ifosfamide

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Holoxan Baxter bv

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof
Sterkte: 500 mg, 1000 mg, 2000 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Voor de behandeling van kleincellig longcarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), ovariumcarcinoom, weke-delen sarcomen staan op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijnen.

Voor de behandeling van Hodgkin-lymfoom staat op hovon.nl de geldende behandelrichtlijn (2019).

Voor de behandeling van non-Hodgkinlymfoom staat op vademecum hematologie de geldende behandelrichtlijn.

Indicaties

Bij volwassenen

Kleincellig en niet-kleincellig longcarcinoom;
Testistumoren (alle histologische varianten) in geval van een recidief na conventionele chemotherapie;
Ovariumcarcinoom;
Weke-delensarcomen (vooral leiomyo-, rabdomyo-, chondrosarcoom);
Osteosarcoom.
Tweedelijnsbehandeling van de ziekte van Hodgkin en van non-Hodgkin-lymfomen met een intermediaire of hoge maligniteitsgraad.

Bij kinderen is ifosfamide onderzocht bij

Ewingsarcoom;
(Non-)rabdomyosarcoom;
Weke-delensarcoom;
Kiemceltumoren;
Osteosarcoom;
Ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin-lymfoom;
Acute lymfoblastische leukemie;
Neuroblastoom;
Wilms-tumor;
Maligne tumoren van het centraal zenuwstelsel.

Doseringen

Dien ifosfamide uitsluitend toe onder begeleidende therapie met mercapto ethaansulfonzuur (mesna), ter vermindering van urotoxiciteit. Tevens gedurende 2 dagen vóór de start van de behandeling en tijdens de behandeling zorgen voor een voldoende hydratietoestand van de patiënt: een ruime vochttoevoer (3 l/m² lichaamsoppervlak/dag) en een goede diurese zijn noodzakelijk.

Dien ca. 15 minuten voorafgaand aan de behandeling een anti-emeticum toe om een verstoring van de water- en elektrolytenbalans en daarmee van een vergrote kans op blaas- en niertoxiciteit te voorkómen.

Klap alles open Klap alles dicht

Solide tumoren en hematologische maligniteiten

Volwassenen

Bij de eerste toediening een zo hoog mogelijke dosis geven; doorgaans i.v. 50–60 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 5 dagen.

Bij therapierefractaire ziekte: eventueel i.v. 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 2–3 dagen.

Na ten minste 3–4 weken de kuur herhalen met eenzelfde of iets lagere dosis, afhankelijk van de veroorzaakte toxiciteit (herstel bloedbeeld en verdere bijwerkingen, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Kinderen < 18 jaar

Doorgaans i.v. 0,8–3 g/m² lichaamsoppervlak/dag gedurende 2–5 dagen; totale cumulatieve dosis 4–12 g/m² per kuur.

Verminderde nier- of leverfunctie: een dosisaanpassing kan nodig zijn, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen leeftijd.

Toediening:

's Ochtends i.v. als infusie toedienen in circa 20–30 min (eventueel 1–2 uur) óf als continue infusie over een periode van 24 uur;
Na oplossen en verdunning mag de concentratie van de infusie-oplossing niet hoger zijn dan 4%;
Vermijd het gebruik van grapefruit-/pompelmoessap.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hemorragische cystitis (soms al na 1 dosis), nierfunctiestoornis (mogelijk fataal), (micro-, macro-)hematurie. Misselijkheid, braken. Alopecia. Koorts. Beenmergsuppressie, leukopenie, trombocytopenie, anemie.

Vaak (1-10%): infecties. Asthenie, malaise. Gestoorde spermatogenese. Metabole acidose.

Soms (0,1-1%): (ventriculaire of supraventriculaire) aritmie. Bloedingen. Pneumonie, sepsis, septische shock (mogelijk fataal). Hallucinaties, depressieve psychose, desoriëntatie, rusteloosheid, verwardheid. Slaperigheid, sufheid, vergeetachtigheid, duizeligheid. Diarree, obstipatie. Anorexie. Gestoorde leverfunctie. Blaasirritatie. Secundaire maligniteiten zoals urinewegcarcinoom, myelodysplastisch syndroom, acute leukemie. Irreversibele ovulatiestoornissen, lagere spiegels van de vrouwelijke geslachtshormonen, amenorroe.

Zelden (0,01-0,1%): hypotensie. Longfunctiestoornissen, hoesten, dyspneu. Overgevoeligheidsreacties. Cerebellair syndroom. Wazig zicht. Stomatitis, anale incontinentie. Huiduitslag, dermatitis. Spiertrekkingen. Glomerulaire disfunctie, tubulaire disfunctie (kan maanden tot jaren na staken nog tot uiting komen), proteïnurie, acuut nierfalen, chronisch nierfalen, schade aan de nierstructuur. Incontinentie, gestoorde urinefrequentie. Slijmvliesontsteking, reacties op de injectieplaats. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon(SIADH). Oligospermie, azoöspermie. Dehydratie, waterretentie, stoornissen in de elektrolytenbalans. Aminoacidurie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie. Hartstilstand, myocardinfarct, hartfalen. Trombo-embolie. Interstitiële longziekte, ademhalingsfalen, toxisch allergisch longoedeem. Encefalopathie (mogelijk fataal). Hemolytisch uremisch syndroom (HUS), diffuse intravasculaire stolling. Coma, (convulsieve of niet-convulsieve) status epilepticus, polyneuropathie. Pancreatitis. Toxische huidreactie, versterkte reactie op radiotherapie (radiatie-recallfenomeen). Rachitis, osteomalacie, rabdomyolyse. Syndroom van Fanconi. Hypokaliëmie.

Verder zijn gemeld: tumorlysissyndroom. Multi-orgaandisfunctiesyndroom. Convulsie, reversibel posterieur leuko-encefalopathie-syndroom, progressief verlies van hersenstamreflexen, disfunctie van de hersenzenuw, cognitieve stoornis, afasie, extrapiramidale symptomen, tremor, asterixis, bewegingsstoornis, ataxie, myoclonus, hypo-esthesie, paresthesie, neuralgie, hoofdpijn. Depressie, agitatie, affectie labiliteit, ideatie, angst. Tubulo-interstitiële nefritis, nefrogene diabetes insipidus. Abdominale pijn. Huidhyperpigmentatie. Neutropenie, granulocytopenie, pancytopenie, agranulocytose, lymfopenie.

Interacties

Vermijd het gebruik van levende vaccins tijdens de behandeling met ifosfamide vanwege de kans op (ernstige) infecties. De werkzaamheid van vaccins kan vanwege de immunosuppressie door ifosfamide worden verminderd.

Het beenmergremmende effect en/of hematotoxische effect kan toenemen bij toediening van andere cytostatica, bestraling of gelijktijdig gebruik van bv. ACE-remmers (meer kans op leukopenie), allopurinol, hydrochloorthiazide of natalizumab.

Ifosfamide is substraat voor CYP3A4. Wees voorzichtig met het gelijktijdig gebruik van sterke remmers van CYP3A4, zoals claritromycine, itraconazol, posaconazol, voriconazol, ketoconazol, ritonavir, cobicistat, grapefruit-/pompelmoessap) omdat deze mogelijk de werking van ifosfamide kunnen verminderen door remming van de vorming van de actieve metaboliet. Wees eveneens voorzichtig bij het gelijktijdig gebruik van sterke inductoren van CYP3A4 zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine en sint-janskruid, vanwege een mogelijk toegenomen kans op toxiciteit.

Voorafgaande of gelijktijdige toediening van nefrotoxische middelen, zoals carboplatine, cisplatine, aminoglycosiden, amfotericine B, foscarnet, aciclovir, ganciclovir, pentamidine, vancomycine en aldesleukine kan de nefrotoxische effecten van ifosfamide versterken, met vanwege een verminderde klaring meer kans op hematoxiciteit en toxiciteit van het CZS. Bij kinderen die zijn voorbehandeld met een cumulatieve dosis cisplatine > 300 mg/m² lichaamsoppervlak treedt om die reden vaker neurotoxiciteit op.

Eerdere bestraling van de hartstreek en/of behandeling met andere cardiotoxische middelen zoals antracyclinen kan de cardiotoxiciteit van ifosfamide vergroten.

Wees bij ifosfamide-geïnduceerde encefalopathie voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van middelen die het CZS beïnvloeden, zoals anti-emetica, kalmerings- of narcosemiddelen of antihistaminica, of staak deze middelen zo mogelijk.

In combinatie met amiodaron, granulocyten-koloniestimulerende factor (G-CSF) of granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor (GM-CSF), is er meer kans op pulmonale toxiciteit.

Combinatie met cisplatine versterkt, naast de nefrotoxiciteit van ifosfamide, ook de ototoxiciteit van cisplatine.

Voorafgaande of gelijktijdige bestraling van de blaas of behandeling met busulfan kan de kans op hemorragische cystitis vermeerderen.

In combinatie met tamoxifen is er meer kans op trombo-embolische complicaties.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K–antagonisten de INR frequenter controleren.

De gastro-intestinale symptomen van ifosfamide kunnen verergeren wanneer ifosfamide wordt gecombineerd met alcohol of als ifosfamide vóór infusie van docetaxel wordt toegediend,.

Mogelijk gelden de volgende voor cyclofosfamide beschreven interacties ook voor ifosfamide: versterking van de hypoglykemische werking van sulfonylureumderivaten en van het spierverslappende effect van suxamethonium. Aanpassing van de medicatie voor de behandeling van diabetes mellitus kan nodig zijn. Verder kunnen de werking en/of bijwerkingen van ifosfamide worden versterkt door chloorpromazine, liothyronine of disulfiram.

Zwangerschap

Teratogenese: Uit waarnemingen bij de mens zijn aanwijzingen verkregen dat alkylerende middelen zoals ifosfamide schadelijk zijn voor de vrucht; teratogene afwijkingen kunnen vooral optreden bij gebruik tijdens het eerste trimester.

Advies: Gebruik ontraden.

Vruchtbaarheid: Ifosfamide kan bij zowel mannen als vrouwen tot verminderde fertiliteit leiden; bij vrouwen tot tijdelijke of permanente amenorroe en bij jongens in de prepuberteit tot azoöspermie en oligospermie. Raad een man voorafgaand aan de behandeling aan om advies in te winnen over cryopreservatie van sperma vanwege het mutagene en genotoxische potentieel van ifosfamide.

Overige: Mannen en vrouwen in de vruchtbare jaren dienen adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en ten minste 6 maanden na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

reeds bestaande beenmergdepressie (aantal leukocyten < 2 × 10⁹/l, trombocyten < 75 × 10⁹/l);
acute infecties, bestaande urineweginfectie;
urinewegobstructie;
hersensclerose in ver gevorderd stadium.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Beenmergsuppressie: controleer vóór elke toediening en op gepaste intervallen het complete bloedbeeld in verband met beenmergremming, die ook na staken van de therapie nog kan optreden en mogelijk fataal kan zijn. Doorgaans daalt het aantal leukocyten, met de nadir meestal tijdens de tweede week na toediening. Vanwege beenmergsuppressie kan onderbreking van de behandeling, dosisaanpassing of verlenging van het therapievrije interval nodig zijn. Bepaal het aantal leukocyten tijdens een kuur vanaf dag 4 voorafgaand aan elke injectie. Na minimaal 3–4 weken kan de kuur worden herhaald, waarbij het aantal leukocyten moet zijn gestegen tot ten minste 4 × 10⁹/l. Er bestaat meer kans op hematologische toxiciteit bij voorbehandeling met chemo- en/of radiotherapie of vanwege een verminderde klaring bij een verminderde nierfunctie. Het risico van beenmergsuppressie is afhankelijk van de dosis en is groter bij het toedienen van één hoge dosis dan bij een gefractioneerde toediening. Strikte hematologische bewaking is in deze gevallen aangewezen.

Uro- en nefrotoxiciteit: ifosfamide is zowel uro- als nefrotoxisch. Sluit vóór begin van de therapie stoornissen in de urinelozing uit; behandel een eventuele urineweginfectie en corrigeer tevens stoornissen in de elektrolytenhuishouding. Controleer de glomerulaire en tubulaire nierfunctie voorafgaand, tijdens en ná de therapie. Controleer tijdens de behandeling tevens het urinesediment, serumcreatinine, en β-2-microglobuline. Dien profylactisch mesna toe om urotoxische bijwerkingen te voorkómen. Het handhaven van een goede hydratietoestand is noodzakelijk. De vochttoevoer moet 3 l/m² per 24 uur bedragen en frequent ledigen van de blaas is aan te bevelen. Start met deze maatregelen twee dagen voorafgaand aan de therapie. Indien de diurese, ondanks de genomen maatregelen, daalt tot < 50 ml per uur, een snelwerkend diureticum, zoals furosemide, toedienen. Wees voorzichtig bij hoge cumulatieve doses, bij een verminderde nierfunctie, één functionerende nier, bij een verminderde nefronreserve (bv. bij niertumoren of bestraling van de nieren), bij jonge kinderen en bij (voor)behandeling met een nefrotoxisch middel, zoals cisplatine.

Toxiciteit van het CZS: controleer zorgvuldig op toxische effecten op het CZS, zoals verwardheid, slaperigheid, hallucinatie, psychose, wazig zicht, extrapiramidale symptomen, urine-incontinentie, convulsie, in het bijzonder bij patiënten met hersenmetastasen en/of cerebrale symptomen. Neurotoxiciteit treedt meestal op binnen enkele uren tot enkele dagen na toediening. De symptomen verdwijnen doorgaans binnen 48–72 uur na staken van de therapie, maar kunnen ook langere tijd aanhouden en zelfs (deels) irreversibel zijn. Fatale afloop is gemeld. Bij ontwikkeling van encefalopathie de behandeling staken en herstarten alleen overwegen na zorgvuldige afweging van de baten en risico's voor de individuele patiënt. Er is meer kans op encefalopathie bij onder meer een verminderde nierfunctie, hypoalbuminemie, voorafgaande of gelijktijdige behandeling met nefrotoxische geneesmiddelen (zoals cisplatine) en bij postrenale obstructies (zoals bekkentumoren). Wees voorzichtig met geneesmiddelen die het CZS beïnvloeden, zie ook de rubriek Interacties.

Cardiotoxiciteit: wees extra voorzichtig bij behandeling met hoge dosis, reeds bestaande hartafwijkingen, eerdere bestraling van de hartstreek en/of behandeling met andere cardiotoxische middelen. omdat deze factoren de kans op (mogelijk fatale) cardiotoxiciteit vergroten.

Gastro-intestinale toxiciteit: dien ter preventie van misselijkheid en braken en om het risico van blaas- en niertoxiciteit door dehydratie en elektrolytverstoringen te verkleinen, een anti-emeticum toe. Een goede mondhygiëne is van belang om de kans op stomatitis te verkleinen.

Verminderde nierfunctie: ifosfamide wordt hoofdzakelijk uitgescheiden via de nieren. Een verminderde nierfunctie, in het bijzonder een ernstig verminderde nierfunctie, is een risicofactor voor toxiciteit (bv. neuro-, nefro-, hematotoxiciteit). Overweeg of het beoogde effect van ifosfamide opweegt tegen de mogelijke risico's en pas zo nodig de dosering aan.

Verminderde leverfunctie: ifosfamide wordt in de lever geactiveerd. Een verminderde leverfunctie leidt mogelijk tot een verandering in werkzaamheid van de behandeling. Daarnaast kan de vorming van een metaboliet die vermoedelijk leidt of bijdraagt tot toxiciteit van het CZS en/of de nieren, zijn toegenomen. Overweeg of het beoogde effect van ifosfamide opweegt tegen de mogelijke risico's en pas zo nodig de dosering aan.

Latente infecties kunnen worden geheractiveerd. Controleer immuungecompromitteerden hier nauwlettend op.

Een versterkte huidreactie op radiotherapie kan optreden (radiatie-recallfenomeen).

Tot jaren na de behandeling kunnen zich secundaire maligniteiten ontwikkelen, zoals acute leukemie, sarcomen of lymfomen.

Bij optreden van extravasatie kan ontsteking en pijn optreden. Zie voor de te nemen maatregelen de NVZA Crashkaart oncolytica versie 7.

Ifosfamide kan de wondgenezing verminderen.

Kruisovergevoeligheid met andere alkylerende middelen is gemeld.

Voor behandeling van vruchtbare mannen en vrouwen, zie rubriek Zwangerschap.

Overdosering

Geef mercapto-ethaansulfonzuur (mesna) ter preventie van urotoxische effecten. Bij intoxicatie is snelle hemodialyse aangewezen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ifosfamide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Alkylerend middel, structureel verwant met cyclofosfamide. Prodrug van 4-hydroxy-ifosfamide. De oncolytische werking van ifosfamide berust op alkylering van het DNA waarbij fosfotriësters en vervlechtingen van DNA-strengen ('interstrand-crosslinks') worden gevormd, resulterend in celdood. Remt de eiwit- en DNA-synthese. De mate van gevoeligheid van tumoren is afhankelijk van de capaciteit om dergelijke DNA-beschadigingen te repareren. Voor ifosfamide is geen duidelijk bewijs van enige vorm van kruisresistentie.

Kinetische gegevens

Metabolisering	in de lever snel via CYP3A4 en CYP2B6 tot actief 4-hydroxy-ifosfamide en andere metabolieten. Door de-chloorethylering ontstaat de nefrotoxische metaboliet chlooracetaldehyde.
Eliminatie	vnl. met de urine, 65% na 72 uur waarvan 18% onveranderd. Ifosfamide en zijn metabolieten zijn dialyseerbaar.
T _1/2el	ca. 6 uur (ifosfamide), ca. 22 uur (metabolieten).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd