Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Atazanavir is een HIV-proteaseremmer. Geboost atazavir komt als onderdeel van een combinatiebehandeling met andere antiretrovirale middelen in specifieke situaties in aanmerking, als niet wordt uitgekomen met de voorkeurscombinaties. Hierbij heeft darunavir in het algemeen de voorkeur boven atazanavir. Bij patiënten met een hoog cardiaal risico heeft atazanavir mogelijk wel voordelen boven een op darunavir gebaseerd regime. Observationele cohort studies hebben melding gemaakt van een associatie tussen sommige PI’s (darunavir, fosamprenavir, lopinavir/ritonavir) en een verhoogd risico op cardiovasculaire events. Dit risico is niet gezien bij atazanavir. Sommige op atazanavir gebaseerde regimes zijn geassocieerd met een gunstiger lipidenprofiel dan andere regimes, maar evidence of dit zorgt voor betere cardiovasculaire uitkomsten ontbreekt.

Aan de vergoeding van atazanavir zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (ritonavir of cobicistat). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Ritonavir kan worden gebruikt als booster, ook tijdens de zwangerschap.

Aan de vergoeding van ritonavir zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Behandeling van een HIV-1-infectie, gelijktijdig met een lage dosering ritonavir bij volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar met een lichaamsgewicht ≥ 15 kg, en gecombineerd met andere antiretrovirale middelen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder

• Behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

UGT1A1-polymorfisme: Pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Toediening: Met een lichte maaltijd innemen, voor een optimale biologische beschikbaarheid. De capsule heel innemen.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde nierfunctie: Op basis van farmacokinetische gegevens is de verwachting dat een dosisaanpassing niet nodig is.

Verminderde leverfunctie

• Bij een milde tot matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig.
• Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) niet gebruiken bij een gedecompenseerde lever en bij een stabiel ziektebeeld zonder decompensatie alleen onder nauwkeurige controle, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Toediening

• De tablet en capsules in hun geheel (zonder te kauwen, breken of fijn te malen) bij voorkeur met voedsel innemen.
• Poeder voor suspensie: schud de volledige inhoud van het sachet poeder voor suspensie over een kleine hoeveelheid zacht voedsel heen (bv. appelmoes of vla) en eet al het vermengde voedsel binnen 2 uur op óf meng de volledige inhoud van het sachet met chocolademelk, flesvoeding of water. De bittere nasmaak kan verminderd worden door direct na toediening bv. pindakaas, chocopasta of bessensiroop te geven. De suspensie kan na vermenging met water worden toegediend per sonde.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): verhoogd totaal bilirubine, vaak aangegeven als een verhoogd indirect (ongeconjugeerd) bilirubine (in combinatie met één of meer NRTI's, CTCAE graad 1-4 bij 87%; graad 3 of 4 bij 37-53%).

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, dyspepsie, buikpijn, diarree. Geelzucht. Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): hypertensie. Verlengd PQ- en QT-interval (vaker bij kinderen), 'torsade de pointes'. Dyspneu. Overgevoeligheid, jeuk, urticaria, alopecia, angio-oedeem, erythema multiforme, toxische huiderupties, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Aftoïde stomatitis, droge mond, gastritis, flatulentie, pancreatitis. Hepatitis, cholestase, cholelithiasis. Anorexie, verhoogde eetlust, verandering lichaamsgewicht. Duizeligheid, smaakstoornis, slaperigheid, perifere neuropathie, syncope, amnesie. Slaapstoornis, abnormale dromen, angst, desoriëntatie, depressie. Nefrolithiasis, pollakisurie, proteïnurie, hematurie, interstitiële nefritis, chronische nierziekte. Koorts, malaise, asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn, spieratrofie. Gynaecomastie.

Zelden (0,01-0,1%): myopathie. Loopstoornis. Oedeem, palpitaties, vasodilatatie. Cholecystitis, hepatosplenomegalie. Nierpijn. Eczeem, vesiculobulleuze huiduitslag, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS).

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en ontstaan of exacerbatie van diabetes mellitus) en het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) met bijvoorbeeld reactivering van herpesinfecties of auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves of auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Verhoogde waarde creatinekinase, myositis en zelden rabdomyolyse zijn gemeld bij HIV-proteaseremmers, vooral in combinatie met nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI's).

Bij een aantal hemofiliepatiënten die HIV-proteaseremmers gebruikten, is toename (in frequentie en/of ernst) van spontane bloedingen opgetreden (subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Ritonavir als farmacokinetische versterker

De bijwerkingen zijn afhankelijk van de andere HIV-proteaseremmer die wordt gebruikt.

Ritonavir als antiretroviraal middel

Zeer vaak (> 10%): smaakstoornissen, circumorale en perifere paresthesie, hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie. Vermoeidheid, asthenie, overmatig blozen, warmtebeleving. Faryngitis, orofaryngeale pijn, hoesten. Buikpijn, misselijkheid, (soms ernstige) diarree, braken, dyspepsie. Gewrichtspijn, rugpijn. Jeuk, (erythemateuze en maculopapuleuze) huiduitslag.

Vaak (1-10%): allergische reacties zoals urticaria en faciaal oedeem. Hypertensie, (orthostatische) hypotensie, perifere kou. Mondzweren, anorexie, gastro-oesofageale refluxziekte, gastro-intestinale bloedingen, flatulentie. Pancreatitis. Hepatitis en verhoogd bilirubine (met icterus), ALAT, ASAT, γ-GT. Slapeloosheid, angst, verwardheid, aandachtsstoornis, syncope. Wazig zien. Toename mictiefrequentie, verslechtering nierfunctie (oligurie, verhoogd creatinine). Menorragie. Dehydratie, (perifeer) oedeem. Acne. Myositis, rabdomyolyse, spierpijn, myopathie. Koorts, gewichtsverlies. Verhoogde waarden van aantal eosinofielen, triglyceriden, cholesterol, CK, amylase en urinezuur. Verlaagde waarden van kalium, vrij en totaal thyroxine, hemoglobinegehalte, aantal witte bloedcellen en neutrofielen. Trombocytopenie.

Soms (0,1-1%): myocardinfarct. Acuut nierfalen. Ontwikkeling of verergering van diabetes mellitus. Verhoogd aantal witte bloedcellen en neutrofielen, verhoogde waarden van glucose, magnesium en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN).

cART: Antiretrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie en hyperglykemie. Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART; wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.

Verder zijn gemeld: nefrolithiase, een kleine verlenging van QT_c en PQ-tijden wordt gezien, zonder dat de 500 ms voor de QT_c tijd wordt overschreden, of dat tweede- of derdegraads AV-blok wordt gezien.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Volgens de fabrikant is gecontra-indiceerd het gelijktijdig gebruik van:

• middelen die substraat zijn voor CYP3A4 met een smalle therapeutische breedte, zoals alfuzosine, ergot-alkaloïden (bv. ergotamine, methylergometrine), kinidine, lurasidon, pimozide, quetiapine en oraal toegediend midazolam;
• apalutamide, encorafenib, ivosidenib, elbasvir/grazoprevir, glecaprevir/pibrentasvir, rifampicine, lomitapide, simvastatine, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid;
• de PDE-5-remmer sildenafil voor de indicatie pulmonale arteriële hypertensie.

Zie voor meer informatie over deze en andere interacties van atazanavir en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool. Voor een aantal geneesmiddelen zijn doseringsaanbevelingen aanwezig in de rubriek Doseringen, deze zijn vastgesteld door de fabrikant van atazanavir. Mogelijk zijn er verschillen met de informatie geboden via de hiervoor genoemde link.

Interacties

Ritonavir is een krachtige remmer van CY3A en CYP2D6, hierdoor kan de blootstelling aan middelen die substraat zijn voor deze iso-enzymen significant toenemen. Volgens de fabrikant van ritonavir is gelijktijdige toepassing met de volgende middelen daarom gecontra-indiceerd:

• alfuzosine;
• amiodaron, flecaïnide, kinidine, propafenon;
• sildenafil (alleen voor de indicatie pulmonale arteriële hypertensie), avanafil, vardenafil;
• clorazepinezuur, clozapine, lurasidon, pimozide, quetiapine;
• diazepam, flurazepam, oraal toegediend midazolam;
• colchicine bij patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis;
• ergotamine;
• pethidine, piroxicam;
• rifabutine (bij gebruik van ritonavir als antiretroviraal middel);
• lomitapide, simvastatine;
• sint-janskruid;
• neratinib, venetoclax;
• voriconazol bij gebruik van ritonavir ≥ 400 mg 2×/dag.

Zie voor meer informatie over deze en de andere interacties van ritonavir en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool. Let er op dat de aldaar geboden informatie kan verschillen met bovenstaande informatie.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.

Zwangerschap

Teratogenese: Relatief weinig gegevens bij de mens (ca. 1480 zwangerschapsuitkomsten met blootstelling in het 1^e trimester, Antiretroviral Pregnancy Registry) laten geen teratogene effecten zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij therapeutische doses.

Farmacologisch effect: Mogelijk kan de combinatie met ritonavir de fysiologische hyperbilirubinemie versterken en kan dit leiden tot kernicterus, hiervan zijn nog geen gevallen vastgesteld.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Tijdens het 2^e en 3^e trimester van de zwangerschap is er bij 300 mg atazanavir + 100 mg ritonavir mogelijk onvoldoende blootstelling aan atazanavir. Overweeg te doseren op geleide van de bloedspiegel (zie de link bovenaan rubriek Doseringen) om een adequate blootstelling aan atazanavir te garanderen, mede vanwege de variabiliteit tussen patiënten gedurende de zwangerschap. Dien atazanavir bij zwangeren niet toe zonder ritonavir omdat dit kan resulteren in een suboptimale blootstelling aan atazanavir. Voorts kan een (verdere) daling van de blootstelling aan atazanavir verwacht worden bij gebruik van o.a. tenofovirdisoproxil of H₂-receptorantagonisten. Als gebruik van tenofovirdisoproxil óf een H₂-receptorantagonist nodig is, overweeg dan een verhoging van de dosis atazanavir naar 400 mg met ritonavir 100 mg, samen met 'therapeutic drug monitoring' (TDM). Gebruik van atazanavir met ritonavir wordt niet aanbevolen bij zwangeren die zowel tenofovirdisoproxil als een H₂-receptorantagonist krijgen. Na de bevalling kan de blootstelling aan atazanavir in de eerste 2 maanden weer toenemen, zelfs tot significant boven die van HIV-geïnfecteerde vrouwen die niet zwanger zijn geweest; controleer op bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Een groot aantal zwangerschapsuitkomsten (> 6100 levendgeborenen; bij ca. 3550 hiervan was er blootstelling aan ritonavir gedurende het 1^e trimester) heeft geen verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen laten zien. Bij deze zwangerschappen was ritonavir vooral als farmacokinetische versterker gebruikt (dus in een lage dosering). Bij dieren zijn toxische effecten (embryosterfte, vertraagde beenvorming, viscerale veranderingen) opgetreden, dit bij doses die óók toxisch waren voor het moederdier.

Advies: Kan als farmacokinetische versterker worden gebruikt. Alleen op strikte indicatie als HIV-proteaseremmer inzetten. Denk er wel om dat de capsules ook alcohol bevatten.

Overig: Ritonavir heeft een ongunstige interactie met diverse orale anticonceptiva (zie link in de rubriek Interacties), daarom tijdens de behandeling een alternatieve effectieve methode van anticonceptie gebruiken wanneer dit gewenst is.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Het geven van borstvoeding bij een maternale HIV-infectie sterk ontraden, vanwege 1) de kans op overdracht van HIV, 2) de mogelijke ontwikkeling van virale resistentie bij HIV-positieve zuigelingen en 3) mogelijke ernstige bijwerkingen bij de zuigeling in het algemeen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15), de combinatie met ritonavir is ook gecontra-indiceerd bij een matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–9);
• Toepassing bij kinderen jonger dan 3 maanden vanwege de kans op kernicterus.

Zie voor contra-indicaties met gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen de link in de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• Gedecompenseerde leverziekte.

Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Resistentie is beschreven; zie voor meer informatie het kopje resistentie in rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Bij volwassenen is geen werkzaamheid te verwachten bij ≥ 4 'protease inhibitor'(PI)-mutaties; bij voorbehandelde kinderen kan dit zelfs bij minder PI-mutaties het geval zijn. Atazanavir in combinatie met doses > 100 mg/dag van ritonavir is niet onderzocht en wordt afgeraden in verband met een gewijzigd veiligheidsprofiel van atazanavir (effecten op het hart, hyperbilirubinemie).

Bij significante onderliggende leverfunctiestoornissen zijn de veiligheid en werkzaamheid van atazanavir+ritonavir niet vastgesteld. Reversibele verhoging van niet-geconjugeerd bilirubine gerelateerd aan glucuronyltransferaseremming is waargenomen. Onderzoek andere oorzaken bij een gelijktijdige stijging van de levertransaminase- en bilirubinewaarden. Overweeg een andere therapie als geelzucht onacceptabel is voor de patiënt. Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen. Controleer de leverfunctie regelmatig bij een pre-existente leverfunctiestoornis; bij verslechtering de behandeling tijdelijk of definitief staken.

Cardiale geleiding: Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals bradycardie, relevante hartziekte, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, comedicatie die het QT-interval verlengt en congenitale of verworven QT-verlenging. Bepaal bij de aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig de elektrolyten en verricht een ECG. Wees ook voorzichtig bij bestaande PQ-verlenging of met geneesmiddelen die PQ-verlenging geven. Bij bestaande PQ-verlenging en andere geleidingsproblemen (tweedegraads AV-blok, atrioventriculair of complex bundeltakblok) atazanavir+ritonavir alleen op strikte indicatie toepassen en voer op klinische indicatie cardiale controle uit. Vooral kinderen zijn gevoelig voor geleidingstoornissen.

Chronische nierziekten zijn gemeld bij behandeling met atazanavir, met of zonder ritonavir; er bestaat een verband met de cumulatieve blootstelling aan de atazanavir/ritonavir-bevattende behandeling. Controleer regelmatig de nierfunctie.

Steenvorming zoals nefrolithiase (ook met complicaties zoals nierinsufficiëntie of acuut nierfalen) en cholelithiase zijn gemeld bij gebruik van atazanavir, soms was ziekenhuisopname en aanvullende behandeling noodzakelijk. Overweeg de behandeling tijdelijk te onderbreken of het gebruik definitief te staken, als symptomen van cholelithiase of nefrolithiase optreden.

Lichte tot matige maculopapuleuze huid-erupties ontstaan meestal tijdens de eerste 3 weken van de behandeling. Bij verergering van de huidreacties de toediening staken; bij de diagnose Stevens-Johnsonsyndroom of DRESS-syndroom de behandeling niet meer opnieuw beginnen.

Voorwaarden voor het staken van ritonavir in het versterkte behandelschema, waarbij aan alle volgende voorwaarden voldaan moet zijn:

• afwezigheid van voorgaand virologisch falen;
• een ondetecteerbare 'viral load' tijdens de afgelopen 6 maanden met het huidige behandelschema;
• afwezigheid van virusstammen met relevante resistentiegeassocieerde mutaties (RAM's) die HIV-resistentie voor het huidige behandelschema zouden opleveren;
• het huidige behandelschema bevat geen tenofovirdisoproxil en er worden geen andere geneesmiddelen gebruikt die de blootstelling aan atazanavir verlagen (zie rubriek Interacties);
• afwezigheid van zwangerschap, omdat de blootstelling aan atazanavir suboptimaal kan zijn zonder gebruik van ritonavir tijdens de zwangerschap.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Osteonecrose: Controleer bij het ontstaan van pijnlijke en/of stijve gewrichten of bij het ondervinden van problemen met bewegen op osteonecrose.

Waarschuw hemofiliepatiënten voor een mogelijke toename (in ernst en/of frequentie) van bloedingen. Bij een aantal patiënten die HIV-proteaseremmers gebruikten, zijn spontane bloedingen opgetreden zoals subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen. Bij meldingen van enkele patiënten is het voorgekomen dat aanvullend factor VIII is gegeven. In > 50% van de gevallen is de behandeling met de proteaseremmer voortgezet of hervat na een onderbreking ervan. Een causaal verband is gesuggereerd, maar het werkingsmechanisme is onduidelijk.

Atazanavir+ritonavir wordt niet aanbevolen bij patiënten die hemodialyse ondergaan; de farmacokinetische parameters lijken met 30–50% verlaagd ten opzichte van patiënten met een normale nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij een bestaande leverziekte (o.a. actieve chronische hepatitis B of C) of leverenzymafwijkingen. Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen. Bij bestaande leverfunctiestoornis de leverfunctie regelmatig controleren; bij verslechtering de behandeling tijdelijk stopzetten of definitief staken. Ritonavir niet toepassen bij gedecompenseerde leverziekte (zie Contra-indicaties), ook niet als farmacokinetische versterker. Er zijn geen onderzoeksgegevens over toepassing bij patiënten met een stabiele ernstige leverfunctiestoornis zonder decompensatie; ritonavir dan met voorzichtigheid gebruiken, omdat verhoogde spiegels van de gelijktijdig toegediende HIV-proteaseremmer kunnen optreden; specifieke aanbevelingen zijn afhankelijk van welke HIV-proteaseremmer gelijktijdig wordt toegediend, zie de betreffende geneesmiddeltekst.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Overweeg bij optreden van aanhoudende buikpijn de diagnose pancreatitis; bij vaststelling hiervan het gebruik staken. Pancreatitis wordt onder andere waargenomen wanneer zich een hypertriglyceridemie ontwikkelt. In een gevorderd stadium van de HIV-ziekte is er meer kans op verhoogde triglyceridenwaarden en pancreatitis.

Ernstig aanhoudend braken en/of diarree samenhangend met het gebruik van ritonavir kan de nierfunctie en absorptie en werkzaamheid van ritonavir en andere geneesmiddelen verminderen.

Wees voorzichtig bij een bestaande nierfunctiestoornis.

Waarschuw hemofiliepatiënten voor een mogelijke toename (in ernst en/of frequentie) van bloedingen. Bij een aantal patiënten die HIV-proteaseremmers gebruikten, zijn spontane bloedingen opgetreden zoals subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen. Bij meldingen van enkele patiënten is het voorgekomen dat aanvullend factor VIII is gegeven. In > 50% van de gevallen is de behandeling met de proteaseremmer voortgezet of hervat na een onderbreking ervan. Een causaal verband is gesuggereerd, maar het werkingsmechanisme is onduidelijk.

Veilig gebruik van de suspensie bij kinderen < 2 jaar is niet vastgesteld.

Hulpstoffen

• Wees voorzichtig met ethanol, in de capsule, bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en bij jonge kinderen. Ethanol kan een effect op andere medicatie hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals ethanol of propyleenglycol, bevatten.
• Polyoxyl 35 ricinusolie, in de capsule, kan maagklachten en diarree geven.

Overdosering

Symptomen

Relatief weinig ervaring laat geen ongunstige effecten zien bij gezonde vrijwilligers bij inname tot 1200 mg. Bij hoge blootstelling aan atazanavir kan mogelijk PQ-verlenging en geelzucht optreden als gevolg van toename van indirect (ongeconjugeerd) bilirubine.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met atazanavir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Relatief weinig informatie over symptomen bij overdosering vermeld paresthesieën en een geval van nierfalen met eosinofilie.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum. Bij recente inname: maagspoeling, verder kan geactiveerde kool onderdeel zijn van de behandeling. Door de grote mate van eiwitbinding zal dialyse niet in significante mate bijdragen tot de eliminatie van ritonavir.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met ritonavir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Atazanavir is een antiviraal middel, behorend tot de HIV-1-proteaseremmers. Het is een selectieve remmer van HIV-protease, een essentiële component in de replicatiecyclus van het HIV-virus. Tijdens de replicatiefase splitst HIV-protease virale polypeptideproducten, waardoor essentiële eiwitten en enzymen zoals protease worden gevormd. Door interferentie met dit proces blokkeert atazanavir de rijping van het HIV waardoor niet-functionele, onrijpe, niet-infectieuze virussen worden gevormd.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Ritonavir is een antiretroviraal middel, behorend tot de HIV-proteaseremmers. Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV-type 1 en, zij het in mindere mate, HIV-type 2. Het is een selectieve, competitieve, reversibele remmer van HIV-protease. De remming van HIV-protease leidt tot de productie van onrijpe niet-infectieuze HIV-deeltjes. Vanwege metabolisme-remmende eigenschappen (ritonavir is ook een sterke CYP3A4-remmer), wordt het vooral gebruikt als farmacokinetische versterker van andere proteaseremmers.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

atazanavir hoort bij de groep HIV proteaseremmers.

• darunavir (J05AE10) Vergelijk
• fosamprenavir (J05AE07) Vergelijk
• ritonavir (J05AE03) Vergelijk

Groepsinformatie

ritonavir hoort bij de groep HIV proteaseremmers.

ritonavir hoort bij de groep CYP3A-remmers.

• cobicistat (V03AX03) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV proteaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV proteaseremmers
• CYP3A-remmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)