Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypercholesterolemie is een statine de eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol; atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine heeft de voorkeur. Intensiveer de lipidenverlagende therapie wanneer de streefwaarde niet bereikt wordt door het ophogen van de dosis als de maximumdosering nog niet bereikt is of door te switchen naar een potentere statine. Bij onvoldoende effect van een statine in de maximale (te verdragen) dosering kan bij een patiënt ≤ 70 jaar of bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten (HVZ), ezetimib worden toegevoegd.

Fluvastatine wordt vanwege een zwakkere lipidenverlagende werking alleen aangeraden als andere statinen niet verdragen worden.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Advies

Bij hypercholesterolemie is een statine de eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol; atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine heeft de voorkeur. Intensiveer de lipidenverlagende therapie wanneer de streefwaarde niet bereikt wordt door het ophogen van de dosis als de maximumdosering nog niet bereikt is of door te switchen naar een potentere statine. Bij onvoldoende effect van een statine in de maximale (te verdragen) dosering kan bij een patiënt ≤ 70 jaar of bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten (HVZ), ezetimib worden toegevoegd.

Pravastatine heeft alleen een plaats in de behandeling ter verlaging van het cholesterolgehalte indien gebruik van simvastatine, atorvastatine of rosuvastatine niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen daarvan, of vanwege een interactie met middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren (simvastatine, atorvastatine).

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Indicaties

• Aanvulling op dieet bij volwassenen met primaire hypercholesterolemie en bij gemengde dyslipidemie, indien dieet en andere maatregelen alléén niet voldoende zijn.
• Vermindering van het risico van ernstige cardiale complicaties na percutane coronaire interventies bij volwassen patiënten met coronaire hartziekten.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• hypercholesterolemie (niet-familiair)

Indicaties

• Primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie indien dieet en andere maatregelen alléén niet voldoende zijn.
• Primaire preventie bij matige of ernstige hypercholesterolemie en bij toegenomen kans op een eerste cardiovasculaire gebeurtenis, als aanvulling op een dieet.
• Secundaire preventie bij een eerder doorgemaakt myocardinfarct of een instabiele angina pectoris met een normale of verhoogde cholesterolspiegel, als aanvulling op andere maatregelen.
• Hyperlipidemie als gevolg van immunosuppressieve therapie na een orgaantransplantatie.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• hypercholesterolemie (niet-familiair)

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij een creatinineklaring < 30 ml/min doses > 40 mg/dag voorzichtig toepassen, vanwege weinig gegevens. Bij een minder ernstige nierfunctiestoornis hoeft de dosering niet aangepast te worden.

Toediening: Capsule of tablet heel doorslikken met water.

Doseringen

Bij matig tot ernstig verminderde nier- of leverfunctie: begindosering 10 mg 1×/dag.

In combinatie met ciclosporine (met of zonder andere immunosuppressieve middelen): begindosering 20 mg 1×/dag, eventuele verdubbeling van de dosering voorzichtig uitvoeren.

Bij combinatie met glecaprevir/pibrentasvir is de maximale dosering pravastatine 20 mg 1×/dag.

Toediening: De dosis in één gift 's avonds innemen.

Bijwerkingen

Toelichting

• Transaminasen verhoogd: soms tot > 3× ULN.
• Verhoogde waarden creatinekinase in het bloed: soms tot > 5× ULN.
• Immuungemedieerde necrotiserende myopathie: tijdens of na behandeling.

Verder zijn bij sommige statinen gemeld: seksuele disfunctie, tendinopathie (soms gecompliceerd door peesruptuur), depressie, geheugenverlies, nachtmerries en ontwikkeling van diabetes mellitus, vaker bij risicofactoren voor diabetes mellitus (zoals glucose nuchter van 5,6–6,9 mmol/l).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Toelichting

• Rabdomyolyse: kan samen gaan met acuut nierfalen, secundair aan myoglobinurie, myopathie, (poly)myositis.
• Immuungemedieerde necrotiserende myopathie: tijdens of na behandeling.
• Leverfalen: soms fataal.

Verder zijn bij sommige statinen gemeld: nachtmerries, geheugenverlies, depressie, diabetes mellitus (met name bij aanwezigheid van risicofactoren voor diabetes mellitus) en uitzonderlijke gevallen van interstitiële longziekte (dyspneu, niet-productieve hoest, achteruitgang van de algehele gezondheid).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij combinatie met rifampicine neemt de biologische beschikbaarheid van fluvastatine met circa 50% af.

Wegens de negatieve beïnvloeding van de absorptie van fluvastatine dient het bij combinatietherapie vier uur ná colestyramine te worden ingenomen.

Naar analogie van andere statinen moet rekening worden gehouden met meer kans op myopathie bij gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva (bv. ciclosporine), fibraten, erytromycine of colchicine.

Zelden is een mogelijke versterking van het antistollingseffect gemeld bij gelijktijdig gebruik met vitamine K-antagonisten.

Bij combinatie met een sulfonylureumderivaat (tolbutamide, glibenclamide) kan de biologische beschikbaarheid van het sulfonylureumderivaat toegenomen zijn; bij combinatie met glibenclamide kan de biologische beschikbaarheid van fluvastatine toegenomen zijn.

Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met fluconazol vanwege een mogelijke verhoging van de fluvastatinespiegel.

Bij combinatie met systemisch fusidinezuur, de fluvastatine-behandeling bij voorkeur tijdelijk staken gedurende de fusidinezuurbehandeling; 7 dagen na de laatste dosis van fusidinezuur, fluvastatine herstarten. Vanwege melding van (fatale) rabdomyolyse bij deze combinatie slechts in uitzonderlijke gevallen wel de combinatie met oraal fusidinezuur toepassen; dan onder strikt medisch toezicht.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van statinen en immunosuppressiva (bv. ciclosporine), claritromycine, lenalidomide of fibraten vergroot de kans op myopathie; indien combinatie met fibraten niet vermeden kan worden, dient zorgvuldige CK-meting plaats te vinden.

Bij combinatie met glecaprevir/pibrentasvir is de maximale dosering pravastatine 20 mg per dag. Dit is vanwege een verhoging van de pravastatine-spiegel met daardoor meer kans op dosisafhankelijke bijwerkingen, waaronder myopathie.

Door combinatie met colchicine neemt de kans op myopathie toe.

Wegens afname van de absorptie van pravastatine bij combinatietherapie, pravastatine 1 uur vóór of 4 uur ná colestyramine innemen.

Combinatie met ciclosporine verhoogt de plasmaspiegel van pravastatine met een factor vier; regelmatige controle van de creatinekinase wordt aanbevolen. Voor dosisaanpassingen: zie rubriek Dosering.

Combinatie met rifampicine gaf een bijna drievoudige toename van de pravastatine-plasmaspiegel; bij voorkeur minimaal 2 uur tussen de inname van beide middelen aanhouden.

Bij gelijktijdig gebruik met erytromycine of claritromycine zijn geringe verhogingen van de pravastatinespiegels waargenomen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan enigszins worden versterkt. Bij starten van pravastatine of bij dosisverandering de INR bepalen en vervolgens in het begin van de behandeling frequent controleren.

Bij combinatie met systemisch fusidinezuur, de pravastatine-behandeling bij voorkeur tijdelijk staken gedurende de fusidinezuurbehandeling; 7 dagen na de laatste dosis van fusidinezuur, pravastatine herstarten. Vanwege melding van (fatale) rabdomyolyse bij deze combinatie slechts in uitzonderlijke gevallen wel de combinatie met oraal fusidinezuur toepassen; dan onder strikt medisch toezicht.

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werking is schade mogelijk omdat cholesterol belangrijk is voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Er zijn enkele gevallen van aangeboren afwijkingen gemeld bij gebruik van statinen.

Advies: Gebruik is gecontra–indiceerd.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Op grond van de farmacologische werkzaamheid is schadelijkheid mogelijk, omdat cholesterol belangrijk is voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Er zijn enkele gevallen van aangeboren afwijkingen gemeld bij gebruik van statinen tijdens zwangerschap.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te treffen gedurende de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Leverfunctiestoornis (actieve leverziekte of onverklaarde persisterende verhoging van serumtransaminasespiegels).
• Sojalecithine in sommige capsules: overgevoeligheid voor pinda's of soja-eiwitten.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• Actieve leverziekte inclusief onverklaarbare, aanhoudende verhogingen van serumtransaminasen > 3× de ULN.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Spierklachten: Wees voorzichtig bij grote alcoholinname en/of een leveraandoening in de anamnese, vanwege meer kans op myopathie. Myopathie ontstaan door gebruik van statinen kan in enkele gevallen overgaan in rabdomyolyse en nierfalen, in zeer zeldzame gevallen met fatale afloop. Bepaal de creatinekinase(CK)-waarden vóór start van de statine alleen bij een erfelijke spierafwijking in de (familie)anamnese of bij spiertoxiciteit bij eerder gebruik van een statine of fibraat. Bepaling van de levertransaminasewaarden voorafgaand aan de therapie kan zinvol zijn bij alcoholmisbruik of een bekende leverfunctiestoornis. Bepaal de CK- en transaminasewaarden tijdens de behandeling alleen in geval van verdenking van toxiciteit (bv. door langdurige interacties) of leverfalen en bij ernstige spierklachten (vooral indien gepaard met koorts en malaise). Bij myopathie (CK > 10× ULN) of verdenking van myotoxiciteit de behandeling staken. Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoogde CK-waarden; de anamnese is belangrijker dan de bepaling. Adviseer iedere patiënt om bij onverklaarde spierpijn, -gevoeligheid of -zwakte onmiddellijk een arts te waarschuwen. Bij milde spierklachten zonder toxiciteit de statine (tijdelijk) staken of de dosering verlagen en na enkele weken de klachten evalueren; indien een relatie bestaat met de statinetherapie, een lagere dosering of eventueel een andere statine (pravastatine ≤ 80 mg/dag of rosuvastatine ≤ 40 mg/dag) geven. Bij stijging van de levertransaminasewaarden > 3× ULN de behandeling onderbreken en na normalisatie eventueel hervatten in een lagere dosering of overstappen op een ander statine. Voorzichtig bij voorschrijven aan alle Aziatische patiënten vanwege meer kans op myopathie bij Chinezen. Zeer zelden is immuungemedieerde necrotiserende myopathie (IMNM) gemeld tijdens of na behandeling met een statine. IMNM wordt gekenmerkt door persisterende proximale spierzwakte en verhoogd serumcreatinekinase, ondanks staken van de statinebehandeling.

Levertoxiciteit: Onderbreek direct de behandeling bij optreden van ernstige leverschade, hyperbilirubinemie en/of geelzucht. Als geen andere oorzaak voor de leverschade gevonden wordt, de behandeling niet herstarten.

Statinen kunnen de zenuwstelselaandoeningen myasthenia gravis of oculaire myasthenie verergeren of 'de novo' induceren. Staak de behandeling bij verergering van de symptomen. Recidieven kunnen optreden bij opnieuw starten van de behandeling met een (andere) statine.

Bij vermoeden van ontwikkeling van interstitiële longziekte, de behandeling met een statine staken.

Er zijn aanwijzingen dat statinen het nuchtere bloedglucosegehalte kunnen verhogen. Hierdoor kan, bij bepaalde risicofactoren (zoals glucose nuchter van 5,6–6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m²) een mate van hyperglykemie optreden waardoor behandeling zoals bij diabetes mellitus nodig is. Dit is echter geen reden om de statine-behandeling te staken.

Onderzoeksgegevens: Er zijn geen gegevens bekend over gebruik bij de homozygote vorm van familiaire hypercholesterolemie, waarbij LDL-receptoren volledig ontbreken. Veiligheid en effectiviteit van een behandeling langer dan 2 jaar bij patiënten jonger dan 18 jaar is niet vastgesteld. De veiligheid met betrekking tot de fysieke, intellectuele en seksuele ontwikkeling van kinderen is niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Spierklachten: Wees voorzichtig bij leeftijd > 65 jaar, ongecontroleerde hypothyroïdie, nierfunctiestoornis, grote alcoholinname en/of een leveraandoening in de anamnese, vanwege meer kans op myopathie. Myopathie ontstaan door gebruik van statinen kan in enkele gevallen overgaan in rabdomyolyse en nierfalen, in zeer zeldzame gevallen met fatale afloop. Bepaal de creatinekinase(CK)-waarden vóór start van de statine alleen bij een erfelijke spierafwijking in de (familie)anamnese of bij spiertoxiciteit bij eerder gebruik van statine of fibraat. Bepaling van de levertransaminasewaarden voorafgaand aan de therapie kan zinvol zijn bij alcoholmisbruik of een bekende leverfunctiestoornis. Bepaal de CK- en transaminasewaarden tijdens de behandeling alleen in geval van verdenking van toxiciteit (bv. door langdurige interacties) of leverfalen en bij ernstige spierklachten (vooral indien gepaard met koorts en malaise). Bij myopathie (CK > 10× ULN) of verdenking van myotoxiciteit de behandeling staken. Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoogde CK-waarden; de anamnese is belangrijker dan de bepaling. Adviseer iedere patiënt om bij onverklaarde spierpijn, -gevoeligheid of -zwakte onmiddellijk een arts te waarschuwen. Bij milde spierklachten zonder toxiciteit de statine (tijdelijk) staken of de dosering verlagen en na enkele weken de klachten evalueren; indien een relatie bestaat met de statinetherapie, een lagere dosering of eventueel een andere statine (fluvastatine ≤ 40 mg/dag of rosuvastatine ≤ 40 mg/dag) geven. Bij stijging van de levertransaminasewaarden > 3× ULN de behandeling onderbreken en na normalisatie eventueel hervatten in een lagere dosering of overstappen op een ander statine. Voorzichtig bij voorschrijven aan alle Aziatische patiënten vanwege meer kans op myopathie bij Chinezen. Zeer zelden is immuungemedieerde necrotiserende myopathie (IMNM) gemeld tijdens of na behandeling met een statine. IMNM wordt gekenmerkt door persisterende proximale spierzwakte en verhoogd serumcreatinekinase, ondanks staken van de statinebehandeling.

Levertoxiciteit: Onderbreek direct de behandeling bij optreden van ernstige leverschade, hyperbilirubinemie en/of geelzucht. Als geen andere oorzaak voor de leverschade gevonden wordt, de behandeling niet herstarten.

Statinen kunnen de zenuwstelselaandoeningen myasthenia gravis of oculaire myasthenie verergeren of 'de novo' induceren. Staak de behandeling bij verergering van de symptomen. Recidieven kunnen optreden bij opnieuw starten van de behandeling met een (andere) statine.

Bij vermoeden van ontwikkeling van interstitiële longziekte, de behandeling met een statine staken.

Er zijn aanwijzingen dat statinen het nuchtere bloedglucosegehalte kunnen verhogen. Hierdoor kan, bij bepaalde risicofactoren (zoals glucose nuchter van 5,6–6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m²) een mate van hyperglykemie optreden, waardoor behandeling zoals bij diabetes mellitus nodig is. Dit is echter geen reden om de statine-behandeling te staken.

Er zijn geen klinische gegevens bij kinderen jonger dan 8 jaar.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Statine (cholesterolsyntheseremmer). Fluvastatine is een specifieke remmer van hydroxymethylglutarylco-enzym A-(HMG-CoA-)reductase, een enzym dat een essentiële rol speelt bij de biosynthese van cholesterol. Remming van deze synthese heeft o.a. toename van het aantal LDL-receptoren in de lever tot gevolg; dit resulteert in verlaging van LDL-cholesterol-, apolipoproteïne B- (apo-B-) en triglyceriden- (TG-)waarden in het plasma bij verhoogde cholesterolspiegels. Het verhoogt daarnaast enigszins het HDL-cholesterol in het plasma. Bij coronairlijden en primaire hypercholesterolemie kan fluvastatine de progressie van coronaire atherosclerose vertragen.

Werking: binnen twee weken, max. na vier weken.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Cholesterolsyntheseremmer (statine). Pravastatine is een specifieke competitieve remmer van HMG-CoA-reductase, een enzym dat een essentiële rol speelt bij de biosynthese van cholesterol. Remming van deze synthese heeft onder andere toename van het aantal LDL-receptoren in de lever tot gevolg; dit resulteert in verlaging van de LDL-cholesterolplasmaspiegel. Het verlaagt daarnaast het VLDL-cholesterol en de triglyceriden en verhoogt enigszins het HDL-cholesterol en apolipoproteïne A in het plasma.

Werking: binnen een week, max. na vier weken.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

fluvastatine hoort bij de groep statinen.

• atorvastatine (C10AA05) Vergelijk
• pravastatine (C10AA03) Vergelijk
• rosuvastatine (C10AA07) Vergelijk
• simvastatine (C10AA01) Vergelijk

Groepsinformatie

pravastatine hoort bij de groep statinen.

• atorvastatine (C10AA05) Vergelijk
• fluvastatine (C10AA04) Vergelijk
• rosuvastatine (C10AA07) Vergelijk
• simvastatine (C10AA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• statinen

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• hypercholesterolemie (niet-familiair)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• statinen

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• hypercholesterolemie (niet-familiair)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen