Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Esketamine (als hydrochloride) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml
Esketiv (als hydrochloride) XGVS EuroCept bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml, ampul 20 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
Ketanest-S (als hydrochloride) XGVS Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml, 'multidose' flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 'multidose' flacon 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Thiopental (Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor injectievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor de toepassing van esketamine als anestheticum is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor de toepassing van thiopental is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Inductie van algehele anesthesie;
- Als aanvulling bij andere anesthetica;
- Bij kortdurende diagnostische procedures en kleine operatieve ingrepen die geen spierrelaxatie behoeven;
- Offlabel: postoperatieve pijn.
Indicaties
- Anesthesie bij kortdurende ingrepen (< 15 min);
- Als inleiding van de anesthesie voorafgaand aan de toepassing van andere middelen;
- Bij neurochirurgische ingrepen in geval van verhoogde intracraniële druk, als er voldoende beademd wordt.
Doseringen
Algehele anesthesie
Volwassenen
Individueel doseren op basis van het klinisch effect. Het gebruik van een ander anestheticum kan dosisreductie mogelijk maken. Inductie: langzaam i.v.: 0,5–1 mg/kg in 60 seconden om ademhalingsdepressie of hypertensie te voorkomen. Eventueel i.m: 3,3–6,3 mg/kg. Voor zowel i.v. als i.m.-toediening geldt dat zo nodig voor onderhoud van de anesthesie een aanvullende injectie met de halve of hele dosis gegeven kan worden; de fabrikant van Esketiv geeft aan dat in het algemeen elke 10–15 min een halve dosis gegeven kan worden.
Verlaag de dosering bij meerdere letsels (polytrauma) en bij patiënten met een slechte algemene toestand.
Verminderde leverfunctie: Overweeg een verlaging van de dosering bij patiënten met cirrose of andere vormen van leverinsufficiëntie.
Kinderen
De fabrikant verwacht dat de doseerschema's voor volwassenen gevolgd kunnen worden. Offlabel-doseringen volgens het Kinderformularium van het NKFK: esketamine.
Offlabel postoperatieve pijn
Kinderen
Offlabel-doseringen volgens het Kinderformularium van het NKFK: esketamine.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Thiopental van tdm-monografie.org.
Anesthesie:
Volwassenen
langzaam i.v. toedienen. De dosering is individueel. Een proefdosis wordt aanbevolen van 25–75 mg; observeer de patiënt vervolgens minstens 60 seconden.
Bij korte ingrepen (< 15 min) is de dosering voor inductie gewoonlijk 50–75 mg met tussenpozen van 20–40 seconden en op geleide van de reacties van de patiënt. Als anesthesie is verkregen: eventueel aanvullende injecties van 25–50 mg als de patiënt beweegt. Alternatieve manier om het gewenste anesthesieniveau te handhaven is een 2-4 mg/ml continu i.v.-druppelinfuus.
Voor inleiding van de anesthesie voorafgaand aan de toepassing van andere middelen voor een volwassene van 70 kg: 210–280 mg (3–4 mg/kg); de totaal geschatte dosis wordt in 2–4 porties toegediend.
Bij neurologische patiënten met verhoogde intracraniële druk, intermitterende bolusinjecties van 1,5–3,5 mg/kg lichaamsgewicht, onder toepassing van adequate beademing.
Kinderen
Individueel, meestal 2–8 mg/kg lichaamsgewicht. Jongere kinderen hebben meestal een hogere dosering nodig dan oudere kinderen.
Toediening: Door aseptisch 20 ml water voor injecties toe te voegen aan een flacon van 500 mg ontstaat een oplossing voor injectie van 25 mg/ml. Max. 24 uur bewaren. Voor een druppelinfuus geen water als oplosmiddel gebruiken.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): voorbijgaande tachycardie, stijging van bloeddruk en hartslag met ca. 20%. Toegenomen (cardiaal) zuurstofgebruik, laryngospasmen, tijdelijke ademhalingsdepressie (afhankelijk van dosis en injectiesnelheid). Toename van de vaatweerstand in de pulmonale circulatie, toename van de slijmsecretie. Reacties bij het ontwaken (bij tot ca. 30% van de patiënten): levendige dromen, nachtmerries, duizeligheid, motorische onrust; tegen te gaan met een benzodiazepine. Wazig zien. Misselijkheid, braken, toegenomen speekselproductie.
Soms (0,1-1%): tonische en klonische bewegingen die lijken op convulsies (als gevolg van toegenomen spiertonus), nystagmus. Diplopie, toename van de intraoculaire druk. Morbilliforme huiduitslag, exantheem. Pijn en erytheem op de injectieplaats.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Aritmie, bradycardie. Hypotensie.
Verder zijn gemeld: hallucinaties, dysforie, angst, desoriëntatie. Afwijkende leverfunctie, geneesmiddel-geïnduceerde leverschade. Naast de hiervoor genoemde symptomen worden in situaties van misbruik ook flashbacks, slapeloosheid en (hemorragische) cystitis gemeld.
Bijwerkingen
Frequentie onbekend: hoesten, laryngospasme en bronchospasmen die meestal verdwijnen bij het dieper worden van de anesthesie; ademhalingsdepressie, verergering van slaapapneu. Hypotensie, aritmieën, myocarddepressie. Verlengde slaperigheid. Rillen. Afhankelijkheid. Bij extravasatie: pijn, venospasme, necrose en verweking (door de hoge pH van de oplossing). Na intra-arteriële toediening: arteriospasme, trombose, pijn, witte arm en vingers. Acute porfyrie.
Interacties
Combinatie met xanthinederivaten zoals theofylline is gecontra-indiceerd; de convulsiedrempel kan eerder bereikt worden.
Combinatie met ergometrine is gecontra-indiceerd.
Houd rekening met het optreden van hypertensie en tachycardie bij combinatie met sympathicomimetica, schildklierhormoon en vasopressine.
Combinatie met hypnotica, benzodiazepinen of antipsychotica beperkt het optreden van bijwerkingen, maar verlengt de werkingsduur van esketamine. Bij combinatie met diazepam kan dosisaanpassing, ook van esketamine, nodig zijn.
Combinatie met barbituraten, opioïden of inhalatie-anesthetica kan de recovery-fase verlengen.
Het effect van gelijktijdig toegediende opioïden kan worden versterkt, met meer kans op CZS- of ademhalingsdepressie.
Bij combinatie met gehalogeneerde anesthetica neemt de kans op bradycardie, hypotensie of verminderd hartminuutvolume toe. Bij combinatie met gehalogeneerde anesthetica neemt de kans op cardiale aritmie na toediening van adrenaline toe.
CYP3A4-remmers (claritromycine, erytromycine, diltiazem, verapamil, ketoconazol, fluconazol, itraconazol) verminderen de afbraak door de lever; dosisverlaging van esketamine kan nodig zijn.
CYP3A4-inductoren (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, sint-janskruid) verhogen de afbraak door de lever; dosisverhoging van esketamine kan nodig zijn.
Bij combinatie kan de werkingsduur van spierrelaxantia toenemen (zowel van depolariserende als niet-depolariserende middelen).
Interacties
Het centraal remmende effect kan dat van andere centraal dempende middelen, inclusief alcohol, versterken.
Zwangerschap
Passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens, bij dieren is reproductietoxiciteit waargenomen. Bij dieren resulteert gebruik van verdovingsmiddelen tijdens de periode van snelle hersengroei of synaptogenese in celverlies in de zich ontwikkelende hersenen. Dit wordt in verband gebracht met langdurige cognitieve tekortkomingen.
Farmacologisch effect: Kan bij toepassing vlak voor of tijdens de bevalling ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken, daarnaast kan het de tonus van de uterus en de weeënfrequentie verhogen, evenals de bloeddruk van de moeder.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, het risico afwegen tegen het belang van de behandeling en de mogelijkheid van alternatieven; vermijd hoge doses, langdurige anesthesie (> 3 uur) en frequent gebruik zoveel mogelijk. Niet gebruiken bij een hoge maternale bloeddruk. Gecontra-indiceerd bij (pre)eclampsie.
Zwangerschap
Thiopental passeert de placenta.
Teratogenese: Op basis van beperkte ervaring zijn er geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij de mens; ook bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Kan bij toepassing vlak voor of tijdens de bevalling ademhalingsdepressie bij de neonaat veroorzaken.
Advies: Kan kortdurend (< 3 uur) worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses is er waarschijnlijk geen effect op het kind.
Advies: Wacht na behandeling ten minste 12 uur met het geven van borstvoeding om mogelijke nadelige effecten op het kind te voorkomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: De kans op een nadelig effect bij de zuigeling is volgens Lareb gering.
Advies: Bij incidentele toepassing kan de borstvoeding gehandhaafd blijven.
Contra-indicaties
- patiënten bij wie stijging van bloeddruk of intracraniële druk een ernstig risico vormt;
- als enig anestheticum bij patiënten met manifeste ischemische hartziekten;
- hoge bloeddruk en proteïnurie (pre-eclampsie) en convulsies (eclampsie) als gevolg van zwangerschap; zie voor meer informatie rubriek Zwangerschap.
Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- status asthmaticus;
- porfyrie;
- overgevoeligheid voor barbituraten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij:
- hartfalen, hypovolemie, dehydratie, hypertensie, tachycardie; controleer bij hartfalen of hypertensie voortdurend de hartfunctie;
- instabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct < 6 maanden voor de toepassing van esketamine;
- verhoogde intracraniële druk en beschadigingen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, bv. hersentrauma, CVA (verhoging van de cerebrospinale druk is gemeld);
- situatie waarin de intraoculaire druk niet mag stijgen, bv. glaucoom;
- pulmonale of bovensteluchtweginfectie (vanwege mogelijk optreden van laryngospasme);
- chronische of acute invloed van alcohol;
- psychische stoornissen in het verleden (bv. schizofrenie of acute psychose) of de neiging tot hallucineren;
- hyperthyroïdie incl. patiënten die schildklierhormoonsubstitutie krijgen;
- acute intermitterende porfyrie;
- situaties waarin het myometrium van de uterus ontspannen moet zijn (bv. bij dreigende uterusruptuur).
Houd ondanks de grotendeels behouden beschermende reflexen, rekening met de mogelijkheid van aspiratie. Om deze reden en ook vanwege de kans op ademhalingsdepressie dienen er mogelijkheden tot intubatie en beademing aanwezig te zijn. Aanbevolen wordt dat de patiënt 4–6 uur voor de operatie niet eet of drinkt om aspiratie te voorkomen.
Bij procedures in de farynx, larynx en bronchi, vooral bij kinderen, kunnen spierrelaxantia en gecontroleerde beademing nodig zijn; hyperreflexie en laryngospasmen kunnen optreden.
Bij operatieve ingrepen met viscerale pijn zijn spierrelaxantia en aanvullende anesthesie (gecontroleerde beademing en toediening van lachgas/zuurstof) nodig.
Geef pre-operatief atropine of glycopyrronium om slijmsecretie te remmen; een benzodiazepine, bv. midazolam, kan i.v. of rectaal gegeven worden om de initiële hyperkinetische circulatie te onderdrukken en het optreden van angst tijdens het ontwaken te verminderen
Tachycardie, stijging van de bloeddruk (met ca. 20–25%) en toename van de cardiale output treden op, met een terugkeer naar de uitgangswaarden binnen 15 min. na toediening.
Overweeg bij leverfunctiestoornissen een dosisverlaging.
Bij langdurig gebruik (> 1 maand, bv. bij misbruik) zijn (hemorragische) cystitis, acuut nierletsel, hydronefrose en ureteraandoeningen gemeld; abnormale leverfunctietesten zijn gemeld bij gebruik > 3 dagen.
Bij personen met een voorgeschiedenis van misbruik of afhankelijkheid van geneesmiddelen kan afhankelijkheid ontstaan. (Es)ketamine kan flashbacks, hallucinaties, dysforie, angst, slapeloosheid en desoriëntatie veroorzaken.
Na de anesthesie mag de patiënt gedurende ten minste 24 uur geen alcohol drinken, niet autorijden en geen machines bedienen.
Hulpstoffen
- De multidose-injectievloeistof kan benzethoniumchloride bevatten.
- Wees voorzichtig met natrium in de injectievloeistof bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtig toedienen (langzaam en zo nodig in lagere dosering) bij patiënten met respiratoire, circulatoire, nier-, lever- of endocriene stoornissen of myasthenia gravis, ernstige anemie of verhoogde intracraniële druk.
Vermijd extravasatie; dit kan uitgebreide necrose veroorzaken. Vermijd intra-arteriële toediening; arteriospasme kan optreden. Staak de toediening bij pijnklachten van de patiënt.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, cardiale aritmie en ademhalingsstilstand.
Therapie
Bij convulsies diazepam i.v.; bij onvoldoende respons fenytoïne of thiopental.
Zie voor meer informatie toxicologie.org/ketamine of Vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Bij te snel injecteren: alarmerende bloeddrukdaling, shock. De letale dosis verschilt interindividueel aanzienlijk. 20 mg/kg lichaamsgewicht leidt tot een diepe coma; deze dosis kan hartstilstand geven en kan dodelijk zijn.
Therapie
Eventueel zuurstof toedienen.
Voor symptomen en behandeling, zie ook toxicologie.org/barbituraten.
Eigenschappen
(S)(+)-ketamine is de linksdraaiende isomeer van het racemische mengsel ketamine. Blokkeert de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren. Heeft een analgetisch en anesthetisch effect. Het analgetische effect treedt op bij een lagere dosering dan nodig voor de anesthesie. Veroorzaakt een dissociatieve anesthesie. Heeft ook een sympathicomimetisch effect; de bloeddruk en hartslag stijgen. Heeft een relaxerend effect op de bronchiale musculatuur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | na i.v.-toediening duurt de distributiefase ca. 45 min, met een halfwaardetijd van 10–15 min. |
| F | ca. 90% bij i.m.-toediening. |
| T max | 5–30 minuten bij i.m.-toediening. |
| V d | perifeer 1,46 l/kg; centraal 0,55 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever, met name door CYP2B6, onder andere tot norketamine, een actieve metaboliet. Ook CYP3A5 en CYP2A6 spelen een rol. |
| Eliminatie | esketamine en metabolieten: vooral via de nieren. |
| T 1/2el | 2,5 uur; ca. 4 uur (norketamine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Intraveneus anestheticum met anti-convulsieve, maar zonder analgetische eigenschappen. Barbituraat. Vergroot de gevoeligheid van de GABAA-receptor voor GABA, en versterkt daarmee de remming van GABA op de signaaloverdracht. Barbituraten beïnvloeden de EEG; de hersendoorbloeding en intracraniële druk nemen af. Werking: slaap treedt in 30–40 seconden na i.v.-injectie.
Kinetische gegevens
| Lipofiliteit | Stapelt in vetweefsel, waaruit het vertraagd wordt afgegeven. |
| Metabolisering | vooral in de lever, verder in de nieren en hersenen. De metabolieten zijn inactief. |
| Eliminatie | vooral via de urine (als metabolieten). |
| T 1/2el | 3–8 uur na enkelvoudige i.v.-injectie. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
esketamine (intraveneus) hoort bij de groep anesthetica, intraveneus.
Groepsinformatie
thiopental hoort bij de groep anesthetica, intraveneus.