apixaban

Samenstelling

Advies

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.

• ZIN-rapport 2015 apixaban Eliquis® behandeling en preventie van DVT en PE

Indicaties

• Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassenen na een electieve heup- of knievervangende operatie.
• Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en een systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals symptomatisch hartfalen ≥ NYHA-klasse II, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
• Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Doseringen

Overstappen van en naar apixaban

Overstappen van parenterale anticoagulantia naar apixaban of vice versa: overstappen bij de eerstvolgende geplande dosis; middelen niet tegelijkertijd gebruiken.

Overstappen van een vitamine K-antagonist naar apixaban: de vitamine K-antagonist stoppen en apixaban starten bij een INR < 2,0.

Overstappen van apixaban naar een vitamine K-antagonist: start behandeling met de vitamine K-antagonist naast apixaban gedurende minstens 2 dagen en bepaal de INR (juist vóór een geplande dosis apixaban); gebruik beide middelen naast elkaar totdat de INR ≥ 2.0 is.

Verminderde leverfunctie

Bij milde of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig, toepassing bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Toepassing is gecontra-indiceerd bij een leverziekte die gepaard gaat mét coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Voor meer informatie zie de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.

Gemiste dosis

Een gemiste dosis onmiddellijk inhalen en doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip.

Toediening

Bij slikproblemen de tabletten fijn maken en oplossen in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of mengen door appelmoes en direct innemen. Voor toediening via nasogastrische sonde kunnen de tabletten worden fijngemaakt en opgelost in 60 ml water of in 5% glucose-oplossing en direct toegediend worden. Fijngemaakte tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of appelmoes.

Bijwerkingen

Preventie van veneuze trombo-embolie bij operatieve knie- of heupvervanging

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), bloedingen, (waaronder hematoom), kneuzing. Misselijkheid.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypotensie. Neusbloeding, maag-darmbloeding, hematurie, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, postprocedurele bloeding. Jeuk. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, γ-GT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, allergisch oedeem, anafylaxie. Oogbloeding, haemoptysis, gingivale bloeding, rectale bloeding, spierbloeding. Alopecia.

Verder zijn gemeld: intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel, mondbloeding, intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, bloeding na trauma. Angio-oedeem. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, cutane vasculitis.

Preventie van CVA en systemische embolie

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie). Bloedingen waaronder hematoom, oogbloeding, neusbloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, gingivale bloeding, hematurie. Hypotensie. Misselijkheid. Kneuzing. Verhoogde waarde in bloed van γ-GT.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Intracraniële of intraspinale bloeding, intra-abdominale bloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, mondbloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): bloeding in het ademhalingsstelsel, retroperitoneale bloeding, spierbloeding.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, cutane vasculitis.

Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidiverende DVT en PE

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), trombocytopenie. Bloedingen waaronder hematoom, neusbloeding, mondbloeding, gingivale bloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, hematurie. Misselijkheid. Huiduitslag. Kneuzing. Verhoogde waarden in bloed van γ-GT, ALAT.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Hypotensie. Oogbloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, spierbloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel.

Verder zijn gemeld: intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding. Angio-oedeem. Cutane vasculitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere anticoagulantia (zoals dabigatran, rivaroxaban, heparine(derivaten), vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve tijdens de overstap van en naar apixaban.

Gelijktijdig gebruik met andere trombocytenaggregatieremmers (zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, dipyridamol) of trombolytische middelen wordt afgeraden. Gelijktijdig gebruik met ongefractioneerd heparine om een arteriële/veneuze katheter open te houden of tijdens katheterablatie voor atriumfibrilleren is wel toegestaan. Omdat er meer kans is op bloedingen, voorzichtig toepassen bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, SNRI's, NSAID's incl. acetylsalicylzuur en/of P2Y12-remmers.

Apixaban is een substraat voor CYP3A4/5 en P-glycoproteïne (Pgp). Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van CYP3A4 en Pgp (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers zoals ritonavir) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van apixaban. Gelijktijdig gebruik van apixaban met sterke CYP3A4- én Pgp-inductoren (zoals rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van apixaban; combinatie met apixaban niet gebruiken voor de behandeling van DVT en PE, bij de andere indicaties de combinatie alleen voorzichtig toepassen.

Geactiveerde kool kan de blootstelling aan apixaban verminderen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Bij dieren werd een hoge ratio melk/moederplasma vastgesteld, mogelijk vanwege actief transport in de melk.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve klinisch significante bloeding;
• leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
• laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
  • (recente) gastro-ulceratie;
  • (verdenking op) oesofagusvarices;
  • maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
  • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
  • recente intracraniële bloeding;
  • arterioveneuze malformaties;
  • vasculair aneurysma;
  • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.

Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Wees extra voorzichtig bij aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging; ook bij een hogere leeftijd of laag lichaamsgewicht is er meer kans op bloedingen. Staak de behandeling bij optreden van een ernstige bloeding. Onderbreek de behandeling met apixaban vóór een operatie of andere procedure met een bloedingsrisico, bij een matig of groot risico minstens 48 uur van tevoren, bij een klein risico ten minste 24 uur; herstart de behandeling zo snel mogelijk. Bij katheterablatie voor atriumfibrilleren hoeft de behandeling met apixaban niet onderbroken te worden.

Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van apixaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft apixaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van apixaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van apixaban significant zijn verhoogd, wat leidt tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en dialyse; voorzichtig toepassen bij een creatinineklaring van 15–29 ml/min vanwege de verhoogde plasmaspiegels van apixaban.

Controleer de leverfunctie voor het begin van de behandeling. Indien niet gecontra-indiceerd kan apixaban met voorzichtigheid worden gebruikt bij lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9); het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Er is geen ervaring van het gebruik bij patiënten met ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN; apixaban alleen gebruiken onder nauwkeurige controle van deze waarden voor en tijdens de behandeling.

Epidurale of intrathecale verblijfskatheters ten minste 5 uur vóór de eerste dosis van apixaban verwijderen. Als dit niet mogelijk of niet wenselijk is, dan tussen de laatste dosis apixaban en het verwijderen van de katheter een tijdsinterval van 20–30 uur aanhouden (tweemaal de halfwaardetijd) en de laatste dosis weglaten. De volgende dosis ten minste 5 uur na het verwijderen van de katheter geven. Patiënten na spinale of epidurale anesthesie of punctie nauwlettend controleren op tekenen van een neurologische functiestoornis.

Apixaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden, de uitkomsten zijn zeer variabel.

Onderzoeksgegevens: Gebruik wordt niet aangeraden bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of als trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is en bij patiënten met een prothetische hartklep vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid. Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met nvAF en acuut coronair syndroom (ACS) en/of percutane coronaire interventie (PCI); in combinatie met een P2Y12-remmer traden meer ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen op, als ook acetylsalicylzuur werd gebruikt. In onderzoek bij hoog-risico patiënten (gekenmerkt door meerdere cardiale en niet-cardiale comorbiditeiten) zonder nvAF, die acetylsalicylzuur of de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel kregen, werd voor apixaban een significante toename gemeld in het risico op ernstige bloedingen (vergeleken met placebo). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn onvoldoende vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Als antidotum voor apixaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is andexanet alfa beschikbaar.

Zie voor meer informatie over een vergiftiging met apixaban de monografie op toxicologie.org/DOAC's en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Reversibele, krachtige, directe en selectieve remmer van stollingsfactor Xa. Hierdoor remt apixaban de vorming van trombine en stolsels.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

apixaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.

• dabigatran (B01AE07) Vergelijk
• edoxaban (B01AF03) Vergelijk
• rivaroxaban (B01AF01) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• directwerkende orale anticoagulantia

Indicaties

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen