Samenstelling

Samenstelling

Advies

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). De keuze voor een VKA wordt veelal bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. Acenocoumarol is kortwerkend, fenprocoumon is langwerkend.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Vitamine K-antagonisten worden als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen niet aanbevolen vanwege een lagere effectiviteit in de initiële profylaxe en mogelijk meer kans op ernstige bloedingen op de iets langere termijn, vergeleken met LMWH’s.

Advies

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). De keuze voor een VKA wordt veelal bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. Acenocoumarol is kortwerkend, fenprocoumon is langwerkend.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Vitamine K-antagonisten worden als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen niet aanbevolen vanwege een lagere effectiviteit in de initiële profylaxe en mogelijk meer kans op ernstige bloedingen op de iets langere termijn, vergeleken met LMWH’s.

Indicaties

• Profylaxe en therapie van trombo-embolische aandoeningen.

Gerelateerde informatie

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Indicaties

• Profylaxe en therapie van trombo-embolische aandoeningen.

Gerelateerde informatie

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Doseringen

Het INR–streefgebied is afhankelijk van de indicatie. In Nederland worden de volgende INR-streefgebieden aangehouden (Federatie van Nederlandse Trombosediensten): 2,0–3,0 voor de lage intensiteitsgroep en 2,5–3,5 voor de hoge intensiteitsgroep.

Bij ernstig verhoogde INR-waarden (6-8) fenprocoumon tijdelijk staken en behandeling vervolgen met een dosering lager dan de voorafgaande gemiddelde dagdosering; bij INR > 8 fenprocoumon tijdelijk staken, fytomenadion geven en de behandeling vervolgen met een dosering lager dan de voorafgaande gemiddelde dagdosering. Zie voor meer informatie de richtlijn voor het doseren van vitamine K-antagonisten van de FNT, De kunst van het doseren.

Zie voor informatie over overstappen van apixaban, dabigatran, edoxaban of rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist de afzonderlijke geneesmiddelteksten:

• apixaban#doseringen
• dabigatran#doseringen
• edoxaban#doseringen
• rivaroxaban#doseringen

VKORC1-polymorfisme: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Verminderde nierfunctie: een dosisaanpassing van de startdosering is niet nodig.

Toediening: De tabletten op een vast tijdstip, bij voorkeur rond het avond eten, zonder kauwen innemen met wat vloeistof (geen grapefruit-/pompelmoessap). De tablet kan verdeeld worden in gelijke delen.

Doseringen

Het INR–streefgebied is afhankelijk van de indicatie. In Nederland worden de volgende INR-streefgebieden aangehouden (Federatie van Nederlandse Trombosediensten): 2,0–3,0 voor de lage intensiteitsgroep en 2,5–3,5 voor de hoge intensiteitsgroep.

Bij ernstig verhoogde INR-waarden (6-8) acenocoumarol tijdelijk staken en behandeling vervolgen met een dosering lager dan de voorafgaande gemiddelde dagdosering; bij INR > 8 acenocoumarol tijdelijk staken, eventueel fytomenadion geven en behandeling vervolgen met een dosering lager dan de voorafgaande gemiddelde dagdosering.

Zie voor meer informatie de richtlijn voor het doseren van vitamine K-antagonisten van de FNT, De kunst van het doseren.

Zie voor informatie over overstappen van een DOAC naar een vitamine K-antagonist de afzonderlijke geneesmiddelteksten:

• apixaban#doseringen
• dabigatran#doseringen
• edoxaban#doseringen
• rivaroxaban#doseringen

Bij omzetten van acenocoumarol naar een DOAC eerst acenocoumarol stoppen en DOAC starten bij een INR < 2.

Acenocoumarol kan, afhankelijk van de indicatie, tijdelijk gecombineerd worden met een LMWH, zolang INR < 2.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

VKORC1-polymorfisme: Pas zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Een gemiste dagdosis kan, indien het dezelfde dag wordt opgemerkt, alsnog worden ingenomen. Anders contact opnemen met de trombosedienst om eventueel het innameschema aan te passen.

In incidentele gevallen en bij patiënten waarbij het risico groot is (bv. na een myocardinfarct) is rebound hypercoagulabiliteit niet uitgesloten; bij deze patiënten de behandeling geleidelijk staken.

Toediening: De tabletten dagelijks op hetzelfde tijdstip, bij voorkeur 's avonds, innemen zonder kauwen en met vloeistof.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bloedingen (meestal in huid, spieren, maag-darmstelsel, tractus urogenitalis, hersenen, baarmoeder, lever, galblaas, oog).

Soms (0,1-1%): blauwe-tenensyndroom.

Zelden (0,01-0,1%): hemorragische anemie.

Zeer zelden (< 0,01%): (fatale) verstoorde leverfunctie, hepatitis, geelzucht.

Verder zijn gemeld: gastro-intestinale aandoeningen zoals misselijkheid, diarree, braken, verminderde eetlust. Overgevoeligheid (zoals Henoch-Schönlein-vasculitis), allergische huidreacties, dermatitis, huidnecrose (bij aanvang van de behandeling), calciphylaxis, alopecia, purpura fulminans (soms fataal). Bij langdurig gebruik: osteopenie, osteoporose.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): bloedingen (gerelateerd aan de dosering, de leeftijd van de patiënt en de onderliggende ziekte).

Zelden (0,01–0,1%): misselijkheid, braken, verlies van eetlust. Allergische reacties (huiduitslag), reversibele alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%): hemorragische huidnecrose (meestal in relatie tot gebrek aan proteïne C of S), vasculitis en leverbeschadiging.

Verder is gemeld: calciphylaxis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met sint-janskruid is gecontra–indiceerd vanwege een verminderde werkzaamheid van fenprocoumon door leverinductie; dit kan ten minste twee weken voortduren na staken van sint-janskruid.

Fenprocoumon wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9 en CYP3A4. De werking van fenprocoumon kan worden versterkt door remmers van deze enzymen, zoals o.a. allopurinol, anabole/androgene steroïden, antiaritmica (zoals amiodaron of kinidine), antibiotica (zoals erytromycine, claritromycine, clindamycine, tetracyclinen, amoxicilline, cefalosporinen, chlooramfenicol, aminoglycosiden, fluorchinolonen, langwerkende sulfonamiden (incl. cotrimoxazol)), fibraten, disulfiram, glucagon, cimetidine, imidazoolderivaten (zoals metronidazol, ketoconazol, miconazol is ook bij uitwendig/oromucosaal gebruik gecontra-indiceerd), orale bloedglucoseverlagende middelen, salicylaten (combinatie afgeraden, incl. sommige NSAID's en COX2-remmers), tamoxifen, thyroïdhormonen, statinen, tramadol en grapefruit-/pompelmoessap.

Hoge doseringen corticosteroïden kunnen het effect van fenprocoumon versterken; bij lagere corticosteroïd-doses is de invloed op het antistollingseffect meestal beperkt.

Combinatie met clopidogrel of pyrazolinonderivaten (fenylbutazon) vermijden vanwege meer kans op bloedingen.

Bij combinatie met fluoro-uracil is er meer kans op bloedingen.

De werking van fenprocoumon kan worden verzwakt door inductoren van CYP2C9 of CYP3A4, zoals o.a. barbituraten, thiazide-diuretica, orale anticonceptiva, rifampicine, colestyramine, metformine en overmatig gebruik van bepaalde soorten kool of spinazie (deze kunnen vitamine K bevatten).

Bij eventueel gelijktijdige medicatie met colestyramine moet colestyramine steeds ten minste 4 uur ná fenprocoumon worden toegediend, omdat fenprocoumon anders aan colestyramine wordt geadsorbeerd.

Het hypoglykemisch effect van sulfonylureumderivaten zoals tolbutamide kan worden versterkt.

Incidenteel overmatig alcoholgebruik kan de werking van fenprocoumon verminderen, alcoholisme kan de werking van fenprocoumon versterken (door een verminderde leverfunctie).

Bij combinatie met glucosamine kan de INR toenemen; de INR extra controleren bij het starten, een dosisverandering of het stopzetten van de behandeling met glucosamine.

De werking van vitamine K-antagonisten wordt in een aantal uren geantagoneerd door toediening van fytomenadion (vitamine K₁).

Interacties

Acenocoumarol niet gelijktijdig gebruiken met een DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) met uitzondering van kortdurende combinatie tijdens overstappen.

Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9, in mindere mate ook door CYP1A2 en CYP2C19. Controleer vóór toevoegen van hieronder genoemde middelen aan de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de INR. NSAID's versterken de werking van acenocoumarol, gelijktijdig gebruik wordt ontraden. Bij acetylsalicylzuur < 100 mg/dag is er wel meer kans op bloedingen maar pas bij > 3 g/dag ook een verhoogde INR. De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, , thyroïdhormonen, allopurinol, danazol, disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals amiodaron, azoolantimycotica (miconazol is gecontra-indiceerd, ook uitwendig/oromucosaal gebruik), isoniazide, SSRI's (zoals fluvoxamine, sertraline), propafenon en antibiotica (zoals erytromycine, amoxicilline, tetracyclinen, fluorchinolonen, sulfonamiden (co–trimoxazol vermijden), cefalosporinen van de derde generatie), sulfonylureumderivaten (tolbutamide), lipidenverlagende middelen (statinen, gemfibrozil, bezafibraat), valproïnezuur, benzbromaron, cimetidine, omeprazol, esomeprazol, leflunomide, kinidine, tamoxifen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden verzwakt door o.a. inductoren van CYP2C9 of CYP2C19 (carbamazepine, barbituraten, rifampicine gedurende minstens 5 dagen), chronisch gebruik van alcohol (effect kan variabel zijn), bosentan, fosaprepitant, aprepitant, sint-janskruid, HIV-proteaseremmers, orale anticonceptiva, thyreostatica.

Bij eventueel gelijktijdige medicatie met colestyramine (een anionenuitwisselend polystyreenhars) moet colestyramine steeds ten minste 4 uur ná acenocoumarol worden toegediend, omdat acenocoumarol anders aan colestyramine wordt geadsorbeerd.

Het hypoglykemisch effect van sulfonylureumderivaten zoals tolbutamide kan worden versterkt.

Mogelijk stijgen de serumspiegels van fenytoïne.

Bij combinatie met glucosamine kan de INR toenemen; de INR extra controleren bij het starten, een dosisverandering of het stopzetten van de behandeling met glucosamine.

De werking van vitamine K-antagonisten wordt in een aantal uren geantagoneerd door toediening van fytomenadion (vitamine K₁).

Zwangerschap

Fenprocoumon passeert de placenta.

Teratogenese: Gebruik van fenprocoumon is schadelijk tijdens de 6^e tot en met de 12^e week van de zwangerschap, o.a. vanwege meer kans op een spontane abortus en structurele afwijkingen bij de foetus (o.a. nasale hypoplasie en skeletafwijkingen). Ook bij toepassing na het 1^e trimester worden afwijkingen van het centraal zenuwstelsel (o.a. atrofie van de nervus opticus), oogafwijkingen en gehoorschade gezien en is er meer kans op groeivertraging en mentale retardatie.

Farmacologisch effect: Foetale bloedingen. Tevens is er een verhoogd bloedingsgevaar tijdens en na de bevalling.

Advies: Gebruik is volgens de fabrikant gecontra–indiceerd.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste drie maanden na de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Acenocoumarol passeert de placenta.

Teratogenese: Gebruik van acenocoumarol is schadelijk tijdens de 6^e tot en met de 12^e week van de zwangerschap o.a. vanwege meer kans op een spontane abortus en structurele afwijkingen bij de foetus (o.a. nasale hypoplasie en skeletafwijkingen). Ook bij toepassing na het 1^e trimester worden afwijkingen van het centraal zenuwstelsel (o.a. atrofie van de nervus opticus), oogafwijkingen en gehoorschade gezien en is er meer kans op groeivertraging en mentale retardatie.

Farmacologisch effect: Foetale bloedingen. Tevens is er een verhoogd bloedingsgevaar tijdens en na de bevalling.

Advies: Gebruik vanaf de 6^e t/m de 12^e zwangerschapsweek ontraden wegens de teratogene risico's en voorafgaand aan de bevalling vanwege het bloedingsgevaar tijdens en na de bevalling (zowel bij moeder als kind); tijdens de verdere zwangerschap alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij pasgeborenen is geen verandering in de stollingstijd waargenomen. Bovendien krijgen pasgeborenen die borstvoeding krijgen dagelijks fytomenadion (vitamine K₁) ter preventie van bloedingen.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Niet of in zeer geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij pasgeborenen is geen verandering in de stollingstijd waargenomen. Bovendien krijgen pasgeborenen die borstvoeding krijgen dagelijks fytomenadion (vitamine K₁) ter preventie van bloedingen.

Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Aandoeningen waarbij er meer kans op bloedingen is, dan het middel klinisch voordeel geeft, zoals: matige of ernstige hemorragische diathese, endocarditis lenta, na operaties aan het centrale zenuwstelsel, bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte;
• Congenitale stollingsstoornis;
• Overgevoeligheid voor vitamine K-antagonisten.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• kort voor of na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel, trauma met uitgebreide weefselschade;
• bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte (bijvoorbeeld bestaand aneurysma);
• pericardiale effusie, endocarditis lenta (subacute bacteriële endocarditis) en andere septische condities;
• verhoogde fibrinolytische activiteit zoals bijvoorbeeld na operatie aan de longen, uterus, prostaat, etc.

Voor meer contra-indicaties zie rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

De gevoeligheid voor vitamine K-antagonisten is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen (bv. door ziekte, geneesmiddelgebruik, verandering in gastro–intestinale absorptie). Regelmatige controle van de bloedstolling (INR) en de daarop gebaseerde dosering is daarom noodzakelijk. Indien regelmatige controle niet mogelijk is, een andere behandeling overwegen.

Wees voorzichtig bij hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging (bv. bloeddyscrasie) en andere vormen van hemorragische diathese (gebruik bij matige tot ernstige hemorragische diathese is gecontra-indiceerd). Mogelijk kan fenprocoumon worden gebruikt in combinatie met substitutie van een deficiënt eiwit. Voorzichtig toepassen bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie.

Bij langdurige behandeling de leverfunctie periodiek controleren, bijvoorbeeld na 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks. Bij gestoorde leverfunctie zowel de leverfunctie als de INR nauwkeuriger controleren. Bij optreden van hepatitis de toediening staken.

Voorzichtig zijn bij ernstig hartfalen, omdat de activering of gamma-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij intracerebrale bloedingen, bloedingen in de tractus urogenitalis, ulcera in het maag-darmkanaal, ernstige arteriosclerose, nierinsufficiëntie en verhoogde fragiliteit van de vaten (zoals bij ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen) is zorgvuldige bewaking van de met fenprocoumon behandelde patiënt nodig.

Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties.

Bij huidnecrose de behandeling met fenprocoumon staken en onmiddellijk op heparine overgaan.

Calciphylaxis is gemeld bij gebruik van vitamine K-antagonisten, hoofdzakelijk bij dialysepatiënten in het eindstadium van de nierziekte of bij risicofactoren, zoals proteïne C-of S-deficiëntie, hyperfosfatemie, hypercalciëmie of hypoalbuminemie. Bij vaststellen van calciphylaxis een passende behandeling instellen en overwegen de behandeling te staken.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een vitamine K-antagonist (VKA) niet nodig bij een INR ≤ 3,5 (maximaal 24 uur ervoor bepaald). Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver/trombosedienst als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij een recente INR > 3,5 eerst overleggen met de trombosedienst. Als er geen recente (≤ 24 uur oud) INR bekend is, deze eerst bepalen. Bij geleidingsanesthesie hoeft een VKA niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van een VKA met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Waarschuwingen en voorzorgen

De gevoeligheid voor vitamine K-antagonisten is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen (bv. door ziekte, geneesmiddelgebruik, verandering in gastro–intestinale absorptie). Regelmatige controle van de bloedstolling (INR) en de daarop gebaseerde dosering is daarom noodzakelijk. Indien regelmatige controle niet mogelijk is, een andere behandeling overwegen.

Voorzichtig toepassen bij bloedingen in de voorgeschiedenis gelegen in de tractus digestivus, ulcera of bloedingen in de tractus urogenitalis of tractus respiratorius, cerebrovasculaire bloedingen, en daarnaast bij verhoogde fragiliteit van de vaten (bijvoorbeeld door ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen), bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie, hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging en andere vormen van hemorragische diathesen of hemorragische bloeddyscrasie.

Bij gestoorde leverfunctie zowel de leverfunctie als de INR nauwkeuriger controleren, omdat de aanmaak van de stollingsfactoren verminderd kan zijn of omdat er een onderliggende plaatjesdisfunctie kan zijn.

Nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met stollingsstoornissen of plaatjesdisfunctie; extra voorzichtig zijn bij toepassing van acenocoumarol.

Voorzichtig zijn bij ernstig hartfalen, omdat de activering of gamma-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met acenocoumarol behandelde patiënt nodig.

Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties.

Voorzichtig zijn bij het beoefenen van contactsporten of sporten met meer kans op een bloeding. Na een trauma bedacht zijn op een bloeding, die aanvankelijk niet ernstig lijkt of niet gezien wordt.

Bij huidnecrose de werking met fytomenadion opheffen en op heparine overgaan.

Calciphylaxis is gemeld bij gebruik van vitamine K-antagonisten, hoofdzakelijk bij dialysepatiënten in het eindstadium van de nierziekte of bij risicofactoren, zoals proteïne C-of S-deficiëntie, hyperfosfatemie, hypercalciëmie of hypoalbuminemie. Bij vaststellen van calciphylaxis een passende behandeling instellen en overwegen de behandeling te staken.

Voorzichtig toepassen bij kinderen wegens weinig ervaring; INR frequenter controleren.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een vitamine K-antagonist (VKA) niet nodig bij een INR ≤ 3,5 (maximaal 24 uur ervoor bepaald). Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver/trombosedienst als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij een recente INR > 3,5 eerst overleggen met de trombosedienst. Als er geen recente (≤ 24 uur oud) INR bekend is, deze eerst bepalen. Bij geleidingsanesthesie hoeft een VKA niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van een VKA met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Overdosering

Symptomen

INR boven het therapeutische bereik, bloedingen.

Therapie

Bij geringe overdosering en klinisch onbetekenende bloeding kan worden volstaan met tijdelijke dosisverlaging of tijdelijk staken (1-2 dagen) van fenprocoumon. Afhankelijk van de ernst en de aard van de bloeding wordt toediening van fenprocoumon tijdelijk of definitief gestaakt en wordt fytomenadion (vitamine K) toegediend, zie ook fytomenadion.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/vitamine K-antagonisten en/of vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

naast een verhoogde INR: bloedingen, meestal cutane bloeding (80%), hematurie (52%), hematoma, gastro-intestinale bloeding, hematemese, uteriene bloeding, epistaxis, tandvleesbloeding, gewrichtsbloeding.

Indien nodig fytomenadion (vitamine K) toedienen op geleide van de protrombinetijd, zie ook fytomenadion. Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Fenprocoumon remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne C en proteïne S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed.

Werking: na 1–2 dagen, max. na 4-6 dagen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Acenocoumarol remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne–C of proteïne–S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Werking: max. na 36–72 uur, onafhankelijk van dosis. Werkingsduur: tot 48 uur na de laatste dosis.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

fenprocoumon hoort bij de groep vitamine k antagonisten.

• acenocoumarol (B01AA07) Vergelijk

Groepsinformatie

acenocoumarol hoort bij de groep vitamine k antagonisten.

• fenprocoumon (B01AA04) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• vitamine k antagonisten

Indicaties

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• vitamine k antagonisten

Indicaties

• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen