Samenstelling

Samenstelling

Advies

Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Therapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken .

Bij psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson is als medicamenteuze behandeling clozapine in een lagere dosering dan toegepast bij andere psychotische stoornissen een middel van eerste keus, omdat de andere antipsychotica – op quetiapine na – zijn gecontra-indiceerd bij de ziekte van Parkinson vanwege een grote kans op verergering van de motorische symptomen.

Offlabel: De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij de ziekte van Parkinson (na indien mogelijk staken of verlagen van de antiparkinsonmedicatie) of ‘Lewy body’-dementie in (overleg met) de tweedelijnszorg clozapine (offlabel) of quetiapine (offlabel) overwogen worden. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of indien nodig parenteraal (offlabel), óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Antipsychotica worden niet aanbevolen voor de behandeling van angststoornissen, vanwege de kans op ernstige bijwerkingen als extrapiramidale stoornissen en metabool syndroom. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie Angststoornissen.

Offlabel: Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger is vereist bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden. Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie, heeft kortdurende medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

Advies

Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Therapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken.

Een bipolaire stoornis wordt behandeld door of in overleg met een specialistisch team. Bij een ernstige manische episode zijn haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon de middelen van eerste keus. Bij een ernstige depressieve episode zijn quetiapine óf de combinatie van olanzapine met fluoxetine (SSRI) de middelen van eerste keus. Overweeg lithium of valproïnezuur als monotherapie bij beide soorten episoden.

Als onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis is lithium het middel van eerste keus, omdat lithium naast het verminderen van de recidieven van manie en depressie ook de kans op suïcide vermindert. Overweeg valproïnezuur, quetiapine of olanzapine als tweede keus voor de onderhoudsbehandeling, bij gebleken effectiviteit tijdens de acute behandelfase, of bij onvoldoende effect en/of onverdraaglijke bijwerkingen van lithium.

Antipsychotica worden niet aanbevolen voor de behandeling van angststoornissen, vanwege de kans op ernstige bijwerkingen als extrapiramidale stoornissen en metabool syndroom. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie Angststoornissen.

Indicaties

• Therapieresistente schizofrenie, die niet of onvoldoende heeft gereageerd op ten minste twee andere antipsychotica (waaronder één atypisch middel) of waarbij andere antipsychotica (waaronder één atypisch middel) onbehandelbare neurologische bijwerkingen gaven.
• Psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson, in gevallen waar standaardtherapie heeft gefaald.
• Offlabel: Delier bij ziekte van Parkinson.

Gerelateerde informatie

• delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie
• dementie
• psychose
• ziekte van Parkinson

Indicaties

Tablet en drank

• Schizofrenie bij volwassenen en adolescenten ≥ 15 jaar;
• Matige tot ernstige manische episoden bij bipolaire-I-stoornis bij volwassenen;
• Preventie van een nieuwe manische episode bij volwassenen bij wie manische episoden reageerden op aripiprazol;
• Matige tot ernstige manische episoden bij bipolaire-I-stoornis bij jongeren ≥ 13 jaar gedurende maximaal 12 weken.

Injectievloeistof

• Kortdurende behandeling voor de snelle controle van agitatie en verstoord gedrag bij schizofrenie of bij een manische episode in het kader van een bipolaire-I-stoornis, als orale behandeling niet geschikt is.

'Maintena'-depot

• Onderhoudsbehandeling van schizofrenie bij volwassenen die gestabiliseerd zijn met oraal aripiprazol.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• psychose

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Clozapine van tdm-monografie.org.

Controleer vóór start van de behandeling het leukocytenaantal (WBC) en het absolute neutrofielenaantal (ANC). Behandeling mag alleen worden begonnen bij een WBC ≥ 3,5 × 10⁹/l of een ANC van ≥ 2,0 × 10⁹/l. zie voor meer gegevens over controle en maatregelen bij afwijkingen onder Waarschuwingen en voorzorgen.

De tablet van 25 mg heeft een breukgleuf, zodat kan worden gedoseerd per 12,5 mg.

Toediening: Orodispergeerbare tablet: met droge handen op de tong plaatsen, waarna de tablet snel uiteenvalt in het speeksel.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover aripiprazol op tdm-monografie.org.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. Gebruik van het depot: max. 300 mg 1×/maand, met daarnaast gelijktijdige CYP3A4-remmer max 200 mg 1×/maand.

Voor gemiste doses (Abilify Maintena) en dosisaanpassingen bij gelijktijdig gebruik met een sterke CYP3A4- óf CYP2D6-remmer óf -inductor, zie de productinformatie (SmPC) van de fabrikant (rubriek 4.2), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'.

Verminderde nierfunctie: Een dosisaanpassing is niet nodig.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Bij een ernstige leverfunctiestoornis kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antipsychotica de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening

• De injectievloeistof (voor kortdurend gebruik) en injectievloeistof met gereguleerde afgifte ('Maintena') alleen i.m. als enkelvoudige injectie toedienen (dosis niet opdelen). Injectievloeistof 'Maintena' langzaam toedienen.
• Om absorptie te bevorderen en variabiliteit te minimaliseren, wordt aanbevolen te injecteren in de m. deltoideus of diep in de m. gluteus maximus. Vermijd adipeuze gebieden bij toediening van de gewone injectievloeistof. Wissel altijd de injectiegebieden (grote bilspieren of deltaspieren) af.
• Als met twee injecties wordt gestart, injecteer dan in twee verschillende spieren. Injecteer niet in twee bilspieren.

Bijwerkingen

Kans op (fatale) granulocytopenie (3%) en agranulocytose (0,7%), voornamelijk in de eerste 18 behandelweken (incidentie 32:100.000 persoonsweken).

Kans op (fatale) myocarditis en cardiomyopathie bij aanhoudende tachycardie in rust of bij symptomen van hartfalen, met name tijdens de eerste 2 maanden van de behandeling.

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, duizeligheid, obstipatie, hypersalivatie en tachycardie.

Vaak (1-10%): leukopenie, neutropenie, eosinofilie, leukocytose, droge mond, orthostatische hypotensie, urine-incontinentie en/of –retentie, hypertensie, syncope, maag-darmklachten, anorexie, gewichtstoename, dysartrie, stijging van leverenzymwaarden, verandering van ECG, hoofdpijn, tremor, stijfheid, acathisie, extrapiramidale symptomen, convulsies, vermoeidheid, koorts, stoornis in zweet- en temperatuurregulatie.

Soms (0,1-1%): granulocytopenie, granulocytose, neuroleptisch maligne syndroom, stotteren, vallen.

Zelden (0,01-0,1%): anemie, gestoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus, obesitas, rusteloosheid, agitatie, verwardheid, delirium, circulatoire collaps, pericarditis, aritmie, myocarditis (met name in de eerste twee maanden van behandeling, waarvan enkele gevallen met fatale afloop), trombo-embolie, aspiratie van ingenomen voedsel, mogelijk fatale pneumonie en onderste luchtweginfectie, slaap-apneu syndroom, dysfagie, hepatitis, cholestatische icterus, pancreatitis, verhoogd CPK.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie, trombocytemie, ketoacidose, hyperosmolair coma, ernstige hyperglykemie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, tardieve dyskinesie, obsessieve compulsieve symptomen, cardiomyopathie, hartstilstand, ademhalingsdepressie of -stilstand, vergroting van parotis, darmobstructie, paralytische ileus, fulminante levernecrose, huidreacties, tubelo-interstitiële nefritis, priapisme, plotseling onverklaarbaar overlijden.

Verder zijn gemeld: pigmentatiestoornis, sepsis, polyserositis, angio-oedeem, hypotensie, leukocytoclastische vasculitis, geneesmiddelexantheem met eosinofiele en systemische symptomen (DRESS), systemische lupus erythematodes, cholinerg syndroom (na abrupt stoppen, veranderingen in EEG, pleurothotonus (Pisa-syndroom), rustelozebenen-syndroom, pijn op de borst, angina pectoris, (fataal) myocardinfarct, atriumfibrilleren, palpitaties, mitralisklepinsufficiëntie geassocieerd met clozapinegerelateerde cardiomyopathie, pseudofeochromocytoom, veneuze trombo-embolie, verstopte neus, buikklachten, dyspepsie, colitis, diarree, (fataal) megacolon, (fataal) darminfarct/-ischemie, (fatale) darmnecrose, (fatale) darmzweren, (fatale) darmperforatie, leversteatose, levernecrose, levertoxiciteit, leverfibrose, levercirrose, (fataal) leverfalen, spierzwakte, -spasme, -pijn, rabdomyolyse, nierfalen, enuresis nocturna, retrograde ejaculatie, acute onthoudingsverschijnselen, neonataal geneesmiddelonthoudingssyndroom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): slapeloosheid, rusteloosheid, angst. Hoofdpijn, duizeligheid, extrapiramidale stoornis, acathisie, sedatie, slaperigheid, tremor. Wazig zien. Speekselvloed. Misselijkheid, braken, dyspepsie, obstipatie. Vermoeidheid. Diabetes mellitus.

Daarnaast bij 'Maintena': Vaak (1-10%): droge mond. Gewichtsverandering. Agitatie, erectiestoornis. Dyskinesie. Musculoskeletale stijfheid. Pijn en verharding op de toedieningsplaats. Verhoogde serumcreatinekinase.

Soms (0,1-1%): hyperseksualiteit, depressie. Dystonie, tardieve dyskinesie, rustelozebenen-syndroom. Tachycardie, orthostatische hypotensie. Diplopie, fotofobie. Hik. Hyperprolactinemie, hypoprolactinemie, hyperglykemie.

Daarnaast bij 'Maintena': Soms (0,1-1%): anemie, neutropenie, trombocytopenie, hyperprolactinemie, hyper- of hypocholesterolemie, hyperlipidemie, hyper- of hypotriglyceridemie, hypoglykemie, hyperinsulinemie. Eetluststoornis, bruxisme, waan, hallucinatie, psychose, paniekreactie, veranderde stemming, affectlabiliteit, dysforie, suïcidale gedachten, apathie, slaapstoornis, verminderde libido. Parkinsonisme, bewegingsstoornis, loopstoornis, traagheid, psychomotorische hyperactiviteit, tandradfenomeen, hypertonie, bradykinesie, dysgeusie, parosmie. Oogpijn, oculogyrische crisis. Hoesten. Acne, rosacea, eczeem, huidverharding, alopecia. Nefrolithiase, glucosurie. Borstgevoeligheid, galactorroe, gynaecomastie, vulvovaginale droogheid. Spierpijn, spierstijfheid, spierspasmen, verhoogde spierspanning, gewrichtspijn, rugpijn, pijn in extremiteiten, verminderde mobiliteit, nekstijfheid, trismus. Bradycardie, ventriculaire extrasystole, hypertensie. Gastro-oesofageale refluxziekte, buikpijn, frequente defecatie, diarree. Dorst. Koorts. Overgevoeligheid. Reacties op de toedieningsplaats, zoals zwelling, erytheem en jeuk. Stijging van leverenzymwaarden (ALAT, ASAT en γ-GT), hyperbilirubinemie, verhoogd geglycosyleerd hemoglobine. Op ECG: verlaagde T-golfamplitude, omkering T-golf.

Verder zijn gemeld: leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Hyponatriëmie. Allergische reactie (inclusief anafylactische reactie, angio-oedeem, jeuk, urticaria), huiduitslag, fotosensibilisatie, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), hyperhidrose, alopecia. Diabetische ketoacidose, diabetisch hyperosmolair coma. Nervositeit, agitatie, agressie, pathologisch gokgedrag of andere stoornissen in de impulsbeheersing (zoals overmatig eten en compulsief winkelen, poriomanie), suïcidale gedachten en gedrag. Anorexie. Spraakstoornis, serotoninesyndroom, grand-mal-aanvallen, neuroleptisch maligne syndroom, perifeer oedeem, ventriculaire aritmieën, plotseling onverklaarbaar overlijden, hartstilstand, 'torsade de pointes', bradycardie, syncope, hypertensie, veneuze trombo-embolie. Orofaryngeale spasmen, laryngospasmen, aspiratiepneumonie. Dysfagie, onrustige maag, pancreatitis, abdominaal ongemak, diarree. Leverfalen, geelzucht, hepatitis. Stijfheid, spierpijn, rabdomyolyse. Urine-incontinentie, urineretentie. Priapisme. Borstkaspijn. Neonataal onttrekkingssyndroom. Stoornis in temperatuurregulatie. Bij gebruik van antipsychotica kunnen bij ouderen met dementie cerebrovasculaire bijwerkingen optreden. Stijging creatinekinase, alkalische fosfatase, ALAT, ASAT en γ-GT. Geglycosyleerd hemoglobine. Bloedglucoseschommelingen. Gewichtsverandering. QT-verlenging.

Bij jongeren is er meer kans op bijwerkingen, met name bij manie: Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, sedatie, extrapiramidale symptomen, acathisie, vermoeidheid, lage serumprolactinespiegels.

Vaak (1-10%): pijn in de bovenbuik, verhoogd hartritme, gewichtstoename, drogemond, toegenomen eetlust, orthostatische hypotensie, spiertrekkingen, en dyskinesie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met andere geneesmiddelen die agranulocytose kunnen veroorzaken (carbamazepine, chlooramfenicol, sulfonamiden, fenylbutazon, penicillamine, cytostatica) is gecontra-indiceerd.

Combinatie met langwerkende (depot)antipsychotica is gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik met alcohol wordt afgeraden.

Bij comedicatie met CYP1A2-remmers (coffeïne, ciprofloxacine, fluvoxamine) kan het nodig zijn de clozapinedosis te verlagen om bijwerkingen te voorkomen; als de gewoonte van het nuttigen van coffeïne-bevattende dranken verandert, zijn wijzigingen in de clozapinedosis nodig (staken van coffeïne kan de clozapinespiegel met 50% verlagen).

Bij starten of staken van hormonale anticonceptie tijdens de behandeling kan een dosisaanpassing van clozapine nodig zijn.

CYP1A2-inductoren als omeprazol kunnen de clozapinespiegel verlagen. Ook roken induceert CYP1A2; abrupt stoppen met roken leidt tot een verhoging van de clozapinespiegel. Bij combinatie met citalopram is er meer kans op bijwerkingen. Fenytoïne kan de clozapinespiegel verlagen.

Clozapine kan door eiwitverdringing de plasmaspiegel van digoxine verhogen. De centrale werking van sedativa, analgetica, hypnotica, antihistaminica, narcotica, MAO-remmers en andere psychofarmaca kan worden versterkt. Combinatie met benzodiazepinen kan leiden tot circulatoire collaps met ademhalingsdepressie of stilstand. De werking van adrenaline (epinefrine) kan worden verzwakt. Clozapine kan de anticholinerge werking van parasympathicolytica en het hypotensieve effect van antihypertensiva versterken. Door gelijktijdig gebruik van lithium is er meer kans op het neuroleptisch maligne syndroom.

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen of de elektrolytenbalans verstoren.

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die obstipatie veroorzaken (met name die met anticholinerge eigenschappen).

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.

Interacties

Het effect van bepaalde antihypertensiva wordt mogelijk versterkt.

Gelijktijdig gebruik van antihistaminica, antidepressiva, barbituraten, slaapmiddelen, analgetica, opiaten of alcohol versterkt de sederende werking.

Tijdens gelijktijdig gebruik van kinidine en mogelijk ook van andere krachtige remmers van CYP2D6 (als fluoxetine en paroxetine) en van ketoconazol en waarschijnlijk ook van andere krachtige CYP3A4-remmers (itraconazol en HIV-protease-remmers) moet de dosering van aripiprazol worden verlaagd, zie de rubriek Dosering.

Tijdens gelijktijdig gebruik van carbamazepine en waarschijnlijk ook van andere krachtige inductoren van CYP3A4 (zoals rifampicine, rifabutine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, efavirenz, nevirapine en sint-janskruid) de dosering verhoogd, zie de rubriek Dosering. Combinatie van de suspensie met gereguleerde afgifte met krachtige CYP3A4-inductoren vermijden.

Gelijktijdig gebruik met andere serotonerge geneesmiddelen, zoals SSRI/SNRI, of met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de concentraties aripiprazol verhogen, vermeerdert de kans op het serotoninesyndroom.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens relatief weinig gegevens. Vooralsnog geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Antipsychotica kunnen bij toepassing in het 3^e trimester extrapiramidale stoornissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Bij gebruik in het 3^e trimester de pasgeborene controleren op extrapiramidale symptomen en/of ontwenningsverschijnselen.

Overige: Het niet adequaat behandelen van een zwangere vrouw met een psychose of manie kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als kind. Plotseling staken of switchen van een antipsychoticum tijdens de zwangerschap vergroot de kans op een recidiefpsychose. Switch daarom indien mogelijk vóór de conceptie van antipsychoticum. Bij overschakeling van andere antipsychotica kan een normale menstruatie terugkeren, waardoor vruchtbare vrouwen adequate anticonceptieve maatregelen moeten overwegen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Antipsychotica kunnen bij toepassing in het 3^e trimester extrapiramidale stoornissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Mogelijk kan de plasmaspiegel van aripiprazol dalen tijdens de zwangerschap; het is onduidelijk of dit klinische gevolgen heeft.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester. Bij gebruik in het 3^e trimester de pasgeborene controleren op extrapiramidale symptomen en/of ontwenningsverschijnselen.

Overig: Het niet adequaat behandelen van een zwangere vrouw met een psychose of manie kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als kind. Plotseling staken of switchen van een antipsychoticum tijdens de zwangerschap vermeerdert de kans op een recidiefpsychose. Switch daarom indien mogelijk vóór de conceptie van antipsychoticum.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van clozapine tijdens de borstvoeding is slaperigheid bij de zuigeling gemeld. Daarnaast beschrijven een aantal case-reports agranulocytose bij de zuigeling en vertraagde spraakontwikkeling.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Overige: Streef bij gebruik naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Controleer de zuigeling op sufheid of irritatie, apneu, droge mond, niet wakker worden voor de voeding, slecht drinken, gewichtstoename of extrapiramidale symptomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (aripiprazol en metabolieten).

Farmacologisch effect: Aripiprazol geeft mogelijk een verlaging van de prolactinespiegel, waardoor de melkproductie kan dalen.

Advies: Op strikte indicatie gebruiken. Streef naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Controleer de zuigeling op sufheid of irritatie, apneu, droge mond, niet wakker worden voor de voeding, slecht drinken, gewichtstoename of extrapiramidale symptomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• patiënten die niet in staat zijn regelmatig bloedonderzoek te ondergaan;
• granulocytopenie of agranulocytose in de voorgeschiedenis (uitgezonderd indien door chemotherapie);
• gestoorde beenmergfunctie;
• alcoholpsychosen en psychosen ten gevolge van intoxicaties, geneesmiddelenintoxicatie, comateuze toestanden;
• circulatoire collaps of depressie van het centrale zenuwstelsel;
• ongecontroleerde epilepsie;
• ernstige nier- of hartziekte;
• actieve leverziekte (met misselijkheid, anorexie of geelzucht) of progressieve leverziekte, leverfalen;
• paralytische ileus.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles

Agranulocytose: Controleer het leukocytenaantal (WBC) en het absolute neutrofielenaantal (ANC) vóór de start van de behandeling, vervolgens de eerste 18 weken wekelijks en daarna ten minste iedere 4 weken. Controle voortzetten gedurende de gehele behandeling en tot 4 weken na definitief staken van de behandeling. Behandeling mag nooit worden begonnen bij een WBC < 3,5 × 10⁹/l of een ANC van < 2,0 × 10⁹/l. Als tijdens de behandeling het WBC daalt tot tussen 3,0–3,5 × 10⁹/l of het ANC daalt tot tussen 1,5–2,0 × 10⁹/l, controleer dan ten minste 2×/week het bloedbeeld. Staak direct de behandeling bij een WBC-daling tot < 3,0 × 10⁹/l of een ANC-daling tot < 1,5 × 10⁹/l en hervat nooit meer de behandeling met clozapine. Als na staken een verdere daling van WBC optreedt tot < 2,0 × 10⁹/l of van ANC tot < 1,0 × 10⁹/l, is begeleiding door een ervaren hematoloog vereist. Extra controle is vereist bij symptomen van infecties (zoals keelpijn en koorts). Controleer bij een onderbreking van de behandeling (vanaf 3 dagen tot 4 weken) het WBC en ANC de eerste 6 weken weer wekelijks; controleer bij een onderbreking > 4 weken, de eerste 18 weken wekelijks.

Eosinofilie: Staak het gebruik als het eosinofielenaantal stijgt boven 3,0 × 10⁹/l; behandeling hervatten nadat eosinofielen aantal < 1,0 × 10⁹/l.

Trombocytopenie: Staak het gebruik als het trombocytenaantal daalt onder 50 × 10⁹.

Metabole effecten: Controleer vooraf en tijdens de behandeling periodiek lipiden en gewicht. Bij (risicofactoren voor) diabetes mellitus is controle van de glucosewaarden aanbevolen; indien bij gestoorde glucosetolerantie actieve medische behandeling van hyperglykemie faalt, stopzetten van clozapine overwegen.

Parkinson: Controleer bij parkinsonpatiënten gedurende de eerste weken van de behandeling bloeddruk in staande en liggende positie.

Hepatische toxiciteit: Controleer bij een verminderde leverfunctie en leveraandoeningen regelmatig de leverfunctie.

Anticholinerge effecten: Zorgvuldige controle is aangewezen bij prostaatvergroting en nauwe-kamerhoekglaucoom. Het middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Symptomen van obstipatie actief behandelen, om complicaties te voorkomen.

Temperatuurverhoging: Bij koorts zorgvuldig controleren op tekenen van infectie, agranulocytose en maligne neuroleptisch syndroom. De temperatuurverhoging is meestal benigne en voorbijgaand.

Overig

Neuroleptisch maligne syndroom (NMS): Staak direct de behandeling bij ontwikkeling van NMS.

Cardiovasculaire effecten: Bij vermoeden van myocarditis of cardiomyopathie (tachycardie in rust en/of palpitaties, aritmieën, pijn op de borst en andere symptomen van myocardinfarct of hartfalen) de behandeling onderbreken en doorverwijzen naar een cardioloog. Bij clozapine-geïnduceerde myocarditis of cardiomyopathie de patiënt niet opnieuw blootstellen aan clozapine. Mitralisklepinsufficiëntie is gemeld bij gevallen van cardiomyopathie in verband met clozapine-gebruik. Wees voorzichtig bij cardiovasculaire aandoening, QT-verlenging in de familie-anamnese, risicofactoren voor een beroerte of (risicofactoren voor) veneuze trombo-embolie. Myocardinfarct (soms met fatale afloop) is gemeld.

Afbouwen: Vanwege het risico van acute onthoudingsverschijnselen (cholinerge rebound) de behandeling, indien mogelijk, geleidelijk afbouwen. Als abrupt staken vereist is, zorgvuldig controleren op rebound-effecten.

Epilepsie: Bij een voorgeschiedenis van epilepsie zorgvuldig observeren, aangezien dosisgerelateerde convulsies zijn gemeld. Indien nodig dosis verlagen en aanvullende behandeling starten.

Dementie: Er is iets meer kans op overlijden bij ouderen met dementie bij gebruik van antipsychotica; clozapine is niet goedgekeurd voor de behandeling van gedragsstoornissen bij dementie. Lage initiële doses moeten worden gegeven bij ouderen > 60 jaar; deze patiënten kunnen gevoeliger zijn voor orthostatische hypotensie en anticholinerge effecten.

Valrisico: Beoordeel het valrisico bij risicopatiënten; clozapine kan toevallen, slaperigheid, posturale hypotensie en motorische en sensorische instabiliteit veroorzaken.

Onderzoeksgegevens: Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 16 jaar, omdat bij deze groep de veiligheid en werkzaamheid niet is onderzocht.

Hulpstoffen: Aspartaam (in orodispergeerbare tablet) kan schadelijk zijn bij fenylketonurie (PKU).

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij de injectievloeistof is regelmatige controle van bloeddruk, pols, ademhaling en mate van bewustzijn aangewezen.

Aripiprazol verhoogt het valrisico, omdat het slaperigheid, orthostatische hypotensie en motorische en sensorische instabiliteit kan veroorzaken. Overweeg bij risicopatiënten (zoals ouderen, verzwakte patiënten) een lagere aanvangsdosis.

Bij optreden van extrapiramidale symptomen dosisreductie en klinische controle overwegen. Bij tekenen en symptomen van tardieve dyskinesie de dosering verlagen of het gebruik staken; de symptomen kunnen tijdelijk verergeren of zelfs nog ontstaan na staken van het gebruik.

Bij tekenen van neuroleptisch maligne syndroom de behandeling staken.

Controleer bij kinderen en adolescenten op gewichtstoename en overweeg dosisverlaging bij relevante gewichtstoename.

Controleer vóóraf én tijdens de behandeling op risicofactoren voor veneuze trombo-embolie en neem indien nodig preventieve maatregelen.

Observeer voor klachten en symptomen van hyperglykemie (zoals polydipsie, polyurie, polyfagie en zwakte) en controleer bij (risicofactoren voor) diabetes mellitus regelmatig de bloedglucosewaarden.

Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis en bij andere hoogrisicopatiënten is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van elke behandeling met antipsychotica (als het middel nog onvoldoende effectief is).

Gebruik bij ouderen met dementie wordt niet aanbevolen, vanwege meer kans op (overlijden aan) cerebrovasculaire accidenten.

Wees voorzichtig bij comorbiditeit zoals cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen, hypertensie, een familie-anamnese van QT-verlenging, meer kans op aspiratiepneumonie, condities die kunnen leiden tot hypotensie en een voorgeschiedenis van convulsies.

Wees alert op het optreden van een stoornis in de impulsbeheersing, zoals gokgedrag, verhoogde seksuele aandrang, compulsief winkelen en overmatig eten; overweeg dosisverlaging of staken van de behandeling als de patiënt een dergelijke aandrang ontwikkelt.

Onderzoeksgegevens: Bij ernstig gestoorde leverfunctie voorzichtig zijn, vanwege onvoldoende gegevens. Over gelijktijdig gebruik van aripiprazol met stimulantia bij ADHD-comorbiditeit zijn zeer weinig veiligheidsgegevens beschikbaar. Bij jongeren is er meer kans op bijwerkingen; de tablet niet gebruiken bij kinderen < 13 jaar; van de injectievloeistof zijn er geen onderzoeksgegevens bij kinderen < 18 jaar. De veiligheid en werkzaamheid bij prikkelbaarheid gerelateerd aan autistische stoornis bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld. De veiligheid en werkzaamheid van de suspensie met gereguleerde afgifte zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar. De veiligheid en werkzaamheid bij een leeftijd > 65 jaar zijn niet vastgesteld; als behandeling wordt overwogen, geef een lagere begindosering. De veiligheid van de injectievloeistof is niet beoordeeld bij patiënten met een alcohol- of geneesmiddelintoxicatie.

Hulpstoffen

• Benzylalcohol, in sommige dranken, in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie;
• Fructose en sucrose, in sommige dranken, kan bij gebruik ≥ 2 weken de tanden beschadigen;
• Wees voorzichtig met sucrose, in sommige dranken, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum en toxicologie.org/clozapine.

Overdosering

Voor symptomen en behandeling van een intoxicatie met aripiprazol, zie vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Dibenzodiazepinederivaat met antipsychotische en snel intredende sedatieve werking en nauwelijks extrapiramidale bijwerkingen. Het heeft sterk noradrenolytische, parasympathicolytische en antihistaminerge eigenschappen en verlaagt de waakzaamheid; het heeft een sterk effect op de dopamine D₄-receptor en een zwakke antidopaminerge werking op de andere dopaminereceptoren.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Atypisch antipsychoticum met partieel agonisme op de dopamine(-D₂) en serotonine(-5HT_1a) receptoren en antagonisme op de serotonine(-5HT_2a) en noradrenerge α-receptoren.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

clozapine hoort bij de groep antipsychotica, atypische.

• amisulpride (N05AL05) Vergelijk
• aripiprazol (N05AX12) Vergelijk
• brexpiprazol (N05AX16) Vergelijk
• cariprazine (N05AX15) Vergelijk
• lurasidon (N05AE05) Vergelijk
• olanzapine (N05AH03) Vergelijk
• paliperidon (N05AX13) Vergelijk
• quetiapine (N05AH04) Vergelijk
• risperidon (N05AX08) Vergelijk
• sertindol (N05AE03) Vergelijk
• sulpiride (N05AL01) Vergelijk

Groepsinformatie

aripiprazol hoort bij de groep antipsychotica, atypische.

• amisulpride (N05AL05) Vergelijk
• brexpiprazol (N05AX16) Vergelijk
• cariprazine (N05AX15) Vergelijk
• clozapine (N05AH02) Vergelijk
• lurasidon (N05AE05) Vergelijk
• olanzapine (N05AH03) Vergelijk
• paliperidon (N05AX13) Vergelijk
• quetiapine (N05AH04) Vergelijk
• risperidon (N05AX08) Vergelijk
• sertindol (N05AE03) Vergelijk
• sulpiride (N05AL01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antipsychotica, atypische

Indicaties

• delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie
• dementie
• psychose
• ziekte van Parkinson

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antipsychotica, atypische

Indicaties

• bipolaire stoornis
• psychose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen