Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Fragmin (Na-zout) Pfizer bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 12.500 IE/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,2 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 25.000 IE/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,5 ml, 0,6 ml, 0,72 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Fraxiparine (Ca-zout) Mylan bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 9.500 IE anti-Xa/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml

Fraxiparine forte (Ca-zout) Mylan bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 19.000 IE anti-Xa/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

Advies

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

Indicaties

Behandeling van symptomatische veneuze trombo-embolieën (VTE: diepveneuze trombose of longembolie) bij volwassenen of kinderen ≥ 1 maand;
Profylaxe van diepveneuze trombose bij bedlegerige patiënten die zijn opgenomen voor een acute medische aandoening zoals hartfalen, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie of acute reumatische aandoeningen;
Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen samenhangend met operatieve ingrepen en verlengde tromboseprofylaxe bij electieve heupchirurgie;
Profylaxe van trombotische complicaties in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie;
Instabiele coronaire aandoeningen zoals instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct;
Behandeling van symptomatische VTE en de langdurige secundaire preventie ervan bij kankerpatiënten met solide tumoren;
Offlabel: profylaxe van VTE bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die hierdoor bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
Offlabel: behandeling van tromboflebitis.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Fraxiparine en Fraxiparine forte

Behandeling van trombo-embolische aandoeningen.

Fraxiparine (niet voor Fraxiparine forte)

Profylaxe van trombo-embolische aandoening bij:
- algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten.
.
Profylaxe van stolselvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie.
Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct, in combinatie met acetylsalicylzuur.
Offlabel: profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
Offlabel: behandeling van tromboflebitis.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Behandeling van diepveneuze trombose en longembolie

Volwassenen

Subcutaan: 200 IE/kg lichaamsgewicht 1×/dag, max. 18.000 IE per dag in 1 dosis. Bij een vergroot bloedingsrisico: 100 IE/kg 2×/dag. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de link onderaan deze rubriek. Gelijktijdige toediening van orale vitamine K-antagonisten kan direct worden gestart. De behandeling met dalteparine voortzetten totdat de protrombinecomplexspiegels een therapeutisch niveau hebben bereikt, gewoonlijk is behandeling gedurende ten minste 5 dagen noodzakelijk.

Kinderen van 1 maand tot 2 jaar

Subcutaan: startdosering 150 IE/kg lichaamsgewicht 2×/dag. Zo nodig de dosering met stappen van 25 IE/kg aanpassen om de streefwaarde van de anti-factor Xa-spiegel te bereiken. Gebruik van de concentratie van 2500 IE/ml wordt geadviseerd. Zie voor informatie over eventuele verdunning bij kinderen de smpc van Fragmin (rubriek 4.2 en 6.6).

Kinderen van 2 tot 8 jaar

Subcutaan: startdosering 125 IE/kg lichaamsgewicht 2×/dag. Zo nodig de dosering met stappen van 25 IE/kg aanpassen om de streefwaarde van de anti-factor Xa-spiegel te bereiken. Bij een lichaamsgewicht > 20 kg kan de concentratie 12.500 IE/ml direct zonder verdunning worden toegediend. Zie voor informatie over eventuele verdunning bij kinderen de smpc van Fragmin (rubriek 4.2 en 6.6).

Kinderen van 8 tot 18 jaar

Subcutaan: startdosering 100 IE/kg lichaamsgewicht 2×/dag. Zo nodig de dosering met stappen van 25 IE/kg aanpassen om de streefwaarde van de anti-factor Xa-spiegel te bereiken. Bij een lichaamsgewicht > 50 kg kan de concentratie 25.000 IE/ml direct zonder verdunning worden toegediend. Zie voor informatie over eventuele verdunning bij kinderen de smpc van Fragmin (rubriek 4.2 en 6.6).

Profylaxe bij acute medische aandoeningen

Volwassenen

Subcutaan: 5000 IE 1×/dag in het algemeen gedurende 12–14 dagen, zo nodig langer; tot volledige mobilisatie.

Profylaxe veneuze trombose samenhangend met operatieve ingrepen

Volwassenen

Subcutaan: Bij matig tromboserisico (algemene chirurgie): volgens de fabrikant 1–2 uur voor de ingreep 2500 IE , vervolgens 2500 IE 's ochtends, voortzetten tot volledige mobilisatie; normaal gesproken 5-7 dagen, zo nodig langer. De richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief te starten met de tromboseprofylaxe, maar geef geen dalteparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep.

Subcutaan: Bij groter tromboserisico (bv. bij maligniteit): volgens de fabrikant 5000 IE, de avond vóór de operatie; daarna 5000 IE 's avonds, voortzetten tot volledige mobilisatie; normaal gesproken 5–7 dagen, zo nodig langer. Alternatief: 2500 IE 1–2 uur vóór de ingreep en 2500 IE 8–12 uur later, vervolgens elke ochtend 5000 IE. De richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe te starten, maar geef geen dalteparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.

Subcutaan: Electieve heupchirurgie: volgens de fabrikant: volg een van de drie aanbevolen toedieningsschema's: 5000 IE 10–14 uur vóór de operatie, vervolgens 5000 IE 4–8 uur na de operatie en daarna 5000 IE dagelijks tot volledige mobilisatie en bij voorkeur gedurende minimaal 5 weken postoperatief. Alternatief: 2500 IE 1–2 uur vóór de ingreep, gevolgd door 2500 IE 4–8 uur na de operatie, vervolgens 5000 IE dagelijks tot volledige mobilisatie en bij voorkeur gedurende minimaal 5 weken postoperatief. Alternatief: 2500 IE 4–8 uur na de operatie, gevolgd door 5000 IE dagelijks tot volledige mobilisatie en bij voorkeur gedurende minimaal 5 weken postoperatief. De richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief te starten met de tromboseprofylaxe, maar geef geen dalteparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.

Profylaxe in extracorporale circulatie

Volwassenen

Intraveneus: Zonder vergroot bloedingsrisico: bolusinjectie van 30–40 IE/kg lichaamsgewicht, gevolgd door infusie van 10–15 IE/kg lichaamsgewicht per uur; alternatief bij dialyse die < 4 uur duurt: alleen een bolusinjectie van 5000 IE. Met vergroot bloedingsrisico: bolusinjectie van 5–10 IE/kg lichaamsgewicht, gevolgd door infusie van 4–5 IE/kg lichaamsgewicht per uur.

Instabiele coronaire aandoeningen

Volwassenen

Subcutaan: 120 IE per kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende minimaal 6 dagen. Max. dosering: 10.000 IE per 12 uur. Indien wenselijk kan de behandeling worden voortgezet met 5000 IE 2×/dag bij vrouwen < 80 kg en mannen < 70 kg óf 7500 IE 2×/dag bij vrouwen≥ 80 kg en mannen ≥ 70 kg. Tenzij het gecontra-indiceerd is, wordt gelijktijdige behandeling met acetylsalicylzuur aanbevolen (160 mg op dag 1, vervolgens 80 mg/dag).

Symptomatische veneuze trombo-embolieën bij kankerpatiënten

Volwassenen

Subcutaan: Gedurende de eerste 30 dagen van de behandeling 1×/dag 200 IE/kg lichaamsgewicht, maximaal 18.000 IE/dag. Hierna 1×/dag 150 IE/kg lichaamsgewicht. Bij trombocytengetal < 50 × 10 ⁹/l de toediening onderbreken tot de waarde weer boven 50 × 10 ⁹/l is. Bij een trombocytengetal > 50 × 10 ⁹/l en < 100 × 10 ⁹/l de dosering verlagen met 17 tot 33% (afhankelijk van het lichaamsgewicht) tot de waarde weer boven 100 × 10 ⁹/l is gestegen; daarna de standaarddosis hervatten.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten in de eerstelijnszorg met COVID-19 die thuisbehandeling met zuurstof krijgen

Volwassenen

Subcutaan: volgens de NHG-Standaard COVID-19 (april 2023): 5000 IE 1×/dag zolang de patiënt bedlegerig is. Verdubbel de dosering bij een BMI ≥ 40 kg/m ². Bij een verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19

Volwassenen

Zie voor de toepassing van tromboseprofylaxe in de tweedelijnszorg: Tromboseprofylaxe bij COVID-19 (2022) op richtlijnendatabase.nl.

Offlabel: Behandeling van tromboflebitis

Volwassenen

Subcutaan: Volgens de pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de Richtlijn Antitrombotisch beleid: 1×/dag 5000 IE gedurende 6 weken.

Verminderde nierfunctie

Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid op de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021): geen dosisaanpassing nodig bij gebruik ter profylaxe. Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) bij behandeling van VTE:
- Bij matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 75% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit.
- Bij ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 50% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit.
Volgens de fabrikant
- Bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-60 ml/min) geen dosisaanpassing nodig.
- Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) hoeft de dosering niet aangepast te worden bij gebruik ter profylaxe. Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie wordt afgeraden wanneer een volledige therapeutische dosis wordt overwogen voor de indicaties DVT of instabiele coronaire aandoeningen; als het toch gebruikt wordt de antifactor Xa-activiteit controleren (bij dosering 2×/dag: 3–4 uur na de 3^e of 4^e injectie; bij dosering 1×/dag: 4–6 uur na de 2^e of 3^e injectie) en eventueel de dosering aanpassen.

Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020). De fabrikant adviseert bij kinderen meting van de anti-factor Xa-spiegel 4 uur na de eerste (bij de jongste kinderen), tweede of derde dosis en na elke dosisaanpassing. Controleer bij jonge kinderen eventueel vaker .

Toediening: Bij subcutane toediening bij voorkeur in het subcutane weefsel van de buik of in het laterale deel van de dij toedienen.

Doseringen

Let op! Er zijn 2 sterkten, injectievloeistof 9.500 IE/ml (Fraxiparine®) en injectievloeistof 19.000 IE/ml (Fraxiparine forte®).

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH's) is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling naar een ander LMWH aanpassing van de dosering (in anti-Xa eenheden) noodzakelijk is.

Klap alles open Klap alles dicht

Behandeling van trombo-embolische aandoeningen

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag. Met sterkte Fraxiparine forte 19000 IE/ml: 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 17100 IE (0,9 ml) 1× per dag, bij 80–89 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1× per dag, 70–79 kg: 13300 IE (0,7 ml) 1× per dag, bij 60–69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij 50–59 kg: 9500 IE (0,5 ml) 1× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 7600 IE (0,4 ml) 1× per dag. Behandelduur: 10 dagen of bij overstappen op een VKA totdat de INR stabiel en 2 dagen > 2.0 is (met een nadroparinebehandeling gedurende minimaal 5 dagen). Voor combinatie met een DOAC, zie onderin de rubriek Doseringen.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 75% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Bij ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 50% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Volgens de fabrikant (Fraxiparine en Fraxiparine forte): Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is geen dosisaanpassing nodig.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Volgens de fabrikant de eerste injectie ten minste 6 uur na de operatie geven. Als pre-operatieve toediening geïndiceerd is, dan nadroparine > 12 uur voor en 12 uur na de operatie geven. Vervolgens 1×/dag gedurende de risicoperiode. Ook de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. De richtlijn adviseert om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe te starten, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Behandelduur: volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, in de praktijk wordt bij hoog-risico-chirurgie in sommige ziekenhuizen ook wel 5700 IE 1× per dag toegepast. Start bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Bij grote orthopedische ingrepen (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) continueren voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep. Volgens de fabrikant: 38 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vanaf de 4 ^e postoperatieve dag de dosering met 50% verhogen (dag 0 = operatiedag). Dit is bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vervolgens 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag; bij ≤ 70 kg: 2850 IE (0,3 ml) 1× per dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vervolgens 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Start postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. Als pre-operatieve trombose-profylaxe geïndiceerd is (bv. bij een risicopatiënt die wacht op een orthopedische ingreep) geef dan de laatste injectie uiterlijk 12 uur voor de ingreep en hervat de profylaxe 12 uur na de ingreep. Behandelduur: minimaal 10 dagen, geadviseerd wordt door de fabrikant 10–14 dagen na een totale knieprothese en 35 dagen na een totale heupprothese.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: Volgens de fabrikant: bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij een lichaamsgewicht ≤ 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie overwogen worden. Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) begint de overweging om wel/geen tromboseprofylaxe voor te schrijven met het schatten van het trombose- en het bloedingsrisico. Het Padua predictie-model kan worden gebruikt om patiënten in te delen in hoog (score ≥ 4) of laag (score < 4) tromboserisico. Voor het schatten van het bloedingsrisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten kan gebruik gemaakt worden van de risicofactoren in tabel 2 van de bijlagen bij de module Tromboseprofylaxe niet-chirurgische patiënten (2016). Zie voor meer informatie de betreffende module in de richtlijn. Behandelduur: De richtlijn adviseert geen verlengde profylaxe te geven langer dan de duur van immobilisatie of opname.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe in extracorporale circulatie

Volwassenen (incl. ouderen)

Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: individueel instellen. De dosis wordt meestal als één enkele injectie in de arteriële lijn aan het begin van iedere dialyse toegediend. Richtlijn begindosering bij een dialyseduur tot 4 uur bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico: lichaamsgewicht < 50 kg: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml); 50–69 kg: 3800 IE anti-Xa (= 0,4 ml); ≥ 70 kg: 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml).

