enalapril/​lercanidipine

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Essentiële hypertensie indien de bloeddruk niet voldoende onder controle kan worden gebracht door enalapril alleen.

Gerelateerde informatie

• hypertensie, essentiële of primaire

Doseringen

Voorafgaande individuele dosistitratie van beide componenten is aan te bevelen.

Toediening: De tablet bij voorkeur 's ochtends, minstens 15 minuten voor het ontbijt, innemen (niet met grapefruit-/pompelmoessap).

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): duizeligheid, hoofdpijn. Hoest.

Soms (0,1-1%): hypotensie, hartkloppingen, tachycardie. Blozen. Vertigo. Vermoeidheid, asthenie, warm gevoel, perifeer oedeem. Artralgie. Misselijkheid, buikpijn, obstipatie. Pollakisurie. Erytheem. Angst. Trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Verhoging van ALAT en ASAT.

Zelden (0,01-0,1%): circulatoire collaps. Tinnitus. Droge keel/mond, keelpijn, gingivitis. Lip-oedeem. Diarree, dyspepsie. Polyurie, nycturie. Erectiestoornis. Overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem. Urticaria, oedeem in het gezicht, dermatitis. Verlaagd hemoglobine.

Meer informatie:

• enalapril#bijwerkingen
• lercanidipine#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers (bv. ketoconazol, itraconazol, claritromycine, erytromycine, ritonavir, grapefruit-/pompelmoessap) is gecontra-indiceerd; de plasmaconcentratie van lercanidipine kan in combinatie met deze CYP3A4-remmers sterk verhoogd zijn. Cimetidine gaf in een dosis van 800 mg geen interactie; bij hogere doses kunnen de biologische beschikbaarheid en het bloeddrukverlagend effect van lercanidipine toenemen.

Combinatie met ciclosporine is gecontra-indiceerd, de combinatie geeft verhoogde plasmaspiegels voor beide middelen.

CYP3A4-inductoren (fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, rifampicine) verminderen door de versnelde metabolisering van lercanidipine het antihypertensief effect; tevens kunnen interacties optreden met andere substraten van CYP3A4 (antiaritmica zoals amiodaron, kinidine, sotalol).

Metoprolol en mogelijk ook andere β-blokkers verminderen de biologische beschikbaarheid van lercanidipine met 50%, waarschijnlijk doordat zij de hepatische bloedstroom verminderen; dosisaanpassing kan nodig zijn.

Bij gelijktijdige behandeling met digoxine kan de C_max van digoxine met een derde toenemen; houd rekening met digoxinetoxiciteit.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.

Combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (bv. amiloride, eplerenon, spironolacton, triamtereen), heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ARB's, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie.

In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er meer kans op hyperkaliëmie. Patiënten dienen voldoende gehydrateerd te zijn en controle van de nierfunctie bij het begin van gebruik van de combinatie en daarna periodiek overwegen.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie strikt noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig monitoren.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met meer kans op hypoglykemie, met name gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie; gedurende de eerste maand van het gebruik van deze combinatie de bloedglucosespiegel nauwkeurig volgen.

In combinatie met allopurinol zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld zoals Stevens-Johnsonsyndroom, anafylaxie, koorts en artralgie; echter een oorzakelijk verband is niet aangetoond.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica). Het bloedbeeld (m.n. leukocytenaantal) controleren vanwege meer kans op neutropenie.

Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

De kans op (orthostatische) hypotensie is groter bij combinatie met tricyclische antidepressiva, antipsychotica, alcohol, anesthetica, baclofen, β-blokkers, α–blokkers, calciumantagonisten en nitraten.

Zwangerschap

Enalapril passeert de placenta.

Teratogenese: Enalapril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd. Lercanidipine: Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid, bij gebruik van andere dihydropyridinen in hoge doseringen is wel schadelijkheid bij dieren waargenomen.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaats­afwijkingen). Bij dieren is bij het gebruik van dihydropyridinen in relatief hoge dosering uitstel van de partus waargenomen.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Vermindering van mannelijke fertiliteit is beschreven bij gebruik van sommige calciumkanaalblokkers (reversibel).

Overig: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate (enalapril). Onbekend (lercanidipine).

Farmacologisch effect: Mogelijk op hart, bloedvaten en nieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• angio-oedeem in de voorgeschiedenis, al dan niet in verband met een ACE-remmer;
• instabiele angina pectoris;
• onbehandeld hartfalen;
• obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. aortastenose);
• binnen 1 maand na een myocardinfarct;
• ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), dialyse;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• overgevoeligheid voor dihydropyridinederivaten of ACE–remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortaklep-/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Hypotensie die tijdens operatie/anesthesie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door vloeistoftoediening; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Tevens voorzichtig zijn bij sick-sinussyndroom (zonder pacemaker) en stoornissen aan de linkerventrikel.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een pre-existent verminderde nierfunctie of een plotseling verminderende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Wees voorzichtig bij een mild tot matig verminderde leverfunctie vanwege een mogelijke versterking van het bloeddrukverlagende effect. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Bij mild tot matig verminderde nierfunctie regelmatig de kalium- en creatininespiegel controleren. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, verminderde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. leukocytenaantal) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageren.

Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties; dit is te vermijden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.

Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit is eveneens te vermijden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk 0,5 mg adrenaline i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (ten minste 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.

Lercanidipine kan de spoelvloeistof bij peritoneale dialyse troebel maken als gevolg van een toegenomen triglyceridenconcentratie. Deze troebelheid neemt snel af na staken van lercanidipine.

Onderzoeksgegevens: Niet toepassen bij kinderen < 18 jaar en na een recente niertransplantatie, omdat de veiligheid en effectiviteit hierbij niet zijn onderzocht.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Overdosering

Symptomen

Onder andere hypotensie, stupor, circulatoire shock, elektrolytenstoornis, nierinsufficiëntie, tachycardie, bradycardie, palpitaties, duizeligheid, hoofdpijn, hyperventilatie, angst, hoest.

Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een ACE-remmer en een calciumantagonist met dihydropyridinestructuur.

Werking: na 1 uur. Werkingsduur: bloeddrukverlaging ten minste 24 uur.

Kinetische gegevens

• enalapril#eigenschappen
• lercanidipine#eigenschappen

Groepsinformatie

enalapril/lercanidipine hoort bij de groep ACE-remmer met calciumantagonist.

• perindopril/amlodipine (C09BB04) Vergelijk
• verapamil/trandolapril (C09BB10) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met calciumantagonist

Indicaties

• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank