Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Giapreza (als acetaat) XGVS Aanvullende monitoring PAION Deutschland GmbH
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 2,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Levosimendan XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 2,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Zie voor adviezen met betrekking tot de keuze van vasoactieve medicatie bij septische shock sectie G van de internationale richtlijn Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock (2016).
Advies
Zie voor de plaats van levosimendan in de behandeling van hartfalen volgens de ESC-richtlijn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (2021).
Indicaties
- Refractaire hypotensie bij volwassenen met septische of andere distributieve shock die hypotensief blijven ondanks voldoende volumeherstel en toepassing van catecholaminen en andere vasopressoren.
Indicaties
- Kortdurende behandeling van acuut gedecompenseerd ernstig chronisch hartfalen (ADHF), als de standaardtherapie ontoereikend is en inotrope ondersteuning zinvol wordt geacht, bij volwassenen.
Doseringen
Refractaire hypotensie bij septische of andere distributieve shock
Volwassenen (incl. ouderen)
Intraveneuze infusie: 20 ng/kg lichaamsgewicht per min. (= 1.200 ng/kg/uur) via continue infusie; zo nodig dosering elke 5 minuten verhogen in stappen van max. 15 ng/kg per min. (= stappen van 900 ng/kg/uur) tot een maximale dosering van 80 ng/kg per min (= 4800 ng/kg/uur) in de eerste 3 uur van de behandeling. Doorgaans bedraagt de streefwaarde voor de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) 65–75 mmHg. Bij voldoende verbetering van de onderliggende shock de dosering geleidelijk verlagen in stappen van max. 15 ng/kg per min. Onderhoudsdosis 1,25–40 ng/kg per min (= 75–2.400 ng/kg/uur). De mediane behandelduur in klinisch onderzoek was 48 uur (bereik 3,5–168 uur).
Verminderde lever- of nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Angiotensine II geleidelijk afbouwen aangezien bij abrupt staken hypotensie kan optreden of de onderliggende diagnose van shock kan verslechteren.
Toediening:
- 1 of 2 ml angiotensine II verdunnen in 0,9% natriumchloride-oplossing voor injectie tot een eindconcentratie van 5.000 ng/ml (zonder vloeistofbeperking) of 10.000 ng/ml (met vloeistofbeperking).
- Bij voorkeur toedienen via een centraal veneuze lijn.
Doseringen
Acuut gedecompenseerd ernstig chronisch hartfalen
Volwassenen (incl. ouderen)
Intraveneus: Oplaaddosis 6–12 microg/kg lichaamsgewicht in 10 min. Geef bij gelijktijdig gebruik van intraveneuze vasodilatatoren en/of inotrope middelen de lage oplaaddosis van 6 microg/kg, omdat hogere oplaaddoses binnen het bereik een sterkere hemodynamische reactie zullen veroorzaken en gepaard kunnen gaan met meer bijwerkingen. Geef vervolgens een continu infuus van 0,1 microg/kg/min (= 6 microg/kg/uur), gedurende 24 uur. Indien na 30–60 min hypotensie en/of tachycardie optreden de infusiesnelheid verlagen naar 0,05 microg/kg/min (= 3 microg/kg/uur) of de infusie staken. Als de aanvangsdosis goed verdragen wordt en bij onvoldoende effect de infusiesnelheid verhogen tot 0,2 microg/kg/min (= 12 microg/kg/uur).
Verminderde nierfunctie: Bij een mild tot matig verminderde nierfunctie voorzichtig toepassen vanwege onvoldoende gegevens (zie ook rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen). Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is het gebruik van levosimendan gecontra-indiceerd.
Verminderde leverfunctie: Bij een mild tot matig verminderde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig, zie wel ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen. Bij een ernstig verminderde leverfunctie is gebruik van levosimendan gecontra-indiceerd.
Toediening
- Verdunnen tot een concentratie van 0,05 mg/ml of lager met 0,9% natriumchloride-oplossing voor infusie of 5% glucose-oplossing.
- Uitsluitend intraveneus toedienen (perifeer of centraal).
- Levosimendan kan gelijktijdig worden toegediend in rechtstreekse intraveneuze lijnen met furosemide 10 mg/ml, digoxine 0,25 mg/ml, nitroglycerine 0,1 mg/ml.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): trombo-embolische aandoeningen (zowel arteriële als veneuze), voorbijgaande hypertensie.
Vaak (1-10%): tachycardie. Perifere ischemie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hypotensie. Ventriculaire tachycardie. Hoofdpijn.
Vaak (1-10%): atriumfibrilleren, tachycardie, (ventriculaire) extrasystolen, hartfalen, myocardischemie. Misselijkheid, obstipatie, diarree, braken. Slapeloosheid. Duizeligheid. Hypokaliëmie. Verlaagd hemoglobine-gehalte.
Verder zijn gemeld: ventrikelfibrilleren. Verlaagd hematocrietgehalte.
Interacties
Combinatie met andere vasopressoren kan een additief effect hebben op de gemiddelde arteriële druk (MAP).
Bij patiënten die onlangs ACE-remmers hebben gebruikt kan de respons verhoogd zijn, bij patiënten die onlangs angiotensinereceptorblokkers hebben gebruikt kan de respons verlaagd zijn.
Interacties
Wees voorzichtig bij combinatie met andere vasoactieve stoffen (zoals isosorbidemononitraat) vanwege meer kans op (orthostatische) hypotensie.
Levosimendan is in vitro een CYP2C8-remmer. Vermijd waar mogelijk comedicatie met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP2C8 worden gemetaboliseerd zoals loperamide, pioglitazon, repaglinide en enzalutamide.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (skeletafwijkingen, zoals een verminderde ossificatie en ontwikkelingstoxiciteit bestaande uit o.a. een verminderd aantal pups per worp en toename van het aantal vroege resorpties en postimplantatieverliezen).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij toediening vóór en aan het begin van de zwangerschap bij dieren verminderde levosimendan de fertiliteit (verminderd aantal corpora lutea en implantaties).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (angiotensine II en metabolieten ervan).
Farmacologisch effect: Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, de actieve metabolieten zijn detecteerbaar tot minstens 14 dagen na de start van de infusie.
Farmacologisch effect: Cardiovasculaire bijwerkingen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- ernstige hypotensie;
- ernstige tachycardie;
- ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min);
- ernstige leverinsufficiëntie;
- significante mechanische obstructie van de ventriculaire vulling en/of uitstroom;
- voorgeschiedenis van 'torsade de pointes'.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege meer kans op trombo-embolieën (m.n. veneuze trombo-embolie) tijdens behandeling met angiotensine II VTE-tromboprofylaxe toedienen, tenzij gecontra-indiceerd. Overweeg niet-farmacologische VTE-profylaxe als farmacologische profylaxe gecontra-indiceerd is.
Wegens de kans op perifere ischemie de laagst mogelijke dosis om een adequate arteriële druk en weefselperfusie te bereiken of handhaven.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar is niet vastgesteld. Er zijn beperkt gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij personen > 75 jaar. De klinische ervaring met angiotensine II beperkt zich tot septische of andere distributieve shock; het gebruik wordt afgeraden bij andere typen shock (bv. cardiogene shock) aangezien patiënten met niet-distributieve shock waren uitgesloten van de klinische onderzoeken.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Tijdens de toediening en gedurende minimaal 3 dagen na het staken van het infuus, of tot hemodynamische stabiliteit, het ECG, de bloeddruk, hartslag en urineproductie controleren; bij een milde tot matige nier- of leverinsufficiëntie deze parameters gedurende minimaal 5 dagen controleren. Na het staken van de behandeling wordt niet-invasieve bewaking gedurende 4–5 dagen aanbevolen, maar langer kan nodig zijn als de maximale bloeddrukdaling nog niet bereikt is, of korter als de patiënt eerder klinisch stabiel is. Ook bij patiënten met een matige nier-, of milde tot matige leverinsufficiëntie kan een langere bewakingsperiode nodig zijn. Corrigeer een lage kaliumconcentratie vóór de toediening en controleer tijdens de behandeling de serumkaliumconcentratie.
Hypotensie: Vanwege een mogelijke daling van de systolische en diastolische bloeddruk voorzichtig toepassen bij een lage uitgangswaarde van de bloeddruk of bij een groter risico op hypotensie. Corrigeer daarom vóór toediening een eventuele hypovolemie.
Wees extra voorzichtig bij aanhoudende coronaire ischemie, een lang QTc-interval, ongeacht de oorzaak, of bij combinatie met andere middelen die het QTc-interval verlengen.
Wees voorzichtig bij ischemische hart- en vaatziekten in combinatie met anemie vanwege een mogelijke daling van het hemoglobine- en hematocrietgehalte.
Voorzichtig toepassen bij tachycardie, atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons of mogelijk levensbedreigende aritmieën.
Verminderde nier- en/of leverfunctie: Een verminderde nier- of leverfunctie kan leiden tot verhoogde concentraties van de actieve metabolieten, waardoor een meer uitgesproken en langduriger hemodynamisch effect veroorzaakt kan worden. Voorzichtig gebruiken bij een licht tot matig verminderde nier- of leverfunctie, bij een creatinineklaring < 30 ml/min en bij een ernstig verminderde leverfunctie is levosimendan gecontra-indiceerd (zie rubriek Contra-indicaties).
Onderzoeksgegevens
- Er zijn beperkte gegevens bij:
- herhaalde toediening van levomisendan of met het gelijktijdig gebruik van vasoactieve middelen (uitgezonderd digoxine);
- ernstig hartfalen bij patiënten in afwachting van een harttransplantatie;
- kinderen (< 18 jaar).
- Er zijn geen gegevens over de toepassing bij:
- cardiogene shock;
- restrictieve of hypertrofische cardiomyopathie;
- ernstige mitralisklepinsufficiëntie;
- myocardruptuur;
- harttamponade;
- een infarct van de rechterventrikel.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met ethanol, in de infusievloeistof, bij alcoholisme, leverziekte, epilepsie, zwangerschap, lactatie en kinderen. Ethanol kan een effect op andere medicatie hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals ethanol of propyleenglycol, bevatten. Omdat dit middel meestal over een periode van 24 uur wordt toegediend, zal het effect van ethanol minder zijn.
Overdosering
Symptomen
Ernstige hypertensie.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met angiotensine II contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Hypotensie, tachycardie, mogelijk verlenging van het QTc-interval.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met levosimendan contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Angiotensine II verhoogt de bloeddruk door directe vasoconstrictie van de perifere vaten en door andere mechanismen zoals een verhoogde aldosteronsecretie, vrijgifte van vasopressine en activatie van het sympathisch zenuwstelsel. Activatie van de angiotensine II receptor type I is (AT1-receptor) is verantwoordelijk voor het vasoconstrictieve effect van angiotensine II, doordat dit leidt tot contractie van de gladde spiercellen in de vaten.
Werking: bloeddrukverhogende werking na ca. 5 minuten. Het effect op de bloeddruk wordt gehandhaafd gedurende ten minste de eerste drie uur van continue intraveneuze infusie.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | uitgebreid door aminopeptidase A tot angiotensine 2–8 (angiotensine III) en door ACE-2 tot angiotensine 1–7 in plasma, erytrocyten en in grote organen (zoals darmen, nieren, lever en longen). Angiotensine 2–8 heeft een AT1-receptor-gerelateerde activiteit van ca. 40% van die van angiotensine II, en angiotensine 1–7 veroorzaakt vasodilatatie, natriurese en bloeddrukafname. |
| Eliminatie | onafhankelijk van renale of hepatische route. |
| T 1/2el | < 1 minuut. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
'Calcium sensitizer'. Levosimendan verhoogt de gevoeligheid van contractiele eiwitten in de hartspiercellen voor calcium, door binding aan cardiaal troponine C. Hierdoor heeft het een positief inotroop effect (toename van de contractiliteit van het hart). Verder opent levosimendan ATP-afhankelijke kaliumkanalen in vasculaire gladde spiercellen waardoor vasodilatatie optreedt (systemisch arterieel en veneus, en van de coronairarteriën). Hierdoor verbetert de circulatie in de coronairarteriën en de neemt de zuurstoftoevoer naar het hart toe. Deze voordelen worden bereikt zonder een significante toename van zuurstofverbruik van het myocard. De 'preload' en 'afterload' van het hart nemen af, zonder de diastolische functie (de ventriculaire relaxatie) nadelig te beïnvloeden. Dit leidt tot een verhoging van het hartminuutvolume, slagvolume, de ejectiefractie en hartslag en een verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk, pulmonale capillaire druk (wiggendruk), rechter atriale druk en perifere vasculaire weerstand.
Levosimendan kan een 'stunned' myocard, bij patiënten na het ondergaan van een PCI of trombolyse, activeren.
Werkingsduur: de hemodynamische effecten houden 24 uur tot 7–10 dagen na het staken van de 24-uurs infusie aan.
Kinetische gegevens
| T max | van de actieve metabolieten ca. 48 uur na het staken van de infusie. |
| V d | ca. 0,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | 97–98%, vnl. aan albumine (levosimendan). |
| Metabolisering | Volledig door conjugatie tot cyclische of N-geacetyleerde cysteïnylglycine- en cysteïneconjugaten, ca. 5% in de darmen tot aminofenylpyridazinon (OR-1855). OR-1855 wordt na re-absorptie gemetaboliseerd door N-acetyltransferase tot zijn actieve metaboliet OR-1896. |
| Eliminatie | 54% met de urine (waarvan < 0,05% onveranderd) door renale filtratie, 44% met de feces. Levosimendan is niet dialyseerbaar. De metabolieten OR-1855 en OR-1896 zijn dialyseerbaar maar de dialyseklaringen zijn laag. |
| T 1/2el | ca. 1 uur (levosimendan), ca. 75–80 uur (OR-1855, OR-1896). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
angiotensine II hoort bij de groep hartstimulantia, overige.
Groepsinformatie
levosimendan hoort bij de groep hartstimulantia, overige.