Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Extencin Nordic Group BV

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof
Sterkte: 1.200.000 IE
Verpakkingsvorm: flacon 5 ml + solvens

Bevat tevens: fosfolipiden uit sojabonen.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Natriumbenzylpenicilline (Na–zout) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Poeder voor injectie-/infusievloeistof
Sterkte: 1 mln. IE, 10 mln. IE

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Benzathinebenzylpenicilline kan voor de vermelde indicaties worden voorgeschreven.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij recidiverende cellulitis en erysipelas (> 1 infectie/jaar) een preventieve behandeling met een smalspectrum-penicilline overwegen; behandel gedurende 1–2 jaar met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of met feneticilline of fenoxymethylpenicilline (beide oraal). Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Voor meer informatie zie bacteriële huidinfecties.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Behandel syfilis met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.), afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg na eerdere, (mogelijk) IgE-gemedieerde, ernstige overgevoeligheidsreacties, bij behandeling van neurosyfilis of behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicilline-desensibilisatie gevolgd door benzylpenicilline of, na ernstige (waarschijnlijk) niet-IgE-gemedieerde of na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties, ceftriaxon (i.v.).

Advies

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie otitis media acuta, behandelplan) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct beginnen met een antimicrobiële behandeling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een oraal smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI-klasse: I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI-klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score > 2, PSI-klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score > 2, PSI-klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Benzylpenicilline komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door streptokokken (S. bovis of viridans-groep); als monotherapie bij voldoende gevoeligheid óf in combinatie met gentamicine bij verminderde penicilline-gevoeligheid. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Indicaties

Behandeling

Erysipelas;
Infecties met Treponema spp., zoals:
- vroege syfilis (primair en secundair);
- latente syfilis (zonder pathologische veranderingen in de liquor cerebrospinalis of neurosyfilis);
- framboesia en pinta.
Offlabel: recidiverende cellulitis.

Profylaxe

Erysipelas;
Reumatische koorts (chorea, reumatische carditis);
Post-streptokokken-glomerulonefritis.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor benzylpenicilline, zoals:

Algemene infecties

sepsis;
infecties van huid en weke delen: bv. erysipelas, gasgangreen, wondinfectie;
infecties van de (lagere) luchtwegen, vooral veroorzaakt door streptokokken: bv. community-acquired pneumonie (CAP), acute verergering van chronische bronchitis;
empyeem;
bacteriële endocarditis;
peritonitis;
bacteriële meningitis (de therapie hierbij bij voorkeur in combinatie met andere therapieën toepassen);
hersenabces;
osteomyelitis;
bij genitale infecties als gevolg van fusobacteriën.

Specifieke infecties

(pelviene) actinomycose;
anthrax;
complicaties secundair aan gonorroe zoals gonokokken-artritis of -endocarditis;
complicaties secundair aan syfilis zoals endocarditis;
congenitale syfilis en neurosyfilis;
difterie (naast antitoxine);
fusospirochetose;
leptospirose;
listeriose;
Lyme-ziekte/lymeborreliose, vanaf het tweede stadium van de ziekte (meningopolyneuritis, acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-artritis, Lyme-carditis) als orale behandeling met een penicilline niet meer geïndiceerd is;
pasteurellose;
rattenbeetziekte;
tetanus.

Benzylpenicilline niet gebruiken als monotherapie bij ernstige infecties met een onbekende verwekker.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Observeer de patiënt na de toediening gedurende ten minste 30 minuten, vanwege de kans op ernstige acute allergische reacties, ook bij de eerste toediening.

Antipyretica kunnen gebruikt worden als premedicatie bij syfilis met een hoge 'bacterial load' om de Jarisch-Herxheimer reactie te voorkómen (voor symptomen hiervan zie de rubriek Bijwerkingen).

Klap alles open Klap alles dicht

Algemene therapie

Volwassenen en kinderen ≥ 30 kg lichaamsgewicht

I.m.: 1,2 mln. IE eenmalig. Bij streptokokkeninfecties ten minste 10 dagen behandelen om acuut (gewrichts)reuma of glomerulonefritis te voorkómen. Volgens de fabrikant kan dit over het algemeen worden gewaarborgd met 1 enkele injectie van 1,2 mln. IE.

Kinderen < 30 kg lichaamsgewicht

I.m.: 600.000 IE eenmalig. Bij streptokokkeninfecties ten minste 10 dagen behandelen om acuut (gewrichts)reuma of glomerulonefritis te voorkomen. Volgens de fabrikant kan dit over het algemeen worden gewaarborgd met 1 enkele injectie van 600.000 IE.

Primaire en secundaire syfilis (volgens de fabrikant)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

I.m.: 2,4 mln. IE eenmalig, verdeeld over beide billen. Herhaal deze behandeling als de symptomen opnieuw optreden of uitslagen van serologisch onderzoek sterk positief blijven.

Kinderen < 12 jaar

I.m.: Eenmalig 50.000 IE/kg lichaamsgewicht; max. 2,4 mln. IE. Herhaal deze behandeling als de symptomen opnieuw optreden of uitslagen van serologisch onderzoek sterk positief blijven.

Vroege syfilis (stadium 1, 2 en vroeg latente syfilis) (o.b.v. SOA-richtlijn 2024)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

I.m.: Volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA's op richtlijnendatabase.nl (juli 204): bij vroege syfilis (stadium 1, 2 en vroeg latente syfilis): 2,4 mln. IE eenmalig. De richtlijn suggereert verder om iedere 1,2 mln. IE op te lossen in 2 ml lidocaïne 20 mg/ml en 2 ml fysiologisch zout, en i.m toe te dienen in elke bil. Dit om pijn te beperken, daar de injectie van (hoge doses) benzathinebenzylpenicilline (≥ 600.000 IE/injectie) pijnlijk is. Deze informatie komt uit submodule B3 Syfilis.

Latente syfilis

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

I.m.: Volgens de fabrikant: 3× 2,4 mln. IE; toedienen met tussenpozen van 1 week (c.q. op dag 1, 8 en 15). Dit komt overeen met het voorschrift voor 'late latente syfilis of syfilis van onbepaalde duur' in de multidisciplinaire richtlijn SOA's op richtlijnendatabase.nl (juli 2024). Deze informatie komt uit submodule C3 Syfilis. Zie voor het voorschrift voor een 'vroege latente syfilis' uit deze richtlijn, het voorschrift hierboven.

Kinderen < 12 jaar

I.m.: Volgens de fabrikant: 3× 50.000 IE/kg lichaamsgewicht, max. 2,4 mln. IE per dosis; toedienen met tussenpozen van 1 week (c.q. op dag 1, 8 en 15). Dit komt overeen met het voorschrift voor kinderen ≥ 1 jaar voor 'laat latent of latent van onbepaalde duur' in de multidisciplinaire richtlijn SOA's op richtlijnendatabase.nl (juli 2024). Voor 'vroeg latent' suggereert de richtlijn voor kinderen ≥ 1 jaar: eenmalig 50.000 IE/kg tot max. 2,4 mln. IE. Deze informatie komt uit submodule C3 Syfilis.

Congenitale syfilis (geen neurosyfilis)

Kinderen van 0–17 jaar

I.m.: Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 50.000 IE/kg lichaamsgewicht als eenmalige dosis; maximaal 2,4 mln. IE. Volgens het NKFK gaat de voorkeur gaat echter uit naar een intraveneuze (alternatieve) behandeling; alleen gebruiken in overleg met een infectioloog.

Framboesia en pinta

Volwassenen en kinderen ≥ 30 kg lichaamsgewicht

I.m.: 1,2 mln. IE eenmalig.

Kinderen < 30 kg lichaamsgewicht

I.m.: 600.000 IE eenmalig.

Profylaxe van acuut reuma, post-streptokokken-glomerulonefritis en erysipelas

Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht > 30 kg

I.m.: 1,2 mln. IE elke 3–4 weken. Behandelduur: Zonder cardiale betrokkenheid: ten minste 5 jaar of tot een leeftijd van 21 jaar; voorbijgaande cardiale betrokkenheid: ten minste 10 jaar of tot een leeftijd van 21 jaar; bij aanhoudende cardiale betrokkenheid: ten minste 10 jaar of tot een leeftijd van 40 jaar, soms is levenslange profylaxe noodzakelijk.

Kinderen < 30 kg lichaamsgewicht

I.m.: Volgens de fabrikant: 600.000 IE elke 3–4 weken. Behandelduur: Zonder cardiale betrokkenheid: ten minste 5 jaar, of tot een leeftijd van 21 jaar; voorbijgaande cardiale betrokkenheid: ten minste 10 jaar, of tot een leeftijd van 21 jaar; bij aanhoudende cardiale betrokkenheid: ten minste 10 jaar, of tot een leeftijd van 40 jaar; soms is levenslange profylaxe noodzakelijk

I.m.: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een (leeftijd ≥ 1 jaar en) lichaamsgewicht < 20 kg: 600.000 IE i.m. om de 3–4 weken. Bij een lichaamsgewicht ≥ 20 kg: 1,2 mln. IE i.m. om de 3–4 weken.

Offlabel: Recidiverende cellulitis

Volwassenen

I.m.: Volgens de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (2019): preventief om nieuw episoden te voorkómen: 1,2 mln. IE eenmaal per 3–4 weken. Behandelduur: Gedurende minstens 0,5 jaar.

Verminderde nierfunctie

Volgens de fabrikant:
- creatinineklaring ≥ 60 ml/min: de normale dosering;
- creatinineklaring 10–50 ml/min: 75% van de normale dagdosis;
- creatinineklaring < 10 ml/min: 20–50% van de normale dagdosis (max. 1–3 mln. IE/dag) als 2–3 enkelvoudige giften.
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een leeftijd > 3 maanden:
- bij een creatinineklaring ≥ 30 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
- bij een creatinineklaring < 30 ml/min kan een algemeen advies niet gegeven worden; weeg het beoogde effect, risico's van bijwerkingen bij overdosering en therapiefalen bij onderdosering af.
Hemodialyse: Benzathinebenzylpenicilline is hemodialyseerbaar. Weeg het gebruik per geval af, omdat gegevens over de invloed van de dialyse op de plasmaconcentratie van benzylpenicilline ontbreken.

Toediening

De suspensie gedurende ten minste 20 seconden goed schudden voor gebruik en direct gebruiken.
Uitsluitend diep i.m. toedienen en langzaam inspuiten, bij voorkeur in het bovenste buitenkwadrant van de m. gluteus of het ventrogluteale gebied van von Hochstetter, waarbij de naald naar de bekkenkam wijst of de von Hochstetter-methode wordt toegepast; bij kinderen bij voorkeur midlateraal in de dij. De m. deltoideus is alleen geschikt als deze goed is gevormd (cave n. radialis). Bij baby's en jonge kinderen (≤ 2 jaar) het bovenste buitenkwadrant van het gluteale gebied alleen gebruiken in uitzonderlijke gevallen (bv. wijdverbreide brandwonden) om beschadiging van de heupzenuw te voorkomen.
Dien maximaal 5 ml per injectieplaats toe. Gebruik weinig druk. Vermijd wrijving na de injectie.
Zorg bij een langdurige behandeling voor ruime afstand tussen twee opeenvolgende injecties, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Doseringen

Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen treden soms pas na 48 uur op.

Bij infecties door streptokokken, vooral die door de β–hemolytische streptokokken van groep A (GAS), in het algemeen ten minste 10 dagen behandelen om het ontstaan van acuut reuma of glomerulonefritis te voorkomen (aanbeveling WHO).

Klap alles open Klap alles dicht

Infecties (algemeen)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

I.v. (of i.m.): In het algemeen, volgens de fabrikant: 'normale' dosering 30.000 IE/kg/dag, equivalent aan ca. 1–5 mln. IE/dag verspreid over 4–6 gelijke doses (bij voorkeur i.v.). Intraveneus: 'Hoge' dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare locaties of bij minder gevoelige bacteriën): 300.000 IE/kg/dag, equivalent aan ca. 10–40 mln. IE/dag verspreid over 4–6 gelijke doses.

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de SWAB-pagina benzylpenicilline (2024): minimaal 1 mln. IE 4×/dag tot maximaal 4 mln. IE 6×/dag. Of als continue infusie: geef dan een oplaaddosis van 1 mln. IE., en daarna 4 tot max. 6 mln. IE continu per 24 uur. Hogere doses indien geïndiceerd tot max. 24 mln. IE/24 uur.

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en adolescenten (vanaf 12 jaar): creatinineklaring 60–100 ml/min en onder de 60 jaar: 40 (tot 60) mln. IE/dag; boven de 60 jaar 10–40 mln. IE/dag, in 3–6 doses; creatinineklaring 40–50 ml/min: 10–20 mln. IE/dag in 3 doses; creatinineklaring 10–30 ml/min: 5–10 mln. IE/dag in 2–3 doses; creatinineklaring < 10 ml/min: 2–5 mln. IE/dag in 1–2 doses.

Volgens SWAB kan bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min geen algemeen advies worden gegeven. Bij continue ambulante peritoneale hemodialyse ( CAPD): door de verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van benzylpenicilline verlengd. Het effect van peritoneale dialyse op de klaring van benzylpenicilline is onbekend. Bij hemodialyse: bij alle indicaties (uitgezonderd endocarditis) 3 mln. IE/24 uur als continue infusie; bij endocarditis: 6 mln. IE/24 uur als continue infusie.

Volgens het Renal Drug handbook (3 ^e editie): creatinineklaring 20–50 ml/min: doseer als bij een normale nierfunctie; bij 10–20 ml/min: 1–4 mln. IE 4×/dag afhankelijk van de ernst van de infectie; bij < 10 ml/min: 1–2 mln. IE 4×/dag afhankelijk van de ernst van de infectie. Bij CAPD en hemodialyse: doseren als een creatinineklaring van < 10 ml/min.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Bij een combinatie van ernstige lever- en nierfunctiestoornis de hierboven genoemde doseringen verder verminderen op geleide van de bloedspiegels.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar

I.v. (of i.m.): Volgens de fabrikant is bij kinderen vanaf 1 maand tot 12 jaar: de 'normale' dosering 30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 gelijke doses. Intraveneus: Hoge dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare plekken of bij minder gevoelige bacteriën): 100.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 gelijke doses.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline) bij kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: 100.000–400.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 doses. Maximaal 4 mln. IE 6×/dag. De dagdosis kan ook als continu infuus toegediend worden.

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant vanaf 1 maand tot 12 jaar: creatinineklaring 60–100 ml/min: 30.000–100.000 IE/kg/dag in 4–6 doses; creatinineklaring 10–50 ml/min: 20.000–60.000 IE/kg/dag in 2–3 doses (om de 8–12 uur); creatinineklaring < 10 ml/min: 10.000–40.000 IE/kg/dag in 2 doses (om de 12 uur).

Volgens het Kinderformularium van het NKFK vanaf 3 maanden tot 18 jaar: bij een creatinineklaring 30–80 ml/min: geen doseringsaanpassing nodig; bij een creatinineklaring 10–30 ml/min of < 10 ml/min: een algemeen advies kan niet gegeven worden; maak een afweging tussen het beoogde effect, de risico's van bijwerkingen bij overdosering en van therapiefalen bij onderdosering.

Kinderen tot de leeftijd van 1 maand

I.v. (of i.m.): Volgens de fabrikant: pasgeborenen van 2–4 weken: 'normale' dosering (30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3–4 gelijke doses). Intraveneus: 'Hoge' dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare plekken of bij minder gevoelige bacteriën): 200.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 3–4 gelijke doses. I.v. (of i.m.): Bij prematuren en pasgeborenen tot 2 weken: oud is de 'normale' dosering 30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 gelijke doses. Intraveneus: 'Hoge' dosering: 200.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 2 gelijke doses; bij deze leeftijdscategorie tot 2 weken, toedienen met een interval van 12 uur vanwege onvolgroeidheid en verminderde uitscheiding van benzylpenicilline.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): bij kinderen van 1–4 weken met een geboortegewicht < 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; ≥ 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij kinderen < 1 week met een geboortegewicht < 2 kg: 50.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; ≥ 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses.

Verminderde nierfunctie: Vanwege onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid niet geschikt voor toepassing bij een gestoorde nierfunctie bij deze leeftijdscategorie.

Sepsis

Volwassenen

Niet gebruiken als monotherapie bij een onbekende verwekker. Bij een gekweekte verwekker behandelen al naargelang de plaats van de infectie en de verwekker volgens de (lokaal) geldende richtlijnen.

Kinderen incl. neonaten van 1–4 wk en < 1 week oud

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): vanaf 1 maand tot 18 jaar: 100.000–400.000 IE/kg/dag in 4–6 doses, maximaal 24 mln. IE/dag. Bij een leeftijd van 1–4 weken en geboortegewicht < 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; bij ≥ 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij een leeftijd < 1 week en geboortegewicht < 2 kg: 50.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; bij ≥ 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses.

Intraveneus: Zie voor neonaten ook het SWAB-advies sepsis door onbekende verwekker (2020); geef bij kinderen jonger dan 1 week met een 'early-onset' neonatale sepsis (ontstaan < 72 uur na geboorte) benzylpenicilline i.v. in combinatie met i.v. gentamicine of i.v. tobramycine; zie het Kinderformularium voor het doseervoorschrift ( gentamicine op het NKFK resp. tobramycine op het NKFK).

Erysipelas

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies erysipelas (2014): 1 mln. IE, iedere 6 uur. Behandelduur: 10–14 dagen.

Gasgangreen

Volwassenen

Intraveneus: Volgens huidziekten.nl/ gasgangreen (2023): 2–4 mln. IE 6×/dag in combinatie met i.v. clindamycine 600–900 mg 3×/dag, gedurende minimaal 14 dagen. Dit naast snelle specifieke (operatieve) behandeling.

Community-acquired pneumonie (CAP)

Volwassenen

Intraveneus: 1 mln. IE 4×/dag, gedurende 5 dagen, dit is volgens het SWAB-advies matig-ernstige pneumonie met een onbekende verwekker (2024) (zie voor de CURB-scores de rubriek Advies). En geef de benzylpenicilline in geval van chronische longziekten en/of bij aangetoonde (< 1 jaar geleden) kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp. in combinatie met ceftazidim i.v. 2000 mg 3×/dag óf met ciprofloxacine i.v. 400 mg 3×/dag, zoals volgens de SWAB-richtlijn CAP (2024) op p. 62.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies ernstige pneumonie met een onbekende verwekker (2024) die op zaal wordt behandeld (i.t.t. op een IC-afdeling) én waarbij sprake is van aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp.: benzylpenicilline 1 mln. IE 4×/dag, in combinatie met ciprofloxacine i.v. 400 mg 3×/dag óf ceftazidim i.v. 2000 mg 3×/dag. Behandelduur: Volgens de SWAB-richtlijn CAP (2024) is de behandelduur bij een ernstige pneumonie 5–7 dagen; 5 dagen bij een goede klinische respons. Benzylpenicilline niet toepassen bij een fulminante pneumonie in aansluiting op influenza.

Bij een milde pneumonie wordt oraal behandeld met andere antibiotica (zie rubriek Advies).

Infecties (in speciale klinische situaties; bijzondere toedieningswegen)

Intrapleurale instillatie: Volgens de fabrikant tot 200.000 IE (5.000 IE/ml; = tot 40 ml).

Intra-articulaire injectie: Volgens de fabrikant tot 100.000 IE (25.000 IE/ml= tot 4 ml).

Bacteriële endocarditis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: 10–80 mln. IE/dag in combinatie met een aminoglycoside; de twee antibiotica wel apart toedienen in verband met hun chemische onverenigbaarheid.

Volgens de SWAB: dosering en behandelduur afhankelijk van de verwekker, de behandelduur is meestal 4–6 weken. In sommige gevallen kan, als aan een aantal voorwaarden voldaan is, worden volstaan met 2 weken behandeling. De behandeling is veelal in combinatie met andere antibiotica bij de diverse mogelijke verwekkers van endocarditis. Raadpleeg de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019 voor de behandeling per verwekker (p. 3 t/m 8).

Intraveneus: Bij hemodialyse volgens de SWAB-pagina benzylpenicilline (2024) bij endocarditis: 6 mln. IE/24 uur als continue infusie.

Bacteriële meningitis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: vanwege de toegenomen gevoeligheid voor convulsies en een Jarisch-Herxheimer-reactie (zie onderaan rubriek Bijwerkingen) maximaal 20–30 mln. IE/dag i.v. toedienen. In geval van een klinisch ernstige manifestatie van meningitis, de eerste dosis langzaam en onder toezicht toedienen, te beginnen met een kwart van de enkelvoudige dosis.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies: niet toepassen bij een onbekende verwekker. Bij een gekweekte streptokok groep B (2013): 2 mln. IE 6×/dag óf als continue infusie, gedurende minimaal 14 dagen. Bij een gekweekte én gevoelige meningokok of pneumokok: 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: meningokok (2015): 7 dagen; pneumokok (2022): minimaal 10 dagen (links gaan naar de SWAB-adviezen (jaartal laatste update pagina)).

Intraveneus: Volgens de richtlijn Bacteriële meningitis, subhoofdstuk Keuze antibiotica bij bacteriële meningitis (2013, NVN via richtlijnendatabase.nl): bij een S. agalactiae of L. monocytogenes 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: S. agalactiae: 14–21 dagen; L. monocytogenes minimaal 21 dagen. Een pneumokokkenmeningitis 10–14 dagen behandelen.

Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar

Intraveneus: Volgens de fabrikant: vanwege de toegenomen gevoeligheid voor convulsies en een Jarisch-Herxheimer-reactie (zie onderaan rubriek Bijwerkingen) maximaal 12 mln. IE/dag i.v. toedienen. In geval van een klinisch ernstige manifestatie van meningitis, de eerste dosis langzaam en onder toezicht toedienen, te beginnen met een kwart van de enkelvoudige dosis.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 1 maand tot 18 jaar: (zonder nadere specificatie van de verwekker) minimaal 250.000–400.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 doses; maximaal 12 mln. IE/dag. De dagdosis kan ook als continu infuus toegediend worden.

Behandelduur: Volgens SWAB-advies: een gekweekte streptokok groep B gedurende 14–21 dagen behandelen. Enterobacteriaceae gedurende minimaal 21 dagen behandelen; een pneumokok minimaal 10 dagen, een meningokok ten minste 7 dagen. Deze aanbevelingen komen uit de Opmerkingen in het SWAB-advies primaire menigitis, onbekende verwekker (2019).

Neonaten tot 4 weken oud

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een leeftijd van 1–4 weken en geboortegewicht < 2 kg: 150.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; bij ≥ 2 kg: 200.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij een leeftijd < 1 week en geboortegewicht < 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; bij ≥ 2 kg: 150.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses. Behandelduur: Zie de NVK-richtlijn Bacteriële meningitis (2022) op de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) of eventueel p. 15 van de SWAB-richtlijn Bacteriële CZS infecties uit 2012 op swab.nl.

Intralumbale toediening bij infecties

Algemeen

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: Na afname van een overeenkomstige hoeveelheid cerebrospinale vloeistof de steriele oplossing (maximaal 1.000 IE/ml, op lichaamstemperatuur) langzaam (1 ml/min) injecteren. Deze lokale behandeling alleen geven in aanvulling op een systemische behandeling. Voor intralumbale installatie de dosering voor de systemische toediening (i.v., i.m.) overeenkomstig verlagen.

Volwassenen, kinderen vanaf 12 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 10.000 tot max. 20.000 IE.

Kinderen 6–12 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 8.000 IE.

Kinderen 1–6 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 5.000 IE.

Zuigelingen (van 1–23 maanden)

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 2.500 IE.

(Pelviene) actinomycose

Volwassenen

Intraveneus: 10–20 mln. IE/dag, gedurende 2 tot 6 weken, gevolgd door langdurige orale nabehandeling, zie PID Verdenking Actinomyces infectie (2011) op richtlijnendatabase.nl.

Anthrax

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies anthrax (2014): bij ernstige cutane infecties en bij de respiratoire en intestinale vormen: 2 mln. IE, iedere 4 uur. Behandelduur: 10–14 dagen.

Congenitale syfilis

Neonaten

Intraveneus: Volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (update juli 2024) op richtlijnendatabase.nl: 100.000-150.000 IE/kg/dag i.v.; toegediend als 50.000 IE/kg lichaamsgewicht iedere 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): bij een à terme neonaat: 50.000 IE/kg lichaamsgewicht iedere 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte, daarna 50.000 IE/kg iedere 8 uur, gedurende 3 dagen.

Neurosyfilis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (update juli 2024) op richtlijnendatabase.nl: 3–4 mln. IE 6×/dag óf per continue infusie, gedurende 10–14 dagen.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies syfilis (2019): 3 mln. IE 6×/dag, gedurende 10–14 dagen.

Listeriose

Volwassenen

Intraveneus: 15–20 mln. IE/dag, verdeeld over 4 tot 6 doses.

Neonaten

Intraveneus: 250.000–400.000 IE/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 4 tot 6 doses.

Ziekte van Lyme

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: bij lymeborreliose: 20–30 mln. IE/dag in 2–3 doses, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens de CBO-richtlijn op p. 145 Lyme-ziekte (2013): bij Lyme-meningitis: 12–20 mln. IE/dag, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies neuroborreliose (2019): bij (vroege) neuroborreliose: 2 mln. IE 6×/dag, gedurende 14 dagen.

Kinderen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: bij lymeborreliose: 500.000 IE/kg/dag in 2–3 doses, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens de CBO-richtlijn Lyme-ziekte: (2013) bij Lyme-meningitis of een geïsoleerde aangezichtsverlamming, conform het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline; bij de omschrijving vroege neuroborreliose): bij kinderen < 9 jaar: 200.000–400.000 IE/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 6 doses (max. 6× 3 mln. IE). Bij kinderen ≥ 9 jaar bij Lyme-meningitis: 12–20 mln. IE/dag, verdeeld over 6 doses. Behandelduur: 14 dagen.

Pasteurellose

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het (regionaal) SWAB-advies Pasteurella multocida: bij sepsis hierdoor: benzylpenicilline 4 mln. IE 6×/dag óf 24 mln. IE/24 uur (continu, na een oplaaddosis van 1 mln. IE). Behandelduur: Minimaal 14 dagen. Volgens een Scandinavian Journal-review van Engelse literatuur is de gemiddelde behandelduur 14 dagen. Volgens UpToDate.com: bij een Pasteurella multocida-meningitis 21 dagen behandelen.

Peritonitis

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Intraveneus (of i.m): 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: Afhankelijk van oorzaak en klinische presentatie, 5 tot 14 dagen.

Rattenbeetziekte

Volwassenen en kinderen

De dosering en behandelduur hangen af van de ernst van de ziekte, neem voor de dosering en behandelduur contact op met een infectioloog.

Voor doseringsaanbevelingen bij verminderde nier- en leverfunctie zie het bovenste doseringsvoorschrift 'Infecties (algemeen)'. NB: bij leverinsufficiëntie is een dosisaanpassing niet nodig zolang er niet ook sprake is van nierinsufficiëntie.

De behandelduur bedraagt, tenzij anders aangegeven binnen de indicatie, minimaal 7 dagen en dient in het algemeen nog 2–3 dagen te worden voortgezet na het verdwijnen van de symptomen. Bij meningitis, of als de penetratie wordt bemoeilijkt (o.a. door purulent exsudaat) zijn hoge doses i.v. gedurende meestal minimaal 14 dagen noodzakelijk.

Toediening

Het poeder oplossen en verdunnen (in glucose 5%, water voor injecties of natriumchloride 0,9%) tot een concentratie van 100.000 IE/ml (i.v. en i.m.).
I.v.-toediening: doses > 2 mln. IE langzaam injecteren (0,5 mln. IE/min), om verstoring van de elektrolytenbalans en convulsies te voorkomen. Doseringen > 10 mln. IE i.v. toedienen als een kortlopend infuus (20–30 min.), of als continu infuus (dagdosering/gedurende 24 uur toedienen); hierbij de toedieningsplaats om de dag wisselen om tromboflebitis en superinfecties te voorkomen. Over het algemeen niet in één infuus mengen met andere geneesmiddelen in verband met de vele onverenigbaarheden in oplossing (bv. niet mengen met een aminoglycoside, omdat dan inactivering van de aminoglycoside kan optreden).
I.m.-toediening: verdunning tot 100.000 IE/ml wordt het beste getolereerd; tot 1 mln. IE/ml is mogelijk, maar pijnlijk. Vermijd de i.m.-toediening van > 10 mln. IE. Per injectieplaats max. 5 ml injecteren; herhaalde injecties afwisselend links en rechts toedienen. Diep intramusculair toedienen in het bovenste, buiten kwadrant van de gluteus maximus of het ventrogluteale gebied. Bij zuigelingen kunnen ernstige lokale reacties optreden; bij hen benzylpenicilline alleen i.v. toedienen.

Zie voor gedetailleerde informatie over benzylpenicilline van de fabrikant, de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): candidiasis. Misselijkheid, diarree. Positieve directe antiglobulinetest (Coombs-test; na het staken van een penicilline kan deze nog 6–8 weken positief blijven), fout-positieve resultaten bij: testen voor de bepaling van eiwit in de urine, niet-enzymatische testen voor het aantonen van glucose in de urine, urobilinogeen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Soms (0,1-1%): braken, glossitis, stomatitis.

Zelden (0,01-0,1%): allergische reacties zoals: urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie (incl. shock) en anafylactoïde reacties (astma, purpura, maag-darmklachten), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, koorts, gewrichtspijn. Nefropathie, interstitiële nefritis.

Zeer zelden (< 0,01%): hemolytische anemie, leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: serumziekte. Cholestase, hepatitis. Pseudomembraneuze colitis. Jarisch-Herxheimer-reactie (met hypotensie, tachycardie, vasodilatatie, koorts, koude rillingen, hoofd- en spierpijn, rigor en zere keel; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), 'fixed drug eruption'. Bij patiënten met dermatomycose kunnen para-allergische reacties optreden, aangezien er sprake kan zijn van gemeenschappelijke antigeniciteit tussen penicillinen en dermatofyte metabolieten. Infiltraten en/of pijn op de plaats van injectie. Nicolau-syndroom. Hoigné-syndroom bij onbedoelde intravasculaire injectie. Bij onbedoelde intra-arteriële injectie kunnen ernstigere complicaties optreden, zoals vasculaire occlusie, trombose en gangreen, en door een hoge injectiedruk kan de geïnjecteerde vloeistof teruglopen in de arteria iliaca communis, aorta of vaten in het ruggenmerg. Herhaalde injectie (bv. voor de behandeling van syfilis) in een beperkt gebied van het spierweefsel kan weefselbeschadiging en toegenomen plaatselijke vascularisatie teweegbrengen; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Plaatselijke afzetting en granuloomvorming (die kan worden aangezien voor tumoren) in het reticulo-endotheliale systeem (mede door de hulpstof povidon).

Bijwerkingen

Zeer vaak (>10 %): bij behandeling van (neuro)syfilis: de Jarisch-Herxheimer reactie (zie voor meer informatie onderaan deze rubriek).

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, oedeem van de larynx, serumziekte, (allergische) vasculitis, urticaria, maculopapuleuze uitslag; koorts, eosinofilie. Na i.m.-toediening: lokaal spiernecrose, pijn en ontsteking; na i.v.-toediening: tromboflebitis.

Soms (0,1-1%): glossitis, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree.

Zelden (0,01-0,1%): overige allergische reacties incl. anafylactische shock. Convulsies (met name bij epilepsie-patiënten, meningitis, hersenoedeem, bij/na cardiochirurgische ingrepen met de hart-long-machine, bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) of de snelle injectie van > 5 mln. IE en bij gestoorde nierfunctie). Candidiasis. Bij hoge i.v.-doseringen: oligurie of anurie (meestal spontaan reversibel binnen 2 dagen), interstitiële nefritis (vanaf ca. 12 mln. IE/dag). Veranderingen in het bloedbeeld (hemolytische anemie, leukopenie, granulocytopenie (neutropenie), agranulocytose, trombocytopenie, vooral bij hoge doseringen (bv. behandeling bacteriële endocarditis). Een hemolytische anemie kan nog tot 8 weken na het staken aanhouden. Voorbijgaande verhoging van LDH en serumtransaminasewaarden (m.n. ASAT). Bij snelle infusie van hoge doseringen (> 10 mln. IE): elektrolytstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): adenopathie, lupus. Pseudomembraneuze colitis. Klinische tekenen van acute longziekte met koorts (Löffler-syndroom). Neurologische en psychiatrische stoornissen; bv. polyneuropathie, perifere neuropathie, vooral na hoge doseringen, voorts hallucinaties, verwardheid, agitatie, depressie, ernstige en soms fatale encefalopathie. Hepatitis, cholestase. Spier- en gewrichtspijn, bij gestoorde nierfunctie zijn bij hoge doseringen ook myoklonieën gemeld. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis. Pancytopenie.

Verder zijn gemeld: arteriële occlusie. Slaperigheid. Pemfigoïd. Vooral bij congestieve hartaandoeningen kunnen bij hoge doseringen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden. Verlenging van de bloedingstijd (bij hoge doseringen; > 10 mln. IE/dag bij uremie, > 40 mln. IE/dag bij normale nierfunctie); deze kan tot enkele dagen na het staken van de therapie aanhouden. Bij zuigelingen bij i.m.-toediening: ernstige lokale reacties.

De Jarisch-Herxheimer reactie (met koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, spierpijn, zere keel en hoofdpijn) kan bij de behandeling van syfilis en andere infecties met spirocheten (bv. lymeborreliose en leptospirose) optreden binnen 2–12 uur na toediening van de eerste dosis. Deze reactie (van voorbijgaande aard) wordt vooral gezien bij syfilis met een hoge 'bacterial load', zoals bij een hoge VDRL-titer en in het tweede stadium. De symptomen kunnen worden onderdrukt met antipyretica. Bij zwangere vrouwen kan deze reactie een vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden, wel dient er tijdens de zwangerschap gekozen te worden voor een ander geneesmiddel (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Interacties

De bloedspiegel van methotrexaat kan worden verhoogd door verminderde excretie. Dit kan resulteren in toegenomen methotrexaattoxiciteit. Vermijd de combinatie bij voorkeur ; als dit niet mogelijk is overweeg dan dosisverlaging van methotrexaat en controleer de spiegel ervan.

Gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten (VKA's) kan het bloedingsrisico versterken. Controleer de INR regelmatig(er), zowel tijdens als na de behandeling.

Fenylbutazon, probenecide, acetylsalicylzuur en indometacine verhogen de bloedspiegel van benzylpenicilline door remming van de tubulaire secretie.

Bacteriostatische antibiotica zoals tetracyclinen, macroliden en chlooramfenicol antagoneren de bactericide werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden.

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, sulfonamiden, tetracyclinen) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden, echter bij menging in één infuus kan inactivering van de aminoglycoside optreden.

Indometacine en acetylsalicylzuur (hoge doses) verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie.

Benzylpenicilline verlaagt de klaring van methotrexaat door competitie om renale tubulaire secretie, met meer kans op toxiciteit van methotrexaat. Vermijd gelijktijdig gebruik bij voorkeur, als dit niet mogelijk is, overweeg dan dosisverlaging van methotrexaat en controleer de spiegel ervan.

Probenecide remt de tubulaire excretie van penicillinen waardoor de serumconcentratie stijgt. Bovendien remt probenecide het transport van penicilline uit de cerebrospinale vloeistof, waardoor gelijktijdige toediening van probenecide de penetratie van benzylpenicilline in hersenweefsel nog verder vermindert.

Zwangerschap

Benzylpenicilline passeert de placenta. De concentratie van benzylpenicilline in de foetale circulatie is 10–30% ten opzichte van de maternale plasmaconcentratie. Ook in het vruchtwater worden hoge concentraties bereikt.

Teratogenese: Bij de mens geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: Bij syfilis met een hoge 'bacterial load' is er meer kans op een Jarisch-Herxheimer-reactie met mogelijk een vroegtijdige partus en foetale nood, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Zwangerschap

Benzylpenicilline passeert de placenta. Het bereikt in het amnionvocht 25–30% van de maternale bloedconcentratie en 1–2 uur na toediening in foetaal serum, gelijke concentraties aan die in het maternale serum.

Teratogenese: Bij de mens ruime ervaring; geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Benzylpenicilline is echter niet geïndiceerd voor de behandeling van syfilis (in welk stadium dan ook) tijdens de zwangerschap (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden. Benzathinebenzylpenicilline bereikt in de moedermelk een concentratie van 2–15% van de maternale serumconcentratie. Ook benzylpenicilline gaat over in de moedermelk. De concentratie benzylpenicilline in de melk is 5–10% ten opzichte van de bloedconcentratie van de moeder.

Farmacologisch effect: De kans op het ontstaan van een allergische reactie bij de zuigeling is minimaal. Diarree en kolonisatie van de slijmvliezen door schimmels of gisten bij de zuigeling zijn niet waarschijnlijk.

Advies: Kan volgens Lareb waarschijnlijk veilig worden gebruikt (benzylpenicilline). Volgens de fabrikant de moedermelk tijdens de behandeling met benzathinebenzylpenicilline afkolven en weggooien, 24 uur na beëindiging van de behandeling kan het geven van borstvoeding worden hervat.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 5–10% van de maternale bloedconcentratie).

Farmacologisch effect: Sensibilisatie van de zuigeling door benzylpenicilline is theoretisch mogelijk. De kans op het ontstaan van een allergische reactie wordt echter minimaal geacht. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor penicillinen of voor soja of pinda's;
ernstige overgevoeligheid (bv. anafylaxie) voor andere β-lactamantibiotica (bv. een cefalosporine, carbapenem of monobactam).

Contra-indicaties

Bekende overgevoeligheid voor penicillinen;
Voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijk optredende overgevoeligheidsreactie (bv. anafylaxie) op een ander β-lactamantibioticum (bv. cefalosporine, carbapenem, monobactam).

Waarschuwingen en voorzorgen

(Kruis)overgevoeligheid/kruisresistentie: Tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, penicillinen en cefalosporinen kan kruisovergevoeligheid én kruisresistentie voorkomen. Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor penicillinen en andere β–lactam antibiotica zoals cefalosporinen en carbapenems. Wees ook voorzichtig bij atopische personen (met bronchiaal astma, hooikoorts), urticaria of een ernstige allergische reactie in de voorgeschiedenis. Reacties van huid en/of slijmvliezen kunnen soms pas na 48 uur optreden; in deze gevallen de therapie staken en een behandeling met antihistaminica instellen.

Vanwege de kans op ernstige huidreacties (SJS, DRESS, TEN) de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming. Het vroeg staken van de behandeling bij beginnende symptomen heeft een betere prognose. Bij optreden van exantheem en bij vermoeden van een ernstige huidreactie daarom de behandeling direct staken en doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts. Benzathinebenzylpenicilline voorzichtig toedienen bij een allergische diathese, bronchiaal astma of een verminderde nier- en/of leverfunctie. Als een patiënt SJS, DRESS of TEN heeft ontwikkeld bij gebruik van benzathinebenzylpenicilline, mag het gebruik nooit herstart worden.

Wees voorzichtig bij lever- of nierinsufficiëntie, en pas de dosering aan bij een verminderde nierfunctie, zie rubriek Dosering.

Bij langdurige behandeling (> 5 dagen) bloedbeeld en nierfunctie controleren.

Bij aanhoudende ernstige diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen. Bij bevestiging hiervan onmiddellijk de behandeling staken. Antiperistaltische middelen zijn in deze situatie gecontra-indiceerd.

Bij syfilis:

periodieke controle en serologische follow-up is aangewezen. Als neurologische betrokkenheid niet uitgesloten is bij patiënten met congenitale syfilis, is een ander penicilline geïndiceerd (benzylpenicilline); hiermee kan een hogere concentratie in de cerebrospinale vloeistof worden bereikt.
de Jarisch-Herxheimer-reactie (met hypotensie, tachycardie, vasodilatatie, koorts, koude rillingen, hoofd- en spierpijn, rigor en zere keel) kan bij de behandeling optreden, meestal binnen 2–12 uur na toediening van de eerste dosis. De reactie wordt vooral gezien bij syfilis met een hoge 'bacterial load', zoals bij een hoge VDRL-titer en in het tweede stadium. Bij zwangere vrouwen kán dit een vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden. De symptomen kunnen worden onderdrukt met antipyretica, maar ze verdwijnen ook doorgaans vanzelf na 10–12 uur.

Herhaalde injectie (bv. voor de behandeling van syfilis) in een beperkt gebied van het spierweefsel kan weefselbeschadiging en toegenomen plaatselijke vascularisatie teweegbrengen. Daaropvolgende injecties vergroten de kans op penetratie van injectievloeistof in het bloed, ofwel door directe injectie in een bloedvat of als gevolg van de injectiedruk zelf (ofwel door 'wrijving' van het depot). Zorg daarom voor ruime afstand tussen twee opeenvolgende injecties.

Bij (onbedoelde) intravasculaire injectie kan het Hoigné-syndroom optreden. Dit gaat gepaard met symptomen van shock, tachycardie, doodsangst, verwardheid, hallucinaties, motorische stoornissen, cyanose is mogelijk, collaps van de circulatie wordt doorgaans niet gezien. De oorzaak zijn micro-embolieën ten gevolge van de suspensie, de symptomen nemen binnen een uur af; bij ernstige progressie kunnen parenterale sedativa worden toegediend.

Hoge doses penicillinen kunnen fout-positieve reacties veroorzaken bij:

het aantonen van urobilinogeen;
de bepaling van 17-ketosteroïden d.m.v. de Zimmerman-reactie;
enkele (niet-enzymatische) testen op glucose in de urine (Benedict®, Clinitest®);
de bepaling van eiwit in de urine bij gebruikmaking van precipitatietechnieken (sulfanilzuur, trichloorazijnzuur), de Folin-Ciocalteu-Lowry methode of de biureetreactie;
de bepaling van aminozuren in de urine door middel van de ninhydrine-proef.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid/-resistentie: tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, penicillinen en andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen kan zowel kruisresistentie als kruisovergevoeligheid voorkomen (frequentie kruisovergevoeligheid in de literatuur voor cefalosporinen 5–10%). Het gebruik bij bekende overgevoeligheid voor penicillinen is gecontra-indiceerd. Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen, monobactams of carbapenems.

Huidreacties: Wees voorzichtig bij een allergische diathese (bv. hooikoorts) of astma of eerdere ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis. Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen kunnen soms pas na 48 uur optreden. In dit geval de therapie staken en adequate therapie instellen (bv. antihistaminica). Bij patiënten met een dermatomycose zijn para-allergische reacties mogelijk, gezien er vaak sprake is van een gemeenschappelijke antigeniciteit tussen penicillinen en dermatofyte metabolieten. Bij een bestaande mononucleose-infectie (EBV-infectie) en ook bij een begeleidende infectie bij een acute lymfatische leukemie is er meer kans op huidreacties.

Controle tijdens de behandeling: bij een behandeling van ≥ 5 dagen met hoge doseringen het bloedbeeld, de nierfunctie en elektrolyten controleren. Bij hoge doses rekening houden met de natriumbelasting, met name bij congestief hartfalen en bij een verminderde nierfunctie. Hierbij kunnen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden.

Neuro- en nefrotoxiciteit: bij gestoorde nierfunctie geen hoge doses toedienen wegens gevaar van neurotoxiciteit (zich bv. uitend in convulsies), tubulusnecrose en anurie, voor dosisaanpassingen zie de rubriek Doseringen. Bij meningitis, epilepsie of hersenoedeem is er bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) een toegenomen kans op convulsies.

Syfilis: periodieke klinische controle en serologische follow-up is aangewezen, waar nodig van de liquor cerebrospinalis. Volgens de NHG-Standaard Het soa-consult (2023) op richtlijnen.nhg.org: liquoronderzoek na 6 en 12 maanden, wat veelal plaatsvindt in (afstemming met) de tweedelijnszorg. Bij zwangeren kan de Jarisch-Herxheimer reactie (zie rubriek Bijwerkingen) vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden. Volgens de NHG-Standaard worden zwangeren met syfilis altijd verwezen naar de tweedelijnszorg. Tijdens de zwangerschap dient volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (update 2019) gekozen te worden voor een ander geneesmiddel.

Ernstige en aanhoudende diarree: Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij ernstige en persisterende (bloederige-slijmerige of waterdunne) diarree gedurende of na de therapie. Bij een vermoeden hiervan de behandeling met benzylpenicilline staken en een gepaste behandeling instellen. Vermijd in deze situatie geneesmiddelen die de peristaltiek remmen.

Beïnvloeding diagnostische testen: hoge doses penicillinen kunnen bij het aantonen van urobilinogeen, bepaling van 17-ketosteroïden, bij een aantal testen op glucose in de urine (Benedict, Clinitest) en bij de directe antiglobuline(Coombs-)test, fout-positieve reacties veroorzaken. De directe antiglobulinetest kan nog 6–8 weken positief blijven.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Overdosering

Symptomen

Bij zeer hoge doses kunnen penicillinen neuromusculaire excitatie of epileptiforme aanvallen veroorzaken.

Neem voor meer informatie over een overdosering van benzathinebenzylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Convulsies, nefrotoxiciteit, effecten op bloedstolling, hematologische en cardiovasculaire effecten. Anafylaxie.

Therapie

Convulsies: diazepam. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een overdosering van benzylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Bactericide β–lactamantibioticum. Benzathinebenzylpenicilline is een zout van benzylpenicilline. Het remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand van de bacterie (tijdens de groeifase), wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is smal. Benzathinebenzylpenicilline is gevoelig voor penicillinase. Door de langzame absorptie van (i.m.) benzathinebenzylpenicilline is het een depot-penicilline met een lange werkingsduur. De werkzaamheid hangt vooral af van de duur van de periode dat de concentratie van de werkzame stof hoger is dan de minimale inhibitieconcentratie (MIC) van de verwekker.

Doorgaans gevoelig zijn o.a.:

Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (uitgezonderd de penicillinasevormende stammen), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (groep C en G streptokokken), streptokokken uit de viridans-groep.
Aeroob Gram-negatief: Neisseria gonorrhoeae (uitgezonderd de penicillinasevormende stammen).
Overig: Treponema pallidum.

Minder gevoelig zijn: Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis.

Ongevoelig zijn: penicillinasevormende bacteriën zoals enkele stammen van Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae en Neisseria gonorrhoeae en verder Chlamydia spp., Mycoplasma spp. (PPLO), Mycobacterium spp. en Rickettsia spp.

Kinetische gegevens

Resorptie	na i.m.-toediening zeer traag. Daardoor is het een depot-penicilline met lange werkingsduur. Voor veel indicaties zijn 1–2 injecties per maand voldoende.
T _max	bij volwassen ca. 48 uur na i.m.-injectie, bij kinderen na ca. 24 uur (benzathinebenzylpenicilline).
V _d	ca. 0,3–0,4 l/kg, bij kinderen ca. 0,75 l/kg.
Overig	Benzathinebenzylpenicilline geeft, na hydrolyse, gedurende lange tijd lage, maar werkzame concentraties benzylpenicilline in het bloed. De optimale bloedconcentratie is 0,2 IE/ml. Benzylpenicilline verdeelt zich gelijkmatig over de weefsels. Relatief slechte penetratie van de bloed–hersenbarrière; bij ontstoken hersenvliezen is de diffusie beter.
Metabolisering	benzylpenicilline in de lever voor 15–30%, tot vnl. penicilloïnezuur.
Eliminatie	voor 85–95% onveranderd met de urine door o.a. tubulaire secretie, in mindere mate in actieve vorm met de gal (ca. 5%). Benzathinebenzylpenicilline en benzylpenicilline kunnen verwijderd worden door middel van hemodialyse. Gegevens over de invloed op de plasmaconcentratie van benzylpenicilline ontbreken hierbij.
T _1/2el	benzylpenicilline ca. 30 min (normale nierfunctie), kan verlengd zijn bij ouderen. Bij pasgeborenen en prematuren, door onvolgroeide lever en nieren verlengd tot 3 uur (of meer).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Benzylpenicilline (ookwel penicilline G) is een semisynthetisch, penicillinase-/β-lactamase-gevoelig, bactericide β–lactam antibioticum. Het remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief smal en omvat vooral Gram-positieve bacteriën en Gram-negatieve diplokokken.

Doorgaans gevoelig zijn o.a.:

Aeroob Gram-positief: sommige stammen van Actinomyces (o.a. A. israelii), Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Eubacterium, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, streptokokken (o.a. S. pneumoniae, S. pyogenes (groep A streptokok, GAS), S. agalactiae (groep B streptokok, GBS), S. dysgalactiae subsp. equisimilis (groep C en G-streptokokken), S. viridans-groep (als deze verwekkers penicillinase-negatief zijn).
Aeroob Gram-negatief: Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida en Streptobacillus moniliformis.
Anaeroob: Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp. en Veillonella parvula.
Overig: sommige spirillen en spirocheten (o.a. Spirillum minus, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum en Leptospira.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij o.a.:

Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis (van nature meestal intermediair gevoelig), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae. Bij enkele stafylokokken (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis) is de resistentie in minstens één (EU-)regio > 50%.
Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae (zijn alle 3 van nature meestal intermediair gevoelig); B. pertussis. Doorgaans resistent zijn alle Enterobacteriaceae (incl. Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Raoultella, Citrobacter spp.).

Relatief vaak ongevoelig zijn o.a:

Aeroob Gram-positief: de penicillinasevormende micro-organismen, waaronder stammen van Staphylococcus aureus en S. epidermidis.
Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Brucella spp., Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae.
Overig: mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten.

Inherent resistent zijn:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en Nocardia asteroides.
Aeroob Gram-negatief: Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis en Pseudomonas aeruginosa.
Anaeroob: Bacteroides spp.
Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp. en Mycoplasma spp.

Benzylpenicilline is zuur-gevoelig en kan daarom alleen parenteraal worden toegediend.

Kinetische gegevens

Resorptie	i.m.: zeer goed.
T _max	i.m.: 15–30 min, waarschijnlijk vertraagd bij patiënten met diabetes mellitus.
V _d	volwassenen: 0.53–0.67 l/kg (normale nierfunctie), bij neonaten: 0,41–0,64 l/kg.
Overig	Bij hoge doseringen effectieve concentraties in lichaamsweefsels en -vloeistoffen, waaronder ook slecht toegankelijke weefsels zoals hartkleppen en bot. Bij ontstoken hersenvliezen ook in de liquor, tot ca. 10% van de piekplasmaconcentratie. Bij hoge doseringen worden bij empyeem therapeutisch voldoende concentraties bereikt.
Metabolisering	in de lever voor 15–30%, vnl. tot inactief penicilloïnezuur dat allergene eigenschappen heeft.
Eliminatie	voornamelijk via de nieren, grotendeels (ca. 85–95%) via actieve tubulaire secretie, in mindere mate met de gal (ca. 5%). Binnen 12 uur ca. 65% van de dosis onveranderd en ca. 15% als penicilloïnezuur. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.
T _1/2el	30 min, in het eindstadium van nierinsufficiëntie verlengd tot 6–20 uur. Neonaten 1–4 weken en < 2 kg: 2–3 uur; ≥ 2 kg: 0,5–2 uur. Neonaten < 1 weken en < 2 kg: 4–6 uur; ≥ 2 kg: 2–3 uur. Vanaf 1 maand: 0,5–1,2 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd