Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Atomoxetine (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Modafinil Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg, 200 mg
Modiodal Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van ADHD bij kinderen bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen zoals voorlichting, opvoedingsadviezen en, indien gewenst, opvoedingsondersteuning. Bij duidelijke beperkingen in het functioneren is daarnaast gedragstherapeutische behandeling aangewezen. Als niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende verbetering oplevert kan ter ondersteuning medicatie worden overwogen. Methylfenidaat is dan eerste keus. Bij onvoldoende effect of hinderlijke bijwerkingen komt atomoxetine of dexamfetamine in aanmerking.
Advies
Bij narcolepsie waarbij slaperigheid overdag op de voorgrond staat worden pitolisant, modafinil en solriamfetol geadviseerd. Deze geneesmiddelen hebben verschillende werkingsmechanismen. Wanneer kataplexie op de voorgrond staat is natriumoxybaat de eerste keuze. Pitolisant is zowel werkzaam op de slaperigheid overdag als op de kataplexie en kan dus ook worden voorgeschreven bij kataplexie. Natriumoxybaat heeft ook een positieve invloed op de nachtelijke slaap. De keuze voor de best passende therapie voor de individuele patiënt, is aan de arts.
Indicaties
- Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit ('Attention Deficit Hyperactivity Disorder', ADHD) bij kinderen van zes jaar en ouder en jongeren tot 18 jaar in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen.
- ADHD bij volwassenen als onderdeel van een breed behandelprogramma, mits symptomen van ADHD reeds aanwezig waren in de kindertijd en er sprake is van ten minste matige functionele beperking in twee of meer milieu’s (bv. op het gebied van sociaal, academisch en/of beroepsmatig functioneren).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Overmatige slaperigheid bij volwassenen met narcolepsie, met en zonder kataplexie.
Doseringen
ADHD
Kinderen ≥ 6 jaar en jongeren < 70 kg
Begindosering: 0,5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag 's ochtends gedurende ten minste 7 dagen, op geleide van de werking en bijwerkingen, vervolgens verhogen tot een onderhoudsdosering van 1,2 mg/kg/dag, maximaal 1,8 mg/kg/dag. Indien nodig de dosering verdelen over twee giften: éen in de ochtend en éen laat in de middag of vroeg in de avond.
Jongeren ≥ 70 kg
Begindosering: 40 mg 1×/dag 's ochtends gedurende ten minste 7 dagen, op geleide van de werking en bijwerkingen vervolgens verhogen tot een onderhoudsdosering van 80 mg/dag, maximaal 100 mg/dag. De veiligheid van enkelvoudige doses > 120 mg en van > 150 mg/dag zijn niet systematisch beoordeeld. Indien nodig de dosering verdelen over twee giften: één in de ochtend en één laat in de middag of vroeg in de avond.
Volwassenen
Begindosering: 40 mg 1×/dag 's ochtends gedurende ten minste 7 dagen, op geleide van de werking en bijwerkingen vervolgens verhogen tot een onderhoudsdosering van 80–100 mg/dag; maximaal 100 mg/dag. De veiligheid van enkelvoudige doses > 120 mg en van een totale dagelijkse dosering > 150 mg is niet systematisch beoordeeld. Indien nodig de dosering verdelen over twee giften: één in de ochtend en één laat in de middag of vroeg in de avond.
Pas bij CYP2D6-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Verminderde leverfunctie: bij matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) de begin- en onderhoudsdosering halveren, bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15) een kwart van de gebruikelijke dosering.
Verminderde nierfunctie: een dosisaanpassing is niet nodig.
De behandeling is voor bepaalde tijd; de noodzaak van het voortzetten van de behandeling na 1 jaar opnieuw beoordelen, in het bijzonder als de patiënt een stabiele en bevredigende respons heeft bereikt.
Toediening: De capsules niet openen, maar in hun geheel met of zonder voedsel innemen. Atomoxetine (bij openen van de capsules) irriteert de ogen; bij contact met het oog, dit direct spoelen met water. De handen en elk gecontamineerd oppervlak direct wassen.
Doseringen
Narcolepsie
Volwassenen
Aanbevolen startdosering 200 mg per dag. Bij onvoldoende reactie op eerste dosis van 200 mg verhogen tot 400 mg per dag.
Bij ouderen (> 65 jaar): begindosering 100 mg per dag.
Verminderde leverfunctie: Bij een ernstige leverfunctiestoornis is de begindosering 100 mg per dag.
Verminderde nierfunctie: Een doseringsadvies kan niet gegeven worden, vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid.
Toediening: De tabletten zonder kauwen met wat water innemen, bij voorkeur tijdens de maaltijd, in 1 dosis 's ochtends of in 2 doses 's ochtends en 's middags. Na circa 14.00 uur geen tablet meer innemen, omdat dit tot een verstoorde nachtrust kan leiden. Bij langdurig gebruik patiënt periodiek herbeoordelen omdat de werkzaamheid niet op lange termijn (> 9 weken) is beoordeeld.
Bijwerkingen
Kinderen en jongeren tot 18 jaar: Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, slaperigheid, afgenomen eetlust, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk, versnelde hartslag.
Vaak (1-10%): anorexia, irritatie, stemmingswisselingen, slapeloosheid, agitatie, angst, depressie en depressieve stemming, tics. Duizeligheid, mydriase, obstipatie, dyspepsie, dermatitis, huiduitslag, jeuk, vermoeidheid, lusteloosheid, borstkaspijn, gewichtsverlies.
Soms (0,1-1%): suïcidaal gedrag, agressie, vijandigheid, emotionele labiliteit, psychoses (inclusief hallucinaties), syncope, tremor, migraine, paresthesie, hypo-esthesie, toevallen, wazig zien, dyspneu, palpitaties, sinustachycardie, verlengd QT interval, verhoogde bilirubinewaarden in het bloed, hyperhidrose, allergische reacties, krachteloosheid.
Zelden (0,01–0,1%): ziekte van Raynaud, levertoxiciteit (afwijkende leverfunctiewaarden, icterus, hepatitis, leverbeschadiging, acuut leveralen), vertraagde urinelozing, urineretentie, genitale pijn bij mannen, priapisme.
Bij volwassenen tevens: Meest gemeld: verminderde eetlust, slapeloosheid, hoofdpijn, droge mond en misselijkheid.
Verder: vaak: afgenomen libido, flatulentie, dysurie, pollakisurie, vertraagde urinelozing, urineretentie, dysmenorroe, ejaculatiestoornis, erectiestoornis, prostatitis, koude rillingen, zich zenuwachtig voelen, irritatie, dorst; soms: spierspasmen, aandrang tot urineren, ejaculatiefalen, onregelmatige menstruatie, abnormaal orgasme.
Bij poor metabolizers van CYP2D6 komen de volgende bijwerkingen tweemaal zo vaak of significant vaker voor dan bij normal metabolizers: afgenomen eetlust, gewichtsafname, slapeloosheid, enuresis, gegeneraliseerde-angststoornis, depressie, obstipatie, tremor, sedatie, schaafwonden, vroeg ontwaken, conjunctivitis, mydriase, syncope. Gemiddeld neemt de hartfrequentie toe met < 10 slagen/minuut en de systolische en diastolische bloeddruk met < 5 mmHg; bij 6–12% is er echter sprake van klinisch relevante veranderingen (minstens 15–20 mmHg of 20 slagen/min). Zelfmoordgedachten en -pogingen zijn gemeld.
Bijwerkingen
Zeer vaak(> 10%): hoofdpijn.
Vaak (1-10%): verminderde eetlust, nervositeit, slapeloosheid, angst, depressie, verwardheid, prikkelbaarheid, duizeligheid, slaperigheid, paresthesie, tachycardie, hartkloppingen, wazig zien, vasodilatatie, buikpijn, misselijkheid, droge mond, diarree, dyspepsie, obstipatie, pijn op de borst, asthenie, abnormale leverfunctietest, dosisgerelateerde stijgingen van alkalisch fosfatase en glutamyltransferase.
Soms (0,1-1%): faryngitis, sinusitis, eosinofilie, leukopenie, hypercholesterolemie, hyperglykemie, meer eetlust, diabetes mellitus, slaapstoornis, agitatie, abnormale dromen, emotionele labiliteit, verminderde libido, vijandigheid, depersonalisatie, persoonlijkheidsstoornis, agressie, psychomotorische hyperreactiviteit, zelfmoordgedachten, extrasystolen, aritmie, bradycardie, dyskinesie, hypertonie, hyperkinesie, geheugenverlies, migraine, tremor, vertigo, stimulatie van het CZS, hypo-esthesie, incoördinatie, bewegings-, spraak- en smaakstoornis, abnormaal gezichtsvermogen, droge ogen, dyspneu, rinitis, toename van hoesten, astma, epistaxis, flatulentie, refluxklachten, braken, dysfagie, mondulceraties, glossitis, hyperhidrose, huiduitslag, jeuk, abnormale urine, toename urineerfrequentie , rug-, nekpijn, spierzwakte, -pijn, beenkramp, gewrichtspijn, spiertrekkingen, hyper-, hypotensie, perifeer oedeem, dorst, menstruatiestoornis, abnormaal ECG, gewichtsveranderingen.
Zelden (0,01–0,1%): hallucinaties, psychose, manie.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem, overgevoeligheidsreacties, anafylactische reactie, urticaria, ernstige huidreacties (waaronder erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse en geneesmiddel-huiduitslag met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)), waanbeelden. Langdurig gebruik kan leiden tot afhankelijkheid.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers en tot twee weken erna is gecontra-indiceerd. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis. Bij normal metabolizers van CYP2D6 kunnen remmers hiervan (zoals fluoxetine, paroxetine, kinidine, terbinafine) de plasmaconcentratie verhogen en kan een meer langzame titratie en lagere einddosis van atomoxetine nodig zijn. Het kan de werking van sympathicomimetica en tricyclische antidepressiva op het cardiovasculaire systeem versterken. Gelijktijdig gebruik met andere QT-verlengende middelen, thiazide-diuretica en CYP2D6-remmers vermeerdert de kans op een verlengd QT-interval.
Interacties
Modafinil induceert CYP3A4/5 en remt CYP2C19 en CYP2C9.
Door inductie van CYP3A4/5 wordt tijdens en tot 2 maanden na staken met modafinil bij gebruik van orale anticonceptiva geadviseerd over te gaan op een andere of gelijktijdige anticonceptieve methode. Modafinil kan de plasmaconcentratie van substraten van CYP3A4/5 met een aanzienlijke presystemische eliminatie (o.a. ciclosporine, HIV-proteaseremmers, buspiron, midazolam) verlagen; die van ciclosporine met 50%.
Door remming van CYP2C19 en onderdrukking van CYP2C9 kan de klaring van fenytoïne worden verlaagd en moet men controleren op symptomen van fenytoïnetoxiciteit. Van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd via CYP2C19 zoals diazepam, propranolol en omeprazol kan een lagere dosering nodig zijn.
Bij CYP2D6-deficiënte patiënten wordt de normaliter ondergeschikte metabolische route van het CYP2C19-enzym belangrijker. Omdat modafinil CYP2C19 remt, kan het nodig zijn de dosis te verlagen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Er is een hoger risico op aangeboren afwijkingen en hartafwijkingen bij de mens. Verder zijn er meldingen van groeivertraging.
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient tijdens gebruik en tot 2 maanden na stoppen met modafinil effectieve anticonceptie toe te passen; vanwege de interactie met hormonale anticonceptiva is een aanvullende methode nodig.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- nauwe-kamerhoekglaucoom;
- ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire stoornissen die kunnen verslechteren bij een klinisch relevante verhoging van de bloeddruk of hartslag (bv. 15–20 mmHg of 20 slagen/min);
- (voorgeschiedenis van) feochromocytoom.
Contra-indicaties
- ongecontroleerde matige tot ernstige hypertensie;
- cardiale aritmie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Alleen een medisch specialist op gebied van ADHD mag een behandeling met atomoxetine starten.
Staak de behandeling bij geelzucht of laboratoriumaanwijzingen voor leverbeschadiging. Na optreden van levertoxiciteit, atomoxetine niet opnieuw toedienen.
Overweeg te staken bij het optreden van psychotische of manische verschijnselen of bij het ontwikkelen of verergeren van insulten. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van insulten.
Bij staken de dosis geleidelijk afbouwen, alleen bij ernstige bijwerkingen mag de behandeling plotseling worden gestaakt.
Controleer:
- de cardiovasculaire status (incl. bloeddruk en hartslag) vóórafgaand aan de behandeling, na iedere dosisaanpassing én tijdens de behandeling minstens iedere 6 maanden, voor kinderen in een percentiel grafiek;
- de groei en ontwikkeling tijdens de behandeling. In geval van groeivertraging of een onvoldoende gewichtstoename kunnen dosisverlaging of behandelvrije intervallen overwogen worden;
- of psychiatriatrische effecten optreden of toenemen, zoals suïcidaal gedrag, psychotische of manische verschijnselen, angst, depressie, tics, vijandigheid en emotionele labiliteit;
- effecten bij langdurig gebruik zorgvuldig, omdat er weinig gegevens zijn over de invloed op cognitieve en seksuele ontwikkeling.
Wees voorzichtig bij cardiovasculaire comorbiditeit, zoals een (familiaire geschiedenis van) verlengd QT-interval, hypertensie, tachycardie, cerebrovasculaire en cardiovasculaire ziekte en bij predispositie voor hypotensie. Consulteer een hartspecialist bij een ernstige structurele hartafwijking. Medische evaluatie is direct nodig als zich tijdens de behandeling symptomen ontwikkelen die wijzen op een hartaandoening, zoals hartkloppingen, pijn op de borst bij inspanning, onverklaarbare syncope en dyspneu.
Bij een ernstige nierziekte in het eindstadium kan hypertensie ontstaan.
Atomoxetine kan door pupilverwijding een verhoogde oogdruk en zo een aanval van acuut glaucoom veroorzaken.
Niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar omdat bij hen de werkzaamheid en veiligheid niet is vastgesteld. Bij patiënten > 65 jaar is het gebruik niet systematisch beoordeeld.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
De behandeling beginnen door of onder begeleiding van een arts met kennis van slaapstoornissen.
Cardiovasculaire effecten: Vóór aanvang ECG maken. Tijdens behandeling bloeddruk en hartslag regelmatig controleren. Bij ontstaan van aritmie of matige tot ernstige hypertensie de behandeling staken. Bij linkerventrikelhypertrofie, cor pulmonale en bij patiënten met een mitralisklepprolaps die bij eerdere behandeling met centrale stimulantia een mitralisklepprolaps-syndroom hebben gekregen wordt behandeling afgeraden.
Psychiatrische effecten: Wees voorzichtig bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychose, depressie, manie, bipolaire stoornis, hevige angst, agitatie, slapeloosheid of van alcohol-, geneesmiddel– of drugsmisbruik; afhankelijkheid bij langdurig gebruik is niet geheel uitgesloten. Bij verergering van een reeds bestaande psychatrische stoornis, de behandeling staken en niet opnieuw beginnen. Bij ontwikkelen van suïcidaal gedrag, de behandeling staken. Het kan nodig zijn de behandeling te staken bij ontwikkelen van psychosen, manie en agressief gedrag.
Cutane effecten: Bij de eerste tekenen van huiduitslag de behandeling staken en deze niet opnieuw beginnen.
Multi-orgaanovergevoeligheid: Staak de behandeling als een overgevoeligheid van meerdere organen vermoed wordt.
Effecten bij kinderen: Niet gebruiken bij kinderen vanwege het risico op ernstige overgevoeligheid van de huid en psychiatrische bijwerkingen.
Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
slapeloosheid, angst, opwinding, hallucinaties, verwardheid, desoriëntatie, misselijkheid, diarree, hypertensie, tachycardie, bradycardie, pijn op de borst, dood.
Neem voor meer informatie over een modafinilvergiftiging contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Selectieve remmer van het presynaptische noradrenalinetransporteiwit, waardoor de heropname van noradrenaline wordt geremd. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en bijna volledig. |
| F | 63–94%, afhankelijk van individuele verschillen in het 'first pass'-effect. |
| T max | 1–2 uur. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | vnl. via CYP2D6 o.a. oxidatief tot de actieve metaboliet 4-hydroxyatomoxetine (die snel wordt geglucuronideerd) en de minder actieve N-demethylatomoxetine. Bij poor metabolizers is de plasmaconcentratie circa 5× hoger dan bij normal metabolizers. |
| Eliminatie | vnl. met de urine als 4-hydroxyatomoxetine-O-glucuronide metaboliet. |
| T 1/2el | 3,6 uur bij normal metabolizers en 21 uur bij poor metabolizers. Bij een verminderde leverfunctie is deze verlengd. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Het precieze werkingsmechanisme is nog onduidelijk. Verhoogt de waakzaamheid en/of verbetert het vermogen om wakker te blijven en het niveau van alertheid overdag.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed maar langzaam. |
| T max | 2–4 uur. Is bij inname met voedsel met 1 uur vertraagd. |
| Metabolisering | in de lever. De belangrijkste metaboliet (modafinilzuur) is niet werkzaam. |
| Eliminatie | vnl. met de urine, 10% onveranderd. |
| T 1/2el | na meerdere doses 15 uur; bij kinderen van 6–7 jaar ca. 7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
atomoxetine hoort bij de groep psychostimulantia, overige.
Groepsinformatie
modafinil hoort bij de groep psychostimulantia, overige.