Advies
Bij de lokale behandeling van oppervlakkige tinea-infecties heeft terbinafine de voorkeur boven een imidazoolderivaat in verband met een kortere behandelduur en lagere smeerfrequentie. Bij oppervlakkige Candida-infecties zoals bij intertrigo heeft een imidazoolderivaat de voorkeur. Tinea pedis met mocassinpatroon wordt behandeld met oraal terbinafine. Pityriasis versicolor kan worden behandeld met seleensulfide, een lokaal imidazoolderivaat of lokaal terbinafine. Overweeg oraal itraconazol bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of recidiverende pityriasis versicolor. Medicamenteuze behandeling van onychomycosen is meestal niet nodig. Geef desgewenst oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Overweeg miconazol nagellak als alternatief indien een oraal antimycoticum niet geschikt of gewenst is. Diepe dermatomycosen worden behandeld met oraal terbinafine.
Behandelplan
Hieronder staan meerdere stappenplannen waarin de behandelingen van oppervlakkige en diepe dermatomycose van huid, haar en nagels zijn beschreven. De behandeling van orofaryngeale candidiasis en vaginale schimmelinfecties valt buiten het bestek van deze tekst.
Oppervlakkige tinea-infecties (tinea pedis, tinea manuum, tinea corporis)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen:
- Leg uit dat oppervlakkige tinea-infecties meestal onschuldig zijn en soms ook vanzelf overgaan.
- Vermijd factoren die verweking van de huid bevorderen (warmte, vocht en wrijving).
- Was de huid het liefst zonder zeep; spoel en droog daarna goed af.
- Gebruik bij het afdrogen een aparte handdoek voor het aangedane gebied en verwissel de handdoek na gebruik.
- Draag ruim zittende katoenen kleding en katoenen sokken.
- Verschoon kleding/sokken dagelijks.
- Draag goed ventilerende schoenen (bv. sandalen, linnen of leren schoenen).
- Draag eigen badslippers in gemeenschappelijke ruimtes zoals kleedkamers, doucheruimtes en zwembaden.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
-
Geef een antimycoticum
Hieronder staan voor respectievelijk tinea manuum en tinea corporis, tinea pedis, tinea pedis met mocassinpatroon de behandelingen beschreven.
-
Tinea manuum en tinea corporis
Eerste keus
- terbinafine crème gedurende 1-2 weken
Bij onvoldoende effect: Heroverweeg de diagnose, neem eventueel een kweek of PCR-test af of overweeg, bij geen twijfel, één van de tweedekeus lokale antimycotica.
Tweede keus
Kies een lokaal imidazoolderivaat:
Behandel gedurende 2-6 weken; de behandeling met een lokaal imidazoolderivaat voortzetten tot 1 week na het verdwijnen van de huidafwijking.
Óf kies voor:
- ciclopirox gedurende 2–4 weken.
Bij onvoldoende effect: Heroverweeg de diagnose, neem eventueel een kweek of PCR-test af of overweeg, bij geen twijfel, één van de andere tweedekeus lokale antimycotica (uit een andere geneesmiddelgroep).
Bij recidieven kan het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt 1.
Let op
Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks de geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau (door remming van CYP2C9). Er zijn voldoende alternatieve imidazolen, waarbij de Federatie Nederlandse Trombosediensten binnen de groep van lokale imidazoolderivaten de voorkeur geeft aan clotrimazol 1.
Toelichting
Volgens de NHG-Standaard zijn terbinafine, imidazolen en ciclopirox geschikt voor de lokale behandeling van dermatomycosen. In de dagelijkse praktijk worden terbinafine en imidazolen het meest voorgeschreven. Volgens het NHG bieden deze middelen ruim voldoende mogelijkheden bij de behandeling van oppervlakkige dermatomycosen. Indien gewenst vormt ook ciclopirox een effectieve en geschikte lokale behandeling van dermatomycosen zoals tinea manuum en tinea corporis 1.
De verwekker van tinea-infecties is in de huisartsenpraktijk vaak niet bekend, maar meestal gaat het om een dermatofyt. Op basis van in vitro-onderzoek is de effectiviteit van terbinafine en imidazolen bij dermatofyten vergelijkbaar, echter werkt terbinafine over het algemeen sneller 1. Het herstel na behandeling van oppervlakkige tinea-infecties met terbinafinecrème is daarom waarschijnlijk sneller dan bij toepassing van een crème met een imidazoolderivaat. Daarnaast is de smeerfrequentie lager, wat de therapietrouw bevordert. Terbinafine heeft daarom de voorkeur boven een imidazoolderivaat bij de lokale behandeling van oppervlakkige tinea-infecties.
Instrueer de patiënt de crème tot circa 2 cm buiten het aangedane huidgedeelte aan te brengen en benadruk het belang van een goede therapietrouw. Adviseer de patiënt terug te komen als de huidafwijking na de maximale behandelduur niet genezen is, of eerder als de huidafwijking verergert.
Herhalen van een eerdere succesvolle behandeling met lokale antimycotica is mogelijk, want resistentie tegen antimycotica komt weinig voor 1.
-
Bij tinea pedis
Eerste keus
- terbinafine crème gedurende 1–2 weken.
Bij onvoldoende effect: Heroverweeg de diagnose, neem eventueel een kweek of PCR-test af of overweeg, bij geen twijfel, een tweedekeus lokaal antimycoticum.
Tweede keus
Kies een lokaal imidazoolderivaat:
Behandel gedurende 2-6 weken; behandeling met een lokaal imidazoolderivaat voortzetten tot 1 week na het verdwijnen van de huidafwijking.
Bij onvoldoende effect: Heroverweeg de diagnose, neem eventueel een kweek of PCR-test af of overweeg, bij geen twijfel, een (ander) tweedekeus lokaal antimycoticum.
Bij recidieven kan het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt 1.
Let op
Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks de geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau (door remming van CYP2C9). Er zijn voldoende alternatieve imidazolen, waarbij de Federatie Nederlandse Trombosediensten binnen de lokale imidazoolderivaten de voorkeur geeft aan clotrimazol 1.
Toelichting
Bij de lokale behandeling van tinea pedis heeft terbinafine de voorkeur boven een imidazoolderivaat. Terbinafine geeft waarschijnlijk een hogere kans op herstel dan een imidazoolderivaat. Tevens vindt dit herstel waarschijnlijk sneller plaats. Daarnaast hoeft terbinafine maar eenmaal per dag gesmeerd te worden, wat de therapietrouw bevordert 1.
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van ciclopirox ten opzichte van terbinafine en lokale imidazoolderivaten 1.
Instrueer de patiënt de crème tot circa 2 cm buiten het aangedane huidgedeelte aan te brengen en benadruk het belang van een goede therapietrouw. Adviseer de patiënt terug te komen als de huidafwijking na de maximale behandelduur niet genezen is, of eerder als de huidafwijking verergert.
Herhalen van een eerdere succesvolle behandeling met lokale antimycotica is mogelijk, want resistentie tegen antimycotica komt weinig voor 1.
-
Tinea pedis met mocassinpatroon
- oraal terbinafine gedurende 2 weken (voorkeur).
Bij contra-indicatie voor terbinafine of bij interacties:
- oraal itraconazol gedurende 4 weken
Evalueer na 2 weken het effect.
Bij onvoldoende effect: Verricht aanvullende diagnostiek in de vorm van een kweek of PCR-test.
Overleg bij recidieven met de dermatoloog over het behandelbeleid.
Let op
Niet toepassen bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico op zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.
Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting, vermoeidheid); controleer de leverfunctie (ALAT) 1.
Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine (syst)#interacties.
Toelichting
Bij voetschimmel met mocassinpatroon zijn vooral de voetzool en –rand aangedaan. Het stratum corneum is veelal dermate verdikt dat een lokaal antimycoticum onvoldoende effect bereikt. Orale behandeling met terbinafine gedurende 2 weken en itraconazol gedurende 4 weken is effectief gebleken bij schimmelinfecties van de voet. Vanwege de kortere behandelduur wordt de voorkeur gegeven aan terbinafine 1.
Het NHG adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van een corticosteroïd/imidazool combinatiepreparaat (zoals miconazol/hydrocortison) bij dermatomycosen. Het is onduidelijk hoe effectief behandeling met een combinatiepreparaat is ten opzichte van behandeling met alleen een antimycoticum. Alleen bij diagnostische twijfel zonder noodzaak tot aanvullende diagnostiek (geringe afwijkingen) kan het zinvol zijn kortdurend (5-10 dagen) een lokaal corticosteroïd/imidazoolcombinatie (offlabel) te geven, bv. bij een milde huidafwijking en twijfel tussen de diagnosen dermatomycose en eczeem 1.
Er zijn geen gegevens over de effectiviteit van miconazol strooipoeder bij tinea pedis.
Candida intertrigo
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 1 2 3:
- Vermijd factoren die verweking van de huid bevorderen (warmte, vocht en wrijving).
- Spoel de huidplooien dagelijks met water.
- Dep de huid in de plooien voorzichtig droog, in plaats van te wrijven. Gebruik eventueel talkpoeder in de plooien. Als het tussen de huidplooien vochtig blijft, kunnen er gaasjes tussen geplaatst worden (2×/dag, of vaker als de gaasjes snel vochtig zijn).
- Gebruik bij het afdrogen een aparte handdoek voor het aangedane gebied en verwissel de handdoek na gebruik.
- Draag ruim zittende katoenen kleding.
- Verschoon kleding dagelijks.
- Bestrijd incontinentie als dat een rol speelt; vervang absorberende materialen frequent om inwerking van bv. urine of ontlasting op de huid te voorkomen.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Intertrigo (smetplekken, intertrigineus eczeem) is een eczeem gelokaliseerd in de huidplooien (liezen, onder de borsten, buikplooien, bilnaad, soms oksels, tussen de tenen). Door de combinatie van vocht en warmte (broeien), en mogelijk ook wrijving ontstaat verweking van de huid en kunnen o.a. schimmels gaan overgroeien. De gist Candida wordt vaak aangetroffen, vooral bij ouderen.
Bevorderende factoren zijn obesitas, overmatige transpiratie, incontinentie, onvoldoende hygiëne en strak zittende kleding 3.
-
Geef lokaal imidazoolderivaat
Kies één van de volgende middelen:
Behandel gedurende 2-6 weken; behandeling voortzetten tot 1 week na het verdwijnen van de huidafwijking.
Bij recidieven kan het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt.
Bij onvoldoende effect: Heroverweeg de diagnose, neem eventueel een kweek of PCR-test af.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect bij juiste diagnose.
Let op
Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks de geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau (door remming van CYP2C9). Er zijn voldoende alternatieve imidazolen, waarbij de Federatie Nederlandse Trombosediensten binnen de lokale imidazoolderivaten de voorkeur geeft aan clotrimazol 1.
Toelichting
Bij een cutane Candida-infectie heeft behandeling met een imidazoolderivaat de voorkeur, omdat terbinafine (een allylamine) in vitro minder goed werkt tegen Candida. Er is geen goed klinisch onderzoek naar de effectiviteit van een lokale behandeling met terbinafine bij Candida-infecties van de huid 1. Van de imidazolen miconazol en clotrimazol zijn FNA-preparaten met zinkoxide (smeersel, ZOK-zalf) beschikbaar die vooral geschikt zijn bij nattende dermatomycosen zoals cutane candidiasis bij intertrigo 3.
Instrueer de patiënt de crème tot circa 2 cm buiten het aangedane huidgedeelte aan te brengen en benadruk het belang van een goede therapietrouw. Adviseer de patiënt terug te komen als de huidafwijking na de maximale behandelduur niet genezen is, of eerder als de huidafwijking verergert 1.
Herhalen van een eerdere succesvolle behandeling met lokale antimycotica is mogelijk, want resistentie tegen antimycotica komt weinig voor 3.
-
Overweeg een ander lokaal antimycoticum
Overweeg wanneer er geen twijfel is over de diagnose één van de volgende middelen:
- terbinafine crème gedurende 1-2 weken
- ciclopirox gedurende 2-4 weken
Toelichting
Volgens de NHG-Standaard kan bij onvoldoende effect van een lokaal imidazoolderivaat en wanneer er geen twijfel is over de diagnose, terbinafine of ciclopirox worden overwogen. Er is geen goed klinisch onderzoek naar de effectiviteit van een lokale behandeling met terbinafine bij Candida-infecties van de huid. Er zijn geen gegevens over behandeling van Candida intertrigo met ciclopirox 1.
Gentiaanviolet-oplossing FNA wordt vanwege de paarse vlekken die het veroorzaakt en de betere alternatieven, vrijwel niet meer gebruikt bij oppervlakkige Candida-infecties van de huid.
Het NHG adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van een corticosteroïd/imidazool combinatiepreparaat (zoals miconazol/hydrocortison) bij dermatomycosen. Het is onduidelijk hoe effectief behandeling met een combinatiepreparaat is ten opzichte van behandeling met alleen een antimycoticum. Alleen bij diagnostische twijfel zonder noodzaak tot aanvullende diagnostiek kan het zinvol zijn kortdurend (5-10 dagen) een lokaal corticosteroïd/imidazoolcombinatie (offlabel) te geven, bv. bij een milde huidafwijking en twijfel tussen de diagnosen dermatomycose en eczeem 1.
Toelichting
Gebruik van gentiaanviolet kan leiden tot huidreacties (irritatie en soms ook ulceratie) en donkerpaarse verkleuring van huid, kleding en linnengoed.
Pityriasis versicolor
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 2:
- Geef voorlichting over de aandoening.
- Vermijd factoren die groei van de gist bevorderen (warmte, vocht, vettige omgeving):
- droog de huid goed af na het douchen;
- blijf niet te lang in een bezweet kledingstuk rondlopen.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Pityriasis versicolor is een huidinfectie die wordt veroorzaakt door lipide afhankelijke gisten van het geslacht Malassezia. Deze gist is gewoonlijk op de huid aanwezig, maar kan soms door overgroei een ontstekingsreactie in de oppervlakkige huidlaag veroorzaken. Hierbij ontstaan scherp begrensde gehypopigmenteerde en/of gehyperpigmenteerde plekken met lichte schilfering. De aandoening is cosmetisch storend, maar veroorzaakt verder geen klachten, soms lichte jeuk 4.
-
Geef een lokaal antimycoticum
Kies één van de volgende middelen:
Kies een lokaal imidazoolderivaat:
- clotrimazol (cutaan) crème
- ketoconazol crème
- miconazol crème
- sulconazol crème
Behandelduur 2 weken.
Of kies één van de andere middelen:
- terbinafine crème
Behandelduur 2 weken.
- seleensulfide suspensie (voorkeur bij uitgebreide huidafwijkingen)
Behandelduur 1 week.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.
Let op
Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks de geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau (door remming van CYP2C9). Er zijn voldoende alternatieve imidazolen, waarbij de Federatie Nederlandse Trombosediensten binnen de lokale imidazoolderivaten de voorkeur geeft aan clotrimazol 1.
Toelichting
Lokale imidazolen, lokaal terbinafine, seleensulfide en orale triazolen zijn alle vier effectief in de behandeling van pityriasis versicolor. Hoewel de effectiviteit van de behandelingen onderling weinig verschilt, heeft een lokale behandeling primair de voorkeur, omdat die minder ernstige bijwerkingen geeft. De keuze tussen de lokale middelen wordt o.a. bepaald door de voorkeur van de patiënt, de effectiviteit van eerdere behandeling(en) en de uitgebreidheid van de huidafwijkingen. In gevallen van uitgebreide pityriasis versicolor kan uit praktische overweging voor behandeling met seleensulfide suspensie gekozen worden, omdat er dan een groot huidoppervlak behandeld moet worden en dit met een vloeibare suspensie makkelijker uitvoerbaar is dan met een crème. Bij weinig huidafwijkingen is een crème juist praktischer 1.
Bij een eventuele behandeling verdwijnt de lichte schilfering meestal al na enkele dagen. De gistinfectie is bestreden, maar de lichte of donkere vlekken (rest(de)pigmentaties) blijven echter 3-4 maanden zichtbaar. De vlekken kunnen sneller herstellen door de huid aan zonlicht bloot te stellen. Recidieven komen (ondanks behandeling) vaak voor, waarbij opnieuw lichte schilfering optreedt 1.
-
Wissel van lokaal antimycoticum
Geef één van de alternatieve lokale antimycotica (uit een andere geneesmiddelgroep; zie stap 2).
Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect.
-
Overweeg een oraal antimycoticum
Overweeg bij onvoldoende effect of recidief:
- itraconazol gedurende 1 week
Ga naar stap 5 bij recidieven.
Let op
Niet gebruiken bij (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico op zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.
Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. anorexie, aanhoudende misselijkheid, braken, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting, vermoeidheid); controleer de leverfunctie (ALAT) 1.
Itraconazol is een sterke CYP3A4-remmer, waardoor er veel kans is op geneesmiddelinteracties, zie itraconazol#interacties.
Toelichting
Itraconazol is het enige orale antimycoticum dat is geregistreerd voor de behandeling van pityriasis versicolor.
-
Overweeg recidiefprofylaxe
Overweeg bij recidiverende pityriasis versicolor maandelijkse herhaling van de lokale of orale behandeling.
Kies één van de volgende middelen:
- seleensulfide 2×/maand gedurende 6 maanden (offlabel)
- itraconazol 1×/maand gedurende 6 maanden (offlabel)
Toelichting
De recidiefkans na de behandeling van pityriasis versicolor is groot (> 60% in de loop van maanden tot een jaar na behandeling). Volgens de NHG-Standaard is profylactische behandeling met lokaal seleensulfide suspensie of oraal itraconazol mogelijk effectief bij de preventie van recidiverende pityriasis versicolor 1.
Onychomycose
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen:
- Leg uit dat onychomycosen doorgaans onschuldig zijn en behandeling meestal niet nodig is.
- Droog na het wassen de voeten of handen goed af, ook tussen de tenen.
- Draag elke dag schone, katoenen of wollen sokken en goed ventilerende, niet te nauwe schoenen (bv. sandalen, linnen of leren schoenen).
- Draag eigen slippers in gemeenschappelijke doucheruimten.
- Werk een vervormde of verdikte nagel zo nodig bij met puimsteen of vijl, eventueel met ondersteuning van een pedicure.
- Maskeer een lelijk verkleurde nagel zo nodig met nagellak.
Ga naar de volgende stap als na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen toch behandeling gewenst is.
Leg bij de wens voor eventuele behandeling uit dat:
- De behandeling langdurig is (meerdere maanden).
- Behandeling niet altijd (orale antimycotica) of meestal niet (lokale antimycotica) leidt tot herstel.
- Onychomycosen ook bij een effectieve behandeling kunnen recidiveren (bij 20-30% van de patiënten).
-
Geef een antimycoticum
-
Geef een oraal antimycoticum (eerste keus)
Bij infectie teennagel
- oraal terbinafine gedurende 3 maanden (eerste keus)
Bij contra-indicatie voor terbinafine of bij interacties:
- oraal itraconazol gedurende 3 maanden (tweede keus)
Behandel met itraconazol continu of geef een pulstherapie.
Evalueer het effect na afloop van de behandeling.
Bij duidelijk effect maar onvolledige genezing (door trage nagelgroei): Verleng de behandeling met een maand en evalueer hierna. Bij stagnatie van het herstel de behandeling staken.
Bij nauwelijks/geen zichtbaar effect of stagnerend herstel
- Heroverweeg de diagnose en verwijs bij twijfel naar de dermatoloog.
- Verricht bij zekerheid over de diagnose een kweek of PCR-test om de verwekker te achterhalen voor gerichte behandeling.
Bij infectie vingernagel
- oraal itraconazol (eerste keus)
Behandel met itraconazol continu gedurende 6 weken of geef een pulstherapie van 3 maanden.
Bij contra-indicatie voor itraconazol of bij interacties:
- oraal terbinafine gedurende 6 weken (tweede keus)
Evalueer het effect na afloop van de behandeling.
Bij duidelijk effect maar onvolledige genezing (door trage nagelgroei): Verleng de behandeling met een maand en evalueer hierna. Bij stagnatie van het herstel de behandeling staken.
Bij nauwelijks/geen zichtbaar effect of stagnerend herstel
- Heroverweeg de diagnose en verwijs bij twijfel naar de dermatoloog.
- Verricht bij zekerheid over de diagnose een kweek of PCR-test om de verwekker te achterhalen voor gerichte behandeling.
Let op
Terbinafine en itraconazol niet gebruiken bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.
Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. anorexie, aanhoudende misselijkheid, braken, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting, vermoeidheid); controleer de leverfunctie (ALAT) 1.
Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine#interacties. Itraconazol is een sterke CYP3A4-remmer, waardoor er veel kans is op geneesmiddelinteracties, zie itraconazol#interacties.
Toelichting
Orale antimycotica vormen de meest effectieve behandeling van onychomycosen (ca. 50-75% kans op genezing). Zowel oraal terbinafine als itraconazol zijn effectief 1. Het klinisch resultaat neemt nog sterk toe na het beëindigen van de behandeling als de nagel verder uitgroeit; optimale resultaten worden bereikt enkele maanden na het beëindigen van de behandeling. Bij onvolledige genezing door trage nagelgroei na het beëindigen van de behandeling, treedt ook in de loop van het volgende half jaar nog verdere genezing op.
Bij een onychomycose aan de tenen gaat de voorkeur uit naar terbinafine. Meta-analyses laten zien dat dagelijks gebruik van terbinafine gedurende 3 maanden hogere genezingspercentages oplevert dan continue of puls-behandeling met itraconazol. Terbinafine geeft op de langere termijn bovendien minder vaak recidieven 1.
Onychomycose aan de vingers betreft meestal een infectie met de gist Candida. Hierbij heeft behandeling met itraconazol de voorkeur omdat terbinafine minder goed werkzaam is tegen Candida. Pulstherapie met itraconazol is even effectief als continue therapie omdat accumulatie in nagels snel optreedt en itraconazol hieruit traag wordt geëlimineerd. Het is niet duidelijk of er ook minder vaak bijwerkingen optreden bij pulstherapie 1.
-
Geef een lokaal antimycoticum (alternatief)
Overweeg lokale behandeling met miconazol nagellak als alternatief indien een oraal antimycoticum niet geschikt of gewenst is (bijvoorbeeld door interacties of contra-indicaties).
- miconazol nagellak
Behandel tot er een geheel gezonde nagel is uitgegroeid (ca. een half tot heel jaar).
Indien geen effect bij een adequaat uitgevoerde behandeling; overweeg chemische nagelextractie:
- ureumzalf 40% gedurende 3 weken
i.c.m. nabehandeling van het nagelbed met een imidazoolcrème of terbinafine.
Let op
Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks de geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau (door remming van CYP2C9).
Ureum 40% kan de huid irriteren. Vóór het aanbrengen de omliggende huid beschermen met vaseline of zinkoxide-zalf.
Toelichting
Lokale behandeling met een imidazool nagellak is veel minder effectief (ca. 17% kans op genezing) en is daarom geen behandeling van eerste keus bij onychomycosen. Omdat nagellak slechts beperkt in de nagel door kan dringen, is het middel bij uitgebreide onychomycosen (nagel tot in de diepere lagen aangedaan) waarschijnlijk minder effectief dan bij oppervlakkigere/minder uitgebreide onychomycosen 1.
Chemische nagelextractie met ureumzalf 40 % in combinatie met nabehandeling van het nagelbed met een lokaal antimycoticum vergroot mogelijk de kans op herstel (ongeveer 20% grotere kans op herstel ten opzichte van lokale antimycotica alleen). Het kan alleen worden overwogen als orale behandeling geen optie is en als eerdere adequate behandeling met miconazol nagellak geen effect heeft gehad. Behandeling met miconazol nagellak heeft de voorkeur boven een combinatiebehandeling met een chemische nagelextractie, omdat het mogelijke additionele effect niet opweegt tegen de risico’s (huidschade van de teen, napijn, bloeding, infectie, deformatie van de teruggroeiende nagel en/of een ingegroeide nagel). Chirurgische nagelextractie wordt in verband met nog grotere risico’s op complicaties (napijn, bloeding, infectie) niet aangeraden 1.
Diepe dermatomycosen (animale mycosen, tinea capitis, tinea barbae)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 1 5 6:
- Leg uit dat diepe dermatomycosen vaak worden veroorzaakt door besmetting via een (huis)dier.
- Adviseer bij vermoeden van besmetting via (huis)dier, het dier te laten beoordelen door de dierenarts.
- Voorkom verdere verspreiding van besmettelijke huidschilfers door voorwerpen en textiel (bv. kammen, haaraccessoires, mutsen, beddengoed, kleding) goed te reinigen of desinfecteren en gezamenlijk gebruik te vermijden.
- Deel borstels, kammen, handdoeken, kleding, beddengoed niet met anderen.
- Was textiel zoals beddengoed, kleding en handdoeken op minimaal 60 graden.
- Informeer de school. Kinderen met hoofdschimmel hoeven niet thuis te blijven van school.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij een diepe dermatomycose en onvoldoende ervaring met de behandeling hiervan in de huisartsenpraktijk.
Toelichting
Bij diepe dermatomycosen heeft de infectie zich uitgebreid tot onder het stratum corneum, meestal door ingroei in follikels, vooral op het behaarde hoofd (tinea capitis), de baardstreek (tinea barbae), de onderarmen en de handruggen. De verwekker is meestal een animale dermatofyt 1.
Tinea capitis komt met name voor bij kinderen. Vanaf de puberteit is de kans op besmetting gering, mogelijk door een veranderde samenstelling van de vetzuren op de huid, of door opgebouwde immuniteit. De dermatofyten die tinea capitis veroorzaken kunnen afkomstig zijn van mens en (huis)dier (zoals katten, honden en cavia’s). Besmetting treedt op via direct huid-huid contact met een ziek mens of dier of indirect via bv. hoofddeksels, kleding, borstels, auto-, bioscoop- of theaterstoelen of oppervlakten die in contact met dieren zijn geweest 5 6.
Tinea barbae komt weinig meer voor. Vroeger trad besmetting op via niet goed gereinigde scheermessen bij de kapper. Tegenwoordig wordt de aandoening hoofdzakelijk nog veroorzaakt door animale dermatofyten, vooral bij veehouders 1 5.
-
Geef oraal terbinafine
Volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar én ≥ 15 kg
Verricht een kweek/PCR-diagnostiek en start direct met:
- oraal terbinafine gedurende 1 maand
Pas de behandeling later zo nodig aan op geleide van de uitslag van de kweek of PCR-test d.w.z. verleng de behandelduur naar 6-8 weken (totaal) bij infectie met Microsporum canis.
Evalueer wekelijks het behandeleffect en eventuele bijwerkingen.
Verwijs laagdrempelig naar de dermatoloog:
- Bij onvoldoende effect na afloop van de behandeltermijn.
- Bij onacceptabele bijwerkingen die de therapietrouw beïnvloeden.
Bij kinderen < 2 jaar óf < 15 kg
Verwijs voor behandeling naar de dermatoloog.
Let op
Wees voorzichtig bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.
Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting, vermoeidheid); controleer de leverfunctie (ALAT) 1.
Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine#interacties.
Toelichting
Diepe dermatomycosen komen minder vaak voor, waardoor ze soms lastiger te herkennen zijn. Daarnaast kan een langdurige infectie grote gevolgen hebben, zoals het permanent verdwijnen van de haargroei (tinea capitis en tinea barbae) of littekenvorming (animale dermatomycosen). Het NHG adviseert daarom bij diepe dermatomycosen direct een kweek of PCR-test af te nemen, zodat de juiste behandeling (vrijwel altijd een oraal antimycoticum) zo snel mogelijk kan worden ingezet. In afwachting van de uitslag kan alvast een orale behandeling gestart worden die gericht is op dermatofyten, (Microsporum en Trichophyton-soorten), omdat dit de meest voorkomende verwekkers zijn 1.
Uit meta-analyse van RCT's is gebleken dat oraal terbinafine gedurende 2–4 weken effectief is voor behandeling van infecties met Trichophyton. Bij diepe infecties door Microsporum canis wordt een behandeling van 6–8 weken geadviseerd 1.
Itraconazol is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van tinea capitis (bij kinderen). Het geeft vergelijkbare resultaten als behandeling met terbinafine, maar er is weinig onderzoek naar gedaan 1.
Griseofulvine is niet meer geregistreerd voor tinea capitis en verkrijgbaar via de apotheek als doorgeleverde bereiding. In dierproeven is gebleken dat griseofulvine carcinogeen, fototoxisch en teratogeen is. Het middel wordt soms nog wel in de tweedelijnszorg toegepast bij tinea capitis bij kinderen door Microsporum infecties 1 5.
Achtergrond
Definitie
Dermatomycosen zijn infecties van huid, haren en nagels door (non)dermatofyten (meercellige schimmels) of gisten (eencellige schimmels). Dermatofyten zijn keratinofiel (kunnen haren, nagels en huid binnendringen); non-dermatofyten veroorzaken minder vaak een dermatomycose. Bij oppervlakkige dermatomycosen is de infectie beperkt tot de oppervlakkige lagen van de huid. Van een diepe dermatomycose is sprake als de infectie zich uitbreidt tot onder het stratum corneum.
Diepe dermatomycosen doen zich, meestal door ingroei in de haarfollikels, vooral voor op het behaarde hoofd, de baardstreek, de onderarmen en de handruggen. De verwekker is meestal een animale dermatofyt. Animale dermatomycosen worden veelal overgedragen door een huisdier of vee, maar overdracht van mens op mens is ook mogelijk 1.
Dermatomycosen worden veelal ingedeeld naar locatie van de infectie zoals bijvoorbeeld tinea pedis (voeten), tinea corporis (romp, hals, gelaat en/of extremiteiten), tinea capitis (behaarde hoofd, incl. wenkbrauwen en wimpers), tinea barbae (baardstreek), onychomycose (nagels).
Schimmels (dermatofyten en gisten) komen bij iedereen op de huid voor. Van de dermatofyten is zowel wereldwijd als in Europa Trichophyton rubrum de meest voorkomende verwekker (vooral bij tinea corporis, tinea pedis en onychomycosen). Gisten die bij dermatomycosen een oorzakelijke rol spelen zijn Malassezia (bij pityriasis versicolor) en Candida (vooral bij intertrigo) 1.
Het ontstaan van dermatomycosen is meestal te wijten aan een verstoring van de natuurlijke barrièrefunctie van de huid i.c.m. langdurige blootstelling van de huid aan vocht en warmte (hyperhidrose, occlusie van de huid). Andere risicofactoren zijn onder andere pre-existente huidaandoeningen (zoals psoriasis), een verminderde functie van het immuunsysteem en aandoeningen die een slechte microcirculatie tot gevolg hebben zoals chronische veneuze insufficiëntie en diabetes mellitus.
Symptomen
Dermatomycosen veroorzaken zichtbare afwijkingen van de huid, haren of nagels, en gaan vaak gepaard met jeuk, schilfering en roodheid. De afwijkingen hebben tal van verschillende verschijningsvormen, afhankelijk van de locatie en de verwekker; zie tabel 1 van de NHG-Standaard Dermatomycosen 2022 1.
Behalve afwijkingen op de plaats van de infectie kunnen door een ide-reactie (oftewel mykide, strooireactie) ook elders huidlaesies ontstaan, bijvoorbeeld op de zijkanten van vingers en in de handpalmen. Deze ide-reactie is een eczemateuze overgevoeligheidsreactie op het schimmelantigeen gepaard gaande met erytheem, vesikels, papeltjes of schilfering.
Behandeldoel
De behandeling is gericht op het genezen van de afwijkingen van huid, haren of nagels, het verlichten van klachten van jeuk, schilfering en roodheid en het voorkómen van verdere verspreiding van de infectie.
Uitgangspunten
Deze tekst is grotendeels gebaseerd op de NHG-Standaard Dermatomycosen 1.
Oppervlakkige dermatomycosen kunnen doorgaans lokaal behandeld worden. Vrijwel alle beschikbare lokale antimycotica zijn effectief tegen schimmels en gisten. Bij Candida-infecties heeft een lokaal imidazoolderivaat de voorkeur. Bij oppervlakkige tinea-infecties heeft lokaal terbinafine de voorkeur boven een imidazoolderivaat vanwege een kortere behandelduur en lagere smeerfrequentie. Bij uitblijven van genezing kan het zinvol zijn over te schakelen naar een lokaal preparaat uit een andere geneesmiddelgroep.
Tinea pedis met moccasinpatroon wordt met een oraal antimycoticum behandeld, omdat het stratum corneum vaak zodanig verdikt is dat de diepere huidlagen met een lokaal antimycoticum onvoldoende worden bereikt.
Een onychomycose geneest vrijwel nooit spontaan. Er is meestal geen medische noodzaak om onychomycosen te behandelen. Bij de wens tot medicamenteuze behandeling heeft een oraal antimycoticum de voorkeur.
Bij (vermoeden van) een diepe dermatomycose dient altijd een kweek of PCR-diagnostiek te worden uitgevoerd, en direct te worden gestart met orale behandeling. Bij diepe dermatomycosen met animale oorsprong wordt geadviseerd ook het (huis)dier te laten behandelen door de dierenarts.
Bij de behandeling van tinea (pedis, manuum, corporis), intertrigo en pityriasis versicolor is doorgaans geen controle nodig, tenzij de aandoening niet geneest na behandeling.
Sommige dermatomycosen recidiveren frequent (met name onychomycosen, tinea pedis en pityriasis versicolor). Wees terughoudend met (offlabel) profylactisch gebruik van lokale antimycotica bij recidiverende oppervlakkige dermatomycosen; de effectiviteit is niet onderzocht.