Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Malacef 60 XGVS ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor injectievloeistof
- Sterkte
- 60 mg
- Verpakkingsvorm
- + solvens (natriumwaterstofcarbonaat 5%) 1 ml
Wordt als niet-geregistreerd geneesmiddel op artsenverklaring geleverd (art. 3.17 RGW). Aangewezen als weesgeneesmiddel.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Daraprim GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Artesunaat (i.v.) is eerstekeus in de behandeling van ernstige malaria tropica (veroorzaakt door Plasmodium falciparum); ook bij kinderen en tijdens de zwangerschap.
Advies
Bij de behandeling van toxoplasmose dient pyrimethamine samen met sulfadiazine te worden gegeven.
De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Resistentie tegen pyrimethamine komt veel voor en het dient om die reden niet voorgeschreven te worden als behandeling voor patiënten met malaria. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling, zie malaria.
Indicaties
- Spoedbehandeling van ernstige en/of gecompliceerde malaria door Plasmodium falciparum of Plasmodium vivax bij volwassenen en kinderen. Denk bij gecompliceerde malaria aan cerebrale malaria, het optreden van convulsies, long- en nierproblemen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van actieve toxoplasmose, in combinatie met een synergistisch middel zoals sulfadiazine.
Pyrimethamine is officieel ook geregistreerd voor de behandeling van malaria die door gevoelige stammen van Plasmodium falciparum wordt veroorzaakt, in combinatie met een sulfonamide (veelal sulfadoxine) en andere anti-malaria middelen. Omdat er wereldwijd resistentie bestaat tegen deze therapie én in Nederland geen sulfonamide beschikbaar is voor deze indicatie (met een doseringsadvies), wordt deze indicatie in deze geneesmiddeltekst niet verder behandeld.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Plasmodium falciparum-malaria, Plasmodium vivax-malaria
Volwassenen en kinderen ≥ 20 kg lichaamsgewicht
De eerste dag: als i.v.-injectie: 2,4 mg/kg lichaamsgewicht per toediening om de 12 uur (3 toedieningen), gevolgd door 2,4 mg/kg lichaamsgewicht iedere 24 uur. Waar mogelijk daarna overgaan op orale (combinatie) antimalariatherapie. De totale behandelduur van intraveneuze en orale therapie is ten minste 7 dagen. In geval van Plasmodium vivax malaria na de parenterale toediening van artesunaat de therapie afmaken met orale artemisinine-gebaseerde combinatietherapie (ACT) of chloroquine (–na een muggenbeet– in landen waar chloroquine de behandeling van voorkeur is). Een volledige nabehandeling met primaquine geven, na klinisch herstel.
Kinderen < 20 kg lichaamsgewicht
De eerste dag: als i.v. injectie: 3 mg/kg lichaamsgewicht per toediening om de 12 uur (3 toedieningen), gevolgd door 3 mg/kg lichaamsgewicht iedere 24 uur. Waar mogelijk daarna overgaan op orale (combinatie) antimalariatherapie. De totale behandelduur van intraveneuze en orale therapie is ten minste 7 dagen. In geval van Plasmodium vivax malaria na de parenterale toediening van artesunaat de therapie afmaken met orale artemisinine-gebaseerde combinatietherapie (ACT) of chloroquine (–na een muggenbeet– in landen waar chloroquine de behandeling van voorkeur is). Een volledige nabehandeling met primaquine geven, na klinisch herstel.
Verminderde nier- of leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Toediening: Na reconstitutie de dosis als i.v.-injectie toedienen met een snelheid van max. 30 mg/min.
Doseringen
De tabletten hebben een breukgleuf, zodat per 12,5 mg kan worden gedoseerd.
Behandeling van actieve toxoplasmose
Volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar
In combinatie met sulfadiazine of een ander synergistisch middel én folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie (ook wel calciumfolinaat) ter vermindering van de kans op beenmergdepressie: eerste dag 50 mg, daarna 25 mg 1×/dag. Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 4 doses, max. 4 g/dag.
Kinderen 3–6 jaar
In combinatie met sulfadiazine én folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie (ook wel calciumfolinaat): eerste dag 2 mg/kg lichaamsgewicht/dag (maximaal 50 mg), daarna 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag (maximaal 25 mg) 1×/dag. Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 4 doses, max. 2 g/dag.
Kinderen 10 maanden – 2 jaar
In combinatie met sulfadiazine én folinezuur (calciumzout, systemisch)suppletie (ook wel calciumfolinaat): 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag 1×/dag (geen oplaaddosis). Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg sulfadiazine per dag in 4 doses, max. 1,5 g/dag.
Behandelduur: De behandeling dient gedurende 3–4 weken te worden gegeven. Indien voortgezette behandeling nodig is, dienen er 30–40 dagen tussen de behandelingen te liggen.
Bij ouderen: geen ervaring, mogelijk zijn zij gevoeliger voor een folaattekort; toepassing van folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie is daarom essentieel.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wel voorzichtig toepassen.
Verminderde leverfunctie: er is geen algemene aanbeveling voor dosisreductie, overweeg in individuele omstandigheden de dosis aan te passen.
Congenitale toxoplasmose: Zie voor de behandeling van congenitale toxoplasmose de pagina pyrimethamine op het Kinderformularium van het NKFK. Bij pasgeborenen het risico van de toediening van het sulfonamide afwegen tegen het therapeutisch voordeel.
Toediening: De tabletten in een enkelvoudige gift per dag innemen. Geef instructies voor het breken van tabletten bij toepassing bij kinderen < 6 jaar.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): hoofdpijn, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, slapeloosheid. Oorsuizen met of zonder gehoorverlies. Bittere/veranderde smaak, misselijkheid, braken, buikpijn of krampen, diarree. Vermoeidheid, malaise, koorts. Pijn op de injectieplaats.
Soms (0,1–1%): overgevoeligheid. Hoesten, neusverstopping. Huiduitslag, alopecia. Gewrichtspijn, spieraandoeningen. Anemie en neutropenie (beide soms ernstig), trombocytopenie. Voorbijgaande stijging van ASAT, ALAT.
Zelden (0,01–0,1%): allergische reactie (met urticaria, oedeem, hypotensie en/of dyspneu). Hepatitis. Pancreatitis. Verhoogde waarde van serumamylase.
Zeer zelden (< 0,01%): perifere neuropathie, paresthesie. Erytroblastopenie. 'Pure red cell'-aplasie.
Gemeld zijn: convulsies. Bradycardie, verlenging QT-interval. Flatulentie, anorexie. Jeuk. Toegenomen urineproductie. Geneesmiddelenkoorts. Reversibele bloedbeeldafwijkingen: een vertraagde of persisterende hemolytische anemie (toegenomen kans bij hyperparasitemie en bij jonge kinderen (bij 6 mnd.–10 jaar; ca. 7%)), reticulocytopenie. Hypoglykemie na de behandeling.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Anemie.
Vaak (1-10%): leukopenie, trombocytopenie. Duizeligheid.
Soms (0,1-1%): abnormale huidpigmentatie. Koorts.
Zeer zelden (< 0,01%): buccale ulceratie, koliek. Dermatitis. Pancytopenie. Pneumonie met cellulaire en eosinofiele pulmonale infiltratie. Convulsies (indicatie toxoplasmose).
De kans op bloedbeeldafwijkingen is groter indien géén folinezuursuppletie met folinezuur (zie ook rubrieken Interacties en Waarschuwingen en voorzorgen) wordt gegeven bij langdurig gebruik (bij de indicatie toxoplasmose).
Interacties
Er is géén farmacokinetische interactie met atovaquon/proguanil, mefloquine of pyrimethamine/sulfadoxine.
Interacties
Pyrimethamine kan de plasmaconcentraties van kinine verhogen met mogelijk toxische effecten.
Pyrimethamine vergroot als foliumzuurantagonist het risico van hematologische bijwerkingen (agranulocytose) door dapson.
Elvitegravir, lopinavir en ritonavir remmen het metabolisme van pyrimethamine, waardoor de kans op bijwerkingen kan toenemen.
Mogelijk verlagen antacida de absorptie van pyrimethamine.
Bij gelijktijdig gebruik van een trimethoprim/sulfonamide-combinatie en pyrimethamine kan megaloblastaire anemie optreden. Wees voorzichtig met de combinatie met andere myelosuppressieve geneesmiddelen zoals zidovudine en cytostatica (zoals methotrexaat). Fatale beenmergaplasie is gemeld na toediening van daunorubicine, cytarabine en pyrimethamine bij patiënten met een acute myeloïde leukemie.
Bij kinderen met leukemie van het centrale zenuwstelsel zijn convulsies gezien bij gelijktijdig gebruik van methotrexaat en pyrimethamine.
Gelijktijdig gebruik van lorazepam kan aanleiding geven tot hepatotoxiciteit.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens; onvoldoende gegevens in het 1e trimester, te samen met gegevens van meer dan 4000 zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen in het 2e en 3e trimester wijzen echter niet op nadelige effecten op de zwangerschap, op de foetus of neonaat.
Overig: Een malaria–infectie zelf kan zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit voor moeder en kind en kan leiden tot spontane abortus en intra–uteriene vruchtdood.
Advies: Kan op strikte indicatie (bij een gecompliceerde malaria-infectie) worden gebruikt, tot orale medicatie wordt getolereerd.
Zwangerschap
Pyrimethamine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gedocumenteerde gegevens vanuit studies. Ruime ervaring met het gebruik in de praktijk heeft geen negatieve effecten laten zien. Bij dieren bij hogere dosering aanwijzingen voor schadelijkheid (gespleten gehemelte, oligodactyli, microftalmie). Aangezien er sprake is van combinatietherapie met een sulfonamide, moeten ook gegevens hiervan in ogenschouw worden genomen, zie voor de behandeling van toxoplasmose ook sulfadiazine#zwangerschap.
Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk.
Advies: De fabrikant ontraadt het gebruik tijdens het 1e trimester. Alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens het 2e en 3e trimester; tevens suppletie met folinezuur (calciumzout, systemisch) (zie ook rubriek Interacties) toepassen in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren. Bij de behandeling van actieve toxoplasmose alleen behandelen bij vrouwen met serologische testen, die gedurende de zwangerschap positief worden en bij vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap de antilichaamtiters tegen Toxoplasma gondii stijgen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (dihydroartemisinine). Naar verwachting zijn er geen nadelige effecten voor de borstgevoede zuigeling.
Overig: De hoeveelheid in de moedermelk beschermt de zuigeling niet tegen malaria.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel afwegen. Volgens de WHO-aanbeveling kan het kortdurend worden gebruikt tot orale medicatie wordt getolereerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in redelijk grote hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Pyrimethamine heeft een lange halfwaardetijd (ca. 4 dagen). Zie voor informatie over de sulfonamide die bij toxoplasmose wordt gebruikt ook: sulfadiazine#lactatie.
Advies: De fabrikant adviseert de borstvoeding tijdens de behandeling te staken; volgens Lareb kan pyrimethamine als het strikt noodzakelijk is, gebruikt worden tijdens de lactatieperiode.
Contra-indicaties
- allergie voor artemisinine-derivaten.
Contra-indicaties
Omdat pyrimethamine in combinatie met een sulfonamide wordt toegepast, tevens met de hiervoor geldende contra-indicaties rekening houden, zie m.b.t. de behandeling van toxoplasmose ook: sulfadiazine#contra-indicaties.
Waarschuwingen en voorzorgen
In de kritieke fase van de Plasmodium falciparum-infectie wekelijks het bloed controleren op aanwezigheid van (en de kwantiteit van) deze malariaparasieten. Als er sprake is van een (vermoeden van) menginfectie met Plasmodium vivax, zijn ook andere malariamiddelen geïndiceerd. Bij herinfectie of bij het opnieuw optreden van symptomen na eerder herstel moet behandeld worden met een ander antimalariamiddel. De werking van artesunaat bij Plasmodium malariae of Plasmodium ovale is niet vastgesteld.
Omdat hemolyse en anemie nog 14–28 dagen ná de behandeling met artesunaat kan optreden, na de behandeling nog gedurende 4 weken het hemoglobine-gehalte controleren. Bij verslechtering of onvoldoende verbetering ook andere parameters voor hemolytische anemie controleren.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij lever- of nierziekten en bij folaattekort door ziekte of ondervoeding. Herhaald gebruik bij ernstige nierfunctiestoornissen, aantoonbare leverparenchymbeschadiging en bloeddyscrasie wordt ontraden.
Convulsies: Wees voorzichtig bij toxoplasmosebehandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies; vermijd hoge oplaaddoses.
Beenmergdepressie: Bij dagelijkse toediening is bij 25–50 % van de patiënten een verlaagde hematopoëse waargenomen. Geef folinezuur (calciumzout, systemisch) om de kans op beenmergdepressie te verminderen. Gedurende de therapie en tot twee weken na staken ervan wekelijks volledige bloedtellingen uitvoeren. Bij patiënten bij wie het immuunsysteem onderdrukt wordt tweemaal per week bloedtellingen uitvoeren.
Geef bij tekenen van een folaattekort, folinezuur (calciumzout, systemisch) (ook wel calciumfolinaat), omdat foliumzuur een folaattekort niet corrigeert vanwege de remming van dihydrofoliumzuurreductase door pyrimethamine.
Kristalurie: In verband met het gebruik van een sulfonamide zorg dragen voor voldoende vloeistofinname ter vermijding van kristalurie.
Overdosering
Symptomen
Casuïstiek bij een kind van 5 jaar meldt convulsies, melena, pancytopenie, multi-orgaan falen en overlijden.
Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een overdosering van artesunaat contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Acute overdosering: braken, convulsies, ataxie, bevingen, ademhalingsdepressie, circulatoir collaps. Chronische overdosering: slapeloosheid, beenmergdepressie (door foliumzuurtekort).
Therapie
Acute overdosering: ondersteunend en zonodig medicatie tegen de convulsies. Chronische overdosering: folinezuur (calciumzout, systemisch) i.m. geven (om een mogelijk foliumzuurtekort tegen te gaan) totdat de symptomen van toxiciteit zijn verdwenen. Het kan overigens wel 7–10 dagen duren voordat de symptomen van leukopenie volledig tot uiting komen; daarom zeker gedurende deze periode folinezuur toedienen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met pyrimethamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antimalariamiddel. Hemisuccinaatderivaat van het natuurlijk voorkomende artemisinine (prodrug). Artesunaat heeft een bloedschizonticide werking. Na snelle metabolisering omgezet in het actieve dihydroartemisinine (DHA). Artesunaat bezit activiteit tegen alle erytrocytaire aseksuele vormen van de malariaparasiet. Ook actief bij resistentie van de parasiet tegen chloroquine. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend. Hypothesen zijn: in interactie met humaan haem leidt het tot vrijkomen van vrije radicalen en daarmee tot vernietiging van de parasitaire membraan, leidend tot de dood van de parasiet; ook is mogelijk sprake van de remming van het voor de parasiet essentiële calcium adenosine trifosfatase.
De werking is beperkt tot de Plasmodium falciparum en Plasmodium vivax parasieten.
Kinetische gegevens
| Overig | artesunaat is een prodrug van het actieve dihydroartemisinine (DHA). |
| Resorptie | i.m.: snel (artesunaat). |
| T max | 0,5–15 min (DHA, na i.v.-toediening), 8–30 min (i.m.-toediening). |
| Overig | DHA: wijde distributie, hoge concentraties in darmen, lever en nieren. Substantiële accumulatie in door P. falciparum geïnfecteerde erytrocyten. |
| Eiwitbinding | ca. 93% (DHA). |
| Metabolisering | snel en extensief door esterasen in plasma en erytrocyten tot de actieve metaboliet dihydroartemisinine (DHA). DHA wordt verder gemetaboliseerd via glucuronidering. |
| Eliminatie | artesunaat voornamelijk door metabolisering, in kleine hoeveelheden in urine en feces. DHA als glucuronide met de urine. |
| T 1/2el | ca. 20–60 min. (DHA). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Pyrimethamine is een dihydrofoliumzuurreductaseremmer, waarvan de affiniteit voor het protozoaire enzym veel groter is dan voor het menselijke.
In combinatie met een sulfonamide treedt synergisme op in de remming van de aanmaak van dihydrofoliumzuur uit para-aminobenzoëzuur. Dit leidt tot een blokkade in het foliumzuurmetabolisme van Plasmodium falciparum en Toxoplasma gondii die, in tegenstelling tot de mens, niet in staat zijn reeds gevormd foliumzuur te gebruiken.
Bij de behandeling van toxoplasmose worden alleen de tachyzoïeten gedood; de bradyzoïeten in de weefselcysten blijven vitaal maar zijn in rust en kunnen op een later tijdstip bij verminderde weerstand weer actief worden.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. |
| T max | 2–4 uur. |
| Eiwitbinding | 80–90%. |
| Overig | Pyrimethamine wordt vooral teruggevonden in de nieren, longen, lever en milt. De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is 10–27% van die in het serum. |
| Metabolisering | in de lever. |
| Eliminatie | vnl. met de urine (onveranderd en als metabolieten). |
| T 1/2el | ca. 85 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
artesunaat hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
pyrimethamine hoort bij de groep malariamiddelen.