft én duotherapie van LAMA + ICS of LABA + ICS onvoldoende vermindering van de ziektelast geeft. Overweeg daarom één luchtwegverwijder te staken indien de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt, en er een indicatie is voor ICS. Op alle belangrijke uitkomstmaten (ziektelast, matige en ernstige longaanvallen) is tripeltherapie iets effectiever dan LAMA monotherapie en dan duotherapieën met LABA + ICS en LAMA + LABA (kwaliteit van het bewijs laag tot matig). Het verschil in ziektelast is echter niet klinisch relevant; om die reden is volgens het NHG terughoudendheid aangewezen.

   Het NHG adviseert bij het overgaan op tripeltherapie in eerste instantie een ICS monopreparaat toe te voegen en het effect en de mogelijke bijwerkingen daarvan te evalueren Overweeg vervolgens bij tevredenheid en een blijvende indicatie, een combinatiepreparaat vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw. Houd er wel rekening mee dat toepassing van beclometason en budesonide als monopreparaten bij COPD offlabel is en bewijs hiervoor beperkt is of ontbreekt. Houd bij keuze voor een combinatiepreparaat tevens rekening met het type inhalator; het kan de voorkeur hebben een inhalator te kiezen waaraan de patiënt al gewend is.

   Staak een ICS ineens; een afbouwperiode van ICS lijkt niet nodig te zijn, maar kan worden overwogen indien de patiënt hier de voorkeur aan geeft. Overleg met de patiënt wat een goed moment is om te stoppen.

6. Verwijs naar de longarts

   Overweeg een verwijzing naar de longarts (ondanks optimale behandeling). Zie de toelichting voor redenen om te verwijzen.

   Toelichting

   Redenen om ondanks optimale behandeling te verwijzen naar de tweedelijnszorg zijn:

   • Een snel progressief beloop:
     • toename dyspneu, afname inspanningsvermogen, daling van FEV₁ met gemiddeld > 150 ml per jaar gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen) ondanks maximale behandeling;
     • FEV₁ > 50% van de voorspelde waarde en saturatie in rust < 90%.
   • FEV₁ < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 l ondanks optimale behandeling.
   • Blijvend verhoogde ziektelast:
     • blijvende klachten, hinder en beperkingen (CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3) ondanks optimale behandeling;
     • verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies COPD;
     • ≥ 2 longaanvallen per jaar waarvoor behandeld is met orale corticosteroïden, ondanks duo- of tripeltherapie.

   Zie voor overige verwijsindicaties de NHG-Standaard COPD 1.

ABCDE-instabiel

1. Bel een ambulance met A1-indicatie

   Geef alvast:

   • Zuurstof 10–15 L/min (streef naar een saturatie van ≥ 94%).
   • Verneveling salbutamol en ipratropium (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer).
   • Breng zo mogelijk een infuusnaald in en spuit door met ten minste 2 ml 0,9% NaCl.

   Overweeg (indien voldoende tijd):

   • Eénmalig oraal prednisolon of i.v. of i.m. dexamethason

   Let op

   Wees alert op bijkomend hartfalen, zie ook Hartfalen.

   Toelichting

   Bij een acute longaanval is ter directe bestrijding van (ernstige) acute dyspneuklachten, afhankelijk van de ernst en de beschikbare toedieningswijze, een SAMA, een SABA of een combinatie van beide geïndiceerd. Als er geschikte vernevelapparatuur beschikbaar is, heeft een combinatiepreparaat om praktische redenen de voorkeur. Het doel is om bij zeer ernstige longaanvallen of instabiliteit een mogelijk additioneel effect te bewerkstelligen, ondanks gebrek aan bewijs hiervoor. Volgens het NHG weegt de mogelijke meerwaarde op tegen het geringe risico op bijwerkingen. Een SABA werkt sneller dan een SAMA; na 90 minuten is er geen verschil.

   Het inbrengen van de infuusnaald heeft meer prioriteit dan het toedienen van prednisolon of dexamethason..

ABCDE-stabiel, ernstige COPD-longaanval

1. Start kortwerkende luchtwegverwijder

   Geef eerst:

   • salbutamol dosisaerosol (met voorzetkamer) of via verneveling

   Geef bij onvoldoende effect ook:

   • ipratropium dosisaerosol (met voorzetkamer) of via verneveling

   Verwijs bij onvoldoende effect binnen een half uur. Zie toelichting voor meer redenen om te verwijzen.

   Ga naar stap 2 bij verbetering.

   Toelichting

   Verwijs de patiënt ook in geval van:

   • onvoldoende verbetering binnen een half uur;
   • onvoldoende zorgmogelijkheden thuis;
   • ernstige interfererende comorbiditeit;
   • bij risicofactoren voor een ernstig beloop:
     • leeftijd ≥ 65 jaar;
     • fors verhoogde ademhalingsfrequentie;
     • eerdere ziekenhuisopname.

2. Bij verbetering

3. Geef oraal corticosteroïd

   • prednisolon

   gedurende 5 dagen.

   Herevalueer de volgende dag. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

   Ga naar stap 3 bij infectieverschijnselen, kwetsbare ouderen en/of eerdere ernstige longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig waren.

   Let op

   Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en patiënten waarbij een potentiële hyperglykemie wordt verwacht.

   Toelichting

   Controleer de oorzaak van de exacerbatie, onderzoek de longen en stel eventueel het beleid bij.

4. Verhoog de dosis luchtwegverwijders en/of pas toedieningsvorm aan

   Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de eerste 24 uur (bv. dubbele dosis of hogere frequentie) en/of pas de toedieningsvorm aan (let op de juiste inhalatietechniek).

   Overweeg gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer in plaats van poederinhalatie.

   Ga naar stap 3 bij infectieverschijnselen, kwetsbare ouderen en/of eerdere ernstige longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig waren.

   Let op

   Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd ten minste éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en bij patiënten waarbij een hyperglykemie kan worden verwacht.

   Toelichting

   Controleer de oorzaak van de longaanval, onderzoek de longen en stel eventueel het beleid bij.

5. Geef antibioticum

   • amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur óf
   • doxycycline

   Zie voor de behandelcriteria en keuze van het antibioticum de Toelichting 1 2 3 4 5 6.

   Controleer bij voorkeur de volgende dag 1.

   Toelichting

   Omdat matig tot ernstig zieke patiënten het meeste baat hebben bij antibiotica, adviseert het NHG de behandeling van een longaanval met antibiotica te reserveren voor kwetsbare patiënten of patiënten met: ernstig COPD, een voorgeschiedenis van longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig was, of klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 °C of algemeen ziekzijn) 1 2. Voor de keuze van het antibioticum verwijst het NHG naar hun Standaard Acuut Hoesten 3. Hierin wordt toegelicht dat amoxicilline het middel van eerste keus is vanwege toenemende resistentie tegen doxycycline en macroliden (richtlijn uit 2011). De keuze van het antibioticum is empirisch en wordt mede bepaald door de vraag of ambulante behandeling mogelijk is. Dit kan volgens het NHG worden ingeschat op basis van risicofactoren voor een ernstig beloop:

   • leeftijd ≥ 65 jaar;
   • ademhalingsfrequentie ≥ 30/min;
   • systolische bloeddruk < 90 mmHg;
   • desoriëntatie in tijd, plaats of persoon;
   • nierfunctiestoornis en/of risico van een Legionella-infectie.

   Onderzoek naar de behandeling van een longaanval van COPD met klinische infectieverschijnselen ontbreekt; de meerwaarde voor antibiotica is onzeker. Volgens het NHG is er is geen overtuigend bewijs dat Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis bij COPD vaak de oorzaak van een pneumonie zijn, de behandeling hoeft volgens het NHG daarom niet specifiek op deze verwekkers gericht te zijn. Er is onvoldoende onderzoek naar de optimale duur van de antibioticakuur. Een duur van 7–10 dagen is volgens het NHG gebruikelijk 1.

   SWAB geeft amoxicilline+clavulaanzuur of doxycyline (beide gedurende 7 dagen) aan als mogelijke middelen bij een COPD-longaanval. Volgens de SWAB is de resistentie van H. influenzae voor doxycycline een stuk lager dan voor amoxicilline. Bij een β-lactamallergie noemt SWAB doxycycline (7 d.), claritromycine (7 d.) of azitromycine (3 d.) als mogelijke middelen 5.

   De NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis adviseert antibiotica bij patiënten die opgenomen zijn i.v.m. een COPD-longaanval als er klinisch (koorts en sputumconversie) en/of radiologische tekenen zijn van bacteriële infectie. Overweeg antibiotica indien er sprake is van een verlaagd bewustzijn, desoriëntatie, een ademhalingsfrequentie hoger dan 30 per minuut, hoge leeftijd, relevante comorbiditeit, ernstig verlaagd FEV₁. De NVALT adviseert in principe te starten met doxycycline (5–10 dagen), vanwege het resistentiepatroon van H. influenzae in Nederland anno 2016, en indien hiervoor contra-indicaties zijn met amoxicilline+clavulaanzuur, tenzij er gegronde redenen zijn om hier van af te wijken 4.

   Zie voor de meest recente resistentiecijfers Nethmap 6.

Minder ernstige COPD-longaanval

1. Verhoog de dosis luchtwegverwijder en/of pas de toedieningsvorm aan

   Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de eerste 24 uur (bv. dubbele dosis) en/of pas de toedieningsvorm aan (let op de juiste inhalatietechniek).

   Bepaal bij het eerste consult, of na herbeoordeling of een kuur met een oraal corticosteroïd nodig is. Dit is afhankelijk van de mate van dyspneu.

   Ga naar stap 2 als er een indicatie voor een oraal corticosteroïd is.

2. Geef oraal corticosteroïd

   • prednisolon

   gedurende 5 dagen.

   Herevalueer na 2–5 dagen. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

   Let op

   Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd ten minste éénmaal de bloedglucosespiegel bij diabetici en patiënten waarbij een potentiële hyperglykemie kan worden verwacht.