HIV-infectie

Sluiten

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Behandelplan

In dit behandelplan worden de belangrijkste aspecten van de behandeling van een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) in de tweedelijnszorg besproken, in het bijzonder een infectie met HIV-1. Hierbij wordt ingegaan op de behandeling van therapie-naïeve patiënten met HIV-1, met HIV-1 tijdens de zwangerschap, de behandeling van kinderen en de HIV-behandeling bij een co-infectie met hepatitis B en/of C of tuberculose. Voor informatie over de combinatie antiretrovirale therapie (cART) of argumenten voor het al dan niet aanraden van een middel, zie de NVHB-richtlijn, die als leidraad grotendeels de Amerikaanse richtlijn overneemt 1 2. Een HIV-behandelaar verbonden aan een HIV-behandelcentrum is verantwoordelijk voor de behandeling van HIV-patiënten en het starten van cART. Als alternatief voor de Amerikaanse richtlijn, kunnen ook de Europese guidelines van de European AIDS Clinical Society (EACS) worden geraadpleegd.

Therapie-naïeve volwassen patiënten

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten is cART bestaande uit een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), in combinatie met twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI’s)) 2.

Daarnaast is, als eveneens eerstekeus behandelregime, een combinatie van twee middelen, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met 1 NRTI), voor de meeste personen met HIV ook toepasbaar na uitsluiting van enkele exclusiecriteria voor de toepassing ervan (zie hieronder).

De aanbevolen combinaties zijn (alfabetisch)

  • bictegravir met tenofoviralafenamide en emtricitabine;
  • dolutegravir met abacavir en lamivudine (alleen bij HLA-B*5701-negatieve patiënten en zonder chronische hepatitis B virus (HBV) co-infectie);
  • dolutegravir met emtricitabine óf lamivudine en tenofovir(-disoproxil of -alafenamide);
  • dolutegravir met lamivudine (behalve voor individuen met HIV RNA > 500.000 kopieën/ml, een HBV co-infectie, of wanneer cART wordt gestart voordat de resultaten van HIV genotypische resistentietesten voor reverse-transcriptase, of HBV-testen beschikbaar zijn).

Deze behandelregimes zijn virologisch zeer effectief in de suppressie van de HIV-replicatie en resulteren in een toename van de CD4+-cellen bij de meeste personen met HIV.

Behandel op geleide van het resistentieprofiel en maak de keuze voor een combinatie op basis van patiëntkarakteristieken en regime-specifieke overwegingen, zie Uitgangspunten.

Overweeg in specifieke situaties, wanneer niet wordt uitgekomen met één van bovenstaande combinaties, een alternatieve cART. In dit geval bestaat de cART veelal uit twee NRTI’s in combinatie met een derde antiretroviraal middel uit een van de volgende klassen:

  • een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI);
  • een proteaseremmer (protease inhibitor (PI)) met een farmacokinetische versterker, ook wel ‘booster’ genoemd 2 3.

Op de webpagina’s van de Amerikaanse richtlijn 2, staat welke zaken in aanmerking genomen moeten worden om tot een geschikte combinatietherapie te komen:

Bij contra-indicatie of overgevoeligheid voor een NRTI worden bovendien een aantal NRTI-vrije regimes geadviseerd. Zie voor details en meer informatie over de keuze van de cART in andere specifieke situaties tabel 6 op de pagina 'What to start: initial combination regimens for the antiretroviral-naive patient' van de Amerikaanse richtlijn 2.

Let op! Abacavir mag niet worden gebruikt bij HLA-B*5701-positieve patiënten. Circa de helft van deze patiënten ontwikkelt een potentieel levensbedreigende hypersensitiviteitsreactie. Screen vóór behandeling met abacavir daarom altijd op dragerschap van het HLA-B*5701-allel.

Er zijn twee vormen van tenofovir beschikbaar: tenofovirdisoproxil (TDF) en tenofoviralafenamide (TAF). Beide zijn prodrugs die in het lichaam via meerdere stappen worden omgezet tot de actieve metaboliet tenofovirdifosfaat. TAF geeft minder kans op bot- en niertoxiciteit dan TDF, door een hogere concentratie in de doelcellen, en daarmee lagere benodigde dosering en dus lagere plasmaspiegels. In vergelijking met TAF is TDF gerelateerd aan lagere waarden van de serumlipiden. Maak de keuze op basis van patiëntkarakteristieken en prijs 1 2.

Therapie-ervaren patiënten / Voorbehandelde mensen met HIV

Optimalisatie van de therapie in de setting van virologisch falen:

Het doel van cART is om de HIV-replicatie zodanig te onderdrukken dat geneesmiddel-resistentie inducerende mutaties niet optreden. Het lijkt er op dat dergelijke mutaties niet optreden in patiënten met HIV-RNA-levels die persisterend onderdrukt zijn, onder de detectiegrens van de huidig gebruikte assays (veelal < 50 of < 20 kopieën/ml) 1 2. Bij langdurig > 200 kopieën/ml kan het virus muteren en kunnen geneesmiddel-resistentie inducerende mutaties in het HIV ontstaan. Het onvermogen om een HIV RNA level van < 200 kopieën/ml te bereiken of vast te houden wordt ook wel ‘virologisch falen’ genoemd en hierbij moeten stappen worden ondernomen om de virologische uitkomsten te verbeteren 2.

cART bij deze voorbehandelde (therapie-ervaren) patiënten met HIV na het optreden van virologisch falen is sterk individueel gericht. Het basisprincipe van een switch naar een andere cART is ofwel het herstellen ofwel het handhaven van virusonderdrukking, zonder toekomstige behandelopties (te veel) in gevaar te brengen. Er is geen specifieke behandeling die de voorkeur heeft 2 4.

Een recente ontwikkeling is het beschikbaar zijn van fostemsavir en lenacapavir. Beide zijn middelen voor patiënten met een tegen meerdere geneesmiddelen resistente HIV-1-infectie, voor wie het anders niet mogelijk is om een suppressief antiviraal regime samen te stellen. Fostemsavir bindt zich rechtstreeks aan het virus. Het remt selectief de interactie tussen het virus en de cellulaire CD4-receptor en voorkomt zo dat het virus de gastheercellen binnendringt en infecteert 5. Lenacapavir is een HIV-1-capsideremmer, het grijpt in op meerdere voor het virus essentiële stappen in de levenscyclus van het virus en zorgt zo voor de vorming van misvormde capsiden 6.

Optimalisatie van de therapie in de setting van virologische suppressie:

Ook bij optimale virusonderdrukking kunnen er andere goede redenen zijn, dan virologisch falen, om te switchen naar een andere cART. Voorbeelden zijn de wens tot een regime waarbij minder pillen nodig zijn (lagere ‘pill burden’) en/of kleinere pillen gebruikt kunnen worden (hoger ‘slikcomfort’), mogelijk minder bijwerkingen optreden, waarbij relevante interacties vermeden worden, een goedkopere therapie tot stand komt, of indicatie voor langwerkende injectietherapie bestaat (zie hieronder) 2.

Langwerkende injectietherapie (‘Long-acting injectables’; LAI):

Een andere situatie dan in de paragraaf virologisch falen beschreven is, is een switch naar een andere cART waarbij de virusonderdrukking wordt gehandhaafd. Bij volwassenen die nl. wél virologische suppressie vertonen (HIV-1-RNA < 50 kopieën/ml) op een stabiel antiretroviraal behandelschema, is het tegenwoordig ook mogelijk om een langwerkende behandelcombinatie aan te gaan. De eerste langwerkende injectietherapie betreft een behandelcombinatie met twee middelen; cabotegravir met rilpivirine. Het voordeel van langwerkende antiretrovirale middelen is het gemak van een gereduceerde toedieningsfrequentie, dit kan voordelig zijn of de kwaliteit van leven verbeteren voor individuen met ‘pill fatigue’ of zorgen rondom het onthullen van de HIV-status of het stigma dat geassocieerd is met het dagelijks innemen van orale medicatie.

Cabotegravir en rilpivirine dienen, na een optionele orale ‘lead in’, en na het geven van een oplaaddosis, één keer per twee maanden intramusculair toegediend te worden 2 7. Vanwege de toedieningsweg en de toenemende kans op resistentieontwikkeling bij verminderde therapietrouw is deze behandeling niet even geschikt voor alle patiënten 7. Volgens de Amerikaanse richtlijn is dit langwerkende cART-regime met name een optimalisatie-optie voor patiënten die (erg) betrokken zijn in de zorg om hun eigen gezondheid (o.a. blijkend uit goede therapietrouw), die virologisch onderdrukt worden op orale therapie voor 3-6 maanden, én die akkoord gaan met de frequente bezoeken die nodig zijn om de injecties te ontvangen 2. Hieronder staan de baselinefactoren die, bij aanwezigheid van ten minste twee van deze factoren, in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op virologisch falen:

  1. gearchiveerde mutaties in het HIV-1 die resistentie tegen rilpivirine opleveren, geïdentificeerd door middel van provirale resistentietesten, of;
  2. HIV-1 subtype A6/A1, of;
  3. een BMI > 30 kg/m² 7.

Lenacapavir wordt subcutaan 1× per 6 maanden toegediend. Het dagelijks gebruik van de achtergrondbehandeling buiten lenacapavir blijft echter cruciaal. Therapietrouw is een belangrijk issue 6.

Tijdens zwangerschap

Aanbevolen wordt dat zwangere vrouwen die reeds ingesteld zijn op een volledig suppressief cART, deze therapie zo mogelijk continueren. Beoordeel cART altijd opnieuw op veiligheid tijdens de zwangerschap en pas zo nodig de behandeling aan, bv. vanwege een toegenomen kans op teratogeniteit of virologisch falen. Raadpleeg voor meer informatie en de meest recente adviezen de pagina 'Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women with HIV infection and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States' van de Amerikaanse richtlijn 8.

Start bij therapie-naïeve patiënten in week 16–20 van de zwangerschap met cART, tenzij er eerder in de zwangerschap sprake is van een hoge ‘viral load’ (> 10.000 kopieën/ml) of symptomen van de HIV-infectie bij de moeder. Start dan zo vroeg mogelijk met therapie 1. Aanbevolen cART als initiële therapie bij zwangere vrouwen bestaat uit 2 NRTI’s (abacavir met lamivudine óf tenofovir(-alafenamide of -disoproxil) met emtricitabine of lamivudine) in combinatie met een met ritonavir gebooste PI, of met een INSTI (dolutegravir of raltegravir). Zie voor meer informatie en de meest recente adviezen de pagina 'Pregnant people with HIV who have never received antiretroviral drugs' van de Amerikaanse richtlijn 8. Als alternatief voor de Amerikaanse richtlijn kan ook de Europese EACS guideline 'Pregnancy and HIV' worden geraadpleegd.

Tijdens lactatie

Bij een maternale HIV-infectie wordt het geven van borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Als een vrouw tegen het advies in toch borstvoeding wil geven dan moet dit uitsluitend borstvoeding zijn, d.w.z. geen mixvoeding, en moet de moeder cART blijven gebruiken. Als er bij de keuze om toch borstvoeding te geven, naast de borstvoeding ook andere voeding wordt gegeven, dan blijkt uit onderzoek dat de kans tweemaal groter is dat er transmissie van HIV naar de zuigeling plaatsvindt 9. Zie voor meer informatie Lareb of Hoofdstuk 7 van de NVHB HIV-richtlijn 10.

Kinderen

Aanbevolen cART bij therapie-naïeve kinderen met HIV-1 bestaat uit twee NRTI’s in combinatie met een INSTI, NNRTI of gebooste PI. De keuze voor een combinatie wordt gemaakt op basis van een reeks factoren, waaronder patiëntkarakteristieken, waarbij met name leeftijd een rol speelt. Zie voor meer informatie de pagina 'Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection' van de Amerikaanse richtlijn 11 of raadpleeg de Europese EACS-guideline 'Pediatric HIV treatment'.

Co-infectie hepatitis B

Kies bij HIV-patiënten met een gelijktijdige infectie met het hepatitis B-virus (HBV) voor cART bestaande uit ten minste de volgende NRTI-combinaties: tenofovir(-disoproxil of -alafenamide) met emtricitabine of lamivudine. Deze middelen zijn effectief tegen zowel het HIV- als het HBV. Bij een contra-indicatie voor tenofovir, is entecavir toegevoegd aan een volledig antiretroviraal regime een alternatief 2.

Let op! entecavir is bij patiënten met HIV/HBV co-infectie zonder cART in staat een HIV-resistente mutatie te induceren. Gebruik entecavir daarom alleen toegevoegd aan een volledig antiretroviraal regime 2.

Uitleg over de twee beschikbare vormen van tenofovir, tenofovirdisoproxil (TDF) en tenofoviralafenamide (TAF), staat hierboven onder de kop Therapie-naïeve volwassen patiënten.

Co-infectie hepatitis C

De behandeling van een chronische co-infectie met het hepatitis C-virus (HCV) bestaat uit combinatie van directwerkende antivirale middelen (DAA’s) en is gelijk aan de behandeling van chronische HCV zonder HIV-co-infectie. Voor de behandelopties zie het HCV-Richtsnoer 12.

Co-infectie Mycobacterium tuberculosis

Geadviseerd wordt om een latente tuberculose-infectie (positieve THT en/of IGRA) bij HIV-geïnfecteerden te behandelen. De profylactische behandeling van latente tuberculose (LTBI) bij HIV-geïnfecteerden bestaat veelal uit isoniazide als monotherapie, hierbij gelden er geen beperkingen voor de keuze aangaande cART. Indien, als alternatief, tevens rifampicine wordt gegeven is de keuze qua cART beperkt door de vele geneesmiddelinteracties die er bestaan met rifampicine 13.

De behandeling van actieve tuberculose (TB) bij HIV-geïnfecteerden verschilt niet wezenlijk van de behandeling van actieve TB bij niet-HIV-geïnfecteerde patiënten. Geneesmiddelinteracties en overlappende toxiciteiten bij gelijktijdige behandeling kunnen echter een probleem zijn. Voor behandelopties zie de indicatietekst Tuberculose of de rubriek Behandeling bij HIV-geïnfecteerden binnen de richtlijn Behandeling tuberculose 14.

Bij een onbehandelde HIV-infectie met een aantal CD4+-cellen/mm³ < 50 bij een patiënt met actieve pulmonale tuberculose moet cART binnen 2 weken (niet later dan 4 weken 2 na initiatie van tuberculostatica gestart worden) 2 13. Er is dan weliswaar meer kans op het tuberculose-geassocieerd immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS), maar het uiteindelijke behandelresultaat is toch beter. Bij ≥ 50 CD4+-cellen/mm³ moet cART binnen 2-8 weken na de start van de tuberculostatica worden gestart. Start bij ernstige gedissemineerde tuberculose of TB-meningitis niet te vroeg (niet binnen de eerste 4 weken) met cART vanwege significant en klinisch relevant meer kans op graad 4 (en dus ernstige) bijwerkingen, zonder dat dit leidt tot minder sterfte 13.

Gelijktijdige behandeling met tuberculostatica en antiretrovirale therapie leidt regelmatig tot het tuberculose-geassocieerde immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS). Dit gaat gepaard met o.a. koorts, lymfadenopathie en progressie van pulmonale en extrapulmonale afwijkingen. Risicofactoren zijn een CD4-aantal < 100 cellen/mm³, een snelle stijging van het aantal CD4-cellen, opportunistische infecties en gedissemineerde tuberculose.

Pre-expositieprofylaxe

Emtricitabine/tenofovirdisoproxil is, naast als onderdeel van cART, ook geregistreerd als pre-expositieprofylaxe (PrEP) tegen een HIV-1-infectie. Als additionele preventie is PrEP geschikt voor personen met een sterk toegenomen kans op een HIV-infectie, die bewezen HIV-negatief zijn en elke 3 maanden een HIV-test ondergaan. In Nederland betreft de doelgroep voornamelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM) en transgenders. Zie voor meer informatie de PrEP-richtlijn Nederland (versie april 2019) 15.

Achtergrond

Definitie

Het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) is een RNA-virus dat zich vermenigvuldigt in de CD4-positieve macrofagen, dendritische cellen en T-helper lymfocyten van het immuunsysteem. Twee genotypen kunnen worden onderscheiden: HIV-1 en HIV-2, die allebei HIV-gerelateerde ziekten en aids kunnen veroorzaken. Bij infectie met HIV-2 verloopt de progressie echter langzamer en vindt die minder frequent plaats. Deze tekst beperkt zich grotendeels tot de bespreking van een HIV-1-infectie.

Het HIV bindt zich na binnendringen in het lichaam aan de CD4-receptoren van dendritische cellen, waarna binding aan een tweede chemokinereceptor plaatsvindt (voornamelijk CCR5 of CXCR4). Dit maakt opname in de gastheercel mogelijk. Geïnfecteerde dendritische cellen migreren na 2–5 dagen naar de regionale lymfeklieren, waar ook andere CD4-positieve T-cellen worden geïnfecteerd door direct cel-celcontact. In de cel vermenigvuldigt het virus zich snel, waarvoor het o.a. gebruik maakt van virale enzymen, zoals reverse-transcriptase (voor de omzetting van viraal RNA naar viraal DNA), integrase (voor de insertie van viraal DNA in het genoom van de gastheercel) en protease (dat het gevormde virale eiwit in kleinere stukjes knipt). Gedurende enkele jaren kan zich een klinisch latente situatie voordoen, waarbij sprake is van een intensieve virusreplicatie en immuunrespons tegen de met HIV-geïnfecteerde cellen. Voortdurende replicatie leidt, door grote genetische variabiliteit van HIV, tot continue ontwikkeling van mutanten, waar het immuunsysteem op termijn steeds minder weerstand tegen kan bieden. Het virus induceert o.a. cellyse en –apoptose. Gevolg is een geleidelijke afname van het aantal CD4+-cellen in het bloed en aantasting van de (perifere) lymfoïde organen. Uiteindelijk ontstaat een cellulaire immuundeficiëntie waardoor o.a. opportunistische infecties en HIV-gerelateerde maligniteiten zich kunnen ontwikkelen. In deze fase is meestal sprake van het acquired immunodeficiency syndrome (Aids). Men spreekt bij een HIV-positieve patiënt van aids als hij/zij één of meer opportunistische infectie(s) en/of een HIV-gerelateerde tumor (bv. Kaposi-sarcoom) heeft gehad. Het aantal CD4+-cellen is dan meestal tot < 200 cellen/mm³ gedaald 1 3.

Virusoverdracht tussen personen kan plaatsvinden via bloed(producten), transplantatieweefsel, sperma, andere genitale secreta, van moeder op (ongeboren) kind en via de moedermelk. Onbeschermd anogenitaal contact geeft de meeste kans op transmissie 3 11.

Binnen het klinisch beloop van een HIV-infectie kan onderscheid worden gemaakt tussen een acute (primaire) en latente HIV-infectie. Naar schatting ontwikkelt 50–70% van de HIV-geïnfecteerden, meestal binnen 2 tot 4 weken na besmetting, het acuut retroviraal syndroom. Deze acute fase is het gevolg van de exponentiële stijging van de virusreplicatie kort na besmetting en gaat gepaard met een snelle ontwikkeling van symptomen. Wat volgt is een latente fase, waarin het lichaam een immuunrespons tegen het virus heeft ontwikkeld en de HIV-geïnfecteerde vaak een langdurige periode klachtenvrij is. Zonder behandeling varieert de periode tussen HIV-besmetting en de diagnose aids van < 1 jaar tot > 15 jaar 3.

Symptomen

Het acuut retroviraal syndroom manifesteert zich als een acuut ziektebeeld met één of meer symptomen. De aard en ernst van deze symptomen kunnen sterk uiteenlopen en verschillen per patiënt, maar zijn doorgaans weinig specifiek: o.a. koorts, vermoeidheid, lymfadenopathie, keelpijn, maculopapuleuze huiduitslag, diarree, spier- en gewrichtspijn, gewichtsverlies, hoofdpijn en perifere neuropathie. De klachten zijn meestal mild en verdwijnen vanzelf. Soms blijft een lymfadenopathie bestaan, zonder dat sprake is van andere symptomen.

Tijdens de latente fase die volgt is de patiënt vaak een langdurige periode klachtenvrij, maar deze fase is niet altijd geheel asymptomatisch. Er kunnen zich onbegrepen klachten voordoen, ook wel HIV-indicatoren genoemd, zoals moeheid, gewichtsverlies, diarree, anemie, lymfadenopathie, koorts, trombocytopenie, polyneuropathie en infecties zoals herpes zoster, orale candidiasis, hepatitis B en C en andere soa’s.

Aids gaat gepaard met een scala aan ziektebeelden. Door de cellulaire immuundeficiëntie kunnen zich o.a. opportunistische infecties, neurologische ziektebeelden en maligniteiten ontwikkelen. Voorbeelden van opportunistische infecties zijn tuberculose, Candida-infecties, gedissemineerde herpes-simplexvirusinfecties en cerebrale toxoplasmose. Bekende neurologische aandoeningen bij aids zijn perifere neuropathie en HIV-encefalopathie (aidsdementiecomplex). Aids-gerelateerde maligniteiten zijn o.a. cervixcarcinoom, non-Hodgkinlymfoom en Kaposi-sarcoom. De patiënt overlijdt, zonder behandeling, over het algemeen als gevolg van deze opportunistische infecties of maligniteiten 3.

Behandeldoel

De behandeling van HIV met combinatie antiretrovirale therapie (cART) is gericht op maximale en langdurige virologische onderdrukking, met herstel en behoud van afweerfuncties en voorkómen van virusoverdracht. Op lange termijn wordt hiermee het voorkómen van progressie naar aids en aids-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit nagestreefd.

Uitgangspunten

Het vroegtijdig starten van antiretrovirale therapie in de intensieve periode van de infectie is de meest effectieve manier om de 'viral load' terug te brengen tot ondetecteerbaar. De patiënt is hierdoor niet langer besmettelijk. Het advies is dan ook om zo snel mogelijk na de diagnose te starten met antiretrovirale therapie, onafhankelijk van het aantal CD4+-cellen. Dit kan de prognose sterk verbeteren. Bovendien werkt de behandeling dan tevens preventief in het voorkómen van nieuwe gevallen 2.

De behandeling van HIV bestaat uit cART, vroeger ook wel ‘HAART’ (highly active antiretroviral therapy) genoemd. Door combinatie van antivirale middelen uit verschillende groepen met verschillende werkingsmechanismen en niet-overlappende resistentieprofielen wordt het HIV-virus in meerdere fasen van de virale levenscyclus bestreden. Hiermee wordt een hoge virologische respons bewerkstelligd, met daling van de 'viral load' en toename van het aantal CD4-T-cellen tot gevolg. De nucleoside-reverse transcriptase remmers (NRTI’s) vormen de basis van het merendeel van de combinatieregimes. Doorgaans worden twee NRTI’s gecombineerd met één middel uit een andere klasse. Meer informatie over de eerstekeus behandelregimes staat beschreven in het Behandelplan.

Maak de keuze voor een specifiek regime op basis van individuele overwegingen. Start cART bij voorkeur op geleide van het resistentieprofiel. Houd rekening met de volgende patiëntkarakteristieken: de 'viral load' en het aantal CD4+-cellen voorafgaand aan de behandeling, HLA-B*5701 status, aanwezigheid van of een wens voor zwangerschap, comorbiditeit/comedicatie, verwachte therapietrouw en individuele voorkeuren. Daarnaast kunnen ook regime-specifieke overwegingen keuzebepalend zijn: (bekende) bijwerkingen en interacties, het gebruiksgemak (de pill burden, de beschikbaarheid van combinatiepreparaten, voedselbeperkingen etc.) en kosten. Patiënten dienen levenslang te worden behandeld met cART. Een optimale therapietrouw is van groot belang voor het slagen van de behandeling en om resistentie te voorkomen 1 2.

Bij onvoldoende effect van cART ondanks goede therapietrouw wordt op basis van resistentieonderzoek de therapie aangepast. Stel bij virologisch falen zo snel mogelijk een nieuwe cART samen, bestaande uit bij voorkeur drie werkzame middelen. Vanwege het zelden resulteren in volledige virologische suppressie en de kans op resistentie tegen alle voorgeschreven middelen wordt het toevoegen van één nieuw werkzaam middel aan een falend regime ontraden. Bij sommige (erg) therapie-ervaren patiënten met HIV met uitgebreide geneesmiddelresistentie is maximale virologische suppressie wellicht niet haalbaar. In dat geval moet cART gecontinueerd worden met een behandelregime dat zo min mogelijk toxiciteit oplevert, het aantal CD4+-cellen op peil houdt en klinische progressie van de ziekte zoveel mogelijk vertraagt. Wanneer het niet mogelijk is om een haalbaar suppressief behandelregime samen te stellen voor een patiënt met multidrug-resistent HIV overweeg dan om de patiënt te includeren in een klinische trial naar nieuwe geneesmiddelen. Onderzoek de mogelijkheid om deel te nemen aan een experimenteel of ‘compassionate use program’. Voor meer informatie over management van voorbehandelde HIV-patiënten, zie de pagina 'Management of the treatment-experienced patient' van de Amerikaanse richtlijn of de Europese EACS guideline 'Virological failure'.

HIV-2-infectie: Er zijn veel minder onderzoeksgegevens beschikbaar over de behandeling van een HIV-2-infectie dan over de behandeling van een HIV-1-infectie. Wel is duidelijk dat bij een HIV-2-infectie géén non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI’s) kunnen worden gebruikt, vanwege resistentie van het HIV-2 tegen deze middelen. Zie voor meer informatie over de behandeling van een HIV-2-infectie hoofdstuk 8 van de NVHB-richtlijn of de pagina 'HIV-2 infection' van de Amerikaanse richtlijn.

Kinderen: Bij deze groep is therapietrouw in het bijzonder een belangrijk thema; therapieontrouw vermeerdert de kans op resistentie en virologisch falen. Neem, in overleg met ouders/verzorgers, de verwachte therapietrouw in overweging bij de keuze van de cART en evalueer frequent 11.

Tijdens zwangerschap: Bij de behandeling van zwangere vrouwen met HIV is een bijkomend doel langdurig behoud van een ondetecteerbare 'viral load', ter preventie van moeder-kind overdracht (verticale transmissie). Bij vrouwen met HIV die zwanger raken is het advies cART te continueren, met zo nodig een herziening van de cART: eventuele vervanging van middelen die vanwege toxiciteit of verminderde effectiviteit tijdens de zwangerschap niet mogen worden gebruikt. Bij een HIV-infectie ontstaan tijdens de zwangerschap adviseert de NVHB te starten met cART rond 16–20 weken, tenzij er eerder in de zwangerschap sprake is van een vrij hoge 'viral load' (> 10.000 kopieën/ml) of symptomen van de HIV-infectie bij de moeder 1. De NVHB 1 wijkt op dit punt af van de Amerikaanse richtlijn 8, die direct starten met cART adviseert. Redenen van de NVHB hiervoor zijn dat de baby hiermee minder lang aan cART en de potentieel nadelige effecten wordt blootgesteld en dat vrouwen vroeg in de zwangerschap regelmatig misselijk zijn en braken 1 10. Als alternatief voor de Amerikaanse richtlijn kan ook de Europese EACS guideline 'Pregnancy and HIV' worden geraadpleegd.

Co-infectie met HBV: Continueer indien mogelijk gedurende de gehele behandeling de medicatie tegen HBV, ook tijdens noodzakelijke veranderingen in cART. Zoek waar mogelijk naar een overlappende behandeling, bv. naar combinaties van NRTI’s, bv. emtricitabine of lamivudine met tenofovir(-disoproxil of -alafenamide). Deze middelen zijn effectief tegen zowel HIV als HBV. Bij een contra-indicatie voor tenofovir, is entecavir toegevoegd aan een volledig antiretroviraal regime een alternatief. Bij onderbreking van de medicatie tegen HBV is er meer kans op hepatocellulaire schade, door reactivatie van HBV. Controleer patiënten met een co-infectie met HBV ook op immuniteit voor het hepatitis A-virus (HAV); bij ontbreken van immuniteit tegen HAV is er een indicatie tot vaccinatie bij reizigers naar endemisch gebied en MSM 2.

Co-infectie met HCV: Let bij de combinatie cART- en HCV-behandeling op geneesmiddelinteracties en overlappende (elkaar versterkende) toxiciteiten. Bij lage aantallen CD4+ (< 200 cellen/mm³) is er meer kans op progressie naar levercirrose en leverfalen; start daarom in dat geval eerst met cART en begin ná stabilisatie met de HCV-behandeling. Volg tijdens de behandeling van HIV en HCV de patiënt nauwlettend (o.a. werkzaamheid therapie en stadiëring levercirrose) om de behandelduur, de noodzaak van het gebruik van ribavirine en de kans op hepatocellulair carcinoom en op complicaties van de leverziekte tijdig in te schatten. Reactivering van HBV is mogelijk bij een eerder doorgemaakte HBV-infectie; start daarom bij een actieve HBV-infectie eerst de behandeling tegen HIV en HBV en daarna die tegen HCV 2 11.

Co-infectie met Mycobacterium tuberculosis: Behandeling van latente TB (LTBI) vermindert de kans op progressie naar actieve TB; de belangrijkste anti-TB-behandelschema’s hierbij zijn doorgaans goed te combineren met cART. Is er sprake van het ontstaan van actieve TB bij een patiënt met HIV, pas dan cART zo nodig aan ten behoeve van een optimale anti-TB-behandeling. Ontstaat HIV bij een patiënt met actieve TB dan kan gelijktijdige start van tuberculostatica en cART gepaard gaan met problematiek zoals immuunreconstititutie, zich uitend in het immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS). Het optimale tijdstip voor het starten van cART na de initiatie van tuberculostatica wordt bepaald door de mate van immuunsuppressie en de lokalisatie van tuberculose 13. Voor de behandeling van een LTBI bij HIV-geïnfecteerden kan worden geraadpleegd:

Geneesmiddelen

antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten

CCR5-antagonisten

CYP3A-remmers

HIV-hechtingsremmers

HIV-integraseremmers

HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers

HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

HIV proteaseremmers

Zie ook

Geneesmiddelgroep