Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Esketamine (als hydrochloride) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml
Esketiv (als hydrochloride) XGVS EuroCept bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml, ampul 20 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
Ketanest-S (als hydrochloride) XGVS Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml, 'multidose' flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 'multidose' flacon 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Etomidaat Lipuro B. Braun Medical bv
- Toedieningsvorm
- Emulsie voor injectie
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml
Hypnomidate Piramal critical care
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor de toepassing van esketamine als anestheticum is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor de toepassing van etomidaat als anestheticum is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Inductie van algehele anesthesie;
- Als aanvulling bij andere anesthetica;
- Bij kortdurende diagnostische procedures en kleine operatieve ingrepen die geen spierrelaxatie behoeven;
- Offlabel: postoperatieve pijn.
Indicaties
- Inductie van algehele anesthesie (in combinatie met een analgeticum). De emulsie voor injectie is geregistreerd voor gebruik vanaf de leeftijd van 6 maanden.
Doseringen
Algehele anesthesie
Volwassenen
Individueel doseren op basis van het klinisch effect. Het gebruik van een ander anestheticum kan dosisreductie mogelijk maken. Inductie: langzaam i.v.: 0,5–1 mg/kg in 60 seconden om ademhalingsdepressie of hypertensie te voorkomen. Eventueel i.m: 3,3–6,3 mg/kg. Voor zowel i.v. als i.m.-toediening geldt dat zo nodig voor onderhoud van de anesthesie een aanvullende injectie met de halve of hele dosis gegeven kan worden; de fabrikant van Esketiv geeft aan dat in het algemeen elke 10–15 min een halve dosis gegeven kan worden.
Verlaag de dosering bij meerdere letsels (polytrauma) en bij patiënten met een slechte algemene toestand.
Verminderde leverfunctie: Overweeg een verlaging van de dosering bij patiënten met cirrose of andere vormen van leverinsufficiëntie.
Kinderen
De fabrikant verwacht dat de doseerschema's voor volwassenen gevolgd kunnen worden. Offlabel-doseringen volgens het Kinderformularium van het NKFK: esketamine.
Offlabel postoperatieve pijn
Kinderen
Offlabel-doseringen volgens het Kinderformularium van het NKFK: esketamine.
Doseringen
Inductie van algehele anesthesie
Volwassenen
Individueel, aanpassen aan het klinisch effect, gewoonlijk: i.v. 0,2–0,3 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal 60 mg (30 ml). Voorafgaand aan de inductie een analgeticum toedienen, bv. fentanyl i.v. 1½ min voor de toediening van etomidaat.
Leeftijd > 65 jaar
0,15–0,2 mg/kg lichaamsgewicht. Aanpassen aan het klinisch effect; langzamer toedienen (bv. 10 ml in 1 minuut).
Leeftijd < 15 jaar
Een hogere dosis dan bij volwassenen kan nodig zijn, soms 30% hoger (0,3–0,4 mg/kg lichaamsgewicht).
Bij voorkeur injecteren in een grote vene of in een lopend infuus.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): voorbijgaande tachycardie, stijging van bloeddruk en hartslag met ca. 20%. Toegenomen (cardiaal) zuurstofgebruik, laryngospasmen, tijdelijke ademhalingsdepressie (afhankelijk van dosis en injectiesnelheid). Toename van de vaatweerstand in de pulmonale circulatie, toename van de slijmsecretie. Reacties bij het ontwaken (bij tot ca. 30% van de patiënten): levendige dromen, nachtmerries, duizeligheid, motorische onrust; tegen te gaan met een benzodiazepine. Wazig zien. Misselijkheid, braken, toegenomen speekselproductie.
Soms (0,1-1%): tonische en klonische bewegingen die lijken op convulsies (als gevolg van toegenomen spiertonus), nystagmus. Diplopie, toename van de intraoculaire druk. Morbilliforme huiduitslag, exantheem. Pijn en erytheem op de injectieplaats.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Aritmie, bradycardie. Hypotensie.
Verder zijn gemeld: hallucinaties, dysforie, angst, desoriëntatie. Afwijkende leverfunctie, geneesmiddel-geïnduceerde leverschade. Naast de hiervoor genoemde symptomen worden in situaties van misbruik ook flashbacks, slapeloosheid en (hemorragische) cystitis gemeld.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): verlaagde cortisolspiegel. Dyskinesie.
Vaal (1-10%): myoclonus. Pijn in het verloop van de ader, hypotensie. Apneu, hyperventilatie, stridor. Braken, misselijkheid. Huiduitslag.
Soms (0,1-1%): bradycardie, extrasystole, ventriculaire extrasystolen, hypertensie. Flebitis. Hypoventilatie, hik, hoesten. Speekselvloed. Hypertonie, onwillekeurige spiercontracties, nystagmus. Erytheem. Spierrigiditeit. Pijn op de injectieplaats. Postprocedurele/operatieve misselijkheid. Vertraagd herstel van de anesthesie.
Verder zijn gemeld: volledig AV-blok, hartstilstand. Ademhalingsdepressie, bronchospasme (waaronder met fataal verloop). Overgevoeligheid (waaronder anafylactische en anafylactoïde reacties en shock). Convulsies (incl. grand mal). Shock, tromboflebitis (oppervlakkige en diepveneuze trombose). Trismus. Urticaria, Stevens-Johnsonsyndroom.
Interacties
Combinatie met xanthinederivaten zoals theofylline is gecontra-indiceerd; de convulsiedrempel kan eerder bereikt worden.
Combinatie met ergometrine is gecontra-indiceerd.
Houd rekening met het optreden van hypertensie en tachycardie bij combinatie met sympathicomimetica, schildklierhormoon en vasopressine.
Combinatie met hypnotica, benzodiazepinen of antipsychotica beperkt het optreden van bijwerkingen, maar verlengt de werkingsduur van esketamine. Bij combinatie met diazepam kan dosisaanpassing, ook van esketamine, nodig zijn.
Combinatie met barbituraten, opioïden of inhalatie-anesthetica kan de recovery-fase verlengen.
Het effect van gelijktijdig toegediende opioïden kan worden versterkt, met meer kans op CZS- of ademhalingsdepressie.
Bij combinatie met gehalogeneerde anesthetica neemt de kans op bradycardie, hypotensie of verminderd hartminuutvolume toe. Bij combinatie met gehalogeneerde anesthetica neemt de kans op cardiale aritmie na toediening van adrenaline toe.
CYP3A4-remmers (claritromycine, erytromycine, diltiazem, verapamil, ketoconazol, fluconazol, itraconazol) verminderen de afbraak door de lever; dosisverlaging van esketamine kan nodig zijn.
CYP3A4-inductoren (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, sint-janskruid) verhogen de afbraak door de lever; dosisverhoging van esketamine kan nodig zijn.
Bij combinatie kan de werkingsduur van spierrelaxantia toenemen (zowel van depolariserende als niet-depolariserende middelen).
Interacties
Sedativa, antipsychotica, opioïden en alcohol kunnen het hypnotische effect van etomidaat versterken; verlaag zo nodig de dosis van etomidaat.
Gelijktijdige toediening van een substraat voor alcoholdehydrogenase (zoals ethanol) kan bij kinderen < 5 jaar bijwerkingen geven.
Tijdens inductie kan de perifere vaatweerstand tijdelijk afnemen, waardoor het effect van andere bloeddrukverlagende middelen kan toenemen.
In combinatie met fentanyl nemen de plasmaklaring en het verdelingsvolume van etomidaat af (factor 2–3), zonder verandering in halfwaardetijd; verlaag zo nodig de dosis van etomidaat.
Combinatie met de calciumantagonisten verapamil en diltiazem doet niet alleen het hypotensieve effect toenemen maar kan ook vertraging in de AV-geleiding geven.
MAO-remmers normaliter 2 weken voorafgaand aan een operatieve ingreep staken.
Combinatie van etomidaat en ketamine heeft waarschijnlijk geen significante invloed op de plasmaconcentratie of farmacokinetiek van ketamine of diens metaboliet norketamine.
Zwangerschap
Passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens, bij dieren is reproductietoxiciteit waargenomen. Bij dieren resulteert gebruik van verdovingsmiddelen tijdens de periode van snelle hersengroei of synaptogenese in celverlies in de zich ontwikkelende hersenen. Dit wordt in verband gebracht met langdurige cognitieve tekortkomingen.
Farmacologisch effect: Kan bij toepassing vlak voor of tijdens de bevalling ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken, daarnaast kan het de tonus van de uterus en de weeënfrequentie verhogen, evenals de bloeddruk van de moeder.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, het risico afwegen tegen het belang van de behandeling en de mogelijkheid van alternatieven; vermijd hoge doses, langdurige anesthesie (> 3 uur) en frequent gebruik zoveel mogelijk. Niet gebruiken bij een hoge maternale bloeddruk. Gecontra-indiceerd bij (pre)eclampsie.
Zwangerschap
Etomidaat passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens, bij dieren zijn schadelijke effecten waargenomen: tijdens de periode van snelle hersengroei of synapotogenese kan celverlies in de zich ontwikkelende hersenen optreden dat kan worden geassocieerd met langdurige cognitieve beperkingen.
Farmacologisch effect: Bij gebruik vlak voor of tijdens de bevalling kan bij de neonaat ademhalingsdepressie optreden.
Advies: Kan kortdurend (< 3 uur) gebruikt worden. Propyleenglycol in Hypnomidate bij voorkeur niet toepassen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses is er waarschijnlijk geen effect op het kind.
Advies: Wacht na behandeling ten minste 12 uur met het geven van borstvoeding om mogelijke nadelige effecten op het kind te voorkomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Volgens de fabrikant: individueel afwegen, bij voorkeur geen borstvoeding geven tot 24 uur na toepassing van etomidaat. Volgens Lareb is de hoeveelheid die in de moedermelk komt gering en mag borstvoeding gegeven worden als de moeder zelf het kind kan aanleggen.
Contra-indicaties
- patiënten bij wie stijging van bloeddruk of intracraniële druk een ernstig risico vormt;
- als enig anestheticum bij patiënten met manifeste ischemische hartziekten;
- hoge bloeddruk en proteïnurie (pre-eclampsie) en convulsies (eclampsie) als gevolg van zwangerschap; zie voor meer informatie rubriek Zwangerschap.
Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- bekende overgevoeligheid voor soja of pinda (etomidaat Lipuro).
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij:
- hartfalen, hypovolemie, dehydratie, hypertensie, tachycardie; controleer bij hartfalen of hypertensie voortdurend de hartfunctie;
- instabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct < 6 maanden voor de toepassing van esketamine;
- verhoogde intracraniële druk en beschadigingen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, bv. hersentrauma, CVA (verhoging van de cerebrospinale druk is gemeld);
- situatie waarin de intraoculaire druk niet mag stijgen, bv. glaucoom;
- pulmonale of bovensteluchtweginfectie (vanwege mogelijk optreden van laryngospasme);
- chronische of acute invloed van alcohol;
- psychische stoornissen in het verleden (bv. schizofrenie of acute psychose) of de neiging tot hallucineren;
- hyperthyroïdie incl. patiënten die schildklierhormoonsubstitutie krijgen;
- acute intermitterende porfyrie;
- situaties waarin het myometrium van de uterus ontspannen moet zijn (bv. bij dreigende uterusruptuur).
Houd ondanks de grotendeels behouden beschermende reflexen, rekening met de mogelijkheid van aspiratie. Om deze reden en ook vanwege de kans op ademhalingsdepressie dienen er mogelijkheden tot intubatie en beademing aanwezig te zijn. Aanbevolen wordt dat de patiënt 4–6 uur voor de operatie niet eet of drinkt om aspiratie te voorkomen.
Bij procedures in de farynx, larynx en bronchi, vooral bij kinderen, kunnen spierrelaxantia en gecontroleerde beademing nodig zijn; hyperreflexie en laryngospasmen kunnen optreden.
Bij operatieve ingrepen met viscerale pijn zijn spierrelaxantia en aanvullende anesthesie (gecontroleerde beademing en toediening van lachgas/zuurstof) nodig.
Geef pre-operatief atropine of glycopyrronium om slijmsecretie te remmen; een benzodiazepine, bv. midazolam, kan i.v. of rectaal gegeven worden om de initiële hyperkinetische circulatie te onderdrukken en het optreden van angst tijdens het ontwaken te verminderen
Tachycardie, stijging van de bloeddruk (met ca. 20–25%) en toename van de cardiale output treden op, met een terugkeer naar de uitgangswaarden binnen 15 min. na toediening.
Overweeg bij leverfunctiestoornissen een dosisverlaging.
Bij langdurig gebruik (> 1 maand, bv. bij misbruik) zijn (hemorragische) cystitis, acuut nierletsel, hydronefrose en ureteraandoeningen gemeld; abnormale leverfunctietesten zijn gemeld bij gebruik > 3 dagen.
Bij personen met een voorgeschiedenis van misbruik of afhankelijkheid van geneesmiddelen kan afhankelijkheid ontstaan. (Es)ketamine kan flashbacks, hallucinaties, dysforie, angst, slapeloosheid en desoriëntatie veroorzaken.
Na de anesthesie mag de patiënt gedurende ten minste 24 uur geen alcohol drinken, niet autorijden en geen machines bedienen.
Hulpstoffen
- De multidose-injectievloeistof kan benzethoniumchloride bevatten.
- Wees voorzichtig met natrium in de injectievloeistof bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Combinatie met analgetica is noodzakelijk omdat etomidaat geen analgetische eigenschappen heeft.
De inductie kan gepaard gaan met een lichte en voorbijgaande daling in bloeddruk door afname van de perifere vaatweerstand; bij verzwakte patiënten kan meer uitgesproken hypotensie optreden.
Voorzichtig zijn bij ouderen en patiënten met hartfalen omdat met name bij hoge doses de hartfunctie kan afnemen.
Als de patiënt onder ernstige stress staat, vooral bij bijnierschorsinsufficiëntie (bv. bij sepsis) kan een exogeen cortisol (bv. 50–100 mg hydrocortison) nodig zijn om de daling in plasmaconcentraties van cortisol op te vangen. ACTH is niet zinvol. Vermijd herhaalde toediening, of toediening per continu infuus, van etomidaat om langdurige onderdrukking van endogeen cortisol en aldosteron te voorkomen.
Wees voorzichtig bij patiënten in kritieke toestand, bv. patiënten met sepsis.
Spiertrekkingen en pijn in de vene kunnen grotendeels worden voorkomen met een lage i.v.-dosering van fentanyl en/of diazepam, 1–2 minuten voor de inductie met etomidaat.
Bij levercirrose de dosis verlagen; controleer de patiënt zorgvuldig, omdat leverfunctiestoornissen kunnen optreden bij propyleenglycolbevattende preparaten.
Controleer de patiënt nauwkeurig bij een verminderde nierfunctie, omdat nierfunctiestoornissen (incl. acute tubulaire necrose of acuut nierfalen) kunnen optreden bij propyleenglycolbevattende preparaten.
Etomidaat-lipuro: bij voorkeur niet toedienen aan patiënten met erfelijke afwijkingen van de haem-biosynthese, omdat in dieren is aangetoond dat er sprake is van een porfyrogeen potentieel.
Gedurende circa 24 uur na toediening niet autorijden of machines bedienen.
Hulpstoffen
- Etomidaat Lipuro bevat sojaolie en is gecontra-indiceerd bij bekende overgevoeligheid voor soja of pinda's.
- Hypnomidate bevat propyleenglycol. Bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen toepassen met extra controle op achteruitgang.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, cardiale aritmie en ademhalingsstilstand.
Therapie
Bij convulsies diazepam i.v.; bij onvoldoende respons fenytoïne of thiopental.
Zie voor meer informatie toxicologie.org/ketamine of Vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
verdiepte slaap, hypotensie, verminderde secretie van de bijnierschors, ademhalingsdepressie, ademhalingsstilstand. Desoriëntatie en vertraagd ontwaken.
Therapie
50–100 mg hydrocortison (geen ACTH), verder ondersteunend.
Eigenschappen
(S)(+)-ketamine is de linksdraaiende isomeer van het racemische mengsel ketamine. Blokkeert de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren. Heeft een analgetisch en anesthetisch effect. Het analgetische effect treedt op bij een lagere dosering dan nodig voor de anesthesie. Veroorzaakt een dissociatieve anesthesie. Heeft ook een sympathicomimetisch effect; de bloeddruk en hartslag stijgen. Heeft een relaxerend effect op de bronchiale musculatuur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | na i.v.-toediening duurt de distributiefase ca. 45 min, met een halfwaardetijd van 10–15 min. |
| F | ca. 90% bij i.m.-toediening. |
| T max | 5–30 minuten bij i.m.-toediening. |
| V d | perifeer 1,46 l/kg; centraal 0,55 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever, met name door CYP2B6, onder andere tot norketamine, een actieve metaboliet. Ook CYP3A5 en CYP2A6 spelen een rol. |
| Eliminatie | esketamine en metabolieten: vooral via de nieren. |
| T 1/2el | 2,5 uur; ca. 4 uur (norketamine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Algemeen anestheticum, zonder analgetische eigenschappen. Verhoogt de binding van GABA op de GABAA-receptor en stimuleert hierdoor de remmende werking van GABA op de signaaloverdracht. Gebruik van etomidaat veroorzaakt een daling in plasmacortisol- en aldosteronspiegels die 6–8 uur aanhoudt. Remt specifiek en reversibel de steroïdsynthese in de bijnier. Heeft anticonvulsieve eigenschappen. Werking: effect binnen 10–60 seconden, de anesthesie houdt 3–5 minuten aan.
Kinetische gegevens
| V d | 4,5 l/kg. |
| Overig | snelle distributie naar hersenen en andere weefsels. |
| Metabolisering | snel door hydrolyse van de ethylester, vooral in de lever. |
| Eliminatie | via de urine, voornamelijk als inactieve metabolieten, 2% onveranderd. |
| T 1/2el | 2–5 uur (door trage herdistributie vanuit het diepe perifere compartiment), verlengd bij levercirrose. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
esketamine (intraveneus) hoort bij de groep anesthetica, intraveneus.
Groepsinformatie
etomidaat hoort bij de groep anesthetica, intraveneus.