erytromycine (systemisch)

Samenstelling

Advies

In het algemeen: Bij infecties met Gram-positieve kokken zijn de penicillinen, voor zover geen resistentie of β-lactamasevorming optreedt, nog steeds de middelen van eerste keus. Erytromycine (of een andere macrolide) komt in aanmerking indien er sprake is van penicillineresistentie of penicillineovergevoeligheid en voorts bij de onder Eigenschappen genoemde verwekkers, daar waar penicillinen niet werkzaam zouden zijn.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Erytromycine heeft vanwege de meeste ervaring de voorkeur bij penicilline-overgevoeligheid in combinatie met zwangerschap of borstvoeding.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica voor de empirische therapie zie acute rinosinusitis.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI-klasse: I-II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur; bij overgevoeligheid of een contra-indicatie hiervoor komen bij zwangeren/vrouwen in de lactatieperiode azitromycine of claritromycine in aanmerking. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI-klasse III-IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v.-cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v.-moxifloxacine dan wel i.v.-combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim).

Erytromycine i.v. is geen voorkeursmiddel bij CAP, in verband met ongunstige farmacodynamische eigenschappen en bijwerkingen (incl. QT-verlenging en CYP3A4-geneesmiddelinteracties).

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Erytromycine is het middel van eerste keus (offlabel) bij lymphogranuloma venereum (LGV) tijdens de zwangerschap en bij een (andere) contra-indicatie voor doxycycline.

De behandeling van acne vulgaris in de eerstelijnszorg wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Bij matig-ernstige acne direct starten met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Bij ernstige acne direct starten met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Overweeg bij ernstige of therapieresistente matig ernstige acne bij onvoldoende effect van een oraal antibioticummonotherapie met isotretinoïne; verwijs hiervoor naar de dermatoloog of behandel eventueel zelf.

Van de orale antibiotica toegepast bij acne vulgaris, gaat de voorkeur uit naar doxycycline. Bij zwangerschap is erytromycine eerste keus.

In de tweedelijnszorg is bij milde tot matig ernstige acne een lokaal combinatiepreparaat eerste keus: kies uit adapaleen/benzoylperoxide, tretinoïne/clindamycine of benzoylperoxide/clindamycine. Geef bij (matig) ernstig acne een combinatie van oraal doxycycline met adapaleen/benzoylperoxide of met azelaïnezuur. Overweeg bij therapieresistente (matig-)ernstige acne monotherapie met isotretinoïne. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Acne vulgaris op richtlijnendatabase.nl.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden (met name azitromycine of claritromycine) zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Erytromycine heeft ten opzichte van de andere macroliden een ongunstiger farmacokinetisch profiel (variabele orale biologische beschikbaarheid, korte eliminatiehalfwaardetijd) en geeft relatief vaak gastro-intestinale problemen.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door voor erytromycine gevoelige micro-organismen:

• faryngitis, sinusitis;
• community-acquired pneumonie (CAP); in het bijzonder (als infusie) indien de CAP is veroorzaakt door atypische pathogenen (zoals Chlamydia en Mycoplasma) en legionellose door Legionella pneumophila);
• kinkhoest; als postexpositieprofylaxe of behandeling;
• ongecompliceerde infecties van huid en weke delen (zoals cellulitis, erysipelas, furunkels en karbunkels);
• non-gonokokkenurethritis;
• offlabel: bij lymphogranuloma venereum (veroorzaakt door Chlamydia trachomatis);
• offlabel: infecties door Chlamydia trachomatis bij kinderen.

Profylaxe van:

• reumatische koorts.

En verder:

• acne (vulgaris).

Gerelateerde informatie

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Doseringen

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.

Lever- en/of nierfunctiestoornis: Geen dosisaanpassing nodig, zie wel de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.

Toediening

• Intraveneus: Niet toedienen als een i.v.-push- of bolusinjectie, omdat te snelle i.v.-toediening kan leiden tot hypotensie, verlenging van het QT-interval en mogelijk aritmie. Continue infusie verdient de voorkeur vanwege de langzamere infusiesnelheid (volw. max. 500 mg/uur) en de lagere concentraties erytromycine. Intermitterende infusie (infunderen gedurende 60 min) met intervallen die niet groter zijn dan 6 uur is eveneens mogelijk. Intraveneuze toediening zo spoedig mogelijk vervangen door orale toediening.
• Oraal: De suspensie tijdens of direct na de maaltijd innemen, de tablet 1 uur ervóór.

Bijwerkingen

Zelden: (0,01-0,1%): pseudomembraneuze colitis.

Zeer zelden (< 0,01%): voorbijgaande verwardheid, stuipen, convulsies, vertigo. Vooral bij gebruik van hoge doses (voorbijgaande) doofheid.

Verder zijn gemeld (frequentie van optreden onbekend):

• cardiovasculair: hypotensie, hartritmestoornissen inclusief ventriculaire tachyaritmie, ventrikelfibrilleren, hartstilstand, palpitaties, QT_c–interval-verlenging, 'torsade de pointes';
• angio-oedeem, anafylactische reacties;
• gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree (incl. Clostridioides difficile-geassocieerde), anorexie, infantiele hypertrofische pylorusstenose. Pancreatitis. Cholestatische hepatitis, icterus, hepatomegalie, hepatocellulaire hepatitis, stijging van leverenzymwaarden, leverfalen;
• nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis;
• dermaal: huiduitslag, jeuk, urticaria, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP);
• hypermagnesiëmie (tablet met erytromycinestearaat), met name bij nierinsufficiëntie;
• overig: hallucinaties; (aspecifieke) pijn op de borst; koorts; malaise; verminderd gezichtsvermogen; oorsuizen; verergering van symptomen van zwakte (bij patiënten met myasthenia gravis); eosinofilie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Erytromycine is een matig-sterke remmer van CYP3A4 en is zelf substraat voor CYP3A4.

Gecontra-indiceerd is combinatie met:

• vaatvernauwende ergot-alkaloïden (zoals ergotamine);
• lomitapide, vanwege de mogelijkheid van aanmerkelijk verhoogde levertransaminasewaarden;
• pimozide of domperidon, vanwege mogelijk fatale cardiovasculaire events (waaronder QT-verlenging);
• simvastatine, vanwege rabdomyolyse.

Wees voorzichtig (controleer de serumspiegels) bij combinatie met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP3A4 worden gemetaboliseerd en ook een nauwe therapeutische breedte hebben (bv. bromocriptine, fentanyl, alprazolam, midazolam, kinidine, ciclosporine, tacrolimus en sommige HIV–proteaseremmers). Controleer op bijwerkingen van corticosteroïden (ook voor inhalatie) die voornamelijk door CYP3A4 worden gemetaboliseerd, omdat een verhoogde systemische blootstelling kan optreden.

Matige tot sterke CYP3A4-remmers, bv. fluconazol, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, grapefruit-/pompelmoessap, claritromycine (na recent gebruik), verhogen de plasmaspiegels van erytromycine.

Vermijd combinatie met sterke inductoren van CYP3A4 (bv. fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, oxcarbazepine, rifampicine, rifabutine, sint–janskruid), omdat dit tot subtherapeutische spiegels van erytromycine kan leiden. Houd er rekening mee dat het inducerende effect gedurende 2 weken na het staken van deze middelen aanhoudt.

Voorbeelden van middelen die additionele QT-verlenging kunnen geven zijn:

• antiaritmica klasse Ia (zoals disopyramide, kinidine, procaïnamide), flecaïnide;
• antiaritmica klasse III (zoals amiodaron, ibutilide, sotalol);
• bepaalde antipsychotica (zoals haloperidol, pimozide, sertindol);
• bepaalde antidepressiva (zoals citalopram, escitalopram);
• andere antibiotica (zoals azitromycine en claritromycine (na recent gebruik), levofloxacine, moxifloxacine);
• bepaalde antimycotica (zoals fluconazol, pentamidine);
• bepaalde antimalariamiddelen (zoals chloroquine, hydroxychloroquine, lumefantrine);
• bepaalde antihistaminica (zoals mizolastine);
• overig: levomepromazine, ketoconazol, methadon, ondansetron, prucalopride, vandetanib.

Sommige van bovenstaande middelen remmen daarnaast het metabolisme van erytromycine (voor voorbeelden zie achter CYP3A4-remmers, hierboven in Interacties); wees extra voorzichtig met die combinaties. Bij gelijktijdig gebruik van chloroquine of hydroxychloroquine kunnen naast hartritmestoornissen ook ernstige (andere) cardiovasculaire bijwerkingen optreden.

Erytromycine antagoneert de werking van clindamycine, tetracyclinen, colistine, chlooramfenicol en mogelijk ook van penicillinen en cefalosporinen (waarbij in ieder geval in vitro antagonisme bestaat).

Gelijktijdig gebruik met verapamil kan leiden tot hypotensie, bradyaritmieën en lactaatacidose.

De digoxinespiegel kan stijgen.

Er zijn meldingen van een toegenomen antistollende werking van vitamine K-antagonisten en van rivaroxaban.

De serumspiegel van theofylline neemt toe door erytromycine; gelijktijdige orale inname kan bovendien de erytromycinespiegel verlagen tot subtherapeutische waarden.

Er zijn meldingen van toxiciteit van colchicine bij gelijktijdig gebruik.

Cimetidine kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van erytromycine.

Door alkalisering van de urine als gevolg van de magnesiumhydroxide in de tablet met erytromycinestearaat kan de uitscheiding van geneesmiddelen tonemen, bv. van salicylaten.

Zwangerschap

Erytromycine passeert de placenta. De foetale circulatie bevat 6–20% van de serumconcentratie van de moeder.

Teratogenese: Gegevens uit een groot aantal zwangerschappen (verschillende studies met in totaal > 10.000 blootstellingen in het 1^e trimester) duiden niet op schadelijke effecten op de zwangerschap of het kind. Iets meer kans op cardiovasculaire afwijkingen en pylorushypertrofie is in een enkele studie van beperkte omvang gezien, maar niet bevestigd in verschillende grotere studies.

Advies: Kan worden gebruikt als de eventuele voorkeursmiddelen (bv. penicillinen, cefalosporinen) niet gebruikt kunnen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in beperkte mate. De relatieve kinddosis is ca. 1,5%.

Farmacologisch effect: Of er meer kans op infantiele hypertrofische pylorusstenose (IHPS) bestaat, door blootstelling via de borstvoeding staat ter discussie, een oorzakelijk verband is niet aangetoond. Voor meer informatie zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter infantiele hypertrofische pylorusstenose.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstige leverinsufficiëntie;
• Voorgeschiedenis van QT-verlenging (congenitaal of gedocumenteerde verworven QT-verlenging) of ventriculaire ritmestoornissen, waaronder 'torsade de pointes';
• Overgevoeligheid voor macroliden.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Er bestaat kruisresistentie tussen de macroliden onderling en met lincomycinen, zoals clindamycine.

Bij licht tot matig gestoorde leverfunctie en nierfunctie voorzichtig zijn; controleer tijdens de therapie nauwlettend op tekenen van cumulatie van erytromycine.

Er is een zeldzaam kortetermijnrisico op aritmie, myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte aangetoond in verband met macroliden, in observationeel onderzoek. Uit epidemiologisch onderzoek naar het risico op ongewenste cardiovasculaire uitkomsten bij gebruik van macroliden, waaronder erytromycine, blijken variabele resultaten. Weeg dit bij het voorschrijven van erytromycine af tegen de voordelen van de behandeling.

Verlenging van het QT-interval is geassocieerd met het gebruik van erytromycine, door effecten ervan op de cardiale repolarisatie. Wees voorzichtig bij coronaire aandoeningen, ernstig hartfalen, geleidingsstoornissen of klinisch relevante bradycardie (< 50 slagen/min). Uiteraard ook bij gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen (zie Interacties). Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor deze effecten op het QT-interval. Vermijd gebruik van erytromycine bij patiënten met actuele pro-aritmische aandoeningen zoals niet gecorrigeerde hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Zie ook de rubriek Contra-indicaties. Bij i.v.-toediening wordt hartbewaking aanbevolen.

Het gezichtsvermogen kan afnemen na blootstelling aan erytromycine. Voor sommige patiënten kan pre-existent aanwezige disfunctie van het mitochondriaal metabolisme door genetische oorzaken, zoals Lebers erfelijke optische neuropathie (LHON) en autosomaal dominante opticusatrofie (ADOA), een aanvullende rol spelen.

Op infantiele hypertrofische pylorusstenose (IHPS) is meer kans bij neonaten, na orale toediening van erytromycine. Epidemiologische gegevens, o.a. uit meta-analyses, wijzen op een twee- tot drievoudige toename van de kans op IHPS na blootstelling tijdens de zuigelingentijd; meeste kans is er in de eerste 14 dagen van het leven (2,6% kans vs. tot 0,2% in de algemene bevolking). Overweeg deze diagnose bij overgeven of irritatie bij het voeden (incidentie ca. 5%) en instrueer ouders in dit geval contact op te nemen met de behandelend arts. Soms vereist IHPS pyloromyetomie.

Er zijn aanwijzingen dat erytromycine de foetus niet in adequate hoeveelheden bereikt om congenitale syfilis te voorkomen. Behandel een kind van een moeder die tijdens de zwangerschap tegen vroege syfilis behandeld is met oraal erytromycine, met een passende penicillinekuur.

Bij myasthenia gravis kan erytromycine de symptomen van zwakte verergeren.

Superinfecties: langdurige of herhaalde toediening kan de overgroei door ongevoelige micro-organismen (m.n. bacteriën of schimmels) in de hand werken. Bij het optreden van ernstige aanhoudende diarree, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; bij een vastgestelde diagnose hiervan geen peristaltiek-remmende middelen geven; deze zijn dan gecontra-indiceerd.

Beïnvloeding diagnostische testen: erytromycine interfereert met de fluorometrische bepaling van catecholaminen in de urine.

Hulpstoffen

• Let op het natrium, in de suspensies, bij een natriumarm dieet.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree, acute pancreatitis, cholestase), QT-verlenging en gehoorverlies.

Therapie

Na ingestie: toediening van geactiveerde kool

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met erytromycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Bacteriostatisch antibioticum behorend tot de macroliden. Erytromycine onderdrukt de eiwitsynthese door zich te binden aan de 50S ribosomale subunits van gevoelige bacteriën. Het is het meest werkzaam in een alkalisch milieu. Erytromycine als base of stearaat wordt snel ontleed door maagzuur, als ethylsuccinaat slechts gedeeltelijk. Resistentie van bacteriën tegen erytromycine kan zich snel ontwikkelen, en wordt vaak geassocieerd met kruisresistentie tegen andere macroliden, en clindamycine. Tussen macroliden onderling bestaat vrijwel volledige kruisresistentie, met clindamycine kan er sprake zijn van onvolledige kruisresistentie.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-positief: Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes en Streptococcus viridans.
• Overig: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila* (* bij i.v. gebruik), Mycoplasma genitalium, Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Gram-positief: Streptococcus pneumoniae.
• Gram-negatief: Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.

Inherent resistent is: Neisseria gonorrhoeae.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

erytromycine (systemisch) hoort bij de groep macroliden.

• azitromycine (oraal) (J01FA10) Vergelijk
• claritromycine (J01FA09) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• macroliden

Indicaties

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)