Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Elvitegravir is een INSTI. De combinatiepreparaten emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat en emtricitabine/tenofoviralafenamide/elvitegravir/cobicistat zijn echter geen eerste keus, omdat met cobicistat de kans op geneesmiddelinteracties toeneemt en omdat bictegravir- of dolutegravir-bevattende regimes een hogere barrière tegen resistentie hebben en overgedragen resistentie tegen deze middelen zeldzaam is. Deze combinatie kan niet gebruikt worden in de laatste twee trimesters van de zwangerschap, vanwege inadequate geneesmiddelspiegels. Deze combinatie komt daarom alleen in specifieke situaties in aanmerking, als niet wordt uitgekomen met de voorkeurscombinaties.

Aan de vergoeding van emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Abacavir/lamivudine plus dolutegravir is een eerste keus combinatiebehandeling voor therapie-naïeve volwassenen met HIV-1, zonder chronische HBV-co-infectie, en alléén bij HLA-B*5701-negatieve patiënten.

Aan de vergoeding van abacavir/lamivudine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Behandeling van een HIV-1-infectie bij:
  • volwassenen (≥ 18 jaar) die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen, of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen één van de drie antiretrovirale middelen in deze tablet;
  • kinderen van 12–18 jaar met een lichaamsgewicht > 35 kg die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen één van de drie antiretrovirale middelen in deze tablet én die toxiciteit hebben doorgemaakt die het gebruik van andere regimes, die géén tenofovirdisoproxil bevatten, in de weg staan.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Indicaties

• Behandeling van een HIV-infectie in combinatie met andere antiretrovirale middelen, vanaf een lichaamsgewicht van 25 kg.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Bij braken binnen 1 uur na het innemen van de tablet, een nieuwe tablet innemen.

Vergeten dosis: Deze alsnog innemen als dit binnen 18 uur na het gebruikelijke tijdstip van innemen bemerkt wordt en doorgaan met het gebruikelijke doseerschema. Is meer dan 18 uur verstreken, de overgeslagen dosis niet meer innemen en doorgaan met het gebruikelijke doseerschema.

Toediening: De tablet heel (niet kauwen of fijnmaken) innemen met voedsel.

Doseringen

Bij alle patiënten voor aanvang van de behandeling screenen op het HLA-B*5701 allel, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hiervoor op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Toediening: De tablet kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Hoofdpijn, duizeligheid, asthenie. Hypofosfatemie. Verhoogd creatinekinase.

Vaak (1–10%): allergische reactie, jeuk, urticaria, huiduitslag (vesiculobulleus, pustuleus of maculopapuleus), toegenomen pigmentatie. Vermoeidheid. Slapeloosheid, ongewone dromen. Dyspepsie, buikpijn, flatulentie, obstipatie, verhoogde amylasespiegels, verhoogde serumlipasespiegel. Verminderde eetlust, hyperglykemie, hypertriglyceridemie. Verhoogde transaminasenwaarden, hyperbilirubinemie. Neutropenie. Verhoogde creatininespiegel in het bloed. Afname van de botmineraaldichtheid.

Soms (0,1–1%): angio-oedeem. Pancreatitis. Spierzwakte, rabdomyolyse. Depressie, suïcidale gedachten en zelfmoordpoging (bij depressie of een andere psychische stoornis in de anamnese). Anemie. Hypokaliëmie. Proteïnurie, proximale tubulopathie (zoals syndroom van Fanconi), nierfalen.

Zelden (0,01–0,1%): lactaatacidose. Hepatische steatose, hepatitis. Myopathie, osteomalacie (met botpijn). Nefritis (incl. interstitiële nefritis), acute tubulaire necrose, nefrogene diabetes insipidus.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hyperglykemie, insulineresistentie, het ontstaan of verergering van bestaande diabetes mellitus.

Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen komen de volgende bijwerkingen van emtricitabine met een hogere frequentie voor: anemie (9,5%) en huidverkleuring (ca. 32%), van tenofovirdisoproxil wordt bij deze populatie vaker proximale tubulopathie gezien.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Overgevoeligheidsreacties bij gebruik van abacavir treden op bij circa 5% van de patiënten, vooral bij dragers van het HLA-B*5701-allel en vooral in de eerste 6 weken; sommige zijn levensbedreigend met fatale afloop. Bij bijna alle overgevoeligheidsreacties is sprake van koorts en/of (gewoonlijk maculopapuleuze of urticariële) huiduitslag; andere frequent waargenomen symptomen zijn dyspneu, hoesten, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree of buikpijn), hoofdpijn, spierpijn, koorts, lethargie of malaise. Andere symptomen die kunnen optreden bij overgevoeligheidsreacties zijn o.a. hypotensie, andere respiratoire symptomen (keelpijn, respiratoire insufficiëntie, abnormale radiologische bevindingen van de thorax, waaronder het 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS)), gewrichtspijn, myolyse, paresthesieën, hepatitis, leverfalen, oedeem, lymfadenopathie, conjunctivitis, zweren in de mond. Ook kan overgevoeligheid voor abacavir leiden tot afwijkende laboratoriumwaarden zoals stijging van leverenzymwaarden, creatinekinase, creatinine of het optreden van lymfopenie. Overgevoeligheidsreacties treden met name op binnen 6 weken na begin van de therapie, maar kunnen op elk moment optreden. Zeer zelden zijn in dit kader nog gemeld: erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN).

Andere bijwerkingen zoals deze kunnen voorkomen bij gebruik van de losse geneesmiddelen;

Vaak (1-10%): anorexie. Slapeloosheid. Alopecia. Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): (soms ernstige) neutropenie en anemie, trombocytopenie. Voorbijgaande stijging van ALAT- en ASAT-waarden.

Zelden (0,01-0,1%): stijging van serumamylase, pancreatitis. Angio-oedeem. Rabdomyolyse.

Zeer zelden (< 0,01%): aplasie van rode bloedcellen. Perifere neuropathie, paresthesie.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en ontstaan of verergering van bestaande diabetes mellitus.

Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en algemeen erkende risicofactoren (gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik en ernstige immuunsuppressie, een hoge BMI); wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten of wanneer problemen worden ondervonden met bewegen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Stribild® is bedoeld als een volledige behandeling tegen HIV en mag niet worden gecombineerd met andere antiretrovirale middelen.

Combinatie met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP3A of CYP2D6 gemetaboliseerd worden of die substraat zijn van Pgp, OATP1B1 of -1B3 kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van deze middelen, waardoor hun therapeutisch effect en bijwerkingen worden versterkt en/of verlengd. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen met actieve metabolieten die door CYP3A worden gevormd, kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van deze actieve metabolieten.

Zie voor de interacties van emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Interacties

Abacavir en lamivudine zijn geen substraten of inductoren van CYP-enzymen (zoals CYP3A4, -2C9 of -2D6). Abacavir kan CYP3A4 (beperkt) remmen. Daarom is er geringe kans op interacties met HIV-proteaseremmers, niet-nucleosiden en andere geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden via belangrijke CYP-enzymen.

In vitro remt abacavir CYP1A1. Abacavir verhoogt de blootstelling aan het CYP1A1-substraat riociguat (na een enkele dosis) met ca. een factor 3. Mogelijk moet de dosis riociguat worden verlaagd, raadpleeg hiervoor: riociguat#doseringen (dosering i.c.m. CYP-remmers).

In vitro is abacavir ook een remmer van MATE1 en is lamivudine een remmer van OCT1 en OCT2, de klinische consequenties hiervan zijn onbekend.

Vermijd bij voorkeur chronische combinatie met osmotisch werkende polyalcoholen (bv. sorbitol, xylitol, mannitol, lactitol) omdat dit de blootstelling aan lamivudine vermindert.

Zie voor meer informatie over de interacties van abacavir en lamivudine de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Zwangerschap

Let op: In de laatste twee trimesters van de zwangerschap dalen de plasmaconcentraties van elvitegravir (afname C₂₄ met 81–89%) en van cobicistat (dit dient ter versterking elvitegravir; afname C₂₄ 60–76%), door met de zwangerschap gepaard gaande enzyminductie. Er zijn tot nu toe geen gevallen van HIV-1-transmissie van moeder op kind bekend. Echter, door deze daling is er meer kans op falen van de behandeling en daardoor mogelijk ook op overdracht van het HIV op het ongeboren kind.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens (< 300 zwangerschapsuitkomsten) bij gebruik van Stribild®. Gebruik van emtricitabine leidt niet tot een toename van misvormende afwijkingen of foetale/neonatale toxiciteit volgens het Antiretroviral Pregnancy Registry, gebaseerd op meer dan 4500 zwangerschapsuitkomsten (met blootstelling in het 1^e trimester). Met tenofovirdisoproxil is ruime ervaring, hierbij zijn er geen aanwijzingen voor een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlactatemie en hyperlipasemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Start geen behandeling met Stribild® gedurende de zwangerschap; het wordt aangeraden vrouwen die zwanger worden tijdens de therapie over te zetten op een alternatief antiretroviraal regime. Een kind dat wel in utero is blootgesteld aan Stribild® en relevante symptomen vertoont, klinisch en door laboratoriumtesten controleren op mitochondriale disfunctie.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie. Cobicistat kan een interactie geven met diverse orale anticonceptiva, waaronder ethinylestradiol (verlaagde plasmaconcentratie) en drospirenon (kans op hyperkaliëmie). Gebruik hierbij derhalve óf een hormonaal anticonceptivum dat ten minste 30 microg ethinylestradiol bevat én dat norgestimaat of drospirenon als progestageen bevat, óf een betrouwbare niet-hormonale anticonceptiemethode toepassen. Controleer bij comedicatie met drospirenon op hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Abacavir en lamivudine passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens op basis van > 1450 zwangerschapsuitkomsten in het Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) met blootstelling aan abacavir in het 1^e trimester en > 1000 uitkomsten bij blootstelling in het 2^e en 3^e trimester lijkt er niet meer kans op malformaties of foetale/neonatale toxiciteit te zijn. Gebruik van lamivudine bij een groot aantal zwangerschappen (> 5600 in het APR met blootstelling in het 1^e trimester, > 1000 met blootstelling in het 2^e en 3^e trimester) heeft geen misvormend effect of foetale/neonatale toxiciteit laten zien.

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlactatemie en hyperlipasemie) stoornissen en daarnaast in zeldzame gevallen laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Het gebruik afwegen, waarbij meegenomen kan worden dat volgens de Amerikaanse perinatale HIV-richtlijn beide stoffen (voor zover bekend zonder gevaar voor teratogene afwijkingen) kunnen worden gebruikt.

Overig: Controleer elk kind dat klinische symptomen vertoont, vooral als het neurologische bevindingen betreft, en dat in utero is blootgesteld aan nucleoside-analoga op mitochondriale disfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (emtricitabine, tenofovirdisoproxil), onbekend (elvitegravir, cobicistat). Bij dieren gaan elvitegravir en cobicistat over in de moedermelk.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Abacavir: ja. Lamivudine: ja, bij de zuigeling leidend tot een zeer lage serumconcentratie in vergelijking met die bij de moeder (< 4% van de maternale serumconcentratie), bij een kind ouder dan 24 weken is de spiegel ondetecteerbaar.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bovendien zijn er geen gegevens over de veiligheid van abacavir of lamivudine bij baby's jonger dan 3 maanden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Na het staken van de behandeling wegens nefrotoxiciteit bij eerder gebruik van tenofovir.

Contra-indicaties

• (Mogelijke) overgevoeligheidsreacties na eerder gebruik van abacavir en/of dragerschap van het HLA-B*5701-allel, ongeacht het ras.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bepaal de nierfunctie vóór het beginnen van de behandeling middels de creatinineklaring evenals de hoeveelheid glucose en eiwit in de urine. De behandeling bij volwassenen niet beginnen als de creatinineklaring < 70 ml/min is; bij een creatinineklaring van 70–90 ml/min alleen starten na zorgvuldige overweging. Start deze combinatie niet bij kinderen met een nierfunctiestoornis; wanneer deze zich tijdens de behandeling ontwikkelt de behandeling met Stribild® staken. Tijdens de behandeling gedurende het eerste jaar elke 4 weken de creatinineklaring, het serumfosfaatgehalte, glucose en eiwit in de urine bepalen, daarna elke 3 maanden. Bij risicofactoren voor een nierfunctiestoornis frequentere controle overwegen; bij (noodzakelijke) combinatie met andere nefrotoxische geneesmiddelen wekelijks blijven controleren. Cobicistat remt de tubulaire secretie van creatinine en kan matige stijging van de serumcreatininewaarde veroorzaken; bij stijging van > 26,5 micromol/l (0,3 mg/dl) ten opzichte van de uitgangswaarde nauwlettend controleren op niertoxiciteit. Als het serumfosfaatgehalte < 0,48 mmol/l (volw.) of < 0,96 mmol/l (kinderen) is of de creatinineklaring bij volwassenen < 70 ml/min, de nierfunctie binnen één week opnieuw beoordelen, inclusief het glucose- en kaliumgehalte in het bloed en het glucosegehalte in de urine; bij volwassenen bij een creatinineklaring < 70 ml/min alleen na zorgvuldige overweging doorbehandelen (bij kinderen de behandeling staken bij het ontstaan van een nierfunctiestoornis). Staak de therapie bij volwassenen bij een creatinineklaring < 50 ml/min (omdat de vereiste dosisaanpassingen niet mogelijk zijn bij deze combinatietablet) of bij een serumfosfaatgehalte < 0,32 mmol/l. Bij kinderen bestaat er onzekerheid over de langetermijngevolgen met betrekking tot nefrotoxiciteit; de reversibiliteit ervan is onvoldoende vastgesteld.

Bij reeds bestaande leveraandoeningen (waaronder chronische actieve hepatitis) of bij risicofactoren voor leverziekte (zoals vrouwen met obesitas, alcoholgebruik) is er meer kans op achteruitgang van de leverfunctie tijdens antiretrovirale combinatietherapie. Bij co-infectie met hepatitis B of C is er meer kans op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen; de leverfunctie conform de standaardprocedures controleren en bij een achteruitgang de behandeling onderbreken of staken. Na het staken van de behandeling bij een co-infectie met HBV kan een acute exacerbatie van hepatitis optreden; de patiënt gedurende ten minste enige maanden nauwlettend vervolgen. Staken van de behandeling bij gevorderde leverziekte of -cirrose wordt afgeraden omdat dit kan leiden tot leverdecompensatie.

Gevallen van lactaatacidose zijn gemeld bij tenofovirdisoproxil als monotherapie, of in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Vatbaar zijn patiënten met gedecompenseerde leverziekte of die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen waarvan bekend is dat ze lactaatacidose induceren; zij lopen een verhoogd risico op ernstige lactaatacidose, mogelijk met fatale afloop.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Een afname in de botmineraaldichtheid (BMD) is waargenomen in RCT's. De afname van de BMD verbeterde over het algemeen na het staken van dit middel. De meest uitgesproken afnames van de BMD zijn gezien bij een behandelregime op basis van een versterkte HIV-proteaseremmer. Overweeg bij mensen met osteoporose en/of een voorgeschiedenis van fracturen een ander behandelschema, ook gezien de beperkte hoeveelheid langetermijngegevens (na > 144 weken) over de invloed van tenofovirdisoproxil op de botgezondheid en het risico op fracturen. Bij kinderen is er nog onzekerheid over de langetermijneffecten van veranderingen in de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn, en het risico op fracturen. Botafwijkingen, zoals osteomalacie, wat zich kan manifesteren als aanhoudende of progressieve botpijn, en in zeldzame gevallen kan bijdragen aan het ontstaan van fracturen, zijn mogelijk gerelateerd aan door tenofovirdisoproxil geïnduceerde proximale renale tubulopathie. Osteonecrose is ook gemeld, vooral bij een voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en daarnaast bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren zoals gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie, hoge BMI. Instrueer patiënten om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen.

Voor de behandeling van een vruchtbare vrouw zie ook de rubriek Zwangerschap.

Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij:

• een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• een andere significante onderliggende leveraandoening;
• ouderen > 65 jaar;
• kinderen < 12 jaar;
• kinderen ≥ 12 jaar met een lichaamsgewicht < 35 kg.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige overgevoeligheidsreacties: Niet gebruiken bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel omdat die meer kans (48–61%) lopen op ernstige overgevoeligheidsreacties door abacavir. Screen daarom vóór aanvang van deze behandeling alle patiënten op dragerschap van het HLA-B*5701-allel. Dit ook doen vóór een hernieuwde behandeling met abacavir bij patiënten die abacavir eerder hebben verdragen, maar van wie de HLA-B*5701-status onbekend is. Echter ook bij patiënten die géén drager van het HLA-B*5701-allel zijn en bij patiënten die bij eerder gebruik geen allergische reactie vertoonden kan een (ernstige) overgevoeligheidsreactie door abacavir optreden (0–4%). Laat de patiënt bij het optreden van een mogelijke overgevoeligheidsreactie (ongeacht HLA-B*5701-status) dit direct melden en staak de behandeling met abacavir permanent wanneer een overgevoeligheidsreactie niet uit te sluiten is. Na het staken nooit meer opnieuw behandelen met abacavir. In dat geval zullen de symptomen namelijk binnen enkele uren en gewoonlijk ernstiger (levensbedreigende hypotensie, overlijden) terugkeren. Controleer iedere 2 weken nauwkeurig op overgevoeligheidsverschijnselen, vooral gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling.

Voor een beeld van de gevoeligheid bij specifieke aminozuursubstituties in het virus zie het kopje resistentie in rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Verminderde lever- en/of nierfunctie: Bij een verminderde nierfunctie neemt de spiegel van lamivudine toe. In de oorspronkelijke registratie-onderzoeken naar lamivudine (in combinatie met zidovudine) ging een hogere blootstelling aan lamivudine gepaard met een toename van hematologische toxiciteit (anemie, neutropenie), hoewel van het staken van de therapie vanwege zowel neutropenie als anemie sprake was bij < 1% van de proefpersonen. Ook andere bijwerkingen in verband met lamivudine kunnen optreden (maag-darmstelsel- en leveraandoeningen). Bij een milde leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–6) nauwkeurig controleren, inclusief de abacavir-plasmaconcentratie, waar mogelijk. Dit combinatiepreparaat wordt niet aanbevolen bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis wegens gebrek aan klinische gegevens over de toepassing daarbij, tenzij het gebruik noodzakelijk wordt geacht. Aanbevolen wordt om bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) of matig of ernstig verminderde leverfunctie de dosering aan te passen door over te stappen op een losse combinatie van beide middelen, zie rubriek Dosering.

Leverziekten: Wees voorzichtig met het voorschrijven bij elke patiënt (in het bijzonder bij obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatose (incl. het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Wees ook voorzichtig bij een co-infectie met hepatitis C, behandeld met ribavirine en interferon α. De behandeling met nucleoside-analoga onderbreken bij progressieve hepatomegalie, snel toenemende aminotransferasespiegels en bij symptomatische hyperlactatemie en/of metabole-/lactaatacidose van onbekende oorsprong. In het algemeen is er bij een reeds bestaande leverziekte, incl. chronische actieve hepatitis, een hogere frequentie van afwijkingen van de leverfunctie gedurende antiretrovirale combinatietherapie (cART); controleer zorgvuldig (waar mogelijk ook de plasmaconcentratie van abacavir) en overweeg tijdelijk of definitief staken van de behandeling bij een duidelijke verergering. Bij patiënten met een chronische hepatitis B of C is er sprake van meer kans op ernstige en mogelijk fatale leverbijwerkingen als gevolg van cART. Bij sommige patiënten met een chronische hepatitis B-virusziekte, kan zich na staken van lamivudine klinisch een terugkerende hepatitis openbaren. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor patiënten met een gedecompenseerde leverfunctie. Als de behandeling met lamivudine wordt gestaakt bij patiënten met chronische hepatitis B zowel de leverfunctietesten als markers van HBV-replicatie volgen gedurende ten minste 4 maanden.

Bij verdenking op pancreatitis (aan de hand van symptomen of laboratoriumwaarden) de behandeling onmiddellijk staken.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Verschillende studies met abacavir wijzen op een verhoogd cardiovasculair risico, in het bijzonder op een myocardinfarct, hoewel klinische en observationele onderzoeken inconsistente resultaten lieten zien. Onderneem actie om risicofactoren voor een myocardinfarct te minimaliseren (bv. roken, hypertensie, hyperlipidemie). Overweeg bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico ook andere behandelingen dan die met abacavir.

Onvoldoende onderzocht: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij:

• een significante onderliggende leveraandoening;
• matig of ernstig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 7);
• ouderen > 65 jaar.

Overdosering

Therapie

Emtricitabine en tenofovirdisoproxil kunnen worden verwijderd middels hemodialyse, het is niet bekend of peritoneale dialyse ze effectief verwijdert. Elvitegravir en cobicistat zijn in hoge mate aan plasmaproteïnen gebonden; het is onwaarschijnlijk dat zij in significante mate worden verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met Stribild contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Er zijn geen specifieke symptomen anders dan de bijwerkingen gevonden bij acute overdosering.

Therapie

Lamivudine is dialyseerbaar; continue hemodialyse zou gebruikt kunnen worden. Het is niet bekend of abacavir verwijderd kan worden door hemo- of peritoneale dialyse.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met abacavir/lamivudine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een nucleoside - en een nucleotide reverse-transcriptaseremmer (NRTI en NtRTI; emtricitabine en tenofovirdisoproxil, respectievelijk), een 'integrase strand transfer inhibitor' (INSTI; elvitegravir) en een CYP3A4-remmer (cobicistat). Cobicistat verhoogt de systemische blootstelling aan elvitegravir. Emtricitabine en tenofovirdisoproxil zijn prodrugs. Emtricitabine wordt intracellulair gefosforyleerd tot de actieve trifosfaatverbinding. Tenofovirdisoproxil wordt, na absorptie, snel door plasma-esterasen omgezet tot tenofovir, dat verder intracellulair (bv. in lymfocyten) gefosforyleerd wordt tot de werkzame stof tenofovirdifosfaat.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Abacavir en lamivudine zijn nucleoside-analoga (NRTI’s) en krachtige selectieve remmers van HIV-1 en HIV-2. Zowel abacavir als lamivudine worden sequentieel gemetaboliseerd door intracellulaire kinasen naar het respectievelijke 5’-trifosfaat, de actieve stoffen.

Meer informatie, o.a. werkingsmechanisme en farmacokinetiek:

• abacavir#eigenschappen;
• lamivudine#eigenschappen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat hoort bij de groep antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten.

• abacavir/lamivudine (J05AR02) Vergelijk
• abacavir/lamivudine/zidovudine (J05AR04) Vergelijk
• bictegravir/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR20) Vergelijk
• darunavir/cobicistat (J05AR14) Vergelijk
• darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR22) Vergelijk
• dolutegravir/abacavir/lamivudine (J05AR13) Vergelijk
• dolutegravir/lamivudine (J05AR25) Vergelijk
• dolutegravir/rilpivirine (J05AR21) Vergelijk
• doravirine/lamivudine/tenofovirdisoproxil (J05AR24) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR17) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/elvitegravir/cobicistat (J05AR18) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/rilpivirine (J05AR19) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil (J05AR03) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz (J05AR06) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/rilpivirine (J05AR08) Vergelijk
• lamivudine/zidovudine (J05AR01) Vergelijk
• lopinavir/ritonavir (J05AR10) Vergelijk

Groepsinformatie

abacavir/lamivudine hoort bij de groep antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten.

• abacavir/lamivudine/zidovudine (J05AR04) Vergelijk
• bictegravir/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR20) Vergelijk
• darunavir/cobicistat (J05AR14) Vergelijk
• darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR22) Vergelijk
• dolutegravir/abacavir/lamivudine (J05AR13) Vergelijk
• dolutegravir/lamivudine (J05AR25) Vergelijk
• dolutegravir/rilpivirine (J05AR21) Vergelijk
• doravirine/lamivudine/tenofovirdisoproxil (J05AR24) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR17) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/elvitegravir/cobicistat (J05AR18) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/rilpivirine (J05AR19) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil (J05AR03) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz (J05AR06) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat (J05AR09) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/rilpivirine (J05AR08) Vergelijk
• lamivudine/zidovudine (J05AR01) Vergelijk
• lopinavir/ritonavir (J05AR10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)