Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Iloprost (als tromethamine) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 0,1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 0,5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Ventavis
(als trometamol)
Bijlage 2
Bayer bv
- Toedieningsvorm
- Verneveloplossing
- Sterkte
- 10 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Verneveloplossing
- Sterkte
- 20 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
Advies
Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.
Aan de vergoeding van iloprost zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Gevorderd stadium van thromboangiitis obliterans (ziekte van Buerger) met ernstige ischemie in de extremiteiten, indien operatieve vaatreconstructie niet aangewezen is;
- Ernstige chronische ischemie in de extremiteiten (PAOD stadium III en IV volgens Fontaine), wanneer reconstructieve vaatchirurgie of percutane transluminale angioplastiek niet meer mogelijk is;
- Behandeling van patiënten met een ernstige vorm van het fenomeen van Raynaud, die niet reageren op andere therapeutische maatregelen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Primaire pulmonale hypertensie NYHA-klasse III bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
(Poli)klinisch onder observatie toedienen.
Thromboangiitis obliterans, ischemie in de extremiteiten, fenomeen van Raynaud
Volwassenen
I.v.-infusie via een perifere ader of een centraalveneuze katheter: ter bepaling van de individueel te verdragen dosering gedurende de eerste 2–3 dagen aanvankelijk 0,5 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut gedurende 30 minuten, vervolgens elke 30 minuten verhogen met stappen van 0,5 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut tot maximaal 2 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut. Gedurende de eerste 2–3 dagen de individueel te verdragen dosering vaststellen en op geleide van het optreden van bijwerkingen (bloeddrukdaling, hartfrequentie, hoofdpijn, misselijkheid) de dosering verlagen tot een te verdragen niveau dat gedurende totaal 6 uur per dag wordt toegediend. Vanaf de 3e-4e dag de verdraagbare dosis in 6 uur per dag, max. gedurende 4 weken toedienen; de werkzaamheid/veiligheid bij langere behandelduur of bij herhaling van de behandeling is niet onderzocht. Bij het fenomeen van Raynaud is een kortere behandelperiode (3-5 dagen) meestal voldoende.
Bij ernstige nierinsufficiëntie of levercirrose: de aanvangsdosering halveren.
Toediening: Infusievloeistof voor gebruik in een infuuspomp bereiden door 0,5 ml concentraat toe te voegen aan 250 ml fysiologisch zout of 5% glucose-oplossing (eindconcentratie 0,2 microg iloprost/ml); bij gebruik van een injector met een 25 ml injectiespuit kan het ook aan 25 ml van één van beide oplossingen worden toegevoegd (eindconcentratie 2 microg iloprost/ml), of 1,0 ml concentraat toegevoegd aan 50 ml.
Doseringen
Primaire pulmonale hypertensie
Volwassenen
Verneveloplossing 10 microg/ml: eerste inhalatie 2,5 microg, gevolgd door een tweede inhalatie van 5,0 microg. Bij slecht verdragen van de 5,0 microg, de dosis reduceren tot 2,5 microg. Onderhoudsdosering is 2,5–5 microg (afhankelijk van de individuele behoefte en tolerantie) 6–9× per dag. De inhalatietijd is afhankelijk van de gebruikte inhalator. Een schatting van de inhalatieduur: met de Breelib inhalator: 3 min, met I-Neb AAD: 3,2 min voor een dosering van 2,5 microg, 6,5 min voor een dosering van 5 microg, met Venta-Neb inhalator: 4 min voor een dosering van 2,5 microg, 8 min voor een dosering van 5 microg.
Bij een onderhoudsdosis van 5 microg per keer waarbij herhaaldelijk verlengde inhalatietijden optreden met als gevolg onvolledige inhalatie, kan de vernevelvloeistof van 20 microg/ml worden toegepast (eerste dosis onder medisch toezicht).
Overstap op een Breelib-vernevelaar: de eerste inhalatie moet uitgevoerd worden met verneveloplossing 10 microg/ml in een dosis van 2,5 microg, ook als de patiënt bij een ander type vernevelaar op 5 microg per keer stond ingesteld, dit in verband met het kunnen verdragen (van de snellere inhalatie met de Breelib). Bij goed verdragen, de dosering verhogen tot 5,0 microg (gebruik de verneveloplossing van 20 microg/ml) en deze dosering handhaven. Bij slecht verdragen van 5,0 microg, de dosis reduceren tot 2,5 microg (gebruik de verneveloplossing van 10 microg/ml).
Verminderde leverfunctie: Verneveloplossing 10 microg/ml: initieel 2,5 microg per keer met een toedieningsinterval van 3–4 uur; aanvankelijk max. 6 inhalaties per dag. Bij goede tolerantie het toedieningsinterval daarna voorzichtig verkorten. Indien na verloop van tijd gekozen wordt voor een dosis van 5,0 microg per keer dient dezelfde procedure te worden gevolgd ten aanzien van de lengte van het toedieningsinterval.
Verminderde nierfunctie bij een creatinineklaring ≤ 30 ml/min: Verneveloplossing 10 microg/ml: initieel 2,5 microg per keer met een toedieningsinterval van 3–4 uur; aanvankelijk max. 6 inhalaties per dag. Bij goede tolerantie het toedieningsinterval daarna voorzichtig verkorten. Indien na verloop van tijd gekozen wordt voor een dosis van 5,0 microg per keer dient dezelfde procedure te worden gevolgd ten aanzien van de lengte van het toedieningsinterval. Bij een creatinineklaring > 30 ml/min is geen dosisaanpassing nodig.
Toediening
- De vernevelvloeistof mag niet in aanraking komen met de huid en ogen; tijdens vernevelingssessies het gebruik van een gezichtsmasker vermijden en alleen een mondstuk gebruiken.
- Voor de toediening kunnen de volgende vernevelaars gebruikt worden:
- Breelib (zowel 10 microg/ml als 20 microg/ml);
- I-Neb AAD (zowel 10 microg/ml als 20 microg/ml);
- Venta-Neb (alléén 10 microg/ml).
- De vernevelaars zijn niet onderling uitwisselbaar vanwege verschillen in het fysieke karakter (van o.a. de aerosols die zij produceren) en de afleversnelheid van de oplossing met de verschillende vernevelaars. Patiënten die stabiel zijn op een bepaald type vernevelaar, behoren niet over te stappen op een ander type vernevelaar zonder toezicht van de behandelend arts.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Voorbijgaande roodheid. Overmatig zweten. Misselijkheid, braken. Deze bijwerkingen verdwijnen meestal snel na het verlagen van de dosis in de instelperiode.
Vaak (1-10%):(levensbedreigende) hypotensie, hypertensie. (Levensbedreigende) tachycardie, angina pectoris, bradycardie. Dyspneu. Diarree, buikpijn. Verminderde eetlust. (Draai-)duizeligheid, paresthesie, hyperesthesie, rusteloosheid, slaperigheid, apathie, verwarde toestand. Myalgie, artralgie, pijn in de kaak, trismus. Pijn, koorts, warmtesensatie, asthenie/malaise, rillingen, vermoeidheid, dorst, reactie op de infusieplaats (erytheem, pijn, flebitis).
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypersensitiviteit. Angst, depressie, hallucinaties. (Levensbedreigende) convulsie, syncope, tremor, migraine. Oogirritatie, oogpijn, onscherp zien. (Levensbedreigend) myocardinfarct of hartfalen, aritmie, extrasystole. (Levensbedreigend) cerebrovasculair accident of longembolie, diepveneuze trombose. Levensbedreigend pulmonaal oedeem. Dyspepsie, eructatie, tenesmus, obstipatie, hemorragische diarree, rectale bloeding. Dysfagie, droge mond, dysgeusie. Icterus. Tetanie, spierkrampen, hypertonie. Dysurie, nierpijn, pijnlijke blaaskrampen, urineweginfecties.
Zelden (0,01-0,1%): hoest. Proctitis.
Verder zijn gemeld: aanval van angina pectoris (vooral bij coronaire hartaandoeningen). Vergroot bloedingsrisico (met name bij combinatie met andere geneesmiddelen met invloed op de trombocyten).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): vasodilatatie, overmatig blozen. Hoesten. Bloedingen (vooral epistaxis en hemoptoë, soms fatale cerebrale en intracraniële bloedingen). Hoofdpijn. Vervelend gevoel/pijn op de borst. Misselijkheid. Kaakpijn, trismus. Perifeer oedeem (vaak gerelateerd aan de ziekte).
Vaak (1-10%): duizeligheid, syncope (kan ook gerelateerd zijn aan de ziekte), (levensbedreigende) hypotensie. Tachycardie, hartkloppingen. Dyspneu, faryngolaryngeale pijn. Diarree, braken, pijn/irritatie van mond of tong. Huiduitslag.
Verder zijn gemeld: trombocytopenie. Overgevoeligheid. Bronchospasme, piepende ademhaling. Smaakstoornis.
Interacties
Het bloedingsrisico kan groter worden bij comedicatie met anticoagulantia omdat iloprost de trombocytenfunctie remt. Daarom tevens voorzichtig toedienen bij comedicatie met NSAID's, fosfodiësteraseremmers en nitrovasodilatoren.
De bloeddrukverlagende werking van antihypertensiva kan worden versterkt.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia (VKA's of DOAC's) of van andere middelen die de trombocytenaggregatie remmen (zoals NSAID's, clopidogrel, pentoxifylline, anagrelide, eptifibatide, tirofiban, defibrotide) vergroot de kans op bloedingen.
Iloprost kan de hypotensieve werking van vasodilaterende middelen (waaronder NO-donoren) en antihypertensiva versterken.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens: onvoldoende gegevens. Bij ratten zijn bij continue intraveneuze toediening anomalieën van tenen van de voorpoten gezien. Deze effecten zijn waarschijnlijk gerelateerd aan groeiretardatie met late organogenese als gevolg van hemodynamische veranderingen in de foetoplacentaire doorbloeding.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Bij ratten zijn bij continue intraveneuze toediening anomalieën van tenen van de voorpoten gezien. Deze effecten zijn waarschijnlijk gerelateerd aan groeiretardatie in de late organogenese als gevolg van hemodynamische veranderingen in de foetoplacentaire doorbloeding. Deze retardatie werd mogelijk in de postnatale ontwikkeling gecompenseerd.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, in zeer kleine hoeveelheden (bij ratten).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja (bij ratten, in zeer kleine hoeveelheden).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- aandoeningen (met risico van bloedingen) zoals ulcus pepticum, trauma of intracraniële bloedingen;
- ernstige coronaire hartziekten, instabiele angina pectoris;
- recent myocardinfarct (< 6 mnd.);
- acuut of chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV);
- ernstige aritmieën;
- vermoede linksdecompensatie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
- pulmonale arteriële hypertensie gerelateerd aan veno-occlusieve ziekte;
- aangeboren of verworven hartklepdefecten met klinisch relevante hartfunctiestoornissen die niet zijn geassocieerd met pulmonale arteriële hypertensie;
- ernstige coronaire hartziekte of instabiele angina pectoris;
- myocardinfarct in de laatste zes maanden;
- hartfalen indien niet onder strikte medische supervisie;
- ernstige aritmie;
- cerebrovasculair accident (TIA, CVA) in de laatste drie maanden;
- actieve gastro-intestinale ulcus, intracraniële bloeding, condities die gepaard gaan met bloedingen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Indien snel een amputatie is vereist (bv. bij geïnfecteerd gangreen), mag een behandeling met iloprost geen uitstel van de operatie betekenen.
Grote voorzichtigheid is geboden bij een recente cerebrovasculaire gebeurtenis (< 3 mnd. geleden).
Bij hypotensie zijn maatregelen nodig om verdere daling van de bloeddruk te voorkomen. Houd rekening met het optreden van orthostatische hypotensie. Hartpatiënten nauwlettend observeren.
Contact met huid of ogen vermijden vanwege het veroorzaken van langdurige, echter pijnloze, erythemen; bij onverhoopt contact de plek direct met veel water of fysiologisch zout wassen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Gebruik wordt niet aanbevolen bij instabiele pulmonale hypertensie met een gevorderde vorm van rechterhartfalen. Bij achteruitgang van rechterhartfalen een andere therapie overwegen.
Voorzichtig bij acute pulmonale infecties, COPD of ernstig astma vanwege de kans op bronchospasmen, vooral bij bronchiale hyperreactiviteit. Bovendien is het voordeel van inhaleren van iloprost niet vastgesteld bij COPD of ernstig astma.
Tevens voorzichtig toepassen bij een gestoorde leverfunctie en/of een gestoorde nierfunctie met noodzaak voor dialyse. De eliminatie van intraveneus iloprost bleek lager te zijn bij deze patiënten.
Vóór aanvang van de behandeling de bloeddruk controleren; bij een lage systemische bloeddruk, orthostatische hypotensie of combinatie met bloeddrukverlagende middelen iloprost met extra voorzichtigheid toepassen. Bij een systolische bloeddruk ≤ 85 mmHg de therapie staken of niet starten.
Indien syncope is opgetreden tijdens de behandeling, ongebruikelijke belasting zoals lichamelijke inspanning vermijden, eventueel inhaleren voorafgaand aan de lichamelijke inspanning en overwegen de therapie aan te passen.
De behandeling staken indien bij de therapie symptomen van longoedeem optreden mogelijk door een geassocieerde veno-occlusieve ziekte.
Plotseling staken kan een rebound pulmonale arteriële hypertensie veroorzaken; eventueel een alternatieve behandeling overwegen bij ernstig zieke patiënten.
Ongewenste blootstelling aan iloprost: Pasgeborenen, kinderen < 1 jaar en zwangeren mogen niet blootgesteld worden aan iloprost-deeltjes die in de lucht zweven. Gebruik een vernevelaar voorzien van een inhalatie-getriggerd systeem (zie rubriek Dosering) en ventileer de ruimte waarin geïnhaleerd wordt goed.
Onderzoeksgegevens: Er is geen ervaring met het gebruik bij kinderen en adolescenten (< 18 j.) en bij COPD en ernstig astma.
Overdosering
Symptomen
Hypotensie of hypertensie, bradycardie of tachycardie, hoofdpijn, voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals, misselijkheid, braken, diarree, pijn aan rug of ledematen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met iloprost contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Vaak gerelateerd aan het vasodilaterende effect: duizeligheid, hoofdpijn, overmatig blozen, misselijkheid, kaakpijn, rugpijn. Verder: veranderingen in bloeddruk of hartfrequentie, braken, diarree en pijn in de ledematen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met iloprost contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Iloprost is een synthetisch prostacycline-analogon. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend. Waargenomen farmacologische effecten zijn o.a.: remming van de trombocytenaggregatie, trombocytenadhesie en “release-reactie”, dilatatie van arteriolen en venulen, verhoging van de capillaire dichtheid, vermindering van toegenomen vaatpermeabiliteit in de microcirculatie, stimulatie van endogeen fibrinolytisch potentieel, remming van leukocytadhesie na endotheliale laesie en van leukocytaccumulatie in beschadigd weefsel en verminderde afgifte van tumornecrosefactor.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | snel en volledig tot niet-actieve metabolieten. |
| Eliminatie | als metabolieten grotendeels via de nieren (80%), 20% via de feces. Bij levercirrose en bij chronische nierinsufficiëntie waarbij dialyse is vereist, is de klaring met factor 2–4 verminderd. |
| T 1/2el | 30 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Prostacycline analoog. Iloprost oefent een direct vaatverwijdend effect uit op de pulmonale en systemische arteriële circulatie, remt de aggregatie van bloedplaatjes en heeft fibrinolytische eigenschappen. De remming van de trombocytenaggregatie berust op toename van cyclisch adenosinemonofosfaat in de trombocyt door activering van adenylaatcyclase.
Werkingsduur (vasodilaterend effect): 1–2 uur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | aan het eind van een inhalatiesessie van 5 microg worden piekplasmaspiegels van 100–200 picog/ml waargenomen. |
| Overig | Breelib-vernevelaar: de Cmax en AUC bij de vernevelvloeistof 20 microg/ml zijn ca. 77%, respectievelijk 42% hoger dan na inhalatie van dezelfde dosis van 10 microg/ml met de I-Neb AAD-vernevelaar. I-Neb AAD-vernevelaar: na inhalatie van de vernevelvloeistof 20 microg/ml is de Cmax ca. 30% hoger dan bij 10 microg/ml en de duur van een inhalatiesessie is bij 20 microg/ml korter. |
| V d | 0,6-0,8 l/kg. |
| Metabolisering | snel, in de lever en lokaal, tot inactieve metabolieten. Hierbij speelt het CYP450-enzymsysteem alleen een kleine rol. |
| Eliminatie | vnl. met de urine, maar ook via de gal met de feces. |
| T 1/2el | 15–30 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
iloprost (intraveneus) hoort bij de groep prostacycline-analoga.
Groepsinformatie
iloprost (inhalatie) hoort bij de groep prostacycline-analoga.