Advies
Actinische keratose (AK) hoeft niet altijd behandeld te worden. Bij een enkele kleine AK is behandeling meestal niet nodig. De noodzaak voor behandeling neemt toe naarmate er meer of grotere laesies zijn (arbitrair: > 5 laesies of > 1 cm), bij risicofactoren (actinische veldveranderingen, voorgeschiedenis van huidkanker, immuungecompromitteerden) of als de patiënt er hinder van ondervindt, zoals pijn, jeuk of cosmetische bezwaren. Kies dan in de eerstelijnszorg voor cryotherapie (bij ≤ 5 laesies) of behandeling met 5-fluoro-uracil (5-FU)-crème.
Bij de ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken is excisie eerste keus. Op basis van patiëntkenmerken of –voorkeur kan een andere behandeling worden overwogen: cryotherapie (alleen bij laesies ≤ 5 mm op een voor de patiënt gemakkelijk te controleren plaats) of 5-FU-crème.
Bij een superficieel basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken zijn excisie, cryotherapie en 5-FU-crème gelijkwaardige opties.
Bij een nodulair basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken is excisie de voorkeursbehandeling.
Behandelplan
Onderstaande behandelplannen betreffen de behandeling van (pre)maligne huidafwijkingen in de eerstelijnszorg. De behandeling van deze en andere (pre)maligne huidafwijkingen in de tweedelijnszorg, valt buiten het bestek van deze tekst. Voor uitgebreide informatie hierover wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen op nvdv.nl.
Actinische keratose (AK)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en bespreek preventieve maatregelen:
- Bespreek oorzaken en adviseer blootstelling van de huid aan de zon zoveel mogelijk te mijden;
- Adviseer gebruik van zonnebrandcrème met minimaal beschermingsfactor 30 en dagcrème met minimaal factor 15;
- Ontraad het gebruik van een zonnebank;
- Adviseer iedere 3–6 maanden zelf de huid volledig te controleren en de huisarts te consulteren bij veranderingen of huidafwijkingen. Verwijs voor instructies naar thuisarts.nl.
Ga naar stap 2 voor de overweging om wel of niet te behandelen.
Toelichting
Actinische keratose (AK) is de meest voorkomende potentieel premaligne huidafwijking. AK is goedaardig, maar kan zich ontwikkelen tot een plaveiselcelcarcinoom. Er is weinig kans op (< 1% per laesie per jaar), maar deze neemt waarschijnlijk sterk toe naarmate er meer en uitgebreidere laesies zijn. AK kan spontaan in regressie gaan, maar recidiveert vaak 1.
De voornaamste oorzaak van (pre)maligne huidafwijkingen is een vaak chronisch overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (UV-stralen), waardoor een irreversibele beschadiging van het DNA van de huid optreedt. Adviseer daarom blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden en het gebruik van een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (≥ 30).
Het gebruik van een zonnebank wordt ontraden; onderzoek heeft aangetoond dat gebruikers van de zonnebank – veelal ook zonaanbidders – meer kans hebben op huidkanker, en dat deze kans toeneemt naarmate het gebruik van de zonnebank op jongere leeftijd plaatsvond 2.
Er is veel kans op nieuwe AK in de, door de zon beschadigde, huid. Zelfonderzoek van de huid is daarom voor alle patiënten met AK van belang. Geef duidelijke instructies over wat te doen bij het vermoeden van een recidief of nieuwe laesie. Het zelfonderzoek dient bij voldoende belichting te worden uitgevoerd. Leg bovendien uit dat AK door het ruwe oppervlak vaak beter is te voelen dan te zien.
-
Overweeg behandeling
Maak in overleg met de patiënt een afweging, omdat er waarschijnlijk weinig kans is op maligne ontaarding van actinische keratose, over de noodzaak en wens voor behandeling.
Overweeg behandeling achterwege te laten bij enkele kleine solitaire laesies, die op een voor de patiënt makkelijk controleerbare plaats zitten. Benadruk dan het belang van periodieke zelfcontrole.
Behandeling heeft de voorkeur bij: multipele laesies (arbitrair: > 5), grotere laesies (arbitrair: > 1 cm), actinische veldveranderingen, bij huidkanker in de voorgeschiedenis, immuungecompromitteerden (verwijsindicatie) of wanneer de patiënt last van de laesies ondervindt, zoals jeuk, pijn of cosmetische hinder.
Cryotherapie met vloeibare stikstof (stap 2a) is geschikt bij enkele solitaire laesies (arbitrair: ≤ 5 laesies); 5-FU-crème (stap 2b) is geschikt bij solitaire laesies of multipele laesies én goede therapietrouw.
Voor verwijsindicaties voor de dermatoloog, zie de NHG-Standaard Verdachte .
Toelichting
AK is goedaardig, maar kan zich ontwikkelen tot huidkanker, een plaveiselcelcarcinoom. Er is weinig kans op, < 1% per laesie per jaar. Deze kans neemt waarschijnlijk aanzienlijk toe naarmate er meer en uitgebreidere laesies zijn, omdat men verondersteld dat het cumulatieve risico van maligne ontaarding dan groter is. Ook neemt de noodzaak tot behandelen toe, naarmate de laesies verdachter zijn: diameter > 1 cm, snelle toename van de omvang, bloed, erytheem of ulceratie. Dit zijn kenmerken die meestal aanleiding zijn om uit te sluiten of het om een plaveiselcelcarcinoom gaat: dat gebeurt door middel van een stansbiopt of verwijzing van de patiënt. Verder neemt de noodzaak tot behandeling toe bij patiënten met huidkanker in hun voorgeschiedenis en bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn, waarbij het bij laatstgenoemde een verwijsindicatie is naar de tweedelijnszorg. Behandeling kan tot slot wenselijk zijn op basis van last die de patiënt van de laesies ondervindt, zoals jeuk, pijn of cosmetische hinder.
-
Cryotherapie met vloeibare stikstof
Evalueer het effect na 3 maanden. Bij een complete respons is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk nogmaals het belang van periodieke zelfcontrole, zie stap 1.
Overweeg bij onvoldoende respons eenmalige herhaling van de cryotherapie of behandel alsnog met 5-FU-crème, zie stap 2b. Verricht voorafgaand aan het herhalen van cryotherapie of behandelen met 5-FU-crème alsnog een stansbiopt, ter bevestiging van de diagnose.
Let op
Bij lokalisatie van AK op de onderbenen wordt cryotherapie afgeraden, omdat wondgenezing op de onderbenen traag is.
Toelichting
Bij cryotherapie worden de laesies tijdens een consult twee keer aangestipt (bevroren) met vloeibare stikstof, waardoor alle cellen worden vernietigd; dit kan met een wattenstaafje (‘open methode’) of door middel van een spray. Cryotherapie is een geschikte behandeling voor patiënten met beperkte solitaire AK. Circa 40% van de patiënten geneest, waarbij het effect in grote mate afhankelijk is van de behandelaar. De open methode is moeilijker te standaardiseren. Om deze reden verdient gebruik van een spray mogelijk de voorkeur. Voordelen van cryotherapie ten opzichte van medicamenteuze behandeling zijn dat het goedkoop is, eenvoudig is toe te passen, goed te verdragen en weinig belastend is; de patiënt hoeft niet wekenlang te smeren en krijgt geen erosieve laesies. Nadelen van cryotherapie zijn, dat het pijnlijk kan zijn – vooral tijdens het aanstippen–, dat het leidt tot blijvende hypo- of hyperpigmentatie van de huid, littekenvorming (5–20% van de patiënten), en dat eventuele niet-klinisch-zichtbare laesies niet worden meebehandeld.
-
5-FU-crème
Geef bij toepassing op een oppervlak van maximaal 500 cm²:
Behandel gedurende 4 weken, of evt. korter als de huid eerder erosief is.
Controleer de patiënt 2 weken na aanvang van de behandeling (op bijwerkingen en therapietrouw).
Evalueer het effect na 3 maanden. Verwijs bij onvoldoende respons naar de tweedelijnszorg.
Let op
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap; 5-fluoro-uracil (5-FU) wordt op grond van het werkingsmechanisme als teratogeen beschouwd. Bij lokaal gebruik kan een significante hoeveelheid 5-FU systemisch beschikbaar komen. De resorptie via de intacte huid is 10%. Adviseer anticonceptieve maatregelen bij mannen en vrouwen in de vruchtbare levensfase, tijdens en tot drie maanden na gebruik.
Niet gebruiken tijdens de borstvoeding; een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
De omvang van de actinisch beschadigde huid kan groter zijn dan met het blote oog is waar te nemen, waardoor bij veldbehandeling heftige huidreacties kunnen optreden in een groter gebied dan verwacht.
Toelichting
5-fluoro-uracilcrème is een lokaal chemotherapeuticum, dat twee keer per dag gedurende vier weken wordt aangebracht op de laesies. 5-FU-crème is een effectieve behandeling voor AK; complete remissie wordt na 4 weken gezien bij 49% van de patiënten. Het effect is in grote mate afhankelijk van de therapietrouw. Voordeel van 5-FU-crème is dat behandeling van de gehele door de zon beschadigde huid mogelijk is (veldbehandeling) en dat daarmee tevens eventuele nog niet klinisch zichtbare AK worden meebehandeld. Hierdoor wordt in hoge mate bijgedragen aan primaire preventie van AK. Nadelen van 5-FU zijn de noodzakelijke hoge therapietrouw, lange behandelduur en bijwerkingen als erytheem, erosie, crustae, ulcera, jeuk, zwelling en de mogelijkheid van een cosmetisch storend litteken. Geef goede voorlichting over de te verwachten bijwerkingen, bijvoorbeeld in de vorm van foto’s in een informatiefolder, ter optimalisatie van de therapietrouw. Nabehandelen met een indifferente crème wordt door patiënten vaak als prettig ervaren. Instrueer de patiënt verder over voorzorgsmaatregelen, zoals goed de handen wassen na het aanbrengen, de behandelde huid beschermen tegen de zon en de plekken niet bedekken met een pleister of verband 1.
Ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en bespreek preventieve maatregelen:
- Bespreek oorzaken en adviseer blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden;
- Adviseer gebruik van zonnebrandcrème met minimaal beschermingsfactor 30 en dagcrème met minimaal factor 15;
- Ontraad gebruik van een zonnebank;
- Adviseer iedere 3–6 maanden zelf de huid volledig te controleren en de huisarts te consulteren bij veranderingen of huidafwijkingen. Verwijs voor instructies naar thuisarts.nl.
Zie voor verwijsindicaties voor de dermatoloog (diagnostiek en/of behandeling), de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen. 1
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met de behandeling in stap 2.
Toelichting
De ziekte van Bowen is de in situ vorm van het plaveiselcelcarcinoom. De prevalentie in Nederland is niet bekend, en ook over het natuurlijk beloop en het risico van maligne ontaarding zijn weinig betrouwbare gegevens. Vermoed wordt dat laesies ≥ 2 cm of een recidief, factoren zijn die de kans op maligne ontaarding doen toenemen; deze worden daarom beschouwd als hoogrisicofactoren voor de ziekte van Bowen. Bij patiënten met meerdere afwijkingen lijkt blootstelling aan arseen in het verleden in relatie te staan met de ziekte.
De voornaamste oorzaak van (pre)maligne huidafwijkingen is een vaak chronisch overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (UV-stralen), waardoor een irreversibele beschadiging van het DNA van de huid optreedt. Adviseer daarom blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden en het gebruik van een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (≥ 30).
Het gebruik van een zonnebank wordt ontraden; onderzoek heeft aangetoond dat gebruikers van de zonnebank – veelal ook zonaanbidders – meer kans hebben op huidkanker, en dat de kans toeneemt naarmate het gebruik van de zonnebank op jongere leeftijd plaatsvond 2.
De kans dat een patiënt in de toekomst meer premaligne of maligne huidafwijkingen krijgt, neemt aanzienlijk toe. Adviseer daarom dat de patiënt de huid elke 3–6 maanden zelf volledig inspecteert en de huisarts consulteert bij verandering van een huidafwijking 1.
-
Start behandeling
Excisie is eerste keus. Overweeg een niet-operatieve behandeling bij een duidelijke voorkeur van de patiënt hiervoor, of bij een vergroot risico van complicaties ten gevolge van excisie.
Toelichting
De ziekte van Bowen is geen huidkanker, maar kan zich wel ontwikkelen tot een plaveiselcelcarcinoom. Om deze reden is behandeling noodzakelijk. Men gaat ervan uit dat excisie (wegsnijden) als behandeling het meest effectief is, hoewel de effectiviteit hiervan bij de ziekte van Bowen niet is onderzocht.
De niet-operatieve behandelmogelijkheden bij de ziekte van Bowen (cryotherapie, 5-FU-crème en in de tweedelijnszorg ook imiquimodcrème en fotodynamische therapie) zijn zeer beperkt onderzocht. Om deze reden is het niet mogelijk om een voorkeursbehandeling aan te wijzen 1.
-
Excisie (voorkeur)
Bespreek de uitslag in een vervolgconsult.
Toelichting
Bij de ziekte van Bowen worden de laesies met een excisiemarge van 3–5 cm weggesneden, waarna het verwijderde weefsel wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Voordeel van operatieve behandeling is tevens dat histopathologisch kan worden gecontroleerd of de behandeling radicaal is geweest. Nadelen zijn het ontstaan van een cosmetisch storend litteken (percentages niet bekend voor ziekte van Bowen) en de kans op complicaties, zoals wondinfectie.
-
Cryotherapie met vloeibare stikstof (alternatief)
Bij laesies ≤ 5 mm waarbij de patiënt het behandelresultaat goed kan controleren.
Evalueer het effect na 3 maanden. Bij een complete respons is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk nogmaals het belang van periodieke zelfcontrole, zie stap 1.
Verwijs bij een onvolledige respons naar de dermatoloog.
Let op
Bij lokalisatie van AK op de onderbenen wordt cryotherapie afgeraden, omdat de wondgenezing op de onderbenen traag is.
Toelichting
Het NHG adviseert cryotherapie bij de ziekte van Bowen in de eerstelijnszorg. Bij cryotherapie worden de laesies tijdens een consult twee keer aangestipt (bevroren) met vloeibare stikstof; met een wattenstaafje (‘open methode’) of door middel van een spray. Gegevens over de effectiviteit of de recidiefkans bij de ziekte van Bowen ontbreken. De effectiviteit is in grote mate afhankelijk van de behandelaar. De open methode is moeilijker te standaardiseren, om deze reden verdient gebruik van een spray mogelijk de voorkeur. Voordelen van cryotherapie ten opzichte van medicamenteuze behandeling zijn dat het goedkoop is, eenvoudig is toe te passen, goed te verdragen en weinig belastend is; de patiënt hoeft niet wekenlang te smeren en krijgt geen erosieve laesies. Nadelen zijn bijwerkingen als blijvende hypo- of hyperpigmentatie van de huid, blaarvorming, pijn (vooral tijdens het aanstippen) en een cosmetisch storend litteken (50% van de patiënten is tevreden met het eindresultaat, het litteken).
Verwijs bij een onvolledige respons naar de dermatoloog, mede vanwege het risico van een ‘sampling error’ in het stansbiopt; mogelijk is toch sprake van een invasieve component 1.
-
5-FU-crème (alternatief)
Bij toepassing op oppervlak van maximaal 500 cm²:
Behandel gedurende 4 weken.
Controleer de patiënt 2 weken na aanvang van de behandeling (op bijwerkingen en therapietrouw).
Evalueer het effect na 3 maanden. Bij een complete respons is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk nogmaals het belang van periodieke zelfcontrole, zie stap 1.
Verwijs bij een onvolledige respons naar de dermatoloog.
Let op
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap; 5-FU wordt op basis van het werkingsmechanisme als teratogeen beschouwd. Bij lokaal gebruik kan een significante hoeveelheid 5-FU systemisch beschikbaar komen, resorptie via de intacte huid is 10%. Adviseer anticonceptieve maatregelen bij mannen en vrouwen in de vruchtbare levensfase, tijdens en tot 3 maanden na gebruik.
Niet gebruiken tijdens de lactatie; een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Toelichting
5-fluoro-uracilcrème is een lokaal chemotherapeuticum dat dagelijks twee keer per dag gedurende vier weken moet worden aangebracht op de laesies. Gegevens over de effectiviteit of de recidiefkans bij de ziekte van Bowen ontbreken. Het effect is in belangrijke mate afhankelijk van de therapietrouw. Bij alle patiënten treden (heftige) lokale reacties op van de aangedane huid: erythreem, erosie, crustae, ulcera, jeuk en zwelling. Nabehandelen met een indifferente crème wordt door patiënten vaak als prettig ervaren. De kans op een cosmetisch storend litteken is mogelijk kleiner dan na excisie; volgens artsen wordt bij 60% van de patiënten een goed eindresultaat behaald.
Geef goede voorlichting over de te verwachten bijwerkingen ter optimalisatie van de therapietrouw, bijvoorbeeld in de vorm van foto’s in een informatiefolder. Instrueer de patiënt verder over voorzorgsmaatregelen, zoals goed de handen wassen na het aanbrengen van de crème, de behandelde huid beschermen tegen de zon, en de plekken niet bedekken met een pleister of verband.
Bij een onvolledige respons is het advies te verwijzen naar de dermatoloog, mede vanwege het risico van een ‘sampling error’ in het stansbiopt; mogelijk is toch sprake van een invasieve component 1.
Superficieel basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en bespreek preventieve maatregelen:
- Bespreek oorzaken en adviseer blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden;
- Adviseer gebruik van zonnebrandcrème met minimaal beschermingsfactor 30 en dagcrème met minimaal factor 15;
- Ontraad het gebruik van een zonnebank;
- Adviseer iedere 3–6 maanden zelf de huid volledig te controleren en de huisarts te consulteren bij veranderingen of huidafwijkingen. Verwijs voor instructies naar thuisarts.nl.
Zie voor verwijsindicaties voor de dermatoloog (diagnostiek en/of behandeling), de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met de behandeling in stap 2.
Toelichting
Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker en de incidentie ervan is de afgelopen decennia het sterkst toegenomen. Er worden vier histologische groeitypen onderscheiden: nodulair, superficieel, sprieterig en micronodulair. Het basaalcelcarcinoom zaait vrijwel nooit uit, maar kan wel onderhuids doorgroeien en aanzienlijke lokale schade veroorzaken. De kans om binnen drie jaar een tweede basaalcelcarcinoom te krijgen is 30–40%. De kans op recidieven wordt bepaald door prognostische factoren; o.a. het histologische groeitype en de lokalisatie van het basaalcelcarcinoom. In aanwezigheid van ≥ 1 hoogrisicokenmerk moet een basaalcelcarcinoom agressiever behandeld worden dan zonder aanwezigheid hiervan. Risicofactoren zijn o.a. lokalisatie in de H-zone (ogen, oren, lippen, neus, nasolabiale plooi), grootte ≥ 2 cm, een recidieftumor (op dezelfde plaats) en een sprieterig of micronodulair histologisch groeitype. Zonder deze factoren is sprake van een kleine (bij lokalisatie op de romp) of matige (overige lokalisaties) kans op recidieven.
De voornaamste oorzaak van (pre)maligne huidafwijkingen is een vaak chronisch overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (UV-stralen), waardoor een irreversibele beschadiging van het DNA van de huid optreedt. Adviseer daarom blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden en het gebruik van een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (≥ 30).
Het gebruik van een zonnebank wordt ontraden; onderzoek heeft aangetoond dat gebruikers van de zonnebank – veelal ook zonaanbidders – meer kans hebben op huidkanker, en dat deze kans toeneemt naarmate het gebruik van de zonnebank op jongere leeftijd plaatsvond 2.
De kans dat een patiënt in de toekomst meer premaligne of maligne huidafwijkingen krijgt is aanzienlijk toegenomen. Adviseer daarom de huid elke 3–6 maanden volledig te inspecteren en de huisarts te consulteren bij verandering van een huidafwijking 1.
-
Start behandeling
Bij een superficieel basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken zijn excisie, cryotherapie en 5-FU-crème gelijkwaardige opties.
-
Excisie
Bespreek de uitslag in een vervolgconsult.
Toelichting
Excisie is bij een basaalcarcinoom in het algemeen een snelle en effectieve behandeling met een lage kans op complicaties. Bij excisie van een basaalcelcarcinoom wordt de tumor weggesneden met een marge van circa 3 tot 4 mm, waarna het weggesneden weefsel wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De effectiviteit van deze ingreep is groot: 94–98% geneest. De kans op recidieven is relatief klein: 2–17% na drie tot tien jaar. Bijwerkingen zijn een cosmetisch storend litteken ( volgens patiënten bij 80% goed eindresultaat) en complicaties zoals wondinfectie.
Bij een superficieel basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken kan in plaats van excisie ook een niet-operatieve behandeling worden overwogen, zoals cryotherapie of 5-fluoro-uracilcrème 1.
-
Cryotherapie met vloeibare stikstof
Bij tumoren ≤ 5 mm, waarbij de patiënt het behandelresultaat goed kan controleren.
Evalueer het effect na 3 maanden. Bij een complete respons is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk nogmaals het belang van periodieke zelfcontrole, zie stap 1.
Verwijs bij een onvolledige respons naar de dermatoloog.
Let op
Cryotherapie is gecontra-indiceerd bij basaalcelcarcinomen met agressieve histopathologische groeiwijze.
Toelichting
Overweeg een niet-operatieve behandeling bij een duidelijke voorkeur van de patiënt hiervoor, of bij een vergroot risico van complicaties ten gevolge van excisie.
Bij cryotherapie worden de laesies tijdens een consult twee keer aangestipt (bevroren) met vloeibare stikstof. Cryotherapie is bij behandeling van het basaalcelcarcinoom minder effectief dan excisie. Effectiviteitspercentages zijn echter niet bekend. Het effect is in grote mate afhankelijk van de behandelaar; de ‘open methode’ van cryotherapie met wattenstaafje is moeilijk te standaardiseren. Het recidiefpercentage na één jaar is 13%, na twee jaar 39%. Het voordeel van cryotherapie ten opzichte van lokale medicamenteuze behandeling is dat het weinig belastend is: de patiënt hoeft niet wekenlang te smeren en krijgt geen erosieve laesies. Nadelen zijn de bijwerkingen, zoals blijvende hypo- of hyperpigmentatie van de huid, blaarvorming, pijn (vooral tijdens het aanstippen) en een cosmetisch storend litteken (volgens patiënten bij 50% goed eindresultaat).
Verwijs de patiënt naar de tweedelijnszorg in het geval van een incomplete respons, mede vanwege het risico van een ‘sampling error’ in het stansbiopt. Mogelijk is er toch sprake van een hoogrisico-basaalcelcarcinoom 1.
-
5-FU-crème
Bij toepassing op oppervlak tot maximaal 500 cm²:
Behandel gedurende 4 weken.
Controleer de patiënt 2 weken na aanvang van de behandeling (op bijwerkingen en therapietrouw).
Evalueer het effect na 3 maanden. Bij complete respons is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk nogmaals het belang van periodieke zelfcontrole, zie stap 1.
Verwijs bij een onvolledige respons naar de dermatoloog.
Let op
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap; 5-FU wordt op basis van het werkingsmechanisme als teratogeen beschouwd. Bij lokaal gebruik kan een significante hoeveelheid 5-FU systemisch beschikbaar komen, resorptie via de intacte huid is 10%. Adviseer anticonceptieve maatregelen bij mannen en vrouwen in de vruchtbare levensfase tijdens en tot 3 maanden na gebruik.
Niet gebruiken tijdens de lactatie; een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Toelichting
Overweeg een niet-operatieve behandeling bij een duidelijke voorkeur van de patiënt hiervoor, of bij een vergroot risico van complicaties ten gevolge van excisie.
5-fluoro-uracilcrème is een lokaal chemotherapeuticum. Het is een zinvolle therapiekeuze voor grote aangedane lichaamsoppervlakten en moet dagelijks twee keer per dag gedurende vier weken worden aangebracht op de tumoren. Na een jaar is de cumulatieve genezing bij een superficieel basaalcelcarcinoom, uitgedrukt als complete respons én tumorvrij, 80–85%. Het cosmetisch eindresultaat is met 5-FU volgens dermatologen goed tot uitstekend bij 60% van de patiënten. Het effect is in belangrijke mate afhankelijk van de therapietrouw. Geef goede voorlichting over de te verwachten bijwerkingen ter optimalisatie van de therapietrouw, bijvoorbeeld in de vorm van foto’s in een informatiefolder. Bij alle patiënten treden (heftige) lokale reacties op van de aangedane huid: erythreem, erosie, crustae, ulcera, jeuk en zwelling. Nabehandelen met een indifferente crème wordt door patiënten vaak als prettig ervaren. Instrueer de patiënt verder over voorzorgsmaatregelen, zoals goed de handen wassen na het aanbrengen, de behandelde huid beschermen tegen de zon en de plekken niet bedekken met een pleister of verband. Verwijs de patiënt naar de tweedelijnszorg in het geval van een incomplete respons, mede vanwege het risico van een ‘sampling error’ in het stansbiopt; mogelijk is er toch sprake van een hoogrisico-basaalcelcarcinoom 1.
Nodulair basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef voorlichting en bespreek preventieve maatregelen:
- Bespreek oorzaken en adviseer blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden;
- Adviseer gebruik van zonnebrandcrème met minimaal beschermingsfactor 30 en dagcrème met minimaal factor 15;
- Ontraad gebruik van een zonnebank;
- Adviseer iedere 3–6 maanden de huid volledig te controleren en de huisarts te consulteren bij veranderingen of huidafwijkingen.
Zie voor verwijsindicaties voor de dermatoloog (diagnostiek en/of behandeling), de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met de behandeling in stap 2.
Toelichting
Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker en de incidentie ervan is de afgelopen decennia van alle vormen het sterkst toegenomen. Er worden vier histologische groeitypes onderscheiden: nodulair, superficieel, sprieterig en micronodulair. Het basaalcelcarcinoom zaait vrijwel nooit uit, maar kan wel onderhuids doorgroeien en aanzienlijke lokale schade veroorzaken. De kans om binnen 5 jaar een tweede basaalcelcarcinoom te krijgen is 30–40%. De kans op recidieven wordt bepaald door prognostische factoren; o.a. het histologische groeitype en de lokalisatie van het basaalcelcarcinoom. In aanwezigheid van ≥ 1 hoogrisicokenmerk moet een basaalcelcarcinoom agressiever behandeld worden dan zonder aanwezigheid hiervan. Risicofactoren zijn o.a. lokalisatie in de H-zone (ogen, oren, lippen, neus, nasolabiale plooi), grootte ≥ 2 cm, een recidieftumor (op dezelfde plaats) en een sprieterig of micronodulair histologisch groeitype. Zonder deze factoren is sprake van een kleine (bij lokalisatie op de romp) of matige (overige lokalisaties) kans op recidieven.
De voornaamste oorzaak van (pre)maligne huidafwijkingen is een vaak chronisch overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (UV-stralen), waardoor een irreversibele beschadiging van het DNA van de huid optreedt. Adviseer daarom blootstelling van de huid aan de zon zo veel mogelijk te mijden en het gebruik van een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (≥ 30).
Het gebruik van een zonnebank wordt ontraden; onderzoek heeft aangetoond dat gebruikers van de zonnebank – veelal ook zonaanbidders – meer kans hebben op huidkanker, en dat deze kans toeneemt naarmate het gebruik van de zonnebank op jongere leeftijd plaatsvond 2.
De kans dat een patiënt in de toekomst meer premaligne of maligne huidafwijkingen krijgt is aanzienlijk toegenomen. Adviseer daarom de huid elke 3–6 maanden volledig te inspecteren en de huisarts te consulteren bij verandering van een huidafwijking 1.
-
Geef behandeling
-
Excisie (voorkeur)
Bespreek de uitslag in een vervolgconsult.
Toelichting
Excisie is bij een nodulair basaalcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken de voorkeursbehandeling. Niet-operatieve behandelingen zijn niet effectief bij het nodulaire basaalcelcarcinoom, behalve radiotherapie, maar hiermee wordt alleen bij uitzondering behandeld. Excisie is in het algemeen een snelle en effectieve behandeling met weinig kans op complicaties. Hierbij wordt de tumor weggesneden met een marge van circa 3–4 mm, waarna het weggesneden weefsel wordt opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De effectiviteit van deze ingreep is groot: 94–98% geneest. De kans op recidieven is relatief laag: 2–17% na drie tot tien jaar. Bijwerkingen zijn een cosmetisch storend litteken (volgens patiënten bij 80% goed eindresultaat) en complicaties zoals wondinfectie 1.
-
Verwijzen naar tweedelijnszorg
Overweeg patiënten, bij wie excisie op bezwaren stuit, te verwijzen, wanneer de lokalisatie aanwezig is:
- op de onderbenen bij ouderen met verminderde doorbloeding (behandelopties zijn preventief zwachtelen of radiotherapie);
- in het hoofd-/halsgebied, rond gewrichten of op handen en voeten (behandelopties zijn excisie door een meer ervaren behandelaar, radiotherapie, of micrografische chirurgie).
Achtergrond
Definitie
Een verdachte huidafwijking is een huidafwijking die volgens de huisarts premaligne of maligne van aard zou kunnen zijn. Een premaligne huidafwijking is een afwijking van de huid waarvan wordt aangenomen dat deze meer kans heeft op maligne ontaarding. Hieronder vallen actinische keratose, ziekte van Bowen, lentigo maligna en de atypische/dysplastische naevus. Onder de maligne huidafwijkingen vallen het basaalcelcarcinoom, het plaveiselcelcarcinoom (incl. het keratoacanthoom) en het melanoom 1.
Verdachte huidafwijkingen worden met name gezien bij ouderen, maar de incidentie neemt toe in alle leeftijdsgroepen. Oorzaken zijn een toename van de cumulatieve blootstelling aan de zon en zonnebanken in combinatie met een toegenomen levensverwachting. Personen met een lichter huidtype hebben meer kans op huidkanker dan personen met een donker huidtype. De voornaamste oorzaak van verdachte huidafwijkingen is een vaak chronisch overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (UV-stralen), waardoor een irreversibele beschadiging van het DNA van de huid optreedt. De laesies of tumoren bevinden zich doorgaans op plekken op de huid die veel worden blootgesteld aan zonlicht, zoals het gezicht en de handen 1.
Personen met meer kans op alle vormen van huidkanker zijn patiënten met actinische keratose en patiënten die ooit een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben gehad. Personen met meer kans op een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom zijn patiënten met pigmentstoornissen, zoals albinisme (maar niet vitiligo), patiënten met afwijkingen in het DNA-herstelmechanisme van de huid, zoals xeroderma pigmentosum en patiënten met een gestoorde immuniteit, al dan niet door gebruik van immunosuppressieve medicatie 1.
In deze tekst wordt het beleid van (pre)maligne huidafwijkingen besproken, behandelbaar door een huisarts in de eerstelijnszorg. Dit zijn actinische keratose, de ziekte van Bowen (zonder hoogrisicokenmerken), het basaalcelcarcinoom (zonder hoogrisicokenmerken) en atypische naevus. Bij (een vermoeden van) lentigo maligna, dysplastische naevus, plaveiselcelcarcinoom en melanoom is behandeling in de tweedelijnszorg door een dermatoloog of (plastisch) chirurg aangewezen. Het beleid van huidafwijkingen in de tweedelijnszorg valt buiten het bestek van deze achtergrondinformatie, omdat hierbij vaak niet-medicamenteus wordt behandeld en de behandelopties vaak heel uitgebreid zijn. Voor meer informatie hierover zie de betreffende richtlijnen op nvdv.nl.
Symptomen
De meest voorkomende aanwijzingen voor huidkanker zijn een verandering van de huid, zoals een ruw plekje dat niet verdwijnt, een wondje dat niet geneest of een verandering in de kleur of grootte van een al bestaande huidafwijking, zoals een moedervlek. Premaligne en maligne huidafwijkingen variëren per afwijking in hun omvang/afmetingen, kleur (huidkleurig of niet-huidkleurig), vorm, oppervlak/omtrek (glad of keratotisch/schilferig oppervlak, scherpte van de begrenzing), rangschikking (alleen relevant bij multipele huidafwijkingen) en plaats/lokalisatie. Bijkomende klachten kunnen zijn een schrijnend of branderig gevoel, jeuk, pijn en/of bloeden. Zie de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen (tabel 2, 3, 4 en 5) voor een overzicht van kenmerken en symptomen per huidafwijking 1.
Behandeldoel
De behandeling van premaligne en maligne huidafwijkingen is gericht op het verwijderen van de laesies of tumoren en daarmee het wegnemen van eventueel aanwezige klachten, met als belangrijkste doel respectievelijk het voorkómen van maligne ontaarding en het genezen van de ziekte.
Uitgangspunten
De huisarts speelt een belangrijke rol in de tijdige herkenning en adequate behandeling van verdachte huidafwijkingen. Behandeling door de huisarts is mogelijk bij actinische keratose, basaalcelcarcinoom en ziekte van Bowen, beide zonder hoogrisicokenmerken. Een atypische naevus behoeft meestal geen behandeling. De huisarts verwijst voor diagnostiek en behandeling door naar de dermatoloog bij een sterk vermoeden van basaalcelcarcinoom en de ziekte van Bowen met een groot risico, bij ≥ 5 atypische naevi bij plaveiselcelcarcinoom, keratoacanthoom, lentigo maligna, dysplastische naevus of melanoom. Zie voor overige verwijsindicaties de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen (onder ‘Verwijzing en consultatie’) 1.
Premaligne huidafwijkingen verschillen in hun kans op maligne ontaarding. Afhankelijk van deze kans is behandeling noodzakelijk, te overwegen, of kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Bij maligne huidafwijkingen is behandeling altijd geïndiceerd.
Bij de behandeling van de meeste verdachte huidafwijkingen in de eerstelijnszorg zijn er verschillende opties. In veel gevallen bestaat op medische gronden geen duidelijke voorkeur voor een bepaalde behandeloptie. Om deze reden is er ruimte voor gedeelde besluitvorming, waarbij de huisarts en de patiënt samen op basis van verschillende voor- en nadelen een weloverwogen keuze maken. Factoren die hierbij een rol spelen zijn o.a. duur en beloop van de afwijkingen, lokalisatie en uitgebreidheid van de ziekte, de verwachte effectiviteit van de behandeling, recidiefkans, bijwerkingen, contra-indicaties, kans op complicaties, comorbiditeit, mentale conditie en therapietrouw van de patiënt, pre-existente (huid)kanker en de aanwezigheid van andere risicofactoren (o.a. gebruik van immunosuppressiva).
Bij een atypische naevus kan over het algemeen een afwachtend beleid worden aangehouden, omdat er weinig kans op maligne ontaarding is. Preventieve excisie wordt meestal niet aanbevolen. Wel is het van belang dat de patiënt zichzelf periodiek controleert. Adviseer de patiënt om elke 3–6 maanden de huid volledig te inspecteren en de huisarts te consulteren bij verandering van een moedervlek of andere huidafwijking.
Het NHG geeft de voorkeur aan 5-fluoro-uracilcrème indien lokale medicamenteuze behandeling van een (pre)maligne huidafwijking in de eerstelijnszorg is geïndiceerd. De voorkeur voor 5-fluoro-uracilcrème is met name uit praktische overwegingen; op deze manier kan de huisarts, die doorgaans niet of nauwelijks ervaring heeft met deze middelen, ervaring opbouwen met één middel. Lokale behandeling met imiquimod is (aanzienlijk) duurder en niet voor alle relevante indicaties geregistreerd. Bij toepassing van 5-FU-crème is een goede therapietrouw noodzakelijk. Licht de patiënt voor over de te verwachten bijwerkingen ter optimalisatie hiervan, bijvoorbeeld in de vorm van foto’s in een informatiefolder.
In de tweedelijnszorg zijn er voor AK, het basaalcelcarcinoom en de ziekte van Bowen, de laatste twee beide zonder hoogrisicokenmerken, een breed aantal behandelopties beschikbaar. Deze kunnen worden onderscheiden in operatieve, fysische, chemische en medicamenteuze technieken. Voorbeelden bij AK zijn o.a. cryotherapie, behandeling met 5-fluoro-uracilcrème, immunomodulerende crème (imiquimod), fotodynamische therapie (PDT), chemische 'peeling' en lasertherapie. Bij een basaalcelcarcinoom of de ziekte van Bowen komen o.a. preventief zwachtelen, fotodynamische therapie, micrografische chirurgie, radiotherapie en imiquimodcrème in aanmerking. Voor meer informatie over de diagnostiek en behandeling van AK en het basaalcelcarcinoom in de tweedelijnszorg zie achtereenvolgens de NVDV-Richtlijn Actinische keratose (AK) (modulaire update 2021) en de NVDV-Richtlijn Basaalcelcarcinoom op richtlijnendatabase.nl 3 4.