Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Flolan
(als Na-zout)
Bijlage 2
GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 0,5 mg
- Verpakkingsvorm
- zonder solvens, met solvens 100 ml
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 1,5 mg
- Verpakkingsvorm
- zonder solvens, met solvens 100 ml
Veletri
(als Na-zout)
Bijlage 2
Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 0,5 mg
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 1,5 mg
De pH van Veletri is hoger dan van het andere product.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Remodulin (als Na-zout) Ferrer Interdancional SA
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 1,0 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 2,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 5,0 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij nierdialyse: Epoprostenol is een effectief middel voor de profylaxe van trombotische complicaties in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse in de zeldzame gevallen waarin heparine als antistollingsmiddel is gecontra-indiceerd.
Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.
Aan de vergoeding van epoprostenol zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.
Aan de vergoeding van treprostinil zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Profylaxe van trombotische complicaties in de extracorporale circulatie tijdens nierdialyse in noodsituaties wanneer heparine gecontra-indiceerd is of teveel kans geeft op bloedingscomplicaties.
- Pulmonale arteriële hypertensie (idiopathische of erfelijke PAH, en PAH geassocieerd met bindweefselaandoeningen) bij matig-ernstig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van idiopatische of erfelijke primaire pulmonale arteriële hypertensie bij matig-ernstig hartfalen (NYHA-klasse III).
Gerelateerde informatie
Doseringen
Nierdialyse
Volwassenen
Als continu infuus: voorafgaand aan de dialyse: 4 nanog/kg lichaamsgewicht per min intraveneus gedurende 15 min; tijdens de dialyse 4 nanog/kg/min in de arteriële bloedstroom naar het dialysetoestel. Toediening stoppen bij beëindiging van de dialyse.
Pulmonale arteriële hypertensie
Volwassenen
Als kortdurende titratie om de infuussnelheid voor continue infusie vast te stellen: I.v. via een perifere of centrale diep-veneuze lijn: begindosering 2 nanog/kg/min; daarna elke 15 min of langer met stappen van 2 nanog/kg/min verhogen totdat een maximaal hemodynamisch effect is bereikt of dosislimiterende farmacologische effecten optreden. Indien de initiële infusiesnelheid van 2 nanog/kg/min niet verdragen wordt, een lagere dosis geven.
Continue infusie: via centrale veneuze katheter: beginnen met een concentratie die 4 nanog/kg/min lager is dan de maximaal verdragen dosis bepaald tijdens de titratie; bij een max. verdragen dosis van 5 nanog/kg/min of minder het continue infuus starten met 1 nanogram/kg/min. Bij chronische continue infusie de infusiesnelheid verhogen met stappen van 1–2 nanog/kg/min met een tijdsinterval van ten minste 15 min op geleide van het effect, de bloeddruk en de hartfrequentie. Verlaging van de dosis (bij dosisafhankelijke farmacologische effecten) dient geleidelijk te gebeuren (behalve in levensbedreigende situaties) door elke 15 min of langer met 2 nanog/kg/min te minderen.
Zie voor informatie over de wijze van toediening en de te gebruiken materialen, de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, 6.2 en 6.6).
Doseringen
Primaire pulmonale arteriële hypertensie
Volwassenen
Als continue subcutane of intraveneuze infusie: begindosering 1,25 nanog/kg/min, als dit slecht wordt verdragen de infusiesnelheid verlagen tot 0,625 nanog/kg/min. Hierna de dosering geleidelijk aanpassen om een onderhoudsdosis te bereiken waarbij de symptomen verbeteren en die door de patiënt wordt verdragen: gedurende de eerste vier weken elke week de infusiesnelheid verhogen met 1,25 nanog/kg/min; daarna elke week met 2,5 nanog/kg/min. In de praktijk is gebleken dat dosisverhogingen (3 à 4×/mnd.) gedurende de hele therapie nodig zijn. Zo was in klinisch onderzoek gemiddeld na 1 jaar de infusiesnelheid 26 nanog/kg/min, na 2 jaar 36 nanog/kg/min en na 4 jaar 42 nanog/kg/min.
Bij overschakelen van subcutane infusie van treprostinil naar intraveneuze infusie van epoprostenol het volgende schema aanhouden: het subcutane treprostinil-infuus langzaam afbouwen met 2,5 nanog/kg/min. Na minstens 1 uur bij deze nieuwe dosis treprostinil, starten met intraveneus epoprostenol met een maximumdosis van 2 nanog/kg/min. Hierna de dosis treprostinil verder verlagen met opeenvolgende intervallen van minstens 2 uur en tegelijkertijd de dosis epoprostenol geleidelijk verhogen na behoud van de initiële dosis voor ten minste 1 uur.
Verminderde leverfunctie met een Child-Pughscore 5–9: begindosering 0,625 nanog/kg/min; daarna zeer voorzichtig de periodieke dosisverhogingen doorvoeren. Gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 10) is gecontra-indiceerd.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Interruptie van de infusie vermijden; indien dit toch heeft plaatsgevonden de infusie zodra dit mogelijk is opnieuw starten. Indien de herstart binnen enkele uren is, kan in de meeste gevallen met dezelfde doseringssnelheid worden gestart. Bij een langer durende onderbreking kan soms opnieuw titratie nodig zijn.
Bij overgewicht van 30% of meer dan het ideale lichaamsgewicht de initiële dosering en de daarna volgende dosisverhogingen op het ideale lichaamsgewicht baseren.
Toediening:
- Toedienen door continue subcutane infusie (voorkeur) via een subcutane katheter met een ambulante infuuspomp óf door continue intraveneuze infusie via een (chirurgisch geplaatste) centraal veneuze katheter met een externe ambulante infuuspomp of een volledig inwendige implanteerbare infuuspomp, of, tijdelijk via een perifere veneuze canule in een grote ader. Perifere infusie gedurende meer dan een paar uur verhoogt de kans op tromboflebitis.
- Bij subcutane toediening treprostinil onverdund gebruiken; bij intraveneuze toediening treprostinil verdunnen met steriel water of natriumchloride 0,9% voor injectie.
- Intraveneuze infusie kan gebruikt worden na stabilisatie met treprostinil subcutaan, als de subcutane route niet langer verdragen wordt (en waarbij de risico's van intraveneuze toediening als acceptabel worden beschouwd).
- Intraveneuze infusie met een implanteerbare infuuspomp kan gebruikt worden na stabilisatie met treprostinil infusie, als de subcutane en de intraveneuze uitwendige toediening niet langer verdragen worden of de patiënt er niet geschikt voor is. De begindosering van de implanteerbare pomp is hetzelfde als de stabiele dosis die op het moment van de overgang met een externe infuuspomp wordt toegediend; de implanteerbare pomp is niet geschikt voor het aanpassen van de dosis.
- Zie voor meer informatie over de infusiesnelheid en verdunning rubriek 4.2 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Overmatig blozen. Misselijkheid, braken, diarree. (Kaak)pijn.
Vaak (1–10%): daling van trombocytenaantallen, bloedingen. Tachycardie of bradycardie (afhankelijk van de dosis), hypotensie, pijn in de borstkas. Sepsis, septikemie (met name door toedieningssysteem). Angst, zenuwachtigheid. Buikpijn. Artralgie. Huiduitslag. Pijn op de injectieplaats.
Soms (0,1–1%): droge mond. Gewrichtspijn. Zweten.
Zelden (0,01–0,1%): infectie op de toedieningsplaats.
Zeer zelden (< 0,01%): beklemd gevoel op de borst. Agitatie. Bleekheid. Hyperthyroïdie. Vermoeidheid. Erytheem boven de infusieplaats, occlusie van de lange i.v. katheter.
Verder zijn gemeld: pulmonaal oedeem. Ascites. 'High-output' hartfalen. Verhoogde bloedglucosewaarde. Splenomegalie, hypersplenie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): pijn, lokale reacties, bloeding of bloeduitstortingen op de infusieplek. Hoofdpijn, vaatverwijding, blozen. Misselijkheid, diarree. Huiduitslag. Pijn in de kaak.
Vaak (1-10%): hypotensie. Myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten. Braken. Duizeligheid. Oedeem. Jeuk. Bloedingen (o.a. bloedneus, maag-darmbloedingen (ook tandvlees- en rectum-)).
Verder zijn gemeld: 'high output'-hartfalen, tromboflebitis, trombocytopenie, bacteriëmie, sepsis, maculaire of papuleuze gegeneraliseerde huiduitslag, botpijn en cellulitis.
Interacties
De werking van heparine en andere anticoagulantia en van vaatverwijders kan worden versterkt.
Door verhoging van de leverklaring van weefselplasminogeenactivator (t-PA) kan het trombolytische effect worden verminderd.
Epoprostenol vermeerdert de kans op bloedingen door NSAID's.
Bij combinatie met digoxine kan een tijdelijke verhoging van de digoxinespiegel optreden.
Door gebruik van acetaatbuffer in de dialysevloeistof kan het hypotensieve effect van epoprostenol worden versterkt.
Interacties
Treprostinil wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C8. Bij combinatie met een CYP2C8-remmer (bv. gemfibrozil, trimethoprim, deferasirox) kan dosisverlaging van treprostinil noodzakelijk zijn, bij combinatie met een CYP2C8-inductor (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, sint-janskruid) kan dosisverhoging noodzakelijk zijn.
De werking van trombocytenaggregatieremmers, heparine en andere anticoagulantia kan worden versterkt. Ook kan er een toegenomen bloedingsneiging zijn bij comedicatie met NSAID's.
Comedicatie met diuretica, antihypertensiva en met andere vaatverwijders (waaronder NO-donoren) geeft meer kans op hypotensie.
Furosemide kan de klaring iets verminderen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- congestieve hartinsufficiëntie veroorzaakt door ernstige linkerventrikeldisfunctie;
- ontwikkeling van pulmonaal oedeem tijdens de titratie (chronisch gebruik is gecontra-indiceerd).
Contra-indicaties
- pulmonale arteriële hypertensie gerelateerd aan veno-occlusieve ziekte;
- congestief hartfalen door een ernstige functiestoornis van de linker hartkamer;
- aangeboren of verworven hartklepdefecten met klinisch relevante myocarddisfunctie die niet geassocieerd is met pulmonale arteriële hypertensie;
- ernstige coronaire hartziekte of instabiele angina pectoris;
- myocardinfarct gedurende de laatste zes maanden;
- hartfalen indien niet onder strikte medische supervisie;
- ernstige aritmie;
- cerebrovasculaire accidenten (TIA, CVA) gedurende de laatste drie maanden;
- ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15);
- actieve gastro-intestinale ulcus;
- intracraniële bloeding;
- condities die gepaard gaan met bloedingen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Epoprostenol heeft zowel pulmonaal als systemisch sterke vaatverwijdende eigenschappen. Controleer de bloeddruk en hartfrequentie nauwkeurig tijdens de toediening. De cardiovasculaire effecten (hypotensie, tachycardie, bradycardie) verdwijnen binnen 30 min na staken van de toediening. Bij ernstige hypotensie de dosis verlagen of toediening staken. Verlaging van de dosis dient geleidelijk te gebeuren (m.u.v. in levensbedreigende situaties) door elke 15 minuten of langer met 2 nanog/kg/min te minderen.
Wees extra voorzichtig bij coronaire hartziekte.
Enkele patiënten met PAH hebben tijdens titratie pulmonaal oedeem ontwikkeld. Dit kan geassocieerd zijn met pulmonale veno-occlusieve ziekte.
Epoprostenol heeft een sterk remmend effect op de trombocytenaggregatie; houd rekening met meer kans op bloedingen. Epoprostenol heeft in tegenstelling tot heparine geen invloed op stolling die niet van trombocyten afhankelijk is. Hierdoor treedt vaker stolling op in het dialysecircuit dan na heparine waardoor dialyse beëindigt moet worden; bepaling van geactiveerde stollingstijd in volbloed is mogelijk niet betrouwbaar.
Vanwege de hoge pH van Veletri dit preparaat voorzichtig toedienen om extravasatie en daardoor weefselbeschadiging te voorkomen.
Er zijn geen gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid bij kinderen en ouderen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een lage bloeddruk, nierinsufficiëntie, lichte tot matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) en condities met meer kans op bloedingen. Tevens voorzichtig zijn bij een leeftijd ≥ 65 jaar in verband met meestal aanwezige comorbiditeit (zoals verminderde lever-, nier- en hartfunctie) of comedicatie.
Bij instellen van de therapie en wijzigen van de dosering de bloeddruk en hartfrequentie nauwkeurig controleren. Indien een systolische bloeddruk ≤ 85 mmHg wordt gemeten of indien symptomen van hypotensie optreden, de behandeling staken. Het plotseling staken of het ineens verlagen van de dosering kan echter een rebound van de pulmonale arteriële hypertensie veroorzaken.
Indien bij therapie met treprostinil longoedeem optreedt, de mogelijkheid van een geassocieerde veno-occlusieve ziekte overwegen en de behandeling staken.
Onderzoeksgegevens: Effectiviteit is niet aangetoond bij pulmonale arteriële hypertensie NYHA-klasse IV en er zijn geen onderzoeksgegevens bij pulmonale arteriële hypertensie met linker-rechter hartshunt, portale hypertensie of HIV-infectie. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij kinderen en adolescenten.
Overdosering
Symptomen
hypotensie.
Neem voor informatie over een epoprostenolvergiftiging contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
o.a. blozen, hoofdpijn, hypotensie, misselijkheid, braken, diarree.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met treprostinil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Epoprostenol is het natuurlijke prostacycline (PGI2), dat wordt gevormd in de vaatwand. Het heeft een krachtige dosisafhankelijke trombocytenaggregatieremmende en vaatverwijdende werking. De remming van de trombocytenaggregatie berust op verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat in de trombocyt door activatie van adenylaatcyclase. Werkingsduur tot 30 min na infusie (cardiovasculair effect). De effecten op de trombocyten verdwijnen binnen 2 uur na het staken van de toediening.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | snelle hydrolyse vnl. tot het minder actieve 6-oxo-prostaglandine F1α. |
| Eliminatie | met de urine (82%) en feces (4%). |
| T 1/2el | 2–3 min, max. 6 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Prostacycline analoog. Treprostinil oefent een direct vaatverwijdend effect uit op de pulmonale en systemische arteriële circulatie en remt de aggregatie van bloedplaatjes. De remming van de trombocytenaggregatie berust op verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) in de trombocyt door activatie van adenylaatcyclase.
Kinetische gegevens
| V d | 1,1–1,2 l/kg. |
| Overig | de steady-state plasmaconcentratie wordt binnen 15–18 uur bereikt. |
| Metabolisering | in de lever vnl. door CYP2C8 tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | met de urine (80%) en feces (15%) voornamelijk in de vorm van metabolieten. Treprostinil wordt niet verwijderd door dialyse. |
| T 1/2el | ca. 3 uur bij chronische continue toediening, bij ouderen en obesitas (BMI > 30 kg/m²) langer, bij gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) tot 80% langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
epoprostenol hoort bij de groep prostacycline-analoga.
Groepsinformatie
treprostinil hoort bij de groep prostacycline-analoga.