Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Enoxaparine (Na-zout) Aanvullende monitoring Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 100 mg/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,2 ml (2000 IE = 20 mg), 0,4 ml (4000 IE = 40 mg), 0,6 ml (6000 IE = 60 mg), 0,8 ml (8000 IE = 80 mg), 1 ml (10.000 IE = 100 mg)

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Fraxiparine (Ca-zout) Mylan bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 9.500 IE anti-Xa/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml

Fraxiparine forte (Ca-zout) Mylan bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 19.000 IE anti-Xa/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

Advies

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

Indicaties

Profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) bij een matig of groot risico, vooral bij orthopedische en algemene chirurgie, incl. oncolytische chirurgie.
Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten met een acute medische aandoening zoals acuut hartfalen, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie en acute reumatische aandoeningen.
Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), behalve PE waarvoor waarschijnlijk een trombolyticum of chirurgie nodig is.
Verlengde behandeling van DVT en PE en profylaxe van recidief ervan bij een actieve maligniteit.
Profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie bij hemodialyse.
Acuut coronair syndroom:
- in combinatie met oraal acetylsalicylzuur bij instabiele angina pectoris en een non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI);
- acuut myocardinfarct met ST–elevatie (STEMI) bij patiënten die al dan niet een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.
Offlabel: profylaxe van VTE bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die hierdoor bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
Offlabel: behandeling van tromboflebitis.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Fraxiparine en Fraxiparine forte

Behandeling van trombo-embolische aandoeningen.

Fraxiparine (niet voor Fraxiparine forte)

Profylaxe van trombo-embolische aandoening bij:
- algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten.
.
Profylaxe van stolselvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie.
Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct, in combinatie met acetylsalicylzuur.
Offlabel: profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
Offlabel: behandeling van tromboflebitis.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Profylaxe van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij patiënten met een matig of groot risico bij een operatie

Volwassenen

Bij een matig risico op VTE: 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag gedurende minstens 7–10 dagen ongeacht de mate van herstel, en langer indien de patiënt aanzienlijk minder mobiel is. Bij profylaxe van postoperatieve trombose is het volgens de fabrikant doeltreffend en veilig de eerste injectie ca. 2 uur vóór de ingreep toe te dienen, indien sprake is van een ingreep met een matig (bloedings)risico. Dit geldt echter niet voor het eventueel verrichten van neuraxiale anesthesie rondom de ingreep; zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. De richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief te starten met de tromboseprofylaxe, maar geef geen enoxaparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep.

Bij een groot risico op VTE: 4000 IE (40 mg) s.c. 1×/dag; bij profylaxe van postoperatieve trombose volgens de fabrikant de eerste injectie bij voorkeur ca. 12 uur vóór de ingreep toedienen; niet later toedienen dan 12 uur voor de ingreep. Als de profylaxe meer dan 12 uur voor de ingreep moet worden gestart (bv. bij een risicopatiënt die op een uitgestelde orthopedische ingreep wacht) de laatste injectie minimaal 12 uur vóór de ingreep geven en de profylaxe 12 uur na de ingreep hervatten (derhalve ontstaat een 'window' van ten minste 24 uur rondom de ingreep vrij van enoxaparinetoediening). De richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief te starten met de tromboseprofylaxe, maar geef geen enoxaparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Behandelduur: Volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep. Volgens de fabrikant is de behandelduur max. 5 weken; bij een ingreep aan abdomen of bekken vanwege een maligniteit en een groot risico op VTE max. 4 weken. Voor ingrepen met (geplande) neuraxiale anesthesie zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig. Volgens de fabrikant bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag.

Profylaxe van DVT bij de in rubriek Indicaties genoemde acute medische aandoeningen

Volwassenen

4000 IE (40 mg) s.c. 1×/dag gedurende 6–14 dagen, ongeacht de mate van herstel (bv. mobiliteit). Voor een behandeling langer dan 14 dagen is geen voordeel aangetoond.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig. Volgens de fabrikant bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag.

Behandeling van DVT en PE

Volwassenen

Subcutaan: 150 IE/kg (1,5 mg/kg) lichaamsgewicht 1×/dag òf 100 IE/kg (1 mg/kg) 2×/dag. Bij ongecompliceerde patiënten met een laag risico op terugkerende VTE 1×/dag doseren. Bij alle gecompliceerde trombo-embolische aandoeningen zoals bij obesitas, symptomatische PE, kanker, recidiverende DVT of PE of bij trombose van de vena iliaca: 2×/dag doseren. Behandelduur: in het algemeen 10 dagen. Indien nodig hierna starten met een oraal anticoagulans (zie hieronder).

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: Bij matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): overweeg om de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 75% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Bij ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg om de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 50% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Volgens de fabrikant bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. 1×/dag.

Verlengde behandeling van DVT en PE en de profylaxe van recidief ervan bij een actieve maligniteit

Volwassenen

Subcutaan: 100 IE/kg (1 mg/kg lichaamsgewicht) 2×/dag gedurende 5-10 dagen, gevolgd door 150 IE/kg (1,5 mg/kg) 1×/dag gedurende maximaal 6 maanden. Na 6 maanden de constante behandeling met een anticoagulans opnieuw beoordelen.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: Bij een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): overweeg om de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 75% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg om de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 50% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Volgens de fabrikant bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. 1×/dag.

Profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie bij hemodialyse

Volwassenen

100 IE/kg (1 mg/kg) aan het begin van de hemodialyse in de arteriële lijn van het circuit. Bij een verhoogd bloedingsrisico de dosering verlagen tot 50 IE/kg (0,5 mg/kg) voor een dubbele vasculaire toegangsweg óf 75 IE/kg (0,75 mg/kg) voor een enkele vasculaire toegangsweg. Een eenmalige dosis is meestal voldoende voor een dialysesessie van 4 uur. Bij ontstaan van fibrineringen, bijvoorbeeld bij een sessie langer dan 4 uur, kan overwogen worden een aanvullende dosis van 50–100 IE/kg (0,5–1 mg/kg) te geven.

Behandeling van instabiele angina pectoris en non-STEMI

Volwassenen

100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. elke 12 uur in combinatie met acetylsalicylzuur, gedurende ten minste 2 dagen, totdat klinische stabilisatie is bereikt. Gebruikelijke behandelduur enoxaparine: 2–8 dagen.

Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. 1×/dag.

Behandeling van acuut myocardinfarct met ST–elevatie (STEMI)

Volwassenen (< 75 jaar)

3000 IE (30 mg) als i.v.-bolus én simultaan 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. eenmalig, gevolgd door 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. om de 12 uur (max. 10.000 IE (100 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen). Gelijktijdig behandelen met acetylsalicylzuur. Behandelduur enoxaparine: 8 dagen of tot ontslag uit het ziekenhuis. Bij patiënten die een PCI ondergaan enoxaparine toedienen tussen 15 min vóór en 30 min na het trombolyticum. Bij patiënten die daaropvolgend een PCI ondergaan 30 IE/kg (0,3 mg/kg) lichaamsgewicht als intraveneuze injectie geven als enoxaparine meer dan 8 uur vóór het opblazen van de ballon is toegediend; deze injectie is niet nodig als enoxaparine minder dan 8 uur vóór de ballondilatatie is toegediend. Enoxaparine in een i.v.-lijn niet mengen met andere middelen (behalve met 0,9% NaCl-oplossing of 5% glucose-oplossing); voor en na de i.v.-toediening de lijn spoelen.

Bij volwassenen (< 75 jaar) met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 3000 IE (30 mg) als i.v.-bolus én simultaan 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. eenmalig, gevolgd door 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. om de 24 uur (max. 10.000 IE (100 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen). Verder zoals hierboven bij patiënten zonder deze nierfunctiestoornis.

Ouderen ≥ 75 jaar

75 IE/kg (0,75 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. elke 12 uur (max. 7500 IE (75 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen), gevolgd door een s.c.-dosering van 75 IE/kg (0,75 mg/kg) lichaamsgewicht voor de overige doseringen. Bij patiënten van deze leeftijd mag de initiële i.v.-bolus niet worden gebruikt.

Bij ouderen ≥ 75 jaar met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. 1×/dag. Bij patiënten van deze leeftijd mag de initiële i.v.-bolus niet worden gebruikt.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten in de eerstelijnszorg met COVID-19 die thuisbehandeling met zuurstof krijgen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Covid-19 (april 2023): 4000 IE (40 mg) s.c. 1×/dag zolang de patiënt bedlegerig is. Verdubbel de dosering bij een BMI ≥ 40 kg/m². Bij een verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19

Volwassenen

Zie voor de toepassing van tromboseprofylaxe in de tweedelijnszorg: Tromboseprofylaxe bij COVID-19 (2022) op richtlijnendatabase.nl.

Offlabel: Behandeling van tromboflebitis

Volwassenen

Volgens de pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de Richtlijn Antitrombotisch beleid: s.c. 1×/dag 4000 IE (40 mg) gedurende 6 weken.

Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Bij overstappen tussen verschillende anticoagulantia

van enoxaparine op een vitamine K-antagonist (VKA): Enoxaparine continueren totdat de INR bij 2 opeenvolgende testen binnen het gewenste bereik is.
van een VKA op enoxaparine: VKA staken en eerste dosis enoxaparine geven als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
van enoxaparine op een DOAC: Enoxaparine staken en de DOAC starten 0–2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende dosis enoxaparine zou worden toegediend.
van een DOAC op enoxaparine: DOAC staken en enoxaparine starten op het tijdstip dat de volgende dosis DOAC zou worden ingenomen.

Toediening

Niet i.m. toedienen. Bij voorkeur diep subcutaan injecteren in liggende houding, afwisselend links en rechts in een buikplooi in de anterolaterale en posterolaterale buikwand.
Als het door de schaalverdeling op de spuit niet mogelijk is de exacte s.c.-dosis toe te dienen, dan het volume afronden naar boven (tot aan de volgende maatstreep).

Doseringen

Let op! Er zijn 2 sterkten, injectievloeistof 9.500 IE/ml (Fraxiparine®) en injectievloeistof 19.000 IE/ml (Fraxiparine forte®).

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH's) is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling naar een ander LMWH aanpassing van de dosering (in anti-Xa eenheden) noodzakelijk is.

Klap alles open Klap alles dicht

Behandeling van trombo-embolische aandoeningen

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag. Met sterkte Fraxiparine forte 19000 IE/ml: 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 17100 IE (0,9 ml) 1× per dag, bij 80–89 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1× per dag, 70–79 kg: 13300 IE (0,7 ml) 1× per dag, bij 60–69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij 50–59 kg: 9500 IE (0,5 ml) 1× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 7600 IE (0,4 ml) 1× per dag. Behandelduur: 10 dagen of bij overstappen op een VKA totdat de INR stabiel en 2 dagen > 2.0 is (met een nadroparinebehandeling gedurende minimaal 5 dagen). Voor combinatie met een DOAC, zie onderin de rubriek Doseringen.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 75% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Bij ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg de eerste gift de normale dosis te geven, vervolgens 50% van de normale dosis; overweeg bij gebruik langer dan 3 dagen eenmalig de anti-Xa-activiteit te meten en te doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit. Volgens de fabrikant (Fraxiparine en Fraxiparine forte): Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is geen dosisaanpassing nodig.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Volgens de fabrikant de eerste injectie ten minste 6 uur na de operatie geven. Als pre-operatieve toediening geïndiceerd is, dan nadroparine > 12 uur voor en 12 uur na de operatie geven. Vervolgens 1×/dag gedurende de risicoperiode. Ook de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. De richtlijn adviseert om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe te starten, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Behandelduur: volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, in de praktijk wordt bij hoog-risico-chirurgie in sommige ziekenhuizen ook wel 5700 IE 1× per dag toegepast. Start bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Bij grote orthopedische ingrepen (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) continueren voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep. Volgens de fabrikant: 38 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vanaf de 4 ^e postoperatieve dag de dosering met 50% verhogen (dag 0 = operatiedag). Dit is bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vervolgens 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag; bij ≤ 70 kg: 2850 IE (0,3 ml) 1× per dag t/m de 3 ^e postoperatieve dag, vervolgens 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Start postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. Als pre-operatieve trombose-profylaxe geïndiceerd is (bv. bij een risicopatiënt die wacht op een orthopedische ingreep) geef dan de laatste injectie uiterlijk 12 uur voor de ingreep en hervat de profylaxe 12 uur na de ingreep. Behandelduur: minimaal 10 dagen, geadviseerd wordt door de fabrikant 10–14 dagen na een totale knieprothese en 35 dagen na een totale heupprothese.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten

Volwassenen (incl. ouderen)

s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: Volgens de fabrikant: bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij een lichaamsgewicht ≤ 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie overwogen worden. Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) begint de overweging om wel/geen tromboseprofylaxe voor te schrijven met het schatten van het trombose- en het bloedingsrisico. Het Padua predictie-model kan worden gebruikt om patiënten in te delen in hoog (score ≥ 4) of laag (score < 4) tromboserisico. Voor het schatten van het bloedingsrisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten kan gebruik gemaakt worden van de risicofactoren in tabel 2 van de bijlagen bij de module Tromboseprofylaxe niet-chirurgische patiënten (2016). Zie voor meer informatie de betreffende module in de richtlijn. Behandelduur: De richtlijn adviseert geen verlengde profylaxe te geven langer dan de duur van immobilisatie of opname.

Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij profylactisch gebruik. Volgens de fabrikant kan de standaarddosering van 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag bij elke mate van nierinsufficiëntie worden toegepast. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min is bij gebruik van een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag eveneens geen dosisaanpassing nodig. Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overweeg, afhankelijk van of andere risicofactoren voor trombo-embolie en bloedingen daar aanleiding toe geven, om de dosering met 25–33% te verlagen bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): verlaag de dosering met 25–33% bij een dosering ≥ 3800 IE anti-Xa (≥ 0,4 ml) 1×/dag, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Profylaxe in extracorporale circulatie

Volwassenen (incl. ouderen)

Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: individueel instellen. De dosis wordt meestal als één enkele injectie in de arteriële lijn aan het begin van iedere dialyse toegediend. Richtlijn begindosering bij een dialyseduur tot 4 uur bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico: lichaamsgewicht < 50 kg: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml); 50–69 kg: 3800 IE anti-Xa (= 0,4 ml); ≥ 70 kg: 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml).

Bij patiënten met vergroot bloedingsrisico: de aangegeven dosering halveren.

Bij een dialyseduur langer dan 4 uur kan tijdens de dialyse een kleine aanvullende dosis worden gegeven. Bij volgende dialysesessies de dosering aanpassen op basis van de resultaten van de voorgaande sessies.

Profylaxe van trombo-embolie bij instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct

Volwassenen (incl. ouderen)

Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: in combinatie met acetylsalicylzuur (tot 325 mg/dag), begindosering 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht als i.v.-bolusinjectie, gevolgd door 86 IE anti-Xa/kg s.c. 2×/dag (elke 12 uur) veelal gedurende 6 dagen. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 100 kg: 9500 IE (1 ml) 2× per dag, bij 90–99 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag.

Verminderde nierfunctie: Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten in de eerstelijnszorg met COVID-19 die thuisbehandeling met zuurstof krijgen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Covid-19 (november 2023): s.c. 2850 IE 1×/dag zolang de patiënt bedlegerig is (nadroparine 9500 IE/ml 0,3 ml). Verdubbel de dosering bij een BMI ≥ 40 kg/m ².

Bij een verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Offlabel: Profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19

Volwassenen

Zie voor de toepassing van tromboseprofylaxe in de tweedelijnszorg: Tromboseprofylaxe bij COVID-19 (2022) op richtlijnendatabase.nl.

Offlabel: Behandeling van tromboflebitis

Volwassenen (incl. ouderen)

Volgens de pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: s.c. 1×/dag 5700 IE anti-Xa gedurende 6 weken (nadroparine 9500 IE/ml 0,6 ml).

Overstappen van en naar een oraal anticoagulans

Bij overstappen van nadroparine op een VKA: staak nadroparine als de INR bij 2 opeenvolgende testen binnen het gewenste therapeutisch bereik valt.
Bij overstappen van een VKA op nadroparine: staak de VKA; start nadroparine vervolgens als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
Bij overstappen van nadroparine op een DOAC: staak nadroparine en start met het DOAC 0–2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende geplande toediening van nadroparine zou zijn, zie ook:
Bij overstappen van een DOAC op nadroparine: de eerste dosis nadroparine geven op het moment dat de volgende dosis van het DOAC ingenomen zou moeten worden.

Spiegelbepaling: Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Toediening

Voor het toedienen van een kleiner volume dan beschikbaar als wegwerpspuit, voorafgaand aan de toediening eerst de overtollige vloeistof uit de spuit verwijderen; de luchtbel niet verwijderen. Voor de doseringen 0,2 ml, 0,5 ml, 0,7 ml en 0,9 ml kan gebruik worden gemaakt van spuiten met een maatverdeling, respectievelijk de 0,6 ml, 0,8 ml en 1,0 ml spuit.
De s.c.-injectie bij voorkeur in het subcutane weefsel aan de linker- of rechterzijde van de buikgordel, buiten de periumbilicale streek, toedienen. De dij is een alternatieve toedieningsplaats. Vermijd de omgeving van een eventueel bestaande wond.
De injectieplaats niet masseren.
Niet i.m. toedienen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3× ULN).

Vaak (1-10%): bloedingen (waaronder intracraniële en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).

Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).

Verder is gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hemorragische tekenen op diverse plaatsen (incl. spinale hematomen), vaker voorkomend bij patiënten met andere risicofactoren. Kleine hematomen op de toedieningsplaats.

Vaak (1-10%): overige reacties op de injectieplaats. Hoofdpijn. Verhoging van transaminasen (meestal reversibel).

Zelden (0,01-0,1%): (heparine-geïnduceerde) trombocytopenie, trombocytose. Calcinose op de injectieplaats (vaker bij een afwijkende calciumfosfaat-huishouding, vooral bij chronisch nierfalen). Huiduitslag, erytheem, urticaria, jeuk.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties (o.a. angio-oedeem, cutane reacties), anafylactoïde reactie. Migraine. Priapisme. Reversibele eosinofilie na staken van de behandeling. Reversibele hyperkaliëmie door heparine-geïnduceerde aldosteronsuppressie (m.n. bij risicopatiënten). Huidnecrose, meestal op de injectieplaats, voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde of pijnlijke erythemateuze plaque, soms met algemene verschijnselen.

Interacties

Vermijd gelijktijdige toediening van sommige geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals NSAID's in ontstekingsremmende dosering, andere trombolytica (alteplase, reteplase, tenecteplase, urokinase) en orale anticoagulantia (zoals vitamine K-antagonisten).

Wees voorzichtig bij combinatie met andere geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden zoals trombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur in een lage dosering), clopidogrel en glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals systemische corticosteroïden bij voorkeur vermijden.

Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT₁-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, dextranen, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden. Vermijd indien mogelijk combinatie met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur in hogere dosering ter pijnstilling) en trombocytenaggregatieremmers vanwege meer kans op bloedingen. Bij starten van comedicatie met een vitamine K-antagonist de behandeling met nadroparine voortzetten totdat de INR gestabiliseerd is rondom de streefwaarde.

Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT₁-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.

Zwangerschap

Enoxaparine passeert de placenta niet.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Enoxaparine zo mogelijk voor de bevalling stoppen vanwege meer kans op maternale bloedingen.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan in profylactische dosering worden gebruikt. Nadroparine in therapeutische dosering zo mogelijk 24 uur voor de bevalling stoppen of omzetten in een profylactische dosering vanwege meer kans op maternale bloedingen.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.

Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (door inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte. Een studie met enoxaparine laat geen effect zien op de bloedstolling van het kind.

Advies: Kan worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.

Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte.

Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
eerder opgetreden immuungemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in de afgelopen 100 dagen of bij circulerende antilichamen;
actieve klinisch relevante bloedingen, en aandoeningen met een verhoogd bloedingsrisico, incl. een recent hemorragisch cerebrovasculair accident, gastro-intestinale ulcus, maligne neoplasma, recente operatieve ingreep aan de hersenen, wervelkolom of ogen, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma's, belangrijke intraspinale of intracerebrale vasculaire abnormaliteiten;
locoregionale, epidurale of spinale anesthesie bij gebruik van enoxaparine in een therapeutische dosering in de voorgaande 24 uur.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
eerder opgetreden trombocytopenie met nadroparine;
actieve bloedingen of meer kans op hemorragische diathese door stollingsstoornissen, behalve bij gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC);
bloedverlies uit de tractus digestivus bijvoorbeeld door ulcus pepticum;
hemorragisch cerebrovasculair accident;
ernstige hypertensie;
retinopathie door hypertensie of diabetes mellitus;
operaties aan hersenen, oog of ruggenmerg;
lumbale punctie;
acute infectieuze endocarditis;
ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct;
(loco)regionale anesthesie bij electieve operatieve ingrepen waarbij nadroparine in therapeutische doses wordt gebruikt.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Wees uiterst voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21^e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30–50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.

Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen, zie ook enoxaparine#interacties.

Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties), therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg). In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min de dosering aan, zie enoxaparine#doseringen. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.

Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveau's is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.

Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.

Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Overweeg de diagnose acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels en staak dan direct de behandeling.

Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling eveneens direct staken.

Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.

Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling vanwege een risico van heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21^e dag na de start van de behandeling, maar kan ook eerder optreden. De behandeling stoppen bij trombocytopenie, elke significante vermindering in trombocytenaantal (30–50% van de uitgangswaarde), verslechtering van de initiële trombose, ontstaan van trombose, uitgebreide vasculaire coagulatie. Bij een trombocytopenie door een LMWH of heparine zo mogelijk een middel uit een andere geneesmiddelgroep toedienen; indien dit onmogelijk is, een ander LMWH toedienen en het trombocytenaantal ten minste dagelijks controleren.

Controleer ook de plasmakaliumspiegel omdat nadroparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase (bijvoorbeeld bij een leverfunctiestoornis), peptische ulcus in de voorgeschiedenis, ernstige arteriële hypertensie, recente neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties). Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020). Nadroparine niet gebruiken bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct.

Bij ouderen vóór de behandeling de nierfunctie bepalen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling is er iets meer kans op het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's, anticoagulantia), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Bij een lumbaalpunctie, spinale of epidurale anesthesie, de laatste nadroparinetoediening minimaal 12 uur (bij profylactisch gebruik) of 24 uur (bij behandeling) voor het inbrengen of verwijderen van de katheter of de naald toedienen; bij gestoorde nierfunctie een langer tijdsinterval aanhouden. Een vervolgdosis nadroparine niet binnen 4 uur geven. Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij (verschijnselen van) huidnecrose de toediening direct staken.

Gebruik van nadroparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed (toename van vrij thyroxine in het bloed).

Voorzichtig toepassen bij een leverfunctiestoornis vanwege onvoldoende gegevens; het bloedingsrisico is verhoogd.

De toepassing bij kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met enoxaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine noodzakelijk zijn. De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nadroparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit dan gewoon heparine. Naast anti Xa/IIa-activiteit heeft enoxaparine ook andere antitrombotische (remming factor VIIa, inductie van endogene afgifte van 'Tissue Factor Pathway Inhibitor', reductie van afgifte van de von Willebrandfactor) en anti-inflammatoire eigenschappen die ook bijdragen aan de antitrombotische activiteit van enoxaparine. Bij gebruik als profylactische behandeling heeft enoxaparine geen significant effect op de aPTT, bij therapeutisch gebruik kan de aPTT verlengd worden met een factor 1,5–2,2 bij piekactiviteit.

Kinetische gegevens

F	s.c. ca. 100%.
T _max	s.c. 3–5 uur.
V _d	0,061 l/kg.
Metabolisering	in de lever door desulfatering en/of depolymerisatie tot fragmenten met lagere molecuulgewichten, met lagere biologische activiteit.
Eliminatie	vnl. via de lever. Verder renale klaring (ca. 40% van de toegediende dosis) van actieve fragmenten (ca. 10%) en inactieve fragmenten.
T _1/2el	s.c. ca. 5 uur (na eenmalige toediening), ca. 7 uur (na herhaalde toediening).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Nadroparine is een laagmoleculairgewicht heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit, sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters zoals de trombinetijd en aPTT dan gewoon heparine.

Werkingsduur (anti-Xa activiteit): nog meetbaar gedurende minimaal 18 uur na toediening van 1900 IE anti-Xa.

Kinetische gegevens

F	gem. > 90%.
T _max	ca. 4–6 uur.
T _1/2el	s.c. ca. 3,5 uur, bij nierinsufficiëntie langer.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd