Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Implanon NXT
Bijlage 2
Organon Pharma BV
- Toedieningsvorm
- Implantaat voor subdermaal gebruik
- Sterkte
- 68 mg
- Verpakkingsvorm
- met wegwerpapplicator
Radiopaak (ondoorgankelijk voor röntgenstralen).
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Isteranda
OTC
Bijlage 2
Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 1,5 mg
Levonorgestrel
OTC
Bijlage 2
Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 1,5 mg
Norlevo
OTC
Bijlage 2
Laboratoire HRA Pharma
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 1,5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methodes zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.
Offlabel: Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.
Aan de vergoeding van etonogestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Als noodanticonceptie is de koperspiraal (plaatsing binnen 120 uur na onbeschermde coïtus) het meest effectief met een zwangerschapskans van 0,2–1,0%. Andere opties zijn de morning-afterpil met levonorgestrel (inname binnen 72 uur) of ulipristal (inname binnen 120 uur), beiden met een zwangerschapskans van 1–2%. Bespreek de opties en maak in overleg met de vrouw een keuze voor een methode.
Aan de vergoeding van levonorgestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Hormonale anticonceptie;
- Offlabel: endometriose.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Noodanticonceptie binnen 72 uur na onbeschermd geslachtsverkeer of bij falen van anticonceptie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De implantatie en verwijdering dient altijd onder strikt aseptische omstandigheden plaats te vinden, en alleen door een arts die bekend is met de procedure (d.m.v. training), zo nodig onder supervisie. Volg de instructies voor het inbrengen en verwijderen van het implantaat op p. 5–14 van de officiële productinformatie CBG/EMA (zie link onder Zie ook). Raadpleeg voor video's waarin het inbrengen en verwijderen wordt getoond, de website Implanon NXT-video's.
Hormonale anticonceptie
Volwassenen
Per keer één implantaat subdermaal, vlak onder de huid aan de binnenzijde van de niet-dominante bovenarm, met de voorgevulde applicator inbrengen. De inbrengplaats betreft de huid over de triceps, op ongeveer 8–10 cm vanaf de epicondylus medialis en 3–5 cm onder de sulcus (plooi) tussen de biceps en de triceps (waarbij de arm gebogen is, en de hand gepositioneerd onder het hoofd). Deze locatie is bedoeld om de grote bloedvaten en zenuwen die in en rond de sulcus liggen, te vermijden. Zowel de arts als de vrouw moet het implantaat onder de huid kunnen voelen. In geval van twijfel de aanwezigheid van het implantaat controleren door tweedimensionale röntgenopname of CT-scan, echografie of MRI, en zonodig door een etonogestrel bepaling in het bloed (raadpleeg hiervoor de leverancier). Zolang de aanwezigheid niet is vastgesteld moet de vrouw een niet-hormonaal voorbehoedsmiddel gebruiken. Tijdstip van inbrengen van het implantaat is afhankelijk van voorafgaand anticonceptivumgebruik:
Geen hormonaal anticonceptivum in de voorafgaande maand: het implantaat op dag 1 tot uiterlijk dag 5 van de natuurlijke cyclus (dag 1 = eerste dag van de menstruatie) inbrengen.
Van een combinatie hormonaal anticonceptivum overschakelen: het implantaat bij voorkeur inbrengen op de dag ná het innemen van de laatste actieve tablet of op de dag waarop de vaginale ring of transdermale pleister wordt verwijderd. Het implantaat uiterlijk inbrengen op de dag na het tabletvrije, ringvrije, pleistervrije interval of van de laatste placebotablet.
Van een progestageenmethode overschakelen: van de minipil op een willekeurige dag overschakelen; het implantaat inbrengen binnen 24u na inname van de laatste tablet. Van een intra-uterien systeem overschakelen op de dag van verwijdering en van een injectiepreparaat op de dag waarop de volgende injectie zou worden gegeven.
Na een abortus of miskraam in het 1 e trimester: het implantaat kan binnen 5 dagen worden ingebracht. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Na een bevalling of een abortus in het 2 e trimester: het implantaat kan binnen 21 dagen na de partus of de abortus ingebracht worden. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Post partum: het implantaat kan binnen 21 dagen na de partus ingebracht worden, ongeacht of borstvoeding wordt gegeven. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Verwijdering implantaat: na 3 jaar (bij vrouwen met overgewicht evt. na 2 jaar) het implantaat verwijderen; indien direct een nieuw implantaat wordt ingebracht is een continue anticonceptieve werking gewaarborgd. Bij vervanging van het implantaat kan het nieuwe implantaat in dezelfde arm worden ingebracht via de incisie waardoor het vorige verwijderd werd, mits deze zich op de juiste plaats bevindt, dat wil zeggen 8-10 cm vanaf de epicondylus medialis en 3-5 cm onder de sulcus.
Doseringen
Noodanticonceptie
Vruchtbare vrouwen, incl. adolescenten
1,5 mg in 1 dosis zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 12 uur, maar niet later dan 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap innemen. Na het gebruik van levonorgestrel een condoom gebruiken tot aan de eerstvolgende menstruatie, of totdat de reguliere anticonceptiepil weer 7 dagen achter elkaar is gebruikt.
Bij gebruik leverenzyminducerende medicatie nu, of tot 1 maand geleden (zie rubriek Interacties): Bij voorkeur een koperspiraal plaatsen (binnen 120 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap) in plaats van levonorgestrel. Indien dit niet wenselijk is, verdubbel de dosis levonorgestrel: 3 mg in 1 dosis innemen (binnen 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap). Deze dubbele dosis is echter niet onderzocht, en is bij gebruik van rifampicine waarschijnlijk niet toereikend.
Bij braken binnen 3 uur na inname van de tablet, direct een nieuwe tablet innemen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): onregelmatige menstruatie, waaronder bij ca. 20% amenorroe, alsmede veranderingen van de intensiteit en de duur van de bloedingen. Gevoelige of pijnlijke borsten. Vaginale infectie. Acne. Hoofdpijn. Gewichtstoename.
Vaak (1-10%): toegenomen eetlust. Alopecia. Duizeligheid. Opvliegers. Depressie, nervositeit, emotionele labiliteit, afname van libido. Buikpijn, misselijkheid, flatulentie. Gewichtsafname. Dysmenorroe, ovariumcyste. Influenza-achtige symptomen, pijn en huidreactie op de plaats van het implantaat, vermoeidheid.
Soms (0,1-1%): genitale jeuk, vaginale afscheiding, vulvovaginaal ongemak, vergrote borsten, afscheiding uit de tepel. Huiduitslag, jeuk, hypertrichose. Migraine, slaperigheid. Angstig gevoel, slapeloosheid. Diarree, obstipatie, braken. Dysurie, urineweginfecties. Faryngitis, rinitis. Oedeem, koorts, allergische reactie, rugpijn, artralgie, myalgie, skeletspierstelselpijn.
Verder zijn gemeld: klinisch relevante stijging van de bloeddruk met bijkomend idiopathische intracraniale hypertensie. Veneuze en arteriële trombo-embolie. Seborroe. Ectopische zwangerschap (zelden). Anafylactische reacties, urticaria, (verergering van) angio-oedeem. Lokale bloeduitstorting, irritatie, pijn, jeuk bij inbrengen/verwijderen van implantaat. Vasovagale reactie (zoals hypotensie, duizeligheid of syncope) bij inbrengen van het implantaat. Vorming van bindweefsel, littekens of abcessen op de plaats van het implantaat. Paresthesieën of vergelijkbare manifestaties kunnen optreden bij te diep of onjuist inbrengen. Zenuw- en vaatbeschadiging en migratie van het implantaat, mogelijk gerelateerd aan te diep of onjuist inbrengen. In zeldzame gevallen is het implantaat aangetroffen in de longslagader.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): duizeligheid, hoofdpijn. Misselijkheid, buikpijn. Baarmoederpijn, gevoelige borsten, uitstel van de menstruatie, zware menstruatie, 'spotting' en onregelmatig bloedverlies. Vermoeidheid.
Vaak (1-10%): braken, diarree. Menstruatiepijn.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties zoals keelholte- en gelaatsoedeem en huidreacties (huiduitslag, urticaria, jeuk). Trombo-embolische voorvallen.
Interacties
Tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen (anti-epileptica zoals carbamazepine, felbamaat, fenobarbital, fenytoïne, oxcarbazepine, primidon, rufinamide, topiramaat; overige enzyminductoren zoals bosentan, griseofulvine, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid) is het implantaat minder betrouwbaar. Indien deze interactie niet kan worden vermeden, het implantaat vervangen door een levonorgestrelbevattend spiraaltje, een koperhoudend spiraaltje of de prikpil. Een andere optie is het gebruik van condooms in combinatie met het implantaat; deze gebruiken tot ten minste 4 weken na staken van de inductor.
Veel combinaties van HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers, incl. combinaties met HCV-remmers kunnen de spiegels van progestagenen zoals etonogestrel verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.
Sterke of matige CYP3A4 remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verhogen.
Door gebruik van hormonale anticonceptiva kan de plasmaspiegel van lamotrigine dalen en die van ciclosporine stijgen.
Interacties
Bij gelijktijdig gebruik of gebruik in de afgelopen 4 weken van leverenzyminducerende stoffen zoals anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primidon, carbamazepine, oxcarbazepine), bosentan, rifabutine, rifampicine, griseofulvine, ritonavir, efavirenz, etravirine, nevirapine en sint-janskruid is de werking van levonorgestrel verminderd; zie voor het advies de rubriek Dosering.
Levonorgestrel kan mogelijk het metabolisme van ciclosporine remmen, waardoor de kans op ciclosporinetoxiciteit toeneemt.
Gelijktijdig gebruik met de progestageen-receptormodulator ulipristal wordt ontraden.
Zwangerschap
Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.
Teratogenese: In het geval van accidenteel (door)gebruik tijdens de vroege zwangerschap zijn er geen aanwijzingen voor nadelige effecten.
Overig: Vóór inbrengen, zwangerschap uitsluiten. Bij optreden zwangerschap tijdens gebruik, het implantaat verwijderen.
Zwangerschap
Teratogenese: Uit epidemiologische onderzoeken komt geen negatieve invloed op het risico van misvorming van de foetus naar voren indien ondanks gebruik toch zwangerschap optreedt. De consequenties voor het kind bij inname van doseringen > 1,5 mg zijn niet bekend.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, weinig.
Farmacologisch effect: In de meeste gevallen zijn er geen effecten gezien op de melkproductie of op de zuigeling.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: er zijn geen nadelige effecten geobserveerd op de melkproductie of de gezondheid van het kind.
Advies: kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden.
Contra-indicaties
- actieve veneuze trombo-embolische aandoening;
- (voorgeschiedenis van) ernstige leveraandoening, zolang de leverfunctie niet is genormaliseerd;
- (voorgeschiedenis van) levertumor;
- (voorgeschiedenis van) geslachtshormoon-afhankelijke maligniteit, zoals mammacarcinoom;
- vaginale bloeding met onbekende oorzaak.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle: Vóór inbrengen van het implantaat lichamelijk onderzoek verrichten (incl. bloeddrukmeting). Laat de vrouw 3 maanden ná het inbrengen terugkomen voor controle, en verder op indicatie; bevestig dan of het implantaat nog aanwezig is door het te palperen. Instrueer de patiënte om dit ook af en toe zelf te controleren en om zo snel mogelijk contact op te nemen als zij het implantaat niet meer voelt.
Bij acute en chronische leveraandoeningen de vrouw doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts.
Beperkte epidemiologische gegevens suggereren geen toegenomen kans op veneuze of arteriële trombo-embolie, er zijn echter wel gevallen post-marketing gemeld. Wees voorzichtig bij trombo-embolische aandoeningen in de anamnese. Bij optreden van trombose het implantaat verwijderen. Bij langdurige immobilisatie, overwegen om het implantaat te verwijderen.
Staak het gebruik bij optreden van hoge bloeddruk die onvoldoende op behandeling reageert.
Bij diabetes mellitus met name in het begin van het gebruik zorgvuldig controleren, omdat de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie kan worden beïnvloed.
Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.
Depressie is gemeld; adviseer de vrouw contact op te nemen met de arts bij symptomen hiervan, ook kort na aanvang van de behandeling.
Vaak ontstaat een verandering in het menstruatiepatroon bij gebruik: het patroon in de eerste 3 maanden geeft vaak een goede indicatie voor het patroon in de tijd erna. Bij vaginale bloedingen kan evaluatie noodzakelijk zijn. Bij optreden van amenorroe of buikpijn, een extra-uteriene zwangerschap overwegen.
Bij gebruik van laaggedoseerde anticonceptiva zoals etonogestrel kunnen vergrote follikels optreden. Soms gaat dit gepaard met milde buikpijn; zelden is operatief ingrijpen noodzakelijk.
Naarmate het lichaamsgewicht hoger is, is de plasmaconcentratie van etonogestrel lager; bij vrouwen met overgewicht zou de anticonceptieve werking in het derde jaar daardoor minder kunnen zijn.
Er zijn meldingen geweest van gebroken of gebogen implantaten terwijl deze in de arm van de patiënte zaten (mogelijk gerelateerd aan externe krachten), en ook van migratie van een deel van een gebroken implantaat in de arm. Een gebroken implantaat dient volledig te worden verwijderd.
Insertie-gerelateerde complicaties: Indien het implantaat niet op de juiste wijze is ingebracht of ten gevolge van plaatselijke ontsteking, kan expulsie optreden. Door externe krachten (bv. betasten van het implantaat of contactsporten) en/of een te diepe initiële insertie, kan het implantaat migreren van de inbrengplaats. Lokaliseren van het implantaat is in dat geval moeilijker en verwijdering vereist dan mogelijk een grotere incisie of een operatie.
Veiligheid en effectiviteit zijn onderzocht bij vrouwen tussen 18–40 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Noodanticonceptie is een incidentele methode die in geen geval een reguliere anticonceptiemethode mag vervangen.
Niet in alle gevallen zal gebruik zwangerschap voorkómen, met name bij onduidelijkheid over het tijdstip van de onbeschermde geslachtsgemeenschap. In geval van twijfel (> 5 dagen uitblijven van de menstruatie, abnormaal bloedverlies op de verwachte datum van de menstruatie, tekenen van zwangerschap), een zwangerschapstest uitvoeren.
Indien > 72 uur geleden in dezelfde menstruatiecyclus onbeschermde geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden, kan bevruchting zijn opgetreden; behandeling na de tweede keer geslachtsgemeenschap kan in dat geval ineffectief zijn in het voorkomen van zwangerschap.
Bij optreden van zwangerschap de mogelijkheid van ectopische zwangerschap overwegen. Een ectopische zwangerschap kan zich blijven ontwikkelen ondanks het optreden van een uteriene bloeding. Daarom wordt gebruik bij salpingitis of ectopische zwangerschap in de voorgeschiedenis ontraden.
Ernstige malabsorptiesyndromen zoals de ziekte van Crohn kunnen de werking verzwakken. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornissen wordt ontraden.
Na gebruik is de menstruatie gewoonlijk normaal en op de verwachte datum, soms echter enkele dagen later of eerder.
Niet herhaald toedienen binnen een menstruatiecyclus vanwege de hoge dosis hormonen en de mogelijke verstoring van de cyclus.
Er zijn relatief weinig en niet-overtuigende gegevens over het effect van een hoog lichaamsgewicht of een hoge BMI op de anticonceptieve werkzaamheid. Volgens de registratie-autoriteiten is levonorgestrel (noodanticonceptie) geschikt voor alle vrouwen, ongeacht het lichaamsgewicht.
Eigenschappen
Etonogestrel is de biologisch actieve metaboliet van het progestageen desogestrel. Het anticonceptieve effect berust op ovulatieremming en veranderingen in het cervixslijm die de passage van spermatozoa bemoeilijken. De ovariële activiteit wordt niet volledig onderdrukt: de gemiddelde estradiolspiegels blijven boven het niveau van de vroegfolliculaire fase. Ovulaties zijn in de eerste twee gebruiksjaren niet en tijdens het derde gebruiksjaar af en toe waargenomen. Na verwijdering van het implantaat keert de normale menstruatiecyclus snel terug. Het implantaat is een flexibel staafje met een lengte van 4 cm en een diameter van 2 mm en wordt niet afgebroken in het lichaam. Werking: binnen 1 dag worden ovulatieremmende concentraties bereikt.
Kinetische gegevens
| Overig | De afgiftesnelheid uit het implantaat is 60–70 microg per dag in week 5–6 en neemt af tot 35–45 microg per dag aan het einde van het eerste jaar, tot 30–40 microg per dag aan het einde van het tweede jaar en tot 25–30 microg per dag aan het einde van het derde jaar. |
| T max | 1–13 dagen. |
| V d | 3,1 l/kg. |
| Eiwitbinding | 95,5–99% vnl. aan albumine. |
| Metabolisering | tot sulfaten en glucuroniden. |
| Eliminatie | met de urine en feces (verhouding 1,5:1) als vrij en geconjugeerd steroïd. |
| T 1/2el | i.v. ca. 25 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Progestageen. Het primaire werkingsmechanisme berust op blokkade en/of vertraging van de ovulatie door onderdrukking van de LH-piek. Het interfereert alleen met het ovulatieproces als het wordt toegediend vóór het begin van de LH-piek; het heeft geen effect als het later in de cyclus wordt toegediend. Zodra innesteling heeft plaatsgevonden, is levonorgestrel niet meer effectief.
In klinische onderzoeken voorkomt het 85% van de te verwachten zwangerschappen. De effectiviteit neemt af met de toename van de tijd na geslachtsgemeenschap (95% binnen 24 uur, 85% binnen 24–48 uur, 58% bij gebruik na 48–72 uur). De effectiviteit na 72 uur is niet bekend.
Kinetische gegevens
| F | bijna 100%. |
| T max | binnen 2–3 uur. |
| Metabolisering | via hydroxylering in de lever, voornamelijk door CYP3A4. |
| Eliminatie | als inactieve metabolieten via de urine en feces. |
| T 1/2el | 26–43 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
etonogestrel hoort bij de groep anticonceptiva, progestagenen.
Groepsinformatie
levonorgestrel (oraal) hoort bij de groep anticonceptiva, progestagenen.