Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

Indien de antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet voldoende effectief zijn, hebben benzodiazepinen een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van sociale angststoornissen en paniekstoornissen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen bij de start van een behandeling met antidepressiva kortdurend worden toegevoegd (maximaal 2–4 weken) om de initieel toenemende angst op te vangen.

Aan de vergoeding van alprazolam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Aan de vergoeding van zolpidem zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Kortdurende behandeling van pathologische angst en spanning, die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen

Indicaties

• Kortdurende behandeling van slaapstoornis bij volwassenen, die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.

Gerelateerde informatie

• slapeloosheid

Doseringen

Behandel in de laagst mogelijke effectieve dosis en zonder herevaluatie maximaal 2-4 weken. Vermijd langdurig gebruik. Het risico op afhankelijkheid kan toenemen met de dosis en de duur van de behandeling.

Bij gebruik van langwerkende benzodiazepinen, niet overstappen op kortwerkende benzodiazepinen (zoals alprazolam), omdat dan ontwenningsverschijnselen kunnen optreden.

Bij ouderen, nier- of leverfunctiestoornis of verzwakte patiënten: Gewone tablet: startdosering 0,25 mg 2–3×/dag, ophogen met max 0,5 mg per 3 dagen, afhankelijk van lichaamsgewicht, zwakte of functievermindering max. 0,75–1,5 mg per dag. Gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis. Retardtablet: begin- en vervolg dosering 0,5–1 mg in 1–2 giften, indien nodig en indien de ziekte het toelaat de dosis geleidelijk verhogen. Gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Afbouwen: Bij staken is het aanbevolen geleidelijk af te bouwen met max. 0,5 mg elke 3 dagen.

Toediening: De tablet met gereguleerde afgifte niet kauwen, vermalen of breken, maar heel doorslikken.

Doseringen

Ouderen of verzwakte patiënten: startdosis 5 mg/dag. Zo nodig alleen bij goede tolerantie verhogen tot 10 mg.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is de startdosis 5 mg/dag; wees extra voorzichtig bij ouderen. Zo nodig alleen bij goede tolerantie verhogen tot 10 mg . Gecontra-indiceeerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Verminderde nierfunctie: een dosisaanpassing is niet nodig. Wees wel voorzichtig vanwege een mogelijk matig verminderde klaring.

Respiratoire insufficiëntie: lagere dosering wordt aanbevolen.

Toediening: met wat vloeistof innemen. De tabletten met breukstreep kunnen in gelijke doses gedeeld worden.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): sedatie, slaperigheid, depressie, ataxie, geheugenstoornis, onduidelijke spraak (dysartrie), duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, prikkelbaarheid, droge mond, misselijkheid, obstipatie.

Vaak (1-10%): verminderde eetlust, verwardheid, angst, slapeloosheid, nervositeit, desoriëntatie, evenwichtsstoornis, coördinatiestoornis, aandachtsstoornis, hypersomnie, lethargie, tremor. Visusstoornis (zoals diplopie, wazig zien). Braken. Libidoverandering, Dermatitis, allergische huidreactie. Gewichtsverandering. Oedeem, asthenie, pijn op de borst. Seksuele disfunctie

Soms (0,1-1%): woede, agressie, vijandigheid, agitatie, stimulatie, hallucinaties, (hypo)manie. Anterograde amnesie, dystonie, spierzwakte. Jeuk. Dorst. Diarree. Urine-incontinentie. Menstruatiestoornis. Lichamelijke en psychische afhankelijkheid, abstinentiesyndroom.

Zelden: bloedbeeldafwijkingen. Doof gevoel. Cholestase. Huidaandoeningen. Sporadische ovulatieafwijkingen, gynaecomastie.

Verder zijn gemeld: misbruik, abnormale gedachten, hyperprolactinemie, anorexie, toegenomen eetlust, toegenomen speekselproductie, dysfagie, nasale verstopping, licht gevoel in het hoofd, hypotensie, tachycardie, palpitaties. Hepatitis, angio-oedeem, fotosensibilisatie, perifeer oedeem, psychomotorische hyperactiviteit, overgevoeligheid voor licht. Gevoel van warmte. Abnormale leverfunctie, geelzucht. Urineretentie. Verhoogde intraoculaire druk.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, agitatie, prikkelbaarheid, agressie, woede-aanvallen, wanen, hallucinaties, psychosen, nachtmerries, gedragsstoornissen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bovenste- en ondersteluchtweginfectie, hallucinaties, agitatie, nachtmerries, toename slapeloosheid, slaperigheid overdag, manifest worden van een onopgemerkte depressie, afvlakking van het gevoel. Hoofdpijn, duizeligheid, cognitieve stoornis (zoals anterograde amnesie). Diarree, misselijkheid, braken, buikpijn. Rugpijn. Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): verwardheid, rusteloosheid, agressie, somnambulisme (slaapwandelen en geassocieerd gedrag), euforie. Dubbelzien, wazig zien. Verstoorde eetlust. Paresthesie, tremor, aandachtsstoornis, spraakstoornis. Huiduitslag, jeuk, hyperhidrose. Artralgie, myalgie, spierspasme, spierzwakte, nekpijn. Stijging van leverenzymen.

Zelden (0,01-0,1%): veranderingen in libido. Verminderde waakzaamheid, ataxie, loopstoornis. Visusstoornis. Hepatocellulaire, cholestatische of gemengde leverschade. Urticaria.

Zeer zelden (< 0,01%): wanen, afhankelijkheid. Ademhalingsdepressie.

Verder zijn gemeld: angioneurotisch oedeem, gewenning, valneiging (vooral bij ouderen). Misbruik. Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties zoals woede-uitbarsting, abnormaal gedrag, delier en psychose. Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot tolerantie; bij staken van de behandeling kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende middelen (zoals antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva, opioïden, anti-epileptica, sedatieve H₁-antihistaminica) versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Alleen gelijktijdig opioïden voorschrijven als er geen alternatieve behandelmogelijkheden zijn, vanwege het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Gelijktijdig gebruik van clozapine vermeerdert de kans op ademhalings- en/of hartstilstand.

Het spierverslappende effect (kans op vallen) neemt toe bij gelijktijdig gebruik van andere spierverslappers.

Bij gelijktijdig gebruik van middelen met een sterke invloed op leverenzymen (vnl. CYP3A4) kunnen de concentratie en werking van alprazolam verhogen; daarom wordt gelijktijdig gebruik van de CYP3A4-remmers (zoals HIV-proteaseremmers, cimetidine, clozapine, fluvoxamine, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, grapefruitsap) afgeraden en is een mogelijke dosisreductie aanbevolen bij gelijktijdig gebruik van HIV-proteaseremmers, fluvoxamine, cimetidine en grapefruitsap. Wees voorzichtig bij fluoxetine, orale anticonceptiva, sertraline, diltiazem en macrolide antibiotica, erytromycine. CYP3A4-inductoren (als rifampicine, fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine of sint-janskruid) kunnen de concentratie alprazolam verlagen.

Bij combinatie met digoxine kan alprazolam de plasmaspiegel van digoxine verhogen, met name bij ouderen; let op symptomen van digoxine-intoxicatie.

Gelijktijdig gebruik met imipramine kan de plasmaspiegels van imipramine en desipramine verhogen, de klinische betekenis hiervan is niet bekend.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen (Ginkgo en Valeriaan).

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende middelen versterken het centrale effect. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Combinatie van zolpidem met opioïden kan resulteren in sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Vermijd de combinatie tenzij er geen alternatieve behandelmogelijkheden zijn. Doseer zolpidem zo laag mogelijk en behandel zo kort mogelijk. Controleer op tekenen van ademhalingsdepressie en sedatie.

Zolpidem wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. CYP3A4-remmers zoals azoolderivaten, macroliden en grapefruit-/pompelmoessap verhogen de plasmaconcentratie van zolpidem; gelijktijdig gebruik van ketoconazol kan de totale blootstelling met een factor 1,83 verhogen. CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne en sint-janskruid verlagen de plasmaconcentratie van zolpidem; bij plotseling staken van de inductor kunnen overdoseringsverschijnselen van zolpidem optreden. Gelijktijdige gebruik van fluvoxamine en ciprofloxacine kan de plasmaspiegel van zolpidem verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik met spierrelaxantia kan het spierverslappende effect worden versterkt (risico op vallen), vooral bij ouderen en bij hogere doses.

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van benzodiazepinen aan het eind van de zwangerschap kan de pasgeborene last krijgen van ademhalingsdepressie, voedingsproblemen ('floppy-infant syndrome') en onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester. Probeer zo kort mogelijk te behandelen met een lage dosis. Controleer de pasgeborene bij langdurig gebruik in het 3^e trimester voor de zekerheid op tekenen van ademhalingsdepressie, 'floppy-infant syndrome' en onthouding.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens zijn er geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij dieren is schisis gemeld.

Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester of bij gebruik tijdens de bevalling. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen in de postnatale periode. Hoge doses vóór de bevalling kunnen ook leiden tot neonatale ademhalingsdepressie. Daarnaast bestaat de (waarschijnlijk dosisafhankelijke) kans op het ontstaan van een floppy-infant syndroom met onder andere hypotonie, lethargie, verstoorde temperatuurregulatie en slecht drinken. Zolpidem heeft een heel korte halfwaardetijd.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (in geringe mate).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig incidenteel worden gebruikt. Wees alert op eventuele bijwerkingen zoals sufheid, slecht drinken en het niet toenemen van gewicht. Let na langdurig gebruik op het optreden van onthoudingsverschijnselen bij het staken van het middel of de borstvoeding.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (in geringe mate).

Farmacologisch effect: Zolpidem heeft een korte halfwaardetijd en gaat in geringe hoeveelheid over in de moedermelk. Er zijn geen effecten bij de zuigeling gemeld.

Advies: Kan veilig worden gebruikt (incidenteel).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
• myasthenia gravis;
• ernstige respiratoire insufficiëntie;
• slaap-apneusyndroom;
• ernstige leverinsufficiëntie;
• gebruik bij kinderen < 18 jaar.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
• myasthenia gravis;
• slaap-apneusyndroom;
• ernstige leverinsufficiëntie;
• acute of ernstige respiratoire insufficiëntie;
• een voorgeschiedenis van somnambulisme na gebruik van zolpidem.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer alle patiënten nauwlettend op symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie; verlaag de dosis bij chronische respiratoire insufficiëntie.

Staak de behandeling bij het optreden van paradoxale reacties.

Ouderen zijn gevoeliger voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen, bovendien is bij hen het gevaar van cumulatie groter. Ouderen hebben een erg groot valrisico door o.a. ataxie en oversedatie. Gebruik bij ouderen de laagst mogelijke effectieve dosis.

Om anterograde amnesie te voorkomen is het aan te raden om na inname 7-8 uur onafgebroken te slapen.

Afhankelijkheid en tolerantie: De kans op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de voorgeschiedenis en bij uitgesproken persoonlijkheidsstoornissen. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Controleer op tekenen van afhankelijkheid en misbruik. Beperk het gebruik in verband met de kans op afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen tot maximaal 8–12 weken (incl. afbouwen medicatie). Bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur kunnen binnen het toedieningsinterval onthoudings- en reboundverschijnselen optreden, vooral bij hoge doseringen. Ook bij het overstappen van een langwerkende op een kortwerkende benzodiazepine kunnen ontwenningsverschijnselen optreden.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij patiënten met depressieve symptomen, suïcidale neigingen of aanleg voor acuut nauwe-kamerhoekglaucoom. Bij gebruik bij latente depressie zijn enkele gevallen van (hypo)manische episoden gemeld.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Benzodiazepinen zijn niet aanbevolen voor de primaire behandeling van psychosen.

Slapeloosheid: Diagnosticeer en behandel zo mogelijk eerst de oorzaak van slapeloosheid, schrijf pas daarna een slaapmiddel voor. Falen van de behandeling met een slaapmiddel (7–14 dagen) kan duiden op psychische of lichamelijke aandoening; dit dient beoordeeld te worden.

Amnesie: Minder dan 8 uur ononderbroken slaap en gebruik van hogere doses leiden vaker tot anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag, het gebruik dient dan gestaakt te worden.

Somnambulisme: Staak de behandeling direct bij optreden van slaapwandelen en geassocieerd gedrag. Gelijktijdig gebruik met alcohol of centraal dempende middelen lijkt het risico op somnambulisme te vergroten.

Suïciderisico: Een reeds bestaande depressie kan manifest worden en suïcide uitlokken. Uit verschillende studies blijkt bij behandeling met benzodiazepinen een toegenomen incidentie van suïcidale ideatie en gedrag bij patiënten met of zonder depressie, maar een causaal verband is niet aangetoond.

Afhankelijkheid: De kans op afhankelijkheid en misbruik neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol-, middelen- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. Wees terughoudend bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. Gebruik tijdens de behandeling geen alcohol of andere psychoactieve stoffen.

Tolerantie en rebound: Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Bouw de behandeling geleidelijk af om rebound- en ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur reeds binnen het toedieningsinterval onthoudingsverschijnselen kunnen optreden (m.n. bij hoge doseringen).

Respiratoire insufficiëntie: Benzodiazepinen kunnen het ademhalingscentrum remmen. Wees daarom voorzichtig bij chronisch respiratoire insufficiëntie. Angst en opwinding kunnen symptomen zijn van gecompenseerde respiratoire insufficiëntie.

Ernstig letsel: Benzodiazepinen geven een hogere kans op vallen met ernstig letsel, mogelijk door ataxie, spierzwakte, duizeligheid, slaperigheid en vermoeidheid. Ouderen dienen extra voorzichtig te zijn, met name bij opstaan in de nacht.

Verlengd QT-syndroom: Wees voorzichtig bij congenitaal lange-QT-syndroom, zolpidem kan mogelijk de hERG-gerelateerde kaliumstromen verlagen.

Onderzoeksgegevens: Niet toepassen bij kinderen onder de 18 jaar, omdat veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/benzodiazepinen. Flumazenil kan in bepaalde gevallen gebruikt worden als antidotum.

Overdosering

Symptomen

verminderd bewustzijn, coma.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/benzodiazepinen.

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als anxiolyticum. Alprazolam heeft als benzodiazepine ook sedatieve, hypnotische, spierverslappende en anticonvulsieve eigenschappen. Vergemakkelijkt de remming van de neurotransmitteractiviteit van gammaboterzuur, wat pre- en postsynaptische inhibitie in het centrale zenuwstelsel medieert.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Imidazolpyridineverbinding. Benzodiazepine-achtig hypnoticum. Het heeft een sedatieve werking bij lagere doseringen dan die waarbij anticonvulsieve, spierverslappende en anxiolytische effecten optreden. Zolpidem werkt voornamelijk op de ω-(BZ1-)receptor-subtypen; de klinische relevantie hiervan is niet bekend. Werking: snel. Werkingsduur: 6 uur.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

alprazolam hoort bij de groep benzodiazepine-agonisten.

• bromazepam (N05BA08) Vergelijk
• brotizolam (N05CD09) Vergelijk
• clobazam (N05BA09) Vergelijk
• clorazepinezuur (N05BA05) Vergelijk
• diazepam (N05BA01) Vergelijk
• flunitrazepam (N05CD03) Vergelijk
• flurazepam (N05CD01) Vergelijk
• loprazolam (N05CD11) Vergelijk
• lorazepam (N05BA06) Vergelijk
• lormetazepam (N05CD06) Vergelijk
• midazolam (N05CD08) Vergelijk
• nitrazepam (N05CD02) Vergelijk
• oxazepam (N05BA04) Vergelijk
• prazepam (N05BA11) Vergelijk
• remimazolam (N05CD14) Vergelijk
• temazepam (N05CD07) Vergelijk
• zolpidem (N05CF02) Vergelijk
• zopiclon (N05CF01) Vergelijk

Groepsinformatie

zolpidem hoort bij de groep benzodiazepine-agonisten.

• alprazolam (N05BA12) Vergelijk
• bromazepam (N05BA08) Vergelijk
• brotizolam (N05CD09) Vergelijk
• clobazam (N05BA09) Vergelijk
• clorazepinezuur (N05BA05) Vergelijk
• diazepam (N05BA01) Vergelijk
• flunitrazepam (N05CD03) Vergelijk
• flurazepam (N05CD01) Vergelijk
• loprazolam (N05CD11) Vergelijk
• lorazepam (N05BA06) Vergelijk
• lormetazepam (N05CD06) Vergelijk
• midazolam (N05CD08) Vergelijk
• nitrazepam (N05CD02) Vergelijk
• oxazepam (N05BA04) Vergelijk
• prazepam (N05BA11) Vergelijk
• remimazolam (N05CD14) Vergelijk
• temazepam (N05CD07) Vergelijk
• zopiclon (N05CF01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• benzodiazepine-agonisten

Indicaties

• angststoornissen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• benzodiazepine-agonisten

Indicaties

• slapeloosheid

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen