Advies
De keuze van het insulinepreparaat en de toedieningsvorm wordt voornamelijk individueel bepaald door de behoeften en mogelijkheden van de patiënt.
Bij diabetes type I gaat de voorkeur uit naar een basaal-bolusregime waarbij een injectie met kortwerkende insuline voor of bij elke maaltijd gegeven wordt, en voor de basale insulinebehoefte een of twee injecties per dag van een verlengd-werkend insulinepreparaat.
Behandelplan
Dit stappenplan geldt voor diabetes mellitus type 1 zonder acidose.
-
Start insulineschema
Naast het benadrukken van de richtlijnen voor goede voeding en een actieve levensstijl, is altijd en voortdurend insuline geïndiceerd.
-
Basaal-bolus insulineschema (voorkeur)
Start een schema met kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht (= basaal-bolus schema).
Kies een kortwerkende insuline (3×/dag bij de maaltijd):
En kies een (middel)langwerkende insuline (1–2×/dag):
- insuline, isofaan (voorkeur)
- insuline glargine
- insuline detemir
Stel insulinedoseringen bij, op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.
Let op
Het effect van insuline aspart en insuline glargine is niet onderzocht bij kinderen jonger dan 2 jaar; insuline detemir niet bij kinderen jonger dan 1 jaar. Met insuline glulisine ontbreekt voldoende ervaring bij kinderen jonger dan 6 jaar. Insuline lispro is bij elke leeftijd toe te passen.
Toelichting
Instellen van de insulinedoseringen gebeurt op basis van bloedglucosedagcurves. Het HbA1c geeft een indruk van de gemiddelde bloedglucose van de afgelopen 2 maanden. De streefwaarde van het HbA1c wordt individueel vastgesteld.
Een voordeel van de ultrakortwerkende insulineanaloga (aspart, glulisine, lispro) ten opzichte van het kortwerkende gewone insuline kan het tijdstip van toedienen zijn: analoga kunnen vlak voor, tijdens of na de maaltijd toegediend worden, terwijl de gewone insuline 30 minuten tevoren gegeven dient te worden.
Bij de verlengd-werkende insulinen heeft insuline isofaan in principe de voorkeur vanwege het kostenaspect. Een nadeel van isofane insuline is dat het gezwenkt moet worden voorafgaand aan de toediening. Verder kent isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie; langwerkende analoga kunnen uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels.
-
Mix-insulineschema (alternatief)
Start een schema met mix-insuline, als een basaal-bolus schema minder geschikt of te belastend is.
- tweemaal per dag mix-insuline, of
- mix-insuline in combinatie met kortwerkende en/of langwerkende insuline.
Kies een mix-insuline:
- insuline aspart/insuline aspart protamine
- insuline lispro/insuline lispro protamine
- insuline, gewoon/insuline, isofaan
Stel insulinedoseringen bij op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.
Let op
Het effect van insuline aspart en insuline glargine is niet onderzocht bij kinderen jonger dan 2 jaar; insuline detemir niet bij kinderen jonger dan 1 jaar. Met insuline glulisine ontbreekt voldoende ervaring bij kinderen jonger dan 6 jaar. Insuline lispro is bij elke leeftijd toe te passen.
Toelichting
Het nadeel van een mix-insulineschema is dat de endogene insuline-excretie niet goed wordt nagebootst, waardoor er een minder goede glykemische controle ontstaat en er striktere voedingsvoorschriften nodig zijn. Er zijn aanwijzingen dat de complicatie-incidentie bij een mix-insulineschema hoger is dan bij een basaal-bolus-schema. Het voordeel van een mix-insulineschema is dat er minder vaak gespoten hoeft te worden. Dit is vooral nuttig wanneer de patiënt afhankelijk is van externe zorgverleners voor de toediening van de insuline.
Combinaties van mix-insuline met kortwerkende en/of langwerkende insuline zijn bijvoorbeeld: mix-insuline bij het ontbijt, kortwerkende insuline bij de avondmaaltijd en langwerkende insuline voor de nacht.
Instellen van de insulinedoseringen gebeurt op basis van bloedglucosedagcurves. Het HbA1c geeft een indruk van de gemiddelde bloedglucose van de afgelopen 2 maanden. De streefwaarde van het HbA1c wordt individueel vastgesteld.
Achtergrond
Definitie
Diabetes mellitus type I is een aandoening die wordt gekenmerkt door een absoluut tekort aan insuline, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. De β-cellen in de pancreas, die insuline produceren, worden bij type I diabetes door het eigen afweersysteem vernietigd.
Symptomen
De klachten bij diabetes mellitus type I zijn in het algemeen ernstiger dan bij diabetes mellitus type II. De klachten verergeren vaak ook in kortere tijd. Symptomen die op de voorgrond staan zijn:
- polydipsie;
- polyurie;
- in korte tijd afvallen zonder duidelijke oorzaak;
- algehele malaise;
- hongergevoel of juist ontbreken van honger;
- wazig zien;
- misselijkheid en braken.
Verhoogde bloedglucosewaarden kunnen op lange termijn (jaren) leiden tot:
- microvasculaire complicaties, zoals:
- nefropathie;
- retinopathie;
- neuropathie;
- diabetische voet;
- macrovasculaire complicaties, zoals:
- angina pectoris;
- myocardinfarct;
- cerebrovasculair accident;
- perifeer vaatlijden.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is een goede glykemische regulatie om micro- en macrovasculaire complicaties zoveel mogelijk te voorkomen of uit te stellen.
Uitgangspunten
De behandeling van diabetes mellitus type 1 bestaat naast insuline-injecties uit een voedingsadvies. Dit advies komt overeen met de Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad.
Voor de insuline-injecties wordt in principe zoveel mogelijk gebruik gemaakt van een regime met multipele insuline-injecties, omdat hiermee een scherpere instelling mogelijk is. De voorkeur gaat hierbij uit naar een basaal-bolusschema waarbij een injectie met kortwerkende insuline vóór of bij elke maaltijd gegeven wordt, en voor de basale insulinebehoefte een of twee injecties per dag van een (middel)langwerkend insulinepreparaat.
Er zijn meerdere manieren om de insuline te verdelen over de bolus en de basale doses: driemaal per dag 20% van de dagelijkse insuline-eenheden als kortwerkende en 40% als (middel)langwerkende insuline, maar ook 50% als kortwerkende (in 3 porties) en 50% als langwerkende insuline zijn veelgebruikte schema’s. Deze verdeling wordt per patiënt bepaald. Insuline-injecties zijn ook nodig als de patiënt nuchter is, echter – veelal – in lagere doses dan bij inname van voedsel. De patiënt kan op basis van zelfgemeten bloedglucosewaarden de insulinedosis aanpassen.
Een schema met tweemaal per dag mix-insulinen is een alternatieve optie indien er individuele patiëntomstandigheden zijn, waardoor een basaal-bolusschema minder geschikt of te belastend is. Het nadeel van een schema met tweemaaldaags doseren is dat de endogene insuline-excretie niet goed nagebootst kan worden en er strikte voedingsvoorschriften nodig zijn. Combinaties van mix-insuline met kortwerkende en/of langwerkende insuline zijn ook mogelijk.
Bij een klein deel van de mensen met type I diabetes is het noodzakelijk de dagelijkse insulinebehoefte te dekken met een insulinepomp, waarbij continu subcutaan insuline wordt toegediend in combinatie met bolusgiften (kort vóór de maaltijd). Hierbij kan een keuze gemaakt worden tussen insuline lispro en insuline aspart. Continue subcutane insuline infusie (CSII) komt in aanmerking wanneer met intensieve conventionele therapie geen goede bloedglucose kan worden bereikt.
De keuze voor het optimale insulineschema wordt bepaald door individuele factoren, zoals:
- leeftijd;
- eet- en leefpatroon;
- beroep;
- comorbiditeit;
- motivatie;
- mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfregulatie.
In geval van zwangerschap zijn er goede aanwijzingen dat bij een goed ingestelde diabetes mellitus-patiënt het aantal congenitale afwijkingen afneemt. Het is daarom van belang tijdens de conceptie en de eerste maanden daarna een zo scherp mogelijke instelling na te streven. Ook tijdens de verdere zwangerschap is een scherpe instelling van belang (bloedglucosegehalte 4–7 mmol/l) om latere complicaties bij moeder en kind te voorkomen. Houd na de partus rekening met een abrupte afname van de, in de tweede helft van de zwangerschap toegenomen, insulinebehoefte, tot zoals die vóór de zwangerschap bestond.