Samenstelling
Dabigatran (etexilaat, als mesilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Pradaxa capsule (etexilaat, als mesilaat) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Pradaxa granulaat (etexilaat, als mesilaat) XGVS Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Granulaat, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
- Verpakkingsvorm
- sachet
Beschikbaar in sterkte 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 110 mg en 150 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Rivaroxaban Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg
Xarelto Bayer bv
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie < 4 kg
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 50 ml
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie vanaf 4 kg
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Verpakkingsvorm
- startverpakking
Bevat per verpakking: 42 tabletten 15 mg + 7 tabletten 20 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV): In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op atherotrombotische complicaties bij volwassenen met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events verlaagt. Voor de vaststelling van de kans op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% of een vergelijkbare tool of criterium te hanteren. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen. Rivaroxaban is nog niet voor deze indicatie opgenomen in de behandelrichtlijnen.
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie(VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.
- ZIN-rapport 2015 rivaroxaban Xarelto® diep veneuze trombose, pulmonale embolie, preventie recidief DVT, PE bij volwassenen herbeoordeling
- ZIN-rapport 2019 rivaroxaban Xarelto® preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events
Indicaties
- Primaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassenen na een electieve totale heup- of knievervangende operatie;
- Preventie van een cerebrovasculair incident (CVA) en een systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) met één of meerdere van de volgende risicofactoren:
- CVA of TIA in de voorgeschiedenis;
- hartfalen ≥ NYHA-klasse II;
- leeftijd ≥ 75 jaar;
- diabetes mellitus;
- hypertensie.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen en kinderen vanaf het moment waarop het kind zacht voedsel kan doorslikken.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Bij volwassenen
- Preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel.
- Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur.
- Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij het ondergaan van een electieve heup- of knievervangende operatie.
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassenen met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE.
- Offlabel: behandeling van oppervlakkige tromboflebitis.
Bij kinderen
- Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij voldragen neonaten, zuigelingen en kinderen < 18 jaar, na een initiële parenterale antistollingsbehandeling van minimaal 5 dagen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De capsules zijn geschikt voor volwassen en kinderen ≥ 8 jaar die capsules in hun geheel kunnen doorslikken.
Het granulaat is geschikt voor kinderen van 0-12 jaar die zacht voedsel kunnen doorslikken.
Bij omschakelen tussen formuleringen kan het noodzakelijk zijn de dosering aan te passen; zie tabel 1 en 2 voor doseringen van het granulaat bij kinderen < 12 jaar en tabel 3 voor doseringen van de capsules voor kinderen ≥ 8 jaar.
Primaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) na een electieve totale heup- of knievervangende operatie
Volwassenen
Binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 110 mg, gevolgd door 220 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Behandeling na een electieve heup- of knievervangende operatie niet beginnen voordat hemostase is vastgesteld. Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 220 mg 1×/dag. Gemiste dosis niet inhalen, maar doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd ≥ 75 jaar, of bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, kinidine of verapamil) deze op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen, binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 75 mg, gevolgd door 150 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 150 mg 1×/dag. Bij matig ernstige nierinsufficiëntie én gelijktijdig gebruik van verapamil: overwegen de dosering van dabigatran te verlagen tot 75 mg/dag.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 24 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en beginnen met dabigatran 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continue behandeling (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren
Volwassenen
150 mg 2×/dag; de behandeling langdurig voortzetten. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag; verapamil (P-glycoproteïne-remmer) op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen).
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine) op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min, 2 dagen voor staken van dabigatran, starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden beïnvloeden, de waarde de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE
Volwassenen
150 mg 2×/dag na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen; de behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren, en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente operatieve ingreep, trauma, immobilisatie) en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag; verapamil (P-glycoproteïne-remmer) op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen, 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min 2 dagen voor staken van dabigatran starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden beïnvloeden, de waarde de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Kinderen van 0–17 jaar
Bij behandeling van VTE dabigatran geven na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen. De capsules zijn geschikt voor kinderen vanaf 8 jaar die capsules in hun geheel kunnen doorslikken, het granulaat voor kinderen van 0-12 jaar die zacht voedsel kunnen doorslikken. De dosering is gebaseerd op het gewicht en de leeftijd, zie tabel 1, 2 en 3 hieronder. Voor combinaties van leeftijd en gewicht die niet in de tabellen zijn opgenomen, kan geen doseringsadvies worden gegeven. De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren. Een gemiste dosis inhalen als de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan. Als een dosis slechts gedeeltelijk is ingenomen, geen tweede dosis geven maar de volgende dosis zoals gepland ongeveer 12 uur later geven.
Verminderde nierfunctie: Bij een creatinineklaring 50-80 ml/min/1,73 m² is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik bij kinderen met een creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m² is gecontra-indiceerd.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op het parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen, 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee beginnen 3 dagen voor het staken van dabigatran. Dabigatran kan de INR-waarde beïnvloeden; deze de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist staken en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Sachets bij kinderen van 0-12 maanden: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen van 0-12 maanden.
Enkelvoudige dosis met SACHETS (in mg) |
Totale dagelijkse dosis met SACHETS (in mg) |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in MAANDEN |
||
2,5 tot < 3 |
4 tot < 5 |
20 |
40 |
3 tot < 4 |
3 tot < 6 |
20 |
40 |
4 tot < 5 |
1 tot < 3 |
20 |
40 |
4 tot < 5 |
3 tot < 8 |
30 |
60 |
4 tot < 5 |
8 tot < 10 |
40 |
80 |
5 tot < 7 |
0 tot < 1 |
20 |
40 |
5 tot < 7 |
1 tot < 5 |
30 |
60 |
5 tot < 7 |
5 tot < 8 |
40 |
80 |
5 tot < 7 |
8 tot < 12 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
3 tot < 4 |
40 |
80 |
7 tot < 9 |
4 tot < 9 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
9 tot < 12 |
60 |
120 |
9 tot < 11 |
5 tot < 6 |
50 |
100 |
9 tot < 11 |
6 tot < 11 |
60 |
120 |
9 tot < 11 |
11 tot < 12 |
70 |
140 |
11 tot < 13 |
8 tot < 10 |
70 |
140 |
11 tot < 13 |
10 tot < 12 |
80 |
160 |
13 tot < 16 |
10 tot < 11 |
80 |
160 |
13 tot < 16 |
11 tot < 12 |
100 |
200 |
Sachets bij kinderen van 1 tot 12 jaar: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen van 1 tot 12 jaar.
Enkelvoudige dosis met SACHETS (in mg) |
Totale dagelijkse dosis met SACHETS (in mg) |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in JAREN |
||
5 tot < 7 |
1 tot < 2 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
1 tot < 2 |
60 |
120 |
7 tot < 9 |
2 tot < 4 |
70 |
140 |
9 tot < 11 |
1 tot < 1,5 |
70 |
140 |
9 tot < 11 |
1,5 tot < 7 |
80 |
160 |
11 tot < 13 |
1 tot < 1,5 |
80 |
160 |
11 tot < 13 |
1,5 tot < 2,5 |
100 |
200 |
11 tot < 13 |
2,5 tot < 9 |
110 |
220 |
13 tot < 16 |
1 tot < 1,5 |
100 |
200 |
13 tot < 16 |
1,5 tot < 2 |
110 |
220 |
13 tot < 16 |
2 tot < 12 |
140 |
280 |
16 tot < 21 |
1 tot < 2 |
110 |
220 |
16 tot < 21 |
2 tot < 12 |
140 |
280 |
21 tot < 26 |
1,5 tot < 2 |
140 |
280 |
21 tot < 26 |
2 tot < 12 |
180 |
360 |
26 tot < 31 |
2,5 tot < 12 |
180 |
360 |
31 tot < 41 |
2,5 tot < 12 |
220 |
440 |
41 tot < 51 |
4 tot < 12 |
260 |
520 |
51 tot < 61 |
5 tot < 12 |
300 |
600 |
61 tot < 71 |
6 tot < 12 |
300 |
600 |
71 tot < 81 |
7 tot < 12 |
300 |
600 |
> 81 |
10 tot < 12 |
300 |
600 |
Capsules bij kinderen vanaf 8 jaar: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen vanaf 8 jaar.
Enkelvoudige dosis (in mg) met CAPSULES |
Totale dagelijkse dosis (in mg) met CAPSULES |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in JAREN |
||
11 tot < 13 |
8 tot < 9 |
75 |
150 |
13 tot < 16 |
8 tot < 11 |
110 |
220 |
16 tot < 21 |
8 tot < 14 |
110 |
220 |
21 tot < 26 |
8 tot < 16 |
150 |
300 |
26 tot < 31 |
8 tot < 18 |
150 |
300 |
31 tot < 41 |
8 tot < 18 |
185 |
370 |
41 tot < 51 |
8 tot < 18 |
220 |
440 |
51 tot < 61 |
8 tot < 18 |
260 |
520 |
61 tot < 81 |
8 tot < 18 |
300 |
600 |
> 81 |
10 tot < 18 |
300 |
600 |
Bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïne-remmers (bv. amiodaron, kinidine, verapamil), de P-glycoproteïne-remmer en dabigatran gelijktijdig innemen.
Toediening
- De capsules geheel innemen met een glas water, capsule niet openmaken. Om slokdarmklachten te voorkomen kan ook geadviseerd worden gedurende 30 minuten na inname rechtop te blijven staan of zitten.
- Het granulaat voor inname mengen met appelsap of zacht voedsel (geen melkproducten, zie bijsluiter) en na mengen binnen 30 minuten innemen. Niet toedienen via een voedingssonde.
Doseringen
Preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom (ACS)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg 2×/dag, zo snel mogelijk na stabilisatie van het ACS starten (op zijn vroegst 24 uur na opname in het ziekenhuis, op het moment dat parenterale antistolling normaal zou worden gestopt), in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel. Behandeling gedurende ten minste 12 maanden voortzetten, verlenging na 12 maanden per patiënt evalueren vanwege weinig gegevens wat betreft behandeling tot 24 maanden. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg 2×/dag, in combinatie met acetylsalicylzuur. De behandeling bij PAV pas starten als hemostase is bereikt na een succesvolle revascularisatieprocedure. De behandelduur vaststellen door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op een trombose. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0 is. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van veneuze trombo–embolie na een heup– of knievervangende operatie
Volwassenen (incl. ouderen)
10 mg 1×/dag. De initiële dosis moet 6–10 uur na de operatie worden ingenomen, op voorwaarde dat hemostase is bereikt. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelduur van 5 weken aanbevolen; voor patiënten na een grote knie-operatie, 2 weken. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen; de volgende dag het doseerschema hervatten.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa-activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen)
20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing waarbij ook een P2Y12-remmer werd gebruikt, de dosis rivaroxaban gereduceerd tot 15 mg 1×/dag. Het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering.
Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing bij patiënten met een matig-ernstige nierinsufficiëntie, de dosis gereduceerd tot 10 mg 1×/dag bij de combinatie met een P2Y12-remmer; het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering. Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt afgeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban volgens de fabrikant beginnen als de INR ≤ 3,0 is; volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren bij INR ≤ 2,0.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Bij door trans-oesofageale echocardiografie (TEE) begeleide cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, de behandeling met rivaroxaban minimaal 4 uur voor de cardioversie starten, om adequate antistolling te garanderen.
Behandeling van DVT of PE en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 15 mg 2×/dag gedurende dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) overwegen bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente zware operatieve ingreep of trauma); een langere behandelduur overwegen bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE of een voorgeschiedenis van recidief DVT of PE. Als langere preventie van een recidief nodig is, na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden, continueer met een gereduceerde dosis van 10 mg 1×/dag of bij een groot risico op een recidief (zoals bij gecompliceerde comorbiditeiten of ontwikkeling van een recidief tijdens preventieve behandeling met 10 mg 1×/dag): 20 mg 1×/dag. Indien op dag 1–21 een tablet wordt vergeten, de tablet onmiddellijk alsnog innemen (evt. 2 tabl. van 15 mg tegelijk) zodat 30 mg/dag wordt ingenomen. Indien vanaf dag 22 een tablet wordt vergeten, dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing nodig. Overweeg alleen op strikte indicatie (indien naar inschatting de kans op een bloeding groter is dan de kans op recidief DVT of PE) een verlaging van de onderhoudsdosering naar 15 mg 1×/dag, vanwege onvoldoende klinisch bewijs (advies is gebaseerd op farmacokinetische modellering). Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) óf bij het gebruik van een onderhoudsdosering van 10 mg 1×/dag hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Behandeling van VTE en preventie van recidief VTE bij kinderen
Kinderen met een lichaamsgewicht < 30 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen, en bij kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur van ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding; bij een lichaamsgewicht van 2,6 tot < 3 kg: 0,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 3 tot < 4 kg: 0,9 mg 3×/dag; bij een gewicht 4 tot < 5 kg: 1,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 5 tot < 7 kg: 1,6 mg 3×/dag; bij een gewicht 7 tot < 8 kg: 1,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 8 tot < 9 kg: 2,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 9 tot < 10 kg: 2,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 10 tot <12 kg: 3,0 mg 3×/dag; bij een gewicht van 12 tot < 30 kg: 5 mg 2×/dag. Bij een lichaamsgewicht van 2,6-30 kg moet de suspensie worden gebruikt. Behandelduur (m.u.v. kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose): minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Behandelduur bij kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose: minimaal 1 maand, eventueel verlengen tot 3 maanden. Indien een dosis wordt vergeten bij een tweemaaldaagse inname: een overgeslagen ochtenddosis dient zo snel mogelijk alsnog te worden ingenomen, eventueel samen met de avonddosis. Een vergeten avonddosis uitsluitend dezelfde avond nog innemen, de ochtenddosis de volgende dag mag niet verdubbeld worden. Indien een dosis wordt vergeten bij driemaaldaagse inname: het doseerschema hervatten; de dosis niet verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 30 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen; bij een lichaamsgewicht van 30 tot < 50 kg: 15 mg 1×/dag; bij een gewicht ≥ 50 kg: 20 mg 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht ≥ 30 kg kan een tablet of de suspensie worden gebruikt. Behandelduur: minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Indien een dosis wordt vergeten bij eenmaaldaagse inname, dient deze onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Voor alle kinderen (kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding) geldt:
Bij uitbraken van een dosis binnen 30 minuten na inname, nogmaals een dosis innemen; bij braken langer dan 30 minuten na inname geen nieuwe dosis innemen en de volgende dag het doseerschema hervatten.
Verminderde nierfunctie: Bij kinderen > 1 jaar met een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min/1,73 m²): geen dosisaanpassing nodig. Bij een (matig-)ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m²) bij kinderen > 1 jaar wordt de toepassing ontraden vanwege onvoldoende klinische gegevens. Bij kinderen < 1 jaar: bepaal de nierfunctie uitsluitend middels het serumcreatinine; gebruik rivaroxaban niet bij serumcreatinine-resultaten boven het 97,5 e percentiel vanwege onvoldoende gegevens.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, de behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: rivaroxaban voortzetten tot 48 uur na de eerste dosis VKA. Na 2 dagen van gelijktijdige toediening vóór de volgende geplande dosis rivaroxaban de INR bepalen. Rivaroxaban in combinatie met de VKA geven tot de INR ≥ 2,0 is. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar (vlak) vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Offlabel: Behandeling van oppervlakkige tromboflebitis
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie (2023): 10 mg 1×/dag, gedurende 45 dagen. De pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de Richtlijn Antitrombotisch beleid: adviseert 10 mg 1×/dag gedurende 6 weken.
Toediening
- De suspensie en tabletten van 15 en 20 mg innemen met voedsel. De tabletten van 2,5 en 10 mg kunnen met of zonder voedsel ingenomen worden.
- Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan oraal innemen; direct hierna voedsel nemen bij tabletten van 15 of 20 mg.
- De suspensie of vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, in een kleine hoeveelheid water; de sonde na toediening met water spoelen. Na toediening van de suspensie of een tablet van 15 of 20 mg via de sonde de dosis onmiddellijk laten volgen door sondevoeding. Vermijd toediening via een sonde waarvan de tip distaal van de maag ligt, vanwege afname van de absorptie en daaraan gerelateerde afname van de blootstelling aan rivaroxaban, mogelijk met subtherapeutisch effect tot gevolg (zie Resorptie in Kinetiek).
Bijwerkingen
Bij preventie van veneuze trombo-embolie na een heup- of knievervangende operatie
Vaak (1-10%): verlaagd hemoglobinegehalte. Abnormale leverfunctie.
Soms (0,1-1%): anemie, hematocriet verlaagd. Overgevoeligheid. Hematoom, neusbloeding, gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding, huidbloeding, urogenitale bloeding (hematurie), post-operatieve bloeding/hematoom/wondvocht, hemartrose. Diarree, misselijkheid, braken. Stijging van leverenzymwaarden, incl. ALAT en ASAT, hyperbilirubinemie.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, jeuk, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniële bloeding, bloeding op een injectieplaats/op de plaats van een katheter en overige bloedingen, hemoptoë. Wonddrainage. Buikpijn, dyspepsie, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, dysfagie. Trombocytopenie.
Verder zijn gemeld: bronchospasme. Alopecia. Neutropenie, agranulocytose.
Preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren
Vaak (1-10%): anemie. Dyspepsie, diarree, buikpijn, misselijkheid. Gastro-intestinale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie).
Soms (0,1-1%): verlaagd hemoglobine, trombocytopenie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, intracraniële bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, braken, dysfagie. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT).
Zelden (0,01-0,1%): verlaagd hematocriet. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Hyperbilirubinemie. Hemartrose, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie.
Verder zijn gemeld: bronchospasme. Alopecia. Neutropenie, agranulocytose.
Bij DVT/PE-behandeling of preventie
Vaak (1-10%): gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie). Dyspepsie.
Soms (0,1-1%): anemie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT). Hemartrose.
Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniële bloeding, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie. Dysfagie.
Verder zijn gemeld: verlaagd hemoglobinegehalte, verlaagd hematocriet, neutropenie, agranulocytose. Bronchospasme. Alopecia. Hyperbilirubinemie.
Bovenstaande frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen kunnen de frequenties iets afwijken.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).
Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.
Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom. Eosinofiele pneumonie.
Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding, nefropathie.
Bovenstaande bijwerkingen en frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen werden de volgende bijwerkingen vaker gemeld dan bij volwassenen: hoofdpijn, koorts, epistaxis, braken, tachycardie, verhoogd bilirubine, trombocytopenie.
Interacties
Het bloedingsrisico neemt toe bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur, clopidogrel), trombolytica, vitamine K-antagonisten of heparine(derivaten). Combinatie met andere anticoagulantia (zoals heparine(derivaten), rivaroxaban, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve bij omzetting van de behandeling van of naar dabigatran en bij gebruik van ongefractioneerd heparine ter preventie van verstopping van een katheter of wanneer ongefractioneerd heparine gegeven wordt tijdens katheterablatie bij atriumfibrilleren.
Chronisch gebruik van een NSAID verhoogt het bloedingsrisico; bij kortdurend NSAID-gebruik is geen relatie met een verhoogd bloedingsrisico aangetoond.
Dabigatranetexilaat is een substraat van P-glycoproteïne (Pgp). Om deze reden is comedicatie met de sterke Pgp-remmers ciclosporine, itraconazol, ketoconazol (systemisch) en glecaprevir/pibrentasvir gecontra-indiceerd; combinatie met tacrolimus wordt niet aanbevolen. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met andere (lichte tot matige) remmers van Pgp (zoals posaconazol, kinidine, amiodaron, verapamil en claritromycine); hierbij bedenken dat de halfwaardetijd van amiodaron erg lang is (20–100 dagen) en dat de interactie daardoor nog weken na staken van amiodaron kan bestaan. Vanwege onvoldoende klinische gegevens combinatie met posaconazol vermijden. Bij beginnen met ticagrelor (Pgp-remmer) tijdens dabigatrantherapie de oplaaddosis van ticagrelor niet tegelijkertijd innemen met dabigatran (ticagrelor 2 uur na dabigatran). Gelijktijdig gebruik met Pgp-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne of sint-janskruid vermijden vanwege verlaging van de systemische blootstelling aan dabigatran. Gelijktijdige behandeling met HIV-proteaseremmers (zoals ritonavir) vermijden vanwege mogelijke remming óf inductie van Pgp.
Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen met een ulcerogeen effect, zoals SSRI's, SNRI's, NSAID's, dextranen en corticosteroïden.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculaire heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.
Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.
Bij overschakelen van een vitamine K-antagonist op rivaroxaban of andersom rekening houden met een meer dan additieve verhoging van de INR–waarde.
Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Er zijn geen gegevens over kinderen die rivaroxaban gebruiken in combinatie met sterke remmers van zowel CYP3A4 als Pgp. Ook gelijktijdig gebruik van middelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne in mindere mate remmen, of die slechts één eliminatieroute remmen (zoals claritromycine, erytromycine, fluconazol) kan de plasmaconcentratie van rivaroxaban verhogen; dit kan bij hoog-risicopatiënten (zoals bij een matige nierinsufficiëntie) klinisch relevant zijn. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban; combinatie vermijden of de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van trombose.
Er is melding gedaan dat levetiracetam de plasmaspiegel van rivaroxaban verlaagde.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken in doses toxisch voor het moederdier.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is een effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid aangetoond in de vorm van een daling in innesteling en een toename in het verlies van eicellen bij 5× zo hoge plasmaspiegels als de therapeutische plasmaspiegels.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Zwangerschap
Er zijn aanwijzingen dat rivaroxaban de placenta passeert.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij klinisch relevante plasmaconcentraties (o.a. post-implantatieverlies, vertraagde/versnelde ossificatie, misvormingen, placentaire afwijkingen).
Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- actieve, klinisch significante bloedingen;
- aanwezigheid van een kunsthartklep;
- ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) bij volwassenen of creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m2 bij kinderen;
- leverfunctiestoornis of leverziekte met een afgenomen levensverwachting;
- laesie of aandoening met een significante kans op ernstige bloedingen, zoals:
- bestaande of recente gastro-intestinale ulceratie;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent hersen-/ruggenmergletsel;
- recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- oesofagusvarices;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculaire aneurysma's;
- ernstige intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- klinisch significante actieve bloeding;
- leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
- Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
- Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Wees uiterst voorzichtig bij ziekten en aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging. De kans op bloedingen neemt ook toe bij factoren die de plasmaspiegel van dabigatran verhogen (verminderde nierfunctie, een leeftijd ≥ 75 j., bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg en/óf een combinatie met remmers van P-glycoproteïne) en bij combinatie met geneesmiddelen die de bloedstolling remmen. Bij een onverklaarde afname in het hemoglobine en/of hematocriet of een onverklaarde bloeddrukdaling, onderzoeken of dit wordt veroorzaakt door een bloeding; bij het optreden van ernstige bloedingen de behandeling staken en zonodig bij volwassenen idarucizumab als antidotum gebruiken. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met meer kans op bloedingen, zoals bij actieve meningitis, encefalitis of intracranieel abces; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.
Vóór het begin van de behandeling de nierfunctie bepalen met de Cockcroft-Gaultmethode en tijdens de behandeling wanneer een verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (hypovolemie, dehydratie, bepaalde comedicatie). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie of een leeftijd > 75 jaar de nierfunctie jaarlijks controleren en vaker als een verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (bij hypovolemie, dehydratie). Bij de ontwikkeling van acuut nierfalen de behandeling stoppen.
Bij spoedeisende operatieve ingrepen is vanwege meer kans op bloedingen tijdelijk stoppen met dabigatran noodzakelijk. Eventueel kan idarucizumab worden toegediend bij volwassenen als antidotum; in dat geval is er wél meer kans op trombose vanwege de onderliggende aandoening. De behandeling kan, als de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende is hersteld, 24 uur na toediening van idarucizumab weer worden herstart. Bij subacute operaties/ingrepen dabigatran ook tijdelijk staken en indien mogelijk de operatie uitstellen tot 12 uur na de laatste dosis dabigatran in verband met een anders mogelijk groter bloedingsrisico. Bij volwassenen met een electieve operatie met een normale kans op bloedingen en een normale nierfunctie (creatinineklaring ≥ 80 ml/min) dabigatran indien mogelijk 24 uur voor de operatie staken; bij een grotere operatie of meer kans op bloedingen dabigatran 2 dagen voor de operatie staken. Is hierbij wél sprake van een verminderde nierfunctie dan kan bij volwassenen het volgende worden aangehouden: bij een creatinineklaring tussen 50 en 80 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 2–3 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 1–2 dagen ervoor; bij een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 4 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 2–3 dagen (> 48 uur) ervoor. Bij kinderen met een normale nierfunctie (creatinineklaring ≥ 80 ml/min) dabigatran indien mogelijk 24 uur voor de operatie staken; bij een creatinineklaring tussen 50 en 80 ml/min dabigatran 2 dagen voor de operatie staken; gebruik bij kinderen met een creatinineklaring < 50 ml/min is gecontra-indiceerd. Na de operatie de behandeling zo snel mogelijk herstarten, als de klinische situatie dit toelaat én hemostase is bereikt.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van dabigatran niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft dabigatran niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van dabigatran met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij cardioversie hoeft dabigatran niet gestopt te worden.
Katheterablatie vanwege atriumfibrilleren kan plaatsvinden bij gebruik van tweemaal per dag 150 mg dabigatran. Er is geen ervaring met patiënten die om diverse redenen tweemaal per dag 110 mg dabigatran gebruiken en een katheterablatie ondergaan.
Bij PCI met stentplaatsing (bij de indicatie CVA-preventie bij atriumfibrilleren) kan dabigatran gegeven worden nadat hemostase is bereikt.
Bij postoperatieve epidurale pijnstilling wordt de toepassing ontraden; na verwijdering van de katheter 2 uur wachten met de eerste toediening van dabigatran en daarna regelmatig controleren op neurologische verschijnselen zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm- of blaasdisfunctie.
Een INR-test is onbetrouwbaar bij gebruik van dabigatran; gebruik voor meten van de antistolling andere testen (bv. aPTT).
Overweeg bij kinderen met zeer specifieke aandoeningen, zoals een dunnedarmziekte waarbij de absorptie verstoord kan zijn, een parenteraal anticoagulans.
In verband met het ontbreken van onderzoeksgegevens wordt toepassing niet aanbevolen bij gestegen leverenzymwaarden > 2× ULN. Er is onvoldoende ervaring bij kinderen en adolescenten behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Het gebruik na een operatieve behandeling van een heupfractuur is af te raden, vanwege onvoldoende gegevens. De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij DVT of PE bij patiënten met kanker zijn niet vastgesteld. Er zijn relatief weinig gegevens bij kinderen met actieve kanker en VTE.
Waarschuwingen en voorzorgen
Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.
Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg. Wees tevens voorzichtig bij CHZ-patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen, omdat deze patiënten mogelijk minder baat hebben bij de behandeling. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met cerebraal veneuze en sinustrombose die een CZS-infectie hebben; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.
Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen. Tumoren in het maag-darmkanaal of urogenitale kanaal zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen tijdens behandeling met rivaroxaban. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Bij volwassen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij volwassenen met een creatinineklaring 15–29 ml/min. Bij kinderen > 1 jaar met een creatinineklaring < 50 ml/min of bij kinderen < 1 jaar met serumcreatinine-resultaten boven het 97,5e percentiel wordt gebruik ontraden vanwege onvoldoende gegevens. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door volwassenen met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).
Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.
Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge volwassen patiënten en 26 uur bij oudere patiënten (de leeftijden zijn niet gespecificeerd door de fabrikant) na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld. Er is geen klinische ervaring met rivaroxaban 2,5 mg samen met trombocytenaggregatieremmers in deze situaties. Er zijn geen gegevens over het moment van plaatsing of verwijdering van een neuraxiale katheter bij kinderen; bij kinderen rivaroxaban staken en een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel overwegen.
Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van de suspensie of tabletten van 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van rivaroxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft rivaroxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van rivaroxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.
Onderzoeksgegevens
- De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban in combinatie met trombocytenaggregatieremmers is onderzocht bij:
- recent ACS in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), alleen of ASA plus clopidogrel;
- recente revascularisatieprocedure voor symptomatisch PAV in combinatie met ASA, alleen of indien van toepassing met ASA in combinatie met kortdurend gebruik van clopidogrel;
- bij CHZ/PAV met een hoog risico op ischemische events, in combinatie met ASA alleen.
- Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met een gereduceerde dagelijkse dosis van 15 mg rivaroxaban (of 10 mg bij een matig-ernstige nierinsufficiëntie) naast een P2Y12-remmer gedurende maximaal 12 maanden bij non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Er zijn geen gegevens over zulke patiënten die een voorgeschiedenis hebben van een CVA of TIA.
- Er is onvoldoende ervaring bij kinderen (< 18 jaar), behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Er zijn geen gegevens bij kinderen met leverinsufficiëntie.
- De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban bij hemodynamisch instabiele PE of wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is, zijn niet onderzocht.
Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor dabigatran bij spoedeisende operaties, dringende ingrepen en bij levensbedreigende ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen idarucizumab beschikbaar.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met dabigatran contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor rivaroxaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen andexanet alfa beschikbaar. Zie voor meer informatie over een vergiftiging met rivaroxaban de monografie op toxicologie.org/monografie/DOAC's en/of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Dabigatran etexilaat is een prodrug die na absorptie via hydrolyse door esterasen in plasma en lever snel wordt omgezet tot het werkzame dabigatran. Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele, directe remmer van trombine en voorkomt hiermee de vorming van fibrine uit fibrinogeen. Dabigatran remt zowel het vrije als het fibrinegebonden trombine en de door trombine teweeggebrachte plaatjesaggregatie. Er is een duidelijke samenhang tussen de mate van antistollingseffect en de concentratie van dabigatran in plasma.
Kinetische gegevens
F | capsule: ca. 6,5% (dabigatran). |
Overig | Bij een lichaamsgewicht > 100 kg is de dalconcentratie ca. 20% lager vergeleken met een lichaamsgewicht van 50–100 kg. In vergelijking met personen van 65–75 jaar, zijn de dalconcentraties bij personen < 65 jaar ca. 22% lager, en bij personen > 75 jaar ca. 31% hoger. De AUC van dabigatran is ca. 2,7× zo groot bij creatinineklaring 30–50 ml/min en 6× zo groot bij creatinineklaring 10–30 ml/min ten opzichte van een normale nierfunctie. |
T max | 2 uur, 4 uur bij inname met voedsel, en 6 uur toegediend postoperatief op de dag van de operatie (dabigatranetexilaat). |
V d | 0,8–1,0 l/kg (dabigatran). |
Eliminatie | voornamelijk onveranderd met de urine (dabigatran). Hemodialyse kan dabigatran verwijderen. |
T 1/2el | 12–14 uur, bij nierinsufficiëntie langer (dabigatran). |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.
Kinetische gegevens
Resorptie | snel; de mate van absorptie is afhankelijk van de plaats in het maag-darmkanaal waar het vrijkomt. Er is een verlaging van de blootstelling (ca. 29%) en Cmax (ca. 56%) van rivaroxaban van het granulaat ten opzichte van de tablet, wanneer het granulaat vrijkomt in het proximale deel van de dunne darm. De blootstelling is nog meer verlaagd wanneer het vrijkomt in het distale deel van de dunne darm of in het colon ascendens. Vermijd toediening distaal van de maag, omdat dit leidt tot een verlaagde absorptie en hieraan gerelateerde verlaagde blootstelling aan rivaroxaban. |
F | bij tablet 2,5 of 10 mg = 80–100% (ongeacht voedingstoestand). |
F | bij tablet 20 mg = 66% (nuchter); gem. AUC-toename bij inname met voedsel t.o.v. nuchter: 39%. |
F | suspensie: bio-equivalentie is aangetoond met de tablet voor de 10 mg-dosis onder nuchtere omstandigheden en voor de 20 mg-dosis na het innemen van voedsel. |
Overig | Bij volwassenen hadden uitersten in lichaamsgewicht (< 50 kg of > 120 kg) slechts een kleine invloed op de plasmaconcentratie (< 25%). |
T max | 2–4 uur. |
V d | 0,71 l/kg. |
Eiwitbinding | 92–95% |
Metabolisering | voor een deel door CYP3A4, CYP2J2, verder vooral oxidatieve degradatie van de morfolinogroep en hydrolyse van de amideverbindingen via mechanismen die onafhankelijk zijn van het CYP450-enzymsysteem tot inactieve metabolieten. Rivaroxaban is ook substraat voor de transporteiwitten Pgp en 'breast cancer resistant protein' (BCRP). |
Eliminatie | ca. 33% via de urine als onveranderd (actief) rivaroxaban, ca. 67% ondergaat metabolisering waarvan de helft via de renale en de andere helft via de fecale route uitgescheiden wordt. |
T 1/2el | 5–9 uur bij volwassenen, bij kinderen korter; 11–13 uur bij ouderen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
dabigatran hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Groepsinformatie
rivaroxaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Secundaire preventie na een TIA/CVA
- atriumfibrilleren
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- Secundaire preventie na een TIA/CVA
- atriumfibrilleren
- coronairlijden
- perifeer arterieel vaatlijden
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling