Samenstelling

Samenstelling

Advies

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat.

Advies

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat. Bij de behandeling van tuberculose heeft rifabutine geen voordelen ten opzichte van rifampicine. Alleen bij multiresistentie komt rifabutine eventueel in aanmerking. Bij resistentie tegen rifampicine heeft rifabutine in 30–40% van de gevallen nog effect. Het starten van rifabutine is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

Lepra: De combinatie dapson, clofazimine en rifampicine wordt gezien als eerstekeusbehandeling van multibacillaire lepra. Bij paucibacillaire lepra wordt de combinatie dapson en rifampicine aanbevolen.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

Behandeling van:

• actieve tuberculose, in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• een latente tuberculose-infectie (LTBI).

Profylaxe van tuberculose als monotherapie in de volgende situaties:

• er is veel kans op infectie aanwezig, maar een dergelijke infectie is (nog) niet aantoonbaar;
• besmetting heeft aantoonbaar plaatsgevonden maar manifeste ziektesymptomen zijn nog niet aanwezig;
• inadequate medicamenteuze behandeling van tuberculose in de voorgeschiedenis;
• toevallig gevonden longafwijkingen en positieve tuberculinereactie die wijzen op een vroeger doorgemaakte tuberculose.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose

Indicaties

Behandeling van:

• alle vormen van tuberculose (pulmonaal en extrapulmonaal), in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• alle vormen van lepra (zowel paucibacillair als multibacillair), in combinatie met andere antileprotica;
• brucellose, in combinatie met andere antibiotica;
• in uitzonderingsgevallen bij andere acute infecties, veroorzaakt door voor rifampicine gevoelige micro-organismen, in combinatie met andere antibiotica én alléén voor een kortdurende behandeling.

Profylaxe van:

• meningokokkenmeningitis bij contacten van een meningitispatiënt en ter eliminatie van meningokokken uit de nasofarynx van asymptomatische dragers. Rifampicine is niet geïndiceerd voor manifeste meningokokkenmeningitis.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose

Doseringen

Verminderde nierfunctie: isoniazide wordt verwijderd door hemodialyse en peritoneale dialyse; daarom toedienen onmiddellijk ná dialyse. Bij nierfunctiestoornissen zonder dialyse is geen dosisaanpassing nodig, controleer wel op bijwerkingen.

Verminderde leverfunctie: voorzichtig doseren op geleide van de plasmaspiegel.

Toediening

• Drank of tablet: deze ten minste 1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd innemen. Bij maagklachten eventueel tijdens de maaltijd innemen. De tabletten kunnen verdeeld worden in gelijke doses.
• Intraveneuze injectievloeistof: toedienen als een langzame i.v. injectie (3–5 min) of als i.v. infusie opgelost in natriumchloride-oplossing 0,9% (in 15 min).

Doseringen

De orale en intraveneuze dosis zijn gelijk bij rifampicine.

Geef rifampicine bij normale gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis in combinatie met isoniazide, pyrazinamide en zonodig ethambutol tijdens de eerste fase van de behandeling. Dat is de fase waarin de tuberkelbacillen worden gedood en de symptomen en de besmettelijkheid van de patiënt verdwijnen. Combineer met isoniazide tijdens de vervolgfase. Naast een schema met dagelijkse doses zijn er schema's met intermitterende doses beschikbaar, zie de richtlijn Behandeling tuberculose (2021) van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding op rivm.nl.

Verminderde nierfunctie: De dosering hoeft niet te worden aangepast. Volgens het Kinderformularium van het NKFK (rifampicine) bij kinderen van 1 maand tot 18 jaar: creatinineklaring < 80 ml/min: de normale keerdosis gebruiken met een toedieningsinterval van 24 uur.

Verminderde leverfunctie in het bijzonder bij levercirrose of chronisch alcoholisme: onder medisch toezicht toedienen.

Toediening

• Intraveneus: Toedienen middels langzaam inlopende i.v. infusie; de infusietijd bedraagt 1–3 uur.
• Oraal: De capsules en suspensie innemen 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd; bij maag-darmklachten overweeg toediening direct na de maaltijd. De suspensie schudden voor gebruik.

Bijwerkingen

Soms (0,1–1%): hepatitis (soms fataal), in het bijzonder bij al bestaande leverafwijkingen, ouderen, kleine kinderen, alcoholgebruikers en bij gecombineerde therapie met rifampicine.

Zelden: (0,01–0,1%): toxische epidermale necrolyse, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom).

Verder zijn gemeld: verhoogde serumtransaminasewaarden, geelzucht, bilirubinemie. LE-achtig syndroom. Gynaecomastie. Hyperglykemie.

Neurotoxische reacties: perifere neuropathie, pyridoxinedeficiëntie (pyridoxineprofylaxe; zie Waarschuwingen en voorzorgen), optische neuritis, convulsies, psychische veranderingen (incl. psychotische reacties, vooral bij een voorgeschiedenis hiervan), spiertrekkingen, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, stupor en toxische encefalopathie.

Voorts: overige overgevoeligheidsreacties zoals koorts, andere huidreacties (bv. erythema multiforme, purpura, exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom), vasculitis, lymfadenopathie. Hypotensie. Optische atrofie. Hematologische reacties zoals agranulocytose, eosinofilie, trombocytopenie, (hemolytische, sideroblastische of aplastische) anemie. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, droge mond, epigastrisch ongemak). Pancreatitis. Metabole acidose. Pellagra (nicotinezuur (vitamine B₃)-deficiëntie). Alopecia. Reumatische symptomen, paresthesie, spierzwakte.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): koorts, rillingen.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, buikpijn, opgeblazen gevoel, anorexie. Vermoeidheid, slaperigheid, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn. Jeuk (met of zonder huiduitslag), urticaria. Opvliegers. Reversibele trombocytopenie en trombocytopenische purpura (voornamelijk bij intermitterende therapie). Asymptomatische stijging van bilirubine en leverenzymwaarden (ASAT, ALAT). Verkleuring (geel, oranje, rood en/of bruin) van tanden en lichaamsvloeistoffen en afscheidingen zoals urine, feces, speeksel, sputum, tranen en zweet. Roodheid van de ogen.

Soms: (0,1-1%): diarree. Voorbijgaande leukopenie.

Zelden (0,01-0,1%): circulatoir collaps, shock, oedeem. Icterus, hepatitis, hepatorenaal syndroom. Inductie of verergering porfyrie. Spierzwakte, ataxie. Verwardheid. Visuele stoornis, exsudatieve conjunctivitis. Ernstige huidreacties zoals Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse (TEN), pemfigoïde reacties en het DRESS-syndroom (geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen). Vasculitis. Hemolyse, hemolytische anemie, agranulocytose en eosinofilie. Acuut nierfalen ten gevolge van hemoglobinurie, hematurie, acute interstitiële nefritis, glomerulonefritis en acute tubulaire necrose. Menstruatiestoornissen waaronder amenorroe. Inductie van een Addison-crisis (bij patiënten met deze ziekte).

Zeer zelden (< 0,01%): erosieve gastritis, pseudomembraneuze colitis.

Verder zijn gemeld: bloeddrukdaling, diffuse intravasale stolling. Vitamine K-afhankelijke coagulopathie. Anafylaxie. Pancreatitis. Hemorragie. Hersenbloedingen, al dan niet fataal, na continuering of hervatting van de therapie na het optreden van purpura. Postpartumbloeding, foetale-maternale bloeding. Dyspneu, piepende ademhaling, interstitiële longziekte (incl. pneumonitis). Myopathie, botpijn. Psychotische stoornis. Bijnierinsufficiëntie bij een pre-existente aangetaste bijnierfunctie. Hypothyroïdie (door toegenomen klaring van thyroxine door de lever en excretie van mono-joodthyronine). Hyperbilirubinemie, cholestase. Toegenomen waarde alkalische fosfatase (vooral bij kinderen en meer uitgesproken bij combinatie met isoniazide). Overmatig blozen. Allergische dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Bij gebruik van de suspensie ook: astmatische episoden en anafylactische symptomen bij patiënten gevoelig voor metabisulfiet. Bij gebruik van de infusievloeistof ook: flebitis en pijn op de infusieplaats.

Bij intermitterende therapie of bij hervatting van de therapie na een tijdelijke onderbreking kan een influenza-achtig syndroom ('griep-syndroom') ontstaan met koorts, koude rillingen, soms hoofdpijn, duizeligheid en pijn in het bewegingsapparaat, in zeldzame gevallen gevolgd door trombocytopenie, purpura, dyspneu, astma-achtige aanvallen, hemolytische anemie, shock en acuut nierfalen. Deze complicaties kunnen echter ook onafhankelijk van het griep-syndroom optreden, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Rifampicine, halothaan, alcohol en ook aminosalicylzuur vermeerderen de kans op hepatotoxische reacties.

Gelijktijdige toediening met corticosteroïden kan de plasmaspiegels van isoniazide verlagen door verhoging van de metabole of renale klaring; aanpassing van de isoniazide-dosering kan nodig zijn.

Isoniazide kan de plasmaspiegel van carbamazepine verhogen tot soms toxische waarden; bij gelijktijdig gebruik de plasmaspiegel van carbamazepine controleren en letten op eerste tekenen van carbamazepine-intoxicatie zoals hoofdpijn, ataxie, slaperigheid, verwardheid, wazig zien en braken. Ook de plasmaspiegel van fenytoïne kan stijgen; dit lijkt vooral van belang bij langzame acetyleerders. Omdat rifampicine (vaak gebruikt in combinatietherapie) de fenytoïneplasmaspiegel juist kan verlagen, is het effect bij gelijktijdige toediening van fenytoïne moeilijk in te schatten. Isoniazide verhoogt daarnaast ook de plasmaspiegel van theofylline, aanpassing van de theofyllinedosering kan nodig zijn.

Isoniazide heeft lichte tot matige MAO-remmende eigenschappen. Wees voorzichtig met het combineren met serotonerge geneesmiddelen (zoals serotonineheropname-remmers; bv. SSRI's en SNRI's) en controleer bij combinatie op tekenen van het serotoninesyndroom. Voedsel met een hoog gehalte aan tyramine of histamine vermijden; door remming van monoamine-oxydase en histaminase kan voedsel dat tyramine (kaas, rode wijn) of histamine (bv. tonijn) bevat leiden tot hypertensie, tachycardie, hartkloppingen, hoofdpijn, overmatig blozen en misselijkheid.

Combinatie met disulfiram kan leiden tot coördinatiestoornissen en psychotische verschijnselen; de combinatie vermijden.

De centrale bijwerkingen van diazepam kunnen toenemen.

Aluminiumbevattende preparaten (bv. antacida) kunnen de absorptie van isoniazide verminderen; neem isoniazide één uur eerder in dan het aluminiumbevattende preparaat.

Interacties

Inductie van enzymen en transporters

Rifampicine is een sterke inductor van metaboliserende enzymen en transporters. Door inductie beïnvloed wordt het cytochroom P450-systeem (vrijwel alle subfamilies), o.a. CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4. Rifampicine is de sterkste inductor van CYP3A4 en beïnvloedt CYP2D6 het zwakst. Verder induceert rifampicine ook UDP-glucuronyltransferase (UGT), sulfotransferase, carboxylesterase en onder andere de transporters P-glycoproteïne (Pgp) en 'multidrug resistance associated protein 2' (MRP2). De meeste geneesmiddelen zijn substraat voor één of meer van deze enzymen of transporters, en deze routes kunnen simultaan door rifampicine geïnduceerd worden. De inducerende effecten van rifampicine kunnen leiden tot subklinische plasmaspiegels van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen die voor hun eliminatie afhankelijk zijn van deze iso-enzymen en/of transporters, met als gevolg een verminderd of zelfs verlies van effect. Bij een prodrug die juist geactiveerd wordt kan er sprake zijn van een toename aan bijwerkingen. De enzyminductie is maximaal binnen ca. 10 dagen en neemt geleidelijk af gedurende 2 of meer weken na het staken van de behandeling. Houd hiermee rekening bij de combinatie met andere geneesmiddelen.

Gecontra-indiceerd

Vanwege het bovenstaande is gelijktijdig gebruik van rifampicine met de volgende geneesmiddelen gecontra-indiceerd: nifedipine, voriconazol, nirmatrelvir/ritonavir, HIV-proteaseremmers met uitzondering van ritonavir bij een volledige dosering ofwel 600 mg 2×/dag.

Niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen met o.a.: dabigatran, disopyramide, atovaquon, cefazoline, chlooramfenicol, nevirapine, ritonavir (in lage doses als booster), zidovudine, itraconazol en systemisch toegediend ketoconazol (verlaging van de plasmaspiegel van zowel ketoconazol als rifampicine), kinine, mefloquine, praziquantel, enkele antivirale middelen tegen hepatitis C (HCV-polymeraseremmers), irinotecan, zolpidem, orale anticonceptiva (zie hieronder bij overige interacties).

Vermijd combinatie met andere antibiotica die vitamine K-afhankelijke coagulopathie kunnen veroorzaken, zoals cefazoline (of andere cefalosporinen met een N-methylthiotetrazol-zijketen), aangezien dit kan leiden tot ernstige stollingsstoornissen, mogelijk met fatale afloop (in het bijzonder bij hoge doses). Als de combinatie onvermijdbaar is, wordt in de literatuur aanbevolen om relevante hemostatische parameters te monitoren, zoals de PT/INR, dit om zeldzame maar potentieel ernstige bloedingen te voorkomen. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Vermijd gelijktijdig gebruik van halothaan en rifampicine, omdat dit de hepatotoxiciteit van beide geneesmiddelen kan vergroten.

Controle en/of dosisaanpassing

Let op! Bij gelijktijdig gebruik met veel andere geneesmiddelen kunnen speciale voorzorgen, zoals controle van specifieke parameters of klinische bewaking, en/of dosisaanpassing nodig zijn; raadpleeg hiervoor altijd de betreffende geneesmiddelteksten vóór het toepassen van de combinatie met rifampicine.

Met name bij gelijktijdig gebruik van dapson, doxycycline, efavirenz, vitamine K-antagonisten, β-blokkers (metoprolol, propranolol), digoxine, diltiazem, kinidine, propafenon, fluvastatine, simvastatine, corticosteroïden, sulfonylureumderivaten (bv. glimepiride en tolbutamide), levothyroxine, mifepriston, ondansetron, ciclosporine, sirolimus, tacrolimus, cimetidine, brivaracetam, carbamazepine, fenytoïne, lamotrigine, valproïnezuur, zonisamide, barbituraten, benzodiazepinen (bv. diazepam), zopiclon, clozapine, haloperidol, tricyclische antidepressiva (o.a. amitriptyline, nortriptyline), buspiron, quetiapine, methadon, morfine, oxycodon, etoricoxib, riluzol en theofylline hiermee rekening houden door eventuele dosisaanpassing van deze middelen. Ook bij gelijktijdig gebruik van andere β-blokkers, andere calciumantagonisten (bv. amlodipine), andere anti-epileptica (m.n. lacosamide en perampanel), andere statinen (behalve rosuvastatine), tamoxifen, caspofungine, macroliden (bv. claritromycine) en fluorchinolonen (zoals moxifloxacine, norfloxacine) rekening houden met een verminderde werking van deze middelen. Dit is echter geen volledige opsomming.

Overige interacties

Van systemische hormonale anticonceptiva (waaronder oestrogenen en progestagenen) kan de betrouwbaarheid verminderen; vervang deze anticonceptiva door een niet-hormonale anticonceptiemethode (bv. koperhoudend spiraaltje), een levonorgestrelbevattend spiraaltje of de prikpil, of combineer de anticonceptiepil met condoomgebruik.

Combinatie met bacteriostatische antibiotica kan de werkzaamheid van bactericide antibiotica zoals rifampicine antagoneren, met name bij behandeling van acute infecties.

Comedicatie met paracetamol kan het risico op hepatotoxiciteit verhogen.

Probenecide kan de concentratie van rifampicine verhogen.

Antacida beïnvloeden de absorptie van oraal rifampicine; geef rifampicine ten minste 1 uur vóór de inname van antacida.

De galuitscheiding vertragen van röntgencontrastmiddelen die voor galblaasonderzoek worden gebruikt kan afnemen door rifampicine.

Zwangerschap

Isoniazide passeert de placenta. Bij de geboorte is de serumconcentratie van isoniazide in de navelstreng tussen 0–66% van die in het maternale serum.

Teratogenese: Ruime ervaring bij de mens wijst niet op meer kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Tijdens de zwangerschap en post partum is er iets meer kans op hepatotoxiciteit bij de zwangere (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Advies: Niet behandelen van tuberculose tijdens de zwangerschap is schadelijker voor moeder en kind (o.a. vroeggeboorte en laag geboortegewicht) dan wel behandelen. Isoniazide kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Vanwege meer kans op neuropathie bij de zwangere tevens pyridoxine (vitamine B₆) geven: 20 mg 1×/dag. Bij afwezigheid van tekenen van een actieve tuberculose de profylactische toepassing van isoniazide zo mogelijk uitstellen tot na de zwangerschap.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Rifampicine passeert de placenta, waarbij de serumconcentratie van de foetus ca. ⅓ is van die van de moeder.

Teratogenese: Gegevens over toepassing bij de mens: geen kanstoename op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Gebruik van rifampicine gedurende de laatste weken van de zwangerschap heeft incidenteel een verhoogde bloedingsneiging bij de neonaat laten zien. Volgens de fabrikant kunnen er in de postnatale fase ook bloedingen bij de moeder veroorzaakt worden.

Advies: Niet behandelen van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is schadelijker voor moeder en kind dan wel behandelen (o.a. vroeggeboorte, laag geboortegewicht, ook congenitale tuberculose is beschreven). Rifampicine kan veilig gebruikt worden. Bij afwezigheid van tekenen van een actieve tuberculose kan de behandeling wel worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Bij een co-infectie met HIV of bij immunosuppressie is de kans op activering van de tuberculose toegenomen, stel de behandeling dan niet uit.

Overig: Niet duidelijk is of het profylactisch geven van vitamine K aan de moeder vóór de bevalling zinvol is, omdat vitamine K nauwelijks de placenta passeert. Geef de pasgeborene direct na de bevalling eenmalig parenteraal vitamine K. Ook bij de moeder kan behandeling met (parenteraal) vitamine K nodig zijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Isoniazide gaat in relatief grote hoeveelheden over in de moedermelk (concentratie gelijk aan maternaal plasma), maar er zijn nooit nadelige effecten bij de zuigeling gemeld.

Advies: Kan worden gebruikt. Wees echter toch alert op mogelijke levertoxiciteit bij de zuigeling. Volgens behandelrichtlijn NVALT: vanwege meer kans op neuropathie bij vrouwen die borstvoeding geven, tevens pyridoxine (vitamine B₆) geven: gebruikelijk is 10-20 mg 1×/dag. Borstvoeding door vrouwen met een co-infectie met HIV wordt wél ontraden; dit om het overdragen van HIV te voorkómen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, de hoeveelheid die de zuigeling via de moedermelk ontvangt is echter slechts ca. 0,05% van de aan de moeder toegediende dosis. Er zijn geen nadelige effecten op zuigelingen vastgesteld.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: De moedermelk kan rood verkleuren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute leverziekte (zoals virale hepatitiden, symptomatische hepatitis);
• ernstige isoniazide-geassocieerde leverschade, óf (andere) ernstige isoniazide-geassocieerde bijwerkingen in de voorgeschiedenis, zoals koorts, rillingen en reumatische symptomen.

Contra-indicaties

• Door geneesmiddelen geïnduceerde acute leverziekte in de voorgeschiedenis (bv. hepatitis);
• Icterus;
• Overgevoeligheid voor andere rifamycinen;
• Door eerder gebruik van rifampicine ontstane:
  • acute nierinsufficiëntie;
  • trombocytopenie of hemolytische anemie;
  • overgevoeligheid.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij:

• epilepsie of andere neurologische aandoeningen;
• alcoholisten;
• AIDS-patiënten;
• ernstig gestoorde nierfunctie;
• diabetes mellitus;
• chronische leverziekte (o.a. hepatitis);
• G6PD-deficiëntie (vanwege kans op hemolyse).

Leverfunctie: controleer op symptomen van hepatitis (misselijkheid, braken, zwakte, geelzucht, donkere urine, koorts, huiduitslag en paresthesieën). Serumtransaminasespiegels (ASAT, ALAT) en bilirubine bepalen bij het begin van de therapie. Regelmatige controle van deze spiegels tijdens de behandeling wordt aanbevolen. Tijdens de zwangerschap de eerste 8 weken iedere 2 weken controleren, daarna maandelijks. De toediening staken bij het optreden van overgevoeligheidsreacties en bij ernstige of progressieve leverfunctiestoornissen (ASAT en/of ALAT > 5× ULN of bij > 3× ULN én klachten; alle tuberculosemiddelen tijdelijk staken). De transaminasen normaliseren (bij hepatitis geïnduceerd door isoniazide en/of rifampicine) meestal 10–14 dagen na het staken van de therapie. De potentieel hepatotoxische middelen één voor één hervatten wanneer de enzymwaarden gedaald zijn tot < 2× ULN. Overleg met een tuberculose-deskundige is meestal gewenst bij onbekendheid met het onderbreken/herstarten van tuberculosemiddelen; en ook bij rifampicine monoresistentie. Patiënten met chronisch leverlijden of ernstige nierfunctiestoornissen hebben meer kans op bijwerkingen.

Pyridoxineprofylaxe (vitamine B₆ 20 mg per dag) toepassen bij volwassenen met een dosering > 5 mg/kg per dag, bij langzame acetyleerders, bij nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus, bij ouderen, HIV-geïnfecteerden, alcoholisten en ondervoede kinderen.

De hulpstof propyleenglycol, in de drank, kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol.

Waarschuwingen en voorzorgen

Interstitiële longziekte (ILD)/pneumonitis zijn gemeld bij de behandeling van tuberculose met rifampicine. Dit kan een fatale aandoening zijn. Verricht een zorgvuldige beoordeling bij elke patiënt met een acuut begin en/of onverklaarbare verergering van pulmonale symptomen (dyspneu gepaard gaand met een droge hoest) en koorts. Staak het gebruik van rifampicine permanent als ILD/pneumonitis wordt gediagnosticeerd en er sprake is van ernstige manifestaties zoals respiratoir falen en 'acute respiratory distress syndrome' (ARDS).

Controles: Bepaal vóór aanvang van de behandeling van tuberculose de leverenzymwaarden, bilirubine, serumcreatinine, volledige bloedwaarden en het trombocytenaantal. Bij kinderen is dit volgens de fabrikant niet nodig, tenzij een complicerende factor aanwezig is of verwacht wordt. Volgens de richtlijn Behandeling tuberculose (2021) op rivm.nl ook een hiv-test verrichten; bij risicofactoren voor hepatitis ook hepatitis-virusserologie. Volg bij langdurig gebruik ook regelmatig de leverfunctie, ook bij andere indicaties.

Wees voorzichtig bij verminderde leverfunctie; aandachtspunten:

• Controleer bij deze patiënten tijdens de therapie wekelijks, of iedere 2 weken, ALAT en ASAT en bepaal eventueel de rifampicinespiegel voor optimalisering van de dosis. Bij een normale leverfunctie stijgen de transaminasespiegels vaak gedurende de eerste weken van de behandeling tot boven de ULN ('upper limit of normal'); deze dalen meestal vanzelf gedurende de derde behandelmaand, zonder onderbreking. Voer ook leverfunctietesten uit als koorts, braken, geelzucht of andere verslechtering van de conditie van de patiënt daarna optreedt;
• Ook hyperbilirubinemie kan ontstaan, op cellulair niveau van de uitscheidingswegen van de lever, door competitie van bilirubine en rifampicine. Een matige toename van bilirubine en/of transaminasewaarden is op zichzelf geen indicatie om de behandeling te onderbreken; herhaal de leverfunctietesten en volg de trends van de waarden in relatie tot de klinische conditie van de patiënt. Het wordt aanbevolen de behandeling te staken als de leverfunctie niet naar de normale waarden terugkeert of als de transaminasen 5× de ULN overstijgen of bij 3× ULN én klachten. Als de leverfunctie tot normaalwaarden is teruggekeerd, volg de leverfunctie dan dagelijks totdat de onderhoudsbehandeling is bereikt. Test hierna gedurende 2 weken wekelijks en daarna gedurende 6 weken iedere 2 weken. Volg hierna de leverfunctie periodiek;
• Bij signalen van leverbeschadiging het gebruik van rifampicine staken;
• Bij patiënten met chronische leverziekten, bij alcoholici en bij ondervoede patiënten het therapeutisch nut van dit middel afwegen tegen de risico's van verdere leverbeschadiging;
• Wees bij prematuren en neonaten zeer voorzichtig, omdat hun leverenzymsysteem nog niet volledig ontwikkeld is;
• De combinatie van isoniazide en/of pyrazinamide met rifampicine vermeerdert de kans op bijwerkingen op de lever.

Rifampicine kan vitamine K-afhankelijke coagulopathie en ernstige bloedingen veroorzaken. Monitor bij patiënten met een groter risico op bloedingen op het optreden van coagulopathie. Overweeg waar van toepassing (vitamine K-deficiëntie, hypoprotrombinemie) toediening van aanvullende vitamine K.

Het gebruik onmiddellijk staken en nooit meer hervatten als (de eerste tekenen van) ernstige acute overgevoeligheidsreacties optreden zoals dyspneu en astma-achtige aanvallen, koorts, lymfadenopathie, purpura, nierfalen, shock, en afwijkingen van de lever of van de bloedcellijnen (hemolytische anemie, eosinofilie of trombocytopenie). Bij symptomen van AGEP, SJS of TEN het gebruik ook onmiddellijk staken. Fatale gevallen van DRESS-syndroom (geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen) zijn gemeld; vroege uitingen hiervan als koorts, lymfadenopathie, eosinofilie en leverafwijkingen kunnen aanwezig zijn zonder dat er huiduitslag is.

Influenza-achtige symptomen kunnen optreden bij intermitterende therapie of bij hervatting van de therapie na een onderbreking. Deze kunnen een voorbode zijn van ernstige complicaties (zie rubriek Bijwerkingen). De frequentie varieert en kan oplopen tot 50% van de patiënten die wekelijks ≥ 25 mg/kg rifampicine krijgen. Overweeg bij optreden van influenza-achtige verschijnselen bij intermitterende therapie over te schakelen naar dagelijkse medicatie; verhoog hierbij de dosering geleidelijk (zie rubriek Doseringen).

Verkleuring: Urine, zweet, speeksel, traanvocht en feces kunnen geel, oranje, rood en/of bruin verkleuren. Waarschuw de patiënt dat dit blijvende verkleuring van kleding en zachte contactlenzen kan geven.

Milde tot ernstige cholestase is gemeld. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen bij symptomen als jeuk, gebrek aan eetlust, zwakte, misselijkheid, braken, buikpijn en gele verkleuring van ogen, huid of donkere urine. Staak het gebruik van dit middel als cholestase wordt bevestigd. De uitscheiding van contrastmiddelen via de gal kan verminderen door rifampicine, daarom deze testen uitvoeren vóór de (ochtend)dosis van rifampicine.

Microbiologische methoden voor de bepaling van de plasmaconcentraties van foliumzuur en cyanocobalamine (vitamine B₁₂) kunnen niet gebruikt worden tijdens het gebruik, omdat rifampicine in competitie is met bilirubine en broomsulfaleïne. Om fout-positieve reacties te voorkomen de broomsulfaleïne test uitvoeren de ochtend vóór toediening óf 24 uur na de laatste toediening van rifampicine.

Hulpstoffen

• Natriummetabisulfiet, in de suspensie, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
• Saccharose, in de suspensie, kan bij gebruik ≥ 2 weken de tanden beschadigen. Let ook op bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte in de suspensie.

Overdosering

Bij intoxicatie is opname in een ziekenhuis geïndiceerd. Na inname van 2–3 g treden toxische verschijnselen op. Inname van 10–15 g door een volwassene is levensbedreigend.

Symptomen

Pupilverwijding, optische hallucinaties, perifere neuropathie, convulsies, coma, ernstige metabole acidose, acetonurie, hyperglykemie.

Therapie

Zo spoedig mogelijk pyridoxine i.v. toedienen in een hoeveelheid die in grammen equivalent is aan de hoeveelheid ingenomen isoniazide. De toedieningssnelheid is 500 mg/min. Bij een onbekende dosis is de pyridoxinedosering bij volwassenen 5 gram; bij kinderen 70 mg/kg (max. 5 gram). Bij aanhoudende convulsies of het optreden van coma pyridoxine elke 5–20 minuten herhalen tot de convulsies uitblijven. De pyridoxinetoediening kan een isoniazide-geïnduceerd coma tegengaan. Bij convulsies en/of bij sterke achteruitgang van de leverfunctie die langer dan 24 uur duurt, ook hemodialyse toepassen, omdat indien niet toegepast de metabolisering van isoniazide sterk afneemt en de T_1/2 aanzienlijk kan worden verlengd. Het gebruik van fenytoïne bij convulsies vermijden, o.a. vanwege CYP2C9-remming door isoniazide.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling op toxicologie.org de monografie isoniazide.

Overdosering

Symptomen

De symptomen en gevolgen van overdosering van rifampicine zijn variabel. Onder de symptomen behoren o.a. maag-darmklachten, zweten, dyspneu, convulsies, nierfalen, levertoxiciteit, gedaald bewustzijn, gegeneraliseerde jeuk, gezichtsoedeem, mogelijk longoedeem. Roodoranje verkleuring van huid en urine.

Therapie

Opname in een ziekenhuis kan geïndiceerd zijn. Anti-emetica kunnen nodig zijn bij ernstige maag-darmklachten. Actieve diurese bevordert de renale uitscheiding. Hoewel niet bij de mens waargenomen, is bij dierexperimentele studies bij zeer hoge doseringen een neuro-depressieve werking gezien. Mogelijk kan beademing geïncideerd zijn of geraken.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met rifampicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Isoniazide is een tuberculostaticum, in hoge doseringen werkt het bactericide. Het werkingsmechanisme is niet geheel bekend, een van de belangrijkste effecten lijkt de remming van de mycolzuursynthese in de celwand van de bacterie. Isoniazide is alleen werkzaam bij delende cellen.

Het werkingsspectrum is smal en omvat alleen mycobacteriën (zowel intra- als extracellulair). Bij monotherapie ontstaat gemakkelijk selectie van resistente mutanten, daarom wordt isoniazide bij de behandeling gecombineerd met andere tuberculostatica. Atypische mycobacteriën zijn doorgaans resistent.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Rifamycine-derivaat. Rifampicine werkt bactericide door het blokkeren van het DNA-afhankelijke RNA-polymerase bij gevoelige bacteriën. Het werkingsspectrum is smal. Rifampicine is werkzaam in zowel de extra- als de intracellulaire ruimten. Omdat resistentie snel kan optreden wordt rifampicine altijd in combinatietherapie toegepast. Tegen rifampicine resistente bacteriën vertonen geen kruisresistentie ten opzichte van andere antibiotica, met uitzondering van de rifamycine-groep.

Doorgaans gevoelig zijn: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium complex, andere atypische species van Mycobacterium (in variabele mate, o.a. M. kansasii en M. marinum), en sommige andere Gram-positieve (o.a. stafylokokken en Bacillus anthracis) en Gram-negatieve bacteriën.

In vitro zijn ook gevoelig: Brucella spp., Neisseria meningitidis en Staphylococcus aureus.

(Een verworven) resistentie kan een probleem zijn bij (o.a.): Haemophilus influenzae,, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila en Listeria monocytogenes.

Intrinsiek resistent zijn: de Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. en Pseudomonas spp.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

isoniazide hoort bij de groep tuberculosemiddelen.

• bedaquiline (J04AK05) Vergelijk
• ethambutol (J04AK02) Vergelijk
• pyrazinamide (J04AK01) Vergelijk
• rifabutine (J04AB04) Vergelijk
• rifampicine (J04AB02) Vergelijk
• rifampicine/isoniazide (J04AM02) Vergelijk

Groepsinformatie

rifampicine hoort bij de groep rifamycine-groep.

rifampicine hoort bij de groep tuberculosemiddelen.

• bedaquiline (J04AK05) Vergelijk
• ethambutol (J04AK02) Vergelijk
• isoniazide (J04AC01) Vergelijk
• pyrazinamide (J04AK01) Vergelijk
• rifabutine (J04AB04) Vergelijk
• rifampicine/isoniazide (J04AM02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tuberculosemiddelen

Indicaties

• Tuberculose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• rifamycine-groep
• tuberculosemiddelen

Indicaties

• Tuberculose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)