Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Ravicti Immedica Pharma
- Toedieningsvorm
- Vloeistof voor oraal gebruik
- Sterkte
- 1,1 g/ml
- Verpakkingsvorm
- 25 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Kuvan (dihydrochloride) BioMarin Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor drank
- Sterkte
- 100 mg
Sapropterine (dihydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 100 mg
- Verpakkingsvorm
- sachet
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 500 mg
- Verpakkingsvorm
- sachet
- Toedieningsvorm
- Tablet voor drank
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Glycerolfenylbutyraat, een derivaat van natriumfenylbutyraat, kan als alternatief voor natriumfenylbutyraat worden ingezet bij de behandeling van chronische ureumcyclusstoornissen. Natriumfenylbutyraat, eventueel in combinatie met natriumbenzoaat, geldt als standaardbehandeling bij chronische ureumcyclus-stoornissen, toegevoegd aan ondersteunende zorg, bestaande uit een eiwitarm dieet en aminozuursupplementen. Doel van de behandeling is verlaging van de verhoogde ammoniakspiegel in plasma. Door het voorkómen van hyperammoniëmische encefalopathie lijken de bij de meeste patiënten lage cognitieve prestaties relatief stabiel te blijven. Een deel van de patiënten zal ondanks behandeling achteruit blijven gaan.
Advies
Het verdient aanbeveling patiënten met hyperfenylalaninemie bij fenylketonurie of tetrahydrobiopterine-deficiëntie te behandelen met sapropterine. Omdat de meeste patiënten met fenylketonurie ongevoelig zijn voor deze behandeling, dient men vooraf vast te stellen dat de patiënt een responder is. Patiënten met fenylketonurie die met sapropterine worden behandeld, dienen een fenylalanine-dieet te houden en regelmatig klinisch beoordeeld te worden op onder andere de fenylalanine-bloedspiegel.
Indicaties
- Aanvullende chronische behandeling van ureumcyclusstoornissen (UCD) bij volwassenen en kinderen, die niet kunnen worden behandeld met alleen een eiwitarm dieet en/of aminozuursuppletie.
Ureumcyclusstoornissen (UCD) zijn o.a. deficiënties in carbamoylfosfaatsynthase I (CPS), ornithinecarbamoyltransferase (OTC), argininosuccinaatsynthetase (ASS), argininosuccinaatlyase (ASL) en arginase I (ARG), en ornithinetranslocasedeficiënt hyperornithinemie-hyperammoniëmie-homocitrullinemie (HHH)-syndroom.
Indicaties
Hyperfenylalaninemie (HPA) bij:
- volwassenen en kinderen met fenylketonurie (PKU);
- volwassenen en kinderen met tetrahydrobiopterine (BH4)-deficiëntie.
Aangetoond moet zijn dat de patiënt een respons geeft op een dergelijke behandeling.
Doseringen
De dagelijkse dosis aanpassen aan de eiwittolerantie en aan de dagelijkse eiwithoeveelheid die nodig is voor de groei en ontwikkeling van de patiënt.
Als aanvullende behandeling van chronische ureumcyclusstoornissen
Volwassenen en kinderen
De aanbevolen totale dagelijkse dosis is 4,5–11,2 ml/m² lichaamsoppervlak (5,3–12,4 g/m²). De totale dagelijkse dosis verdelen in gelijke doses en toedienen bij ieder eetmoment (d.w.z. 3–6×/dag). Iedere dosis naar boven afronden tot de dichtstbijzijnde 0,1 ml voor patiënten < 2 jaar en 0,5 ml voor patiënten ≥ 2 jaar.
Aanbevolen begindosis voor patiënten die nog nooit fenylboterzuur hebben gebruikt: bij een lichaamsoppervlak (BSA) < 1,3 m²: 8,5 ml/m²/dag (9,4 g/m²/dag); bij een lichaamsoppervlak (BSA) ≥ 1,3 m²: 7 ml/m²/dag (8 g/m²/dag).
Bij overstappen van fenylboterzuurtabletten en fenylboterzuurgranulaat naar glycerolfenylbutyraat de totale dosis fenylboterzuur met een factor 0,86, resp. 0,81 verlagen.
Bij overstappen van injectie met natriumbenzoaat/natriumfenylacetaat naar glycerolfenylbutyraat: Zodra stabiliteit is bereikt met een ammoniakspiegel die onder controle is, wordt een dosis glycerolfenylbutyraat uit het hoogste gedeelte van het behandelbereik (11,2 ml/m²/dag) gegeven; verdere dosering op geleide van de ammoniakspiegel. Het doseerschema van 8,5 ml/m²/dag - 11,2 ml/m²/dag gedurende een periode van max. 24 uur voor patiënten die stabiel zijn zonder verdere hyperammoniëmie is als volgt: stap 1) 100% van de dosis natriumbenzoaat/natriumfenylacetaat en 50% van de dosis glycerolfenylbutyraat gedurende 4-8 uur; stap 2) 50% van de dosis natriumbenzoaat/natriumfenylacetaat en 100 % van de dosis glycerolfenylbutyraat gedurende 4-8 uur; stap 3) natriumbenzoaat/natriumfenylacetaat stopzetten en volledige dosis glycerolfenylbutyraat voortzetten volgens het voedingsschema gedurende 4-8 uur.
De onderhoudsdosering individueel aanpassen, leidraad voor een eerste schatting is een dagdosis van 0,6 ml (0,66 g) per gram ingenomen voedingseiwit per dag. Verdere dosisaanpassing kan worden gebaseerd op plasmaspiegels van ammoniak, glutamine, urinaire fenylacetylglutamine en/of fenylacetaat (PAA) en fenylacetylglutamine (PAGN), alsmede de verhouding van PAA tot PAGN.
Bij leverfunctiestoornis: begindosis 4,5 ml/m²/dag (5,3 g/m² per dag), vervolgens individueel aanpassen waarbij de dosering zo laag mogelijk moet worden gehouden.
Bij symptomen van neurotoxiciteit (braken, misselijkheid, hoofdpijn, verwardheid of slaperigheid), in afwezigheid van hoge ammoniakspiegels of andere bijkomende ziekten: overweeg de dosis te verlagen of de frequentie van dosering te verhogen bij een fenylacetaatspiegel > 500 microg/ml en een verhouding van fenylacetaat tot fenylacetylglutamine > 2,5.
Een gemiste dosis zo spoedig mogelijk innemen. Indien echter de volgende dosis binnen 2 uur (voor volwassenen) of binnen 30 minuten (voor kinderen) gepland staat, de dosis overslaan, en de volgende dosis zoals gebruikelijk innemen. Er mag geen dubbele dosis worden ingenomen.
Wijze van toediening: De vloeistof rechtstreeks via een doseerspuit voor orale toediening in de mond toedienen. Niet toevoegen aan een grote hoeveelheid van een andere vloeistof, want glycerolfenylbutyraat is zwaarder dan water, wat kan leiden tot onvolledige toediening. Kan aan een kleine hoeveelheid zacht voedsel worden toegevoegd, zoals appelmoes, ketchup, of pompoenpuree.
Kan via een neus- of maagsonde worden toegediend; voor doses van ≤ 0,5 ml wordt dit echter niet aanbevolen. Gebruik één doseerspuit voor alle doses op een dag. De doseerspuit en dop/spuitconnector tussen de dagelijkse doses niet spoelen met water, omdat water glycerolfenylbutyraat kan afbreken.
Doseringen
De op grond van het lichaamsgewicht berekende dagdosis moet op een veelvoud van 100 mg worden afgerond.
PKU
Volwassenen en kinderen
Volgens de EU richtlijn 'Key European guidelines for the diagnosis and management of patients with phenylketonuria' (van Spronsen et al., 2017): Start met een 48–uurs 'loading test': 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag op twee opeenvolgende dagen, waarbij de fenylalanineconcentratie in bloed vóór en ná de dosis wordt geanalyseerd. Bij neonaten wordt een 24–uurs in plaats van 48-uurs 'loading test' geadviseerd, zodat sneller met het dieet kan worden gestart. Meer dan 30% afname van de fenylalanineconcentratie bij de vóór-ná-test, duidt op potentiële behandelrespons. De proefbehandeling begint bij 10-20 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, terwijl de natuurlijke eiwitinname wordt verhoogd; dosering aanpassen op geleide van de fenylalanineconcentratie. Staak de behandeling als de fenylalanineconcentratie zich aanhoudend boven het bovenste streefbereik bevindt, en er geen respons is op een verhoging van de dosis. Zie voor meer informatie de EU-richtlijn voor PKU.
BH4-deficiëntie
Volwassenen en kinderen
Startdosis: 2–5 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 of 3 giften. Bij onvoldoende afname van de fenylalanine bloedspiegel na een week, de dosering gedurende een maand wekelijks verhogen tot max. 20 mg/kg/dag terwijl de wekelijkse controle van de bloedspiegel wordt voortgezet. Bij onvoldoende effect na een maand de behandeling staken.
Toediening
- Bij PKU de dosis 1×/dag op hetzelfde tijdstip, bij voorkeur in de ochtend innemen. Bij BH4-deficiëntie de totale dagdosis verdelen over 2 of 3 giften op een dag.
- Innemen tijdens de maaltijd, om de opname te bevorderen.
- Vóór gebruik de tabletten of de inhoud van de sachets oplossen:
- bij een lichaamsgewicht ≥ 20 kg: al roerend oplossen in 120 tot 240 ml water, binnen 20 minuten innemen;
- Bij een lichaamsgewicht < 20 kg: maak een oplossing volgens instructies van de fabrikant en bepaal het toe te dienen volume, zie hiervoor de doseertabellen 1 t/m 4 in de officiële productinformatie op de website van CBG/EMA.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): verandering in eetlust, voedselaversie. Duizeligheid, hoofdpijn, tremoren. Oraal ongemak, misselijkheid, braken, kokhalzen, dyspepsie, buikpijn, opgezette buik, flatulentie, obstipatie, diarree. Abnormale lichaamsgeur, acne. Metrorragie. Vermoeidheid, perifeer oedeem. Stijging van ASAT en ALAT, toegenomen anion gap, afname lymfocytenaantal, daling vitamine D-concentratie.
Soms (0,1-1%): gastro-intestinale virale infectie. Hypothyroïdie. Hypoalbuminemie, hypokaliëmie. Dysgeusie, lethargie, paresthesie, psychomotorische hyperactiviteit, slaperigheid, spraakstoornis. Verwardheid, gedeprimeerde stemming. Ventriculaire aritmie. Opvliegers. Dysfonie, epistaxis, verstopte neus, orofaryngeale pijn, irritatie van de keel. Droge mond, oprispingen, stomatitis, verandering in ontlasting, pijnlijke stoelgang, steatorroe. Galblaaspijn, blaaspijn. Alopecia, hyperhidrose, jeukende huiduitslag. Rugpijn, zwelling van de gewrichten, spierspasmen, pijn in de ledematen, fasciitis plantaris. Amenorroe, onregelmatige menstruatie. Gewichtsverandering, koorts. Stijging kaliumconcentratie en triglyceridenconcentratie, abnormaal ECG, stijging LDL-concentratie, verlengde protrombinetijd, stijging leukocytenaantal.
Verder zijn gemeld: bij kinderen < 2 maanden: anemie, trombocytose, hypofagie, gastro-oesofageale reflux, diarree, obstipatie, flatulentie, huiduitslag, daling aminozuurspiegel, stijging leverenzymwaarden (transaminasen, γ-GT).
Bij kinderen van 2 maanden tot 2 jaar: obstipatie, diarree, huiduitslag, eczeem, nagelrichels.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, rinorroe.
Vaak (1-10%): faryngolaryngeale pijn, verstopte neus, hoesten. Misselijkheid, braken, dyspepsie, buikpijn, diarree. Hypofenylalaninemie.
Verder zijn gemeld: (ernstige) overgevoeligheidsreacties en huiduitslag. Gastritis, oesofagitis. Reboundeffect na staken.
Interacties
Aangezien glycerolfenylbutyraat door lipase in het spijsverteringsstelsel wordt omgezet, is er een interactie mogelijk met geneesmiddelen die lipase remmen (zoals orlistat).
Corticosteroïden, haloperidol, probenecide en valproïnezuur kunnen de ammoniakconcentratie verhogen, waardoor de werking van glycerolfenylbutyraat wordt tegengegaan.
Glycerolfenylbutyraat en/of metabolieten zijn zwakke inductoren van CYP3A4; de werking van geneesmiddelen die voornamelijk via CYP3A4 worden gemetaboliseerd zou kunnen afnemen. Bij combinatie met het CYP3A4-substraat midazolam daalt de blootstelling aan dit middel met ca. 32%.
Een mogelijk effect op geneesmiddelen die CYP2D6-substraat zijn, kan niet worden uitgesloten.
Interacties
Gelijktijdige toediening van sapropterine met levodopa kan convulsies, prikkelbaarheid en irritatie veroorzaken.
Dihydrofolaatreductaseremmers zoals methotrexaat en trimethoprim kunnen het metabolisme van BH4 verstoren.
BH4 is een cofactor voor stikstofoxidesynthetase; wees voorzichtig bij combinatie met stikstofoxide-donoren (NO-donoren), zoals fosfodi-esterase-5-remmers, nitraten, minoxidil en nitroprusside.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.
Advies: Gebruik ontraden, tenzij strikt noodzakelijk.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken (wanneer strikte dieetmaatregelen geen adequate verlaging van de fenylalanine-bloedspiegels opleveren). Voor en tijdens de zwangerschap de fenylalaninespiegel nauwgezet controleren.
Overig: Niet onder controle gebrachte fenylalaninespiegel (> 600 μM) bij een vrouw met PKU wordt geassocieerd met een zeer hoge incidentie van neurologische en cardiale afwijkingen, faciale dysmorfie en groeiafwijkingen bij de foetus.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- behandeling van acute hyperammoniëmie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Gebruik in combinatie met een eiwitarm dieet en soms met voedingssupplementen (bijv. essentiële aminozuren, arginine, citrulline, eiwitvrije caloriesupplementen), afhankelijk van de dagelijkse eiwitconsumptie van voeding die nodig is om groei en ontwikkeling te bevorderen.
Tijdens de behandeling kan acute hyperammoniëmie, waaronder hyperammoniëmische encefalopathie, optreden.
Een lage concentratie of afwezigheid van pancreasenzymen of darmaandoeningen die resulteren in slechte vetopname, kunnen leiden tot verminderde of afwezige omzetting van glycerolfenylbutyraat en/of absorptie van fenylbutyraat; controleer de ammoniakspiegels nauwlettend bij patiënten met pancreasinsufficiëntie of intestinale malabsorptie.
De veiligheid en werkzaamheid bij patiënten met N-acetylglutamaatsynthase (NAGS)- en CITRIN (citrullinemie type 2)-deficiëntie, en bij kinderen < 2 maanden zijn niet vastgesteld. Wees voorzichtig bij ernstige nierinsufficiëntie wegens het ontbreken van gegevens. Er zijn weinig gegevens bij ouderen ≥ 65 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bepaal de respons door de bloedspiegels van fenylalanine te controleren. Controleer 1–2 weken na elke dosisaanpassing de bloedspiegels van fenylalanine en tyrosine en daarna regelmatig. Zet een beperkt-fenylalaninedieet voort en beoordeel de patiënt regelmatig klinisch. Langdurige blootstelling aan lage bloedspiegels van fenylalanine en tyrosine in de kindertijd is in verband gebracht met een gestoorde neurologische ontwikkeling.
Wees voorzichtig bij aanleg voor convulsies. In klinische onderzoeken bij patiënten met BH4-deficiëntie die sapropterine kregen, werden convulsies en verergering van convulsies gemeld.
Bij staken van de behandeling kan een reboundeffect optreden, gedefinieerd als een toename van de bloedspiegels van fenylalanine tot boven het niveau van vóór de behandeling.
De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij patiënten ouder dan 65 jaar of met verminderde nier- of leverfunctie.
Hulpstoffen: Houd rekening met de hoeveelheid kalium in de sachets (poeder voor drank) bij een verminderde nierfunctie of bij een gecontroleerd kaliumdieet.
Overdosering
Symptomen
Fenylacetaat, de actieve metaboliet van glycerolfenylbutyraat, kan zich ophopen in patiënten die een overdosering krijgen. Bij hoge spiegels van fenylacetaat kunnen symptomen van neurotoxiciteit optreden (zoals slaperigheid, verwardheid, misselijkheid en lethargie).
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met glycerolfenylbutyraat contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met sapropterine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Glycerolfenylbutyraat wordt door pancreaslipasen gehydrolyseerd tot fenylbutyraat (fenylboterzuur) en glycerol. Fenylbutyraat wordt door bèta-oxidatie omgezet in fenylacetaat (fenylazijnzuur), het actieve deel van glycerolfenylbutyraat. Conjugatie van fenylacetaat aan glutamine leidt tot de vorming van fenylacetylglutamine dat wordt uitgescheiden met de urine. Fenylacetylglutamine is op moleculair vlak vergelijkbaar met ureum, beide bevatten twee stikstofatomen. Op deze manier wordt een alternatieve route voor stikstofuitscheiding geboden.
Kinetische gegevens
| T max | in steady state bij volwassen UCD-patiënten: ca. 8 uur (fenylboterzuur), ca. 12 uur (fenylazijnzuur) en ca. 10 uur (fenylacetylglutamine). |
| Metabolisering | glycerolfenylbutyraat wordt door pancreaslipasen gehydrolyseerd tot fenylbutyraat (fenylboterzuur), dat vervolgens wordt geoxideerd tot fenylacetaat (fenylazijnzuur). Fenylacetaat wordt in de lever en nieren geconjugeerd met glutamine tot fenylacetylglutamine. Fenylacetaat wordt ook gehydrolyseerd door esterasen in de lever en in het bloed. |
| Eliminatie | voornamelijk in de vorm van het conjugatieproduct fenylacetylglutamine, ca. 68,9% bij volwassenen en ca. 66,4% bij pediatrische UCD-patiënten in de steady state. Wordt voor < 1% als fenylazijnzuur en fenylboterzuur uitgescheiden. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Sapropterine is een synthetische versie van het natuurlijk voorkomende 6R-tetrahydrobiopterine (BH4). Bij een aantal patiënten met verminderde activiteit van fenylalanine-hydroxylase (PAH), al dan niet door deficiëntie van BH4, verbetert sapropterine de PAH-activiteit en daarmee de omzetting van fenylalanine naar tyrosine. Dit voorkomt of vermindert fenylalaninestapeling en de schadelijke gevolgen hiervan. Werking: maximaal na 3 weken (verlaging fenylalaninespiegel).
Kinetische gegevens
| Resorptie | bij inname met een vetrijke en calorierijke maaltijd wordt een 40–85% hogere maximale bloedconcentratie bereikt. |
| T max | 3–4 uur, 4–5 na inname met een vetrijke en calorierijke maaltijd. |
| Overig | vooral distributie naar nieren, bijnieren en lever. |
| Metabolisering | m.n. in de lever tot dihydrobiopterine en biopterine. |
| Eliminatie | vooral via de feces. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
glycerolfenylbutyraat hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.
Groepsinformatie
sapropterine hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.