Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Riamet Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
Bevat per tablet: artemether 20 mg, lumefantrine 120 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
A–QS 200 (sulfaat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 200 mg
Kinine Infusievloeistof FNA (sulfaat) Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 120 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Artemether/lumefantrine is het eerstekeusmiddel in de behandeling van veel verschillende vormen van malaria, zoals: niet-ernstige malaria tropica, en bij volwassenen met malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana), P. vivax/ovale (malaria tertiana), en malaria door P. knowlesi. Bij kinderen is het eerste keus als de verwekker nog niet bekend is. Het is bij kinderen ook eerstekeus bij malaria tertiana indien deze is opgelopen in ZO-Azië. Daar bestaat veel resistentie van P. vivax voor chloroquine, wat het eerstekeusmiddel is bij malaria tertiana bij kinderen indien dit elders is opgelopen.
Advies
De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Kinine kan gebruikt worden als vierdekeusmiddel bij niet-ernstige malaria tropica bij volwassenen, in combinatie met doxycycline of clindamycine.
Indicaties
Bij volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg:
- Behandeling van acute ongecompliceerde malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van niet–ernstige chloroquineresistente malaria tropica.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Behandeling van malaria door Plasmodium falciparum
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar én ≥ 35 kg
Aanvangsdosis van vier tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van vier tabletten 8, 24, 36, 48 en 60 uur daarna.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 5 tot 15 kg
Aanvangsdosis: één tablet, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van één tablet die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 15 tot 25 kg
Aanvangsdosis: twee tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van twee tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 25 tot 35 kg
Aanvangsdosis: drie tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van drie tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Nieuwe infectie: eventueel met een tweede kuur artemether/lumefantrine behandelen; hierover zijn relatief weinig gegevens beschikbaar. Het geven van meer dan 2 kuren wordt niet aanbevolen vanwege gebrek aan carcinogeniteitsonderzoek en klinische ervaring.
Ouderen: er zijn geen aanwijzingen dat er een andere dosis voor ouderen geldt dan voor jongere volwassenen.
Verminderde leverfunctie: bij een mild tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan een klinisch relevante verhoging in de blootstelling aan artemether en lumefantrine en/of hun metabolieten niet worden uitgesloten; wees voorzichtig met het doseren bij dergelijke patiënten en controleer het ECG en kaliumgehalte in het bloed.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis; aanbevolen wordt het ECG en kaliumgehalte in het bloed te controleren.
Braken: bij braken binnen één uur na inname, een nieuwe dosis geven.
Toediening: om de biologische beschikbaarheid van zowel artemeter als lumefantrine te verhogen, de tabletten innemen met voedsel of een zuiveldrank. Voor toediening bij baby's en kleine kinderen kunnen de tabletten worden verpulverd.
Doseringen
Kinine wordt bij malaria gegeven in combinatie met doxycycline (normale kuur of 4 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag) óf clindamycine (10 mg/kg 2×/dag).
Malaria tropica
Oraal: 10 mg/kg lichaamsgewicht (max. 600 mg) 3×/dag. De behandelduur is tot 7 dagen nadat de patiënt koortsvrij is. I.v.: 10 mg/kg (max. 600 mg) in 4 uur toedienen elke 8 uur.
Verminderde lever– of nierfunctie: bepaal de kininespiegel en pas zonodig de toedieningsfrequentie aan. De therapeutische spiegel is 2,5–9,5 mg/l, de toxische spiegel is ≥ 10 mg/l.
Toediening
- Intraveneus: Het concentraat voor infusievloeistof verdunnen met 500 ml glucose–oplossing (50 g/l; 5%) of NaCl–oplossing (9 g/l; 0,9%).
- Oraal: De tabletten innemen na de maaltijd met water.
Bijwerkingen
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Hartkloppingen. Misselijkheid, braken, buikpijn. Vermoeidheid, asthenie, verminderde eetlust. Spierpijn, gewrichtspijn.
Vaak (1-10%): paresthesie, clonus, loopstoornis. Slapeloosheid. Hoesten. Diarree. Huiduitslag, jeuk. Verlengd QT-interval (ECG).
Soms (0,1-1%): hypo-esthesie, ataxie. Slaperigheid. Urticaria. Toename leverfunctiewaarden.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Kinderen van ≤ 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, verminderde eetlust (beide bij ca. 17%). Hoest (bij ca. 23%). Braken (ca. 20%), buikpijn.
Vaak (1–10%): duizeligheid. Hartkloppingen, verlengd QT-interval (ECG). Misselijkheid, diarree. Slaapstoornissen. Vermoeidheid, asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Huiduitslag. Toename leverfunctiewaarden.
Soms (0,1–1%): clonus. Jeuk, urticaria.
Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Bijwerkingen
Cinchonisme met als symptomen: duizeligheid, oorsuizen, gehoorstoornissen, tremoren, hoofdpijn, rillingen, visusstoornissen (bv. gestoorde kleurperceptie, fotofobie, nachtblindheid, wazig zien, mydriase, amblyopie, diplopie, optische atrofie en zelfs blindheid). Bij ernstige vormen van cinchonisme ook diarree, buikpijn en braken. Onrust, verwarring, convulsies, syncope, delier bij hoge doseringen.
Verder: bittere smaak, misselijkheid, braken, maagpijn, diarree. Allergische reacties zoals jeuk, urticaria, dyspneu, astmatische symptomen, angio-oedeem, en trombocytopenische purpura, acute interstitiële nefritis, koorts, zweten, blozen, hypotensie.
Zelden: hartritmestoornissen, angineuze klachten. Gedissemineerde intravasculaire stolling. Granulomateuze hepatitis. Hypoglykemie. Hypoprotrombinemie, trombocytopenie, agranulocytose, acute hemolyse, hemolytische anemie, hemolytisch uremisch syndroom, hemoglobinurie. Lichen planus.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen zoals klasse IA en III anti-aritmica (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), antidepressiva, en enkele middelen uit de volgende klassen: macroliden, fluorchinolonen, imidazool- en triazoolantimycotica, niet-sederende antihistaminica is gecontra-indiceerd. De plasmaspiegels van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2D6 en een smalle therapeutische breedte hebben, zoals flecaïnide, metoprolol, amitriptyline, imipramine, clomipramine, kunnen worden verhoogd; daarom is het gelijktijdig gebruiken van deze geneesmiddelen met artemether/lumefantrine eveneens gecontra-indiceerd. Ook de combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid is gecontra-indiceerd.
Wees voorzichtig met het gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers en van grapefruitsap. Vanwege de variabele remming, inductie of competitie met betrekking tot CYP3A4 door HIV-proteaseremmers (bv. ritonavir) en NNRTI's (o.a. efavirenz, etravirine, nevirapine), is klinisch toezicht en bewaking van de klinische respons/bijwerkingen noodzakelijk wanneer dergelijke middelen, en vooral combinaties ervan, gelijktijdig met artemether/lumefantrine gebruikt worden.
Mogelijk vermindert de werkzaamheid van (systemische) hormonale anticonceptiva; het wordt aanbevolen gedurende circa één maand een aanvullende niet-hormonale methode van anticonceptie te gebruiken.
Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Interacties
Voorzichtig zijn bij combinatie met andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.
Kinine word gemetaboliseerd door CYP3A4. Krachtige CYP3A4-remmers zoals (tri)azolen, cobicistat en ritonavir verhogen de kininespiegel. CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, nevirapine en rifampicine verlagen de kininespiegel.
Kinine kan de spiegel van fenobarbital of carbamazepine verhogen, evenals die van ritonavir.
Bij combinatie van kinine met lopinavir/ritonavir kunnen de spiegels van lopinavir/ritonavir dalen.
Kinine kan de digoxinespiegel verhogen en het effect van vitamine K-antagonisten of van spierrelaxantia (bv. mivacurium, rocuronium) versterken.
Pyrimethamine en middelen die de urine alkaliseren (bv. acetazolamide, natriumwaterstofcarbonaat) kunnen de plasmaconcentraties van kinine verhogen met mogelijk toxische effecten.
Door gelijktijdig gebruik met mefloquine neemt de kans op convulsies toe.
Aluminiumbevattende antacida kunnen de absorptie van kinine verminderen of vertragen.
Zwangerschap
Teratogenese: Op basis van dieronderzoeken wordt vermoed dat het middel ernstige geboortedefecten veroorzaakt bij toediening tijdens het 1e trimester van de zwangerschap. Gegevens bij de mens (meta-analyse van observationele studies met 500 vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester) laten geen toename van de kans op een miskraam, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen zien. Vanwege de beperkingen van deze onderzoeken kan het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester, niet (geheel) worden uitgesloten. De beschikbare ervaring (> 1200 zwangerschappen) tijdens het 2e en 3e trimester wijst niet op nadelige zwangerschapsuitkomsten of teratogene effecten.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester van de zwangerschap ontraden wanneer andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. Tijdens het 2e en 3e trimester het voordeel van de behandeling van de moeder afwegen tegen het risico voor het kind.
Zwangerschap
Kinine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens aanwijzingen voor schadelijkheid bij gebruik van supratherapeutische doseringen (oog– en oordefecten).
Farmacologisch effect: Gebruik tijdens het 3e trimester kan bij de foetus hypoglykemie induceren. Gebruik van hoge doses veroorzaakt uteruscontracties bij de moeder.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken (in die gevallen waarbij de behandeling levensreddend kan zijn).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. De combinatie lijkt bij de mens niet in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht te komen en kan ook direct worden toegepast bij kinderen vanaf 5 kg, daarmee lijkt het risico van borstvoeding geven gering (Lareb).
Advies: Het geven van borstvoeding wordt door de fabrikant ontraden. Vanwege de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine (2–6 dagen) de borstvoeding dan niet hervatten tot ten minste een week na de laatste dosis. Volgens het LCR kan de toepassing als acceptabel geacht worden als een noodbehandeling tegen malaria bij vrouwen die borstvoeding geven, mits aan kinderen van ≥ 5 kg lichaamsgewicht. Over de veiligheid voor zuigelingen < 5 kg lichaamsgewicht is geen uitspraak mogelijk.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan worden gebruikt.
Contra-indicaties
- ernstige malaria volgens de WHO-definitie;
- congestief hartfalen met gereduceerde linkerventrikel ejectiefractie (in de voorgeschiedenis);
- symptomatische aritmieën of klinisch relevante bradycardie (in de voorgeschiedenis);
- verstoringen in de elektrolytenbalans (zoals hypokaliëmie of hypomagnesiëmie);
- (aangeboren) verlengd QTc-interval of aandoening die een verlenging van QTc-interval kan veroorzaken;
- familiegeschiedenis van plotselinge dood.
Zie ook de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- Tinnitus;
- Neuritis optica;
- Bestaande hemoglobinurie, gepaard gaande met malaria;
- G6PD-deficiëntie;
- Overgevoeligheid voor aan kinine verwante stoffen (bv. kinidine).
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen; het wordt aanbevolen het kaliumgehalte in het bloed en het ECG te controleren.
Bij verslechtering van het ziektebeeld: voer ECG-controle uit en corrigeer zonodig de elektrolytenbalans; start onmiddellijk een alternatieve behandeling tegen malaria.
(Recent/gelijktijdig) gebruik van andere malariamiddelen: Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen. Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine wanneer kinine wordt toegediend aan patiënten die eerst behandeld werden met artemether/lumefantrine. Als (i.v.) kinine na artemether/lumefantrine gegeven wordt, het ECG nauwkeurig controleren. Als artemether/lumefantrine na mefloquine of kinine gegeven wordt, de voedselinname nauwkeurig controleren (voor mefloquine) of een ECG uitvoeren (voor kinine). Bij patiënten die eerder met halofantrine behandeld werden, artemether/lumefantrine niet eerder toedienen dan een maand na de laatste dosis halofantrine.
Bij een aanhoudende aversie tegen voedsel gedurende de behandeling, de patiënt nauwkeurig vervolgen vanwege meer kans op een recidief.
Follow-up na behandeling is volgens de SWAB geïndiceerd op dag 8 en 14 na start van de behandeling in verband met risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na start van de behandeling in verband met risico op recrudescentie.
Onderzoeksgegevens en ervaring: Vanwege onvoldoende gegevens wordt artemether/lumefantrine niet aanbevolen bij een lichaamsgewicht < 5 kg; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Resistentie kan optreden. Kinine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana, malaria ovale en malaria quartana.
Voorzichtig bij atriumfibrilleren, andere ernstige hartafwijkingen, myasthenia gravis, nier- of leverfunctiestoornissen.
Kinine verlengt het QT-interval op dosisafhankelijke wijze; wees voorzichtig bij aandoeningen die predisponeren voor QT-verlenging en bij patiënten met AV-blok.
Aanbevolen wordt tijdens behandeling de bloedglucosespiegels te bepalen.
Bij optreden van overgevoeligheidsreacties of hemolyse de behandeling onmiddellijk staken.
Overdosering
Neem voor informatie over vergiftiging met artemether/lumefantrine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Braken en grote onrust, delirium, krampen, verlengd QT-interval, ventriculaire aritmieën gevolgd door coma met ademhalingsdepressie, bloeddrukdaling en hartstilstand.
Therapie
Ondersteunend. Aanzuren van de urine versnelt de eliminatie van kinine en zijn metabolieten, maar kan bij hemoglobinurie de nierfunctie sterk doen verslechteren. Overweeg in dat geval hemodialyse.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met kinine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Artemether en lumefantrine hebben een bloedschizonticide werking. In de voedingsvacuole van de malariaparasiet interfereren beide stoffen waarschijnlijk met de conversie van het toxische haem tot het niet-toxische hemozoïne (malariapigment). Zowel artemether als lumefantrine remt daarnaast de nucleïnezuur- en eiwitsynthese binnen de malariaparasiet. De combinatie heeft een sterke activiteit in het opruimen van gametocyten.
In Zuidoost-Azië is in 2015 resistentie ontstaan tegen artemisinines. Studies lieten een vertraagde klaring van parasieten zien (getoond als een hoger percentage patiënten met parasitemie op dag 3 na het begin van de behandeling). In Afrika zijn enkel geïsoleerde gevallen van een vertraagde klaring van parasieten beschikbaar, hier is geen duidelijke trend naar ontwikkeling van resistentie waargenomen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | (vetrijk) voedsel verhoogt significant de absorptie van artemether en vooral lumefantrine. |
| T max | ca. 2 uur (artemether, actief dihydroartemisinine), 6–8 uur (lumefantrine). |
| Lipofiliteit | zeer lipofiel (lumefantrine). |
| Eiwitbinding | > 95% (artemether, lumefantrine). |
| Metabolisering | artemether snel en uitgebreid via CYP3A4/5 tot o.a. de actieve metaboliet dihydroartemisinine, lumefantrine voornamelijk door CYP3A4. Dihydroartemisinine (DHA) wordt verder omgezet; de glucuronidering vindt plaats door overwegend UGT1A9 en UGT2B7, en leidt tot vorming van inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, onveranderd (vooral lumefantrine) en als metaboliet. |
| T 1/2el | ca. 2 uur (artemether, dihydroartemisinine), 2–6 dagen (lumefantrine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Kinine is een Cinchona alkaloïd dat verwant is aan kinidine. Malariamiddel; grijpt aan op de erytrocytaire vormen van Plasmodium (bloedschizonticide werking). Kinine werkt niet op de stadia in de lever. Het werkingsmechanisme is nog onduidelijk. Hypothesen zijn: verstoring van de eiwitaanmaak via een invloed op het DNA van de parasiet en/of verhoging van de pH van de organellen van de parasiet waardoor deze sterft.
Kinetische gegevens
| Resorptie | makkelijk en vrijwel volledig in het proximale deel van het jejunum. |
| T max | oraal 1–3 uur. |
| Overig | Er is distributie naar verschillende weefsels (longen, lever, nieren en milt). Bij de aangegeven dosering (10 mg/kg lichaamsgewicht) is de plasmaspiegel 7–17 mg/l. De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is 2–5% van die in het plasma. |
| Eiwitbinding | tot 90%. |
| Metabolisering | grotendeels in de lever, vooral door CYP3A4. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als metabolieten (bij aangezuurde urine 2× zo snel). |
| T 1/2el | 5–10 uur, bij ernstige infectie verlengd tot gemiddeld 18 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
artemether/lumefantrine hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
kinine hoort bij de groep malariamiddelen.