Bij patiënten met vergroot bloedingsrisico: de aangegeven dosering halveren.

Bij een dialyseduur langer dan 4 uur kan tijdens de dialyse een kleine aanvullende dosis worden gegeven. Bij volgende dialysesessies de dosering aanpassen op basis van de resultaten van de voorgaande sessies.

Profylaxe van trombo-embolie bij instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct

Volwassenen (incl. ouderen)

Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: in combinatie met acetylsalicylzuur (tot 325 mg/dag), begindosering 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht als i.v.-bolusinjectie, gevolgd door 86 IE anti-Xa/kg s.c. 2×/dag (elke 12 uur) veelal gedurende 6 dagen. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 100 kg: 9500 IE (1 ml) 2× per dag, bij 90–99 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag.

Verminderde nierfunctie: Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten in de eerstelijnszorg met COVID-19 die thuisbehandeling met zuurstof krijgen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Covid-19 (november 2023): s.c. 2850 IE 1×/dag zolang de patiënt bedlegerig is (nadroparine 9500 IE/ml 0,3 ml). Verdubbel de dosering bij een BMI ≥ 40 kg/m ².

Bij een verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19

Volwassenen

Zie voor de toepassing van tromboseprofylaxe in de tweedelijnszorg: Tromboseprofylaxe bij COVID-19 (2022) op richtlijnendatabase.nl.

Offlabel: Behandeling van tromboflebitis

Volwassenen (incl. ouderen)

Volgens de pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: s.c. 1×/dag 5700 IE anti-Xa gedurende 6 weken (nadroparine 9500 IE/ml 0,6 ml).

Overstappen van en naar een oraal anticoagulans

Bij overstappen van nadroparine op een VKA: staak nadroparine als de INR bij 2 opeenvolgende testen binnen het gewenste therapeutisch bereik valt.
Bij overstappen van een VKA op nadroparine: staak de VKA; start nadroparine vervolgens als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
Bij overstappen van nadroparine op een DOAC: staak nadroparine en start met het DOAC 0–2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende geplande toediening van nadroparine zou zijn, zie ook:
Bij overstappen van een DOAC op nadroparine: de eerste dosis nadroparine geven op het moment dat de volgende dosis van het DOAC ingenomen zou moeten worden.

Spiegelbepaling: Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Toediening

Voor het toedienen van een kleiner volume dan beschikbaar als wegwerpspuit, voorafgaand aan de toediening eerst de overtollige vloeistof uit de spuit verwijderen; de luchtbel niet verwijderen. Voor de doseringen 0,2 ml, 0,5 ml, 0,7 ml en 0,9 ml kan gebruik worden gemaakt van spuiten met een maatverdeling, respectievelijk de 0,6 ml, 0,8 ml en 1,0 ml spuit.
De s.c.-injectie bij voorkeur in het subcutane weefsel aan de linker- of rechterzijde van de buikgordel, buiten de periumbilicale streek, toedienen. De dij is een alternatieve toedieningsplaats. Vermijd de omgeving van een eventueel bestaande wond.
De injectieplaats niet masseren.
Niet i.m. toedienen.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): pijn of subcutane hematomen op de injectieplaats. Milde trombocytopenie (type I, meestal reversibel), bloedingen. Reversibele verhoging van transaminasen (ASAT, ALAT).

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid.

Zelden (0,01–0,1%): (voorbijgaande) alopecia, huidnecrose.

Verder zijn gemeld: spinale of epidurale hematomen, (fatale) bloedingen (o.a. intracranieel of retroperitoneaal). Huiduitslag. Immunologische trombocytopenie (type II) met/zonder trombotische complicaties. Anafylactische reactie. Hyperkaliëmie (door hypoaldosteronisme, met name bij diabetes mellitus of chronisch nierfalen). Osteoporose (na langdurig gebruik).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hemorragische tekenen op diverse plaatsen (incl. spinale hematomen), vaker voorkomend bij patiënten met andere risicofactoren. Kleine hematomen op de toedieningsplaats.

Vaak (1-10%): overige reacties op de injectieplaats. Hoofdpijn. Verhoging van transaminasen (meestal reversibel).

Zelden (0,01-0,1%): (heparine-geïnduceerde) trombocytopenie, trombocytose. Calcinose op de injectieplaats (vaker bij een afwijkende calciumfosfaat-huishouding, vooral bij chronisch nierfalen). Huiduitslag, erytheem, urticaria, jeuk.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties (o.a. angio-oedeem, cutane reacties), anafylactoïde reactie. Migraine. Priapisme. Reversibele eosinofilie na staken van de behandeling. Reversibele hyperkaliëmie door heparine-geïnduceerde aldosteronsuppressie (m.n. bij risicopatiënten). Huidnecrose, meestal op de injectieplaats, voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde of pijnlijke erythemateuze plaque, soms met algemene verschijnselen.

Interacties

Gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals trombocytenaggregatieremmers, GPIIb/IIIa receptorantagonisten, vitamine K-antagonisten, trombolytica en dextranen, kan het antistollingseffect van dalteparine versterken; dit geldt ook voor stoffen met een ulcerogene werking zoals corticosteroïden. Wees extra voorzichtig bij gebruik van hoge doses acetylsalicylzuur of andere NSAID's vanwege een versterking van het antistollingseffect.

Een interactie met de volgende middelen is aangetoond voor heparine en derhalve mogelijk ook voor dalteparine: versterking van de antistolling door bepaalde cytostatica, hoge doses penicilline, kinine; vermindering van de antistolling door nitroglycerine i.v., antihistaminica, digoxine, tetracyclinen, ascorbinezuur, tabak roken.

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, dextranen, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden. Vermijd indien mogelijk combinatie met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur in hogere dosering ter pijnstilling) en trombocytenaggregatieremmers vanwege meer kans op bloedingen. Bij starten van comedicatie met een vitamine K-antagonist de behandeling met nadroparine voortzetten totdat de INR gestabiliseerd is rondom de streefwaarde.

Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT₁-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Dalteparine zo mogelijk voor de bevalling stoppen vanwege meer kans op maternale bloedingen.

Overige: Epidurale anesthesie tijdens de bevalling is streng gecontra–indiceerd bij gebruik van hoge doses anticoagulantia.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan in profylactische dosering worden gebruikt. Nadroparine in therapeutische dosering zo mogelijk 24 uur voor de bevalling stoppen of omzetten in een profylactische dosering vanwege meer kans op maternale bloedingen.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal).

Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.

Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte.

Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor heparine of andere laagmoleculairgewicht heparinen, eerder opgetreden heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT);
ernstige bloedstollingsstoornissen, behalve bij intravasale stolling;
bloedverlies uit de tractus digestivus door ulcus pepticum, tumoren, hiatus hernia of diverticulose;
cerebrovasculair accident, behalve in het geval van systemische embolieën;
hypertensie;
retinopathie door hypertensie en/of diabetes mellitus;
(sub)acute septische endocarditis;
operaties/letsel aan hersenen, ruggenmerg, ogen of oren;
bij therapeutische doses: regionale of spinale anesthesie en lumbale punctie.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
eerder opgetreden trombocytopenie met nadroparine;
actieve bloedingen of meer kans op hemorragische diathese door stollingsstoornissen, behalve bij gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC);
bloedverlies uit de tractus digestivus bijvoorbeeld door ulcus pepticum;
hemorragisch cerebrovasculair accident;
ernstige hypertensie;
retinopathie door hypertensie of diabetes mellitus;
operaties aan hersenen, oog of ruggenmerg;
lumbale punctie;
acute infectieuze endocarditis;
ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct;
(loco)regionale anesthesie bij electieve operatieve ingrepen waarbij nadroparine in therapeutische doses wordt gebruikt.

Waarschuwingen en voorzorgen

Aanbevolen wordt het trombocytenaantal te controleren vóór aanvang en tijdens behandeling. Wees extra voorzichtig bij een snel ontwikkelende trombocytopenie en bij ernstige trombocytopenie (< 100 × 10⁹/l).

Epidurale of spinale katheters: De kans op epidurale/spinale hematomen, eventueel gepaard gaande met langdurige of permanente verlamming neemt toe bij gebruik van epidurale verblijfskatheters òf gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden òf traumatische of herhaalde epidurale of spinale punctie. Aanbrengen of verwijderen van een epidurale of spinale katheter uitstellen tot 10–12 uur na de doses dalteparine voor tromboseprofylaxe en bij hogere doses dalteparine (zoals 100–120 IE/kg lichaamsgewicht om de 12 uur of 200 IE/kg lichaamsgewicht eenmaal per dag) het aanbrengen of verwijderen van de katheter uitstellen tot 24 uur na de toediening van dalteparine. Extra voorzichtig zijn als ook anticoagulantia worden gebruikt. Indien tijdens de regelmatige controle een neurologische beschadiging wordt opgemerkt, is dringend decompressie van het ruggenmerg nodig.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.

Voorzichtig toepassen bij ernstige lever– en nierinsufficiëntie, leeftijd > 80 jaar, oncontroleerbare hypertensie, hypertensieve of diabetische retinopathie en andere aandoeningen waarbij bloedingen kunnen optreden. Het gebruik van dalteparine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). Als het toch hierbij gebruikt wordt de antifactor Xa-concentratie controleren, evenals bij een andere, fysiologisch verminderde nierfunctie (zoals bij neonaten). Overwogen kan worden deze concentratie tevens te bepalen bij erg magere, morbide obese of zwangere patiënten, kinderen of bij het bestaan van meer kans op bloedingen of het opnieuw optreden van trombose. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid.

Tevens voorzichtig zijn bij gebruik van hoge doseringen, zoals bij behandeling van diepveneuze trombose, longembolie of instabiele coronaire aandoeningen, of na een recente operatieve ingreep.

Dalteparine kan hyperkaliëmie veroorzaken, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, reeds aanwezige metabole acidose, reeds verhoogde kaliumspiegels en bij gebruik van kaliumsparende geneesmiddelen. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij langdurig gebruik. Bepaal bij gebruik langer dan 7 dagen bij risicopatiënten de plasmakaliumwaarde vóór de behandeling en regelmatig gedurende de behandeling.

Staak de behandeling bij positieve of onbekende resultaten van in-vitro testen op antilichamen tegen bloedplaatjes in aanwezigheid van laagmoleculairgewicht heparinen.

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.

Niet i.m. toedienen en i.m.–toediening van andere geneesmiddelen vermijden bij dagdoses > 5000 IE, vanwege de kans op hematomen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling vanwege een risico van heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21^e dag na de start van de behandeling, maar kan ook eerder optreden. De behandeling stoppen bij trombocytopenie, elke significante vermindering in trombocytenaantal (30–50% van de uitgangswaarde), verslechtering van de initiële trombose, ontstaan van trombose, uitgebreide vasculaire coagulatie. Bij een trombocytopenie door een LMWH of heparine zo mogelijk een middel uit een andere geneesmiddelgroep toedienen; indien dit onmogelijk is, een ander LMWH toedienen en het trombocytenaantal ten minste dagelijks controleren.

Controleer ook de plasmakaliumspiegel omdat nadroparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase (bijvoorbeeld bij een leverfunctiestoornis), peptische ulcus in de voorgeschiedenis, ernstige arteriële hypertensie, recente neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties). Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020). Nadroparine niet gebruiken bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct.

Bij ouderen vóór de behandeling de nierfunctie bepalen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling is er iets meer kans op het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's, anticoagulantia), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Bij een lumbaalpunctie, spinale of epidurale anesthesie, de laatste nadroparinetoediening minimaal 12 uur (bij profylactisch gebruik) of 24 uur (bij behandeling) voor het inbrengen of verwijderen van de katheter of de naald toedienen; bij gestoorde nierfunctie een langer tijdsinterval aanhouden. Een vervolgdosis nadroparine niet binnen 4 uur geven. Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij (verschijnselen van) huidnecrose de toediening direct staken.

Gebruik van nadroparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed (toename van vrij thyroxine in het bloed).

Voorzichtig toepassen bij een leverfunctiestoornis vanwege onvoldoende gegevens; het bloedingsrisico is verhoogd.

De toepassing bij kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Neem voor informatie over een vergiftiging met dalteparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine noodzakelijk zijn. De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nadroparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters zoals de trombinetijd en aPTT dan ongefractioneerd heparine.

Kinetische gegevens

F	s.c. ca. 90%.
T _max	3–4 uur.
V _d	bij kinderen gemiddeld 0,17 l/kg.
Eliminatie	vnl. met de urine.
T _1/2el	i.v. 2 uur, s.c. 3–4 uur.
T _1/2el	bij kinderen toenemend met de leeftijd s.c.: bij < 8 weken ca. 2,3 uur, bij 12–18 jaar ca. 6,3 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Nadroparine is een laagmoleculairgewicht heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit, sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters zoals de trombinetijd en aPTT dan gewoon heparine.

Werkingsduur (anti-Xa activiteit): nog meetbaar gedurende minimaal 18 uur na toediening van 1900 IE anti-Xa.

Kinetische gegevens

F	gem. > 90%.
T _max	ca. 4–6 uur.
T _1/2el	s.c. ca. 3,5 uur, bij nierinsufficiëntie langer.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd