lumacaftor/​ivacaftor

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. De standaardbehandeling bij patiënten bestaat uit een combinatie van geneesmiddelen gericht op bestrijding van longinfecties en -ontstekingen (antibiotica), klaring van taaislijm (mucolytica) en verbetering van de voedingstoestand (calorierijke voeding, vitaminen en pancreasenzymsuppletietherapie). Verder wordt fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining aangeraden. Afhankelijk van het genotype van het CFTR-gen wordt het daarnaast aanbevolen een CFTR-modulator voor te schrijven.

Voor de behandeling van CF bij patiënten ≥ 6 jaar met ten minste één F508del mutatie in het CFTR-gen heeft ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor in combinatie met ivacaftor de voorkeur ten opzichte van de andere CFTR-regulatoren én de standaard symptomatische behandeling. Voor de overige indicaties (d.w.z. CFTR-genmutaties zonder F508del-mutatie en patiënten < 6 jaar) kunnen de andere CFTR-regulatoren (lumacaftor/ivacaftor en ivacaftor monotherapie) worden voorgeschreven voor de indicaties waarvoor zij geregistreerd zijn. Zie hiervoor de bijlage 2-voorwaarden van de afzonderlijke CFTR-regulatoren.

Voor de behandeling van CF bij patiënten van ≥ 6 maanden met een specifieke 'gating'-mutatie (genoemd in bijlage 2) of een R117H mutatie in het CFTR-gen is er een therapeutische meerwaarde voor ivacaftor ten opzichte van standaard symptomatische behandeling.

Over het gebruik van CFTR-regulatoren is nog veel onzekerheid qua effectiviteit en veiligheid op lange termijn. Om doelmatig gebruik van de CFTR-regulatoren te stimuleren wordt er daarom geadviseerd om de behandeling regelmatig te evalueren aan de hand van de stopcriteria die worden gesteld in de kwaliteitsstandaard cystische fibrose.

Aan de vergoeding van lumacaftor/ivacaftor zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2016 lumacaftor-ivacaftor Orkambi® cystische fibrose en homozygote F508del mutatie in het CFTR-gen
• ZIN-rapport 2018 lumacaftor-ivacaftor Orkambi® cystische fibrose nieuwe dosering

Indicaties

• Cystische fibrose bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen.

Gerelateerde informatie

• cystische fibrose

Doseringen

Alleen bij aangetoonde aanwezigheid van een F508del-mutatie op beide allelen van het CFTR-gen door een gevalideerde genotyperingsmethode.

Tot 6 uur na een gemiste dosis kan deze alsnog worden ingenomen; daarna niet meer.

Bij licht tot matig verminderde nierfunctie is een aanpassing van de dosering niet nodig. Wees voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis.

leverfunctie

• Bij een lichte stoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig.
• Bij een matig-ernstige stoornis (Child-Pughscore 7–9):
  • kinderen ≥ 6 jaar en volwassenen: 2 tabletten elke ochtend en 1 tablet elke avond;
  • kinderen 1–5 jaar: 1 sachet elke ochtend en 1 sachet eens in de twee avonden.
• Bij een ernstige stoornis (Child-Pughscore 10–15) voorzichtig doseren:
  • kinderen ≥ 6 jaar en volwassenen: maximaal 1 tablet 2×/dag;
  • kinderen 1–5 jaar: 1 sachet/dag of minder frequent.

Bij combinatie met sterke CYP3A4-remmers: Als met sterke CYP3A4-remmers wordt gestart tijdens behandeling met lumacaftor/ivacaftor is aanpassing van de dosering niet nodig. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers (zie rubriek Interacties) op moment van starten met lumacaftor/ivacaftor de dosis aanpassen op de volgende manier:

• ≥ 12 jaar: eerste week starten met 1 tablet 200/125 per dag, daarna de aanbevolen dosering innemen;
• 6-12 jaar: eerste week starten met 1 tablet 100/125 per dag, daarna de aanbevolen dosering innemen;
• 1-5 jaar: eerste week starten met 1 sachet (zie het algemene doseervoorschrift voor de juiste sterke) op dag 1,3,5 en 7, daarna de aanbevolen dosering innemen.

Dit geldt ook indien behandeling met lumacaftor/ivacaftor > 1 week wordt onderbroken en weer wordt hervat bij gelijktijdig innemen van sterke CYP3A4-remmers.

Toediening: Tabletten in hun geheel doorslikken (niet kauwen, breken of oplossen). Granulaat vermengen met één theelepel (5 ml) zacht voedsel (zoals gepureerd fruit of yoghurt) of vloeistof (zoals melk of sap) dat op of beneden kamertemperatuur is. Binnen één uur na mengen innemen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): neusverstopping, dyspneu, productieve hoest, toename sputum. Hoofdpijn. Misselijkheid, bovenbuikpijn, diarree.

Vaak (1-10%): rinorroe, orofaryngeale pijn, afwijkende ademhaling, bronchospasmen. Bovensteluchtweginfectie, rinitis. Braken, flatulentie. Onregelmatige menstruatie, metrorragie, dysmenorroe. Huiduitslag. Verhoogde transaminasewaarden, verhoogde serumcreatinekinase.

Soms (0,1-1%): hypertensie. Menorragie, amenorroe, oligomenorroe, polymenorroe. Hepatische encefalopathie. Cholestatische hepatitis.

Verder zijn gemeld: depressie. Decompensatie van de leverfunctie, waaronder fataal leverfalen, bij CF-patiënten met vooraf bestaande cirrose met portale hypertensie. Vertroebeling van de ooglens.

Ca. 75 % van de respiratoire bijwerkingen (dyspneu, afwijkende ademhaling) traden op in de eerste week en waren meestal licht tot matig-ernstig en reversibel.

Zie voor meer bijwerkingen de rubriek bijwerkingen in de geneesmiddeltekst van ivacaftor: ivacaftor#bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Lumacaftor is een sterke inductor van CYP3A4 en heeft zowel een inducerend als remmend effect op P-glycoproteïne (Pgp). Ivacaftor is een substraat voor CYP3A4 en CYP3A5, en een zwakke remmer van CYP3A4 en Pgp.

Bij starten van lumacaftor/ivacaftor bij patiënten die sterke CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, claritromycine) gebruiken, neemt de blootstelling aan ivacaftor toe in het begin van de behandeling; dosisaanpassing van lumacaftor/ivacaftor is nodig in de eerste week van behandeling (zie Doseringen). Vermijd gelijktijdig gebruik met posaconazol en erytromycine, vanwege verminderde werkzaamheid van deze middelen. Bij gebruik van matige of zwakke CYP3A4-remmers en indien met sterke CYP3A4-remmers wordt gestart tijdens behandeling met lumacaftor/ivacaftor is aanpassing van de dosering niet nodig. Gelijktijdig gebruik met CYP2C8-, CYP2C9-, CYP2C19 en CYP2B6-substraten, kan de blootstelling aan deze substraten verlagen en in het geval van CYP2C8 en CYP2C9 ook verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid) neemt de blootstelling aan ivacaftor en ook de inductor zelf af; gelijktijdig gebruik wordt ontraden.

Bij gelijktijdig gebruik van door Pgp gemetaboliseerde geneesmiddelen (digoxine, fexofenadine, dabigatran), kan de blootstelling aan deze middelen veranderen; een dosisaanpassing kan nodig zijn en controleer bij gebruik van digoxine de serumspiegel. Gelijktijdig gebruik met ciclosporine, everolimus, tacrolimus en sirolimus wordt niet aanbevolen, vanwege een verminderde werkzaamheid van deze geneesmiddelen. Hormonale (orale, injecteerbare, transdermale of implanteerbare) anticonceptiva zijn geen geschikte anticonceptiemethode tijdens de behandeling, vanwege een verminderde werkzaamheid van deze middelen. Bij gelijktijdig gebruik met repaglinide, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, fluconazol, citalopram, escitalopram, sertraline, bupropion, midazolam, ibuprofen, montelukast, prednison en methylprednisolon kan de werkzaamheid van deze middelen verminderen, er kan een hogere dosis nodig zijn; gelijktijdig gebruik met midazolam wordt afgeraden. Controleer de INR extra bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten.

Lumacaftor is in vitro substraat voor het ‘breast cancer resistance protein’ (BCRP); combinatie met BCRP-remmers kan leiden tot een toename van de lumacaftorspiegel. Lumacaftor remt OAT1 en OAT3. Lumacaftor en ivacaftor zijn remmers van BCRP; combinatie met geneesmiddelen die substraten zijn voor OAT1/3 en BCRP-transport kan de plasmaspiegel van dergelijke geneesmiddelen verhogen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen (relevante) contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij patiënten met cystische fibrose zonder homozygote F508del-mutatie is de werkzaamheid niet aangetoond; gebruik wordt ontraden. Start de behandeling niet bij pulmonale exacerbaties.

Controleer de bloeddruk tijdens de behandeling periodiek.

Respiratoire effecten: Controleer patiënten met een ppFEV₁ < 40 extra tijdens het opstarten van de behandeling, omdat de ervaring beperkt is. Respiratoire voorvallen (bv. ongemak op de borst, dyspneu, bronchospasmen en abnormale ademhaling) kwamen vaker voor tijdens het opstarten van de behandeling met lumacaftor/ivacaftor, soms ook daling in FEV₁. Ernstige respiratoire voorvallen werden vaker gezien bij patiënten met een ppFEV₁ < 40 en kunnen tot staken van de behandeling met lumacaftor/ivacaftor leiden.

Bij kinderen zijn vertroebeling van de ooglens (zonder impact op het gezichtsvermogen) gemeld, daarom wordt voorafgaand aan en tijdens de behandeling oogheelkundig onderzoek aanbevolen.

Het wordt aanbevolen om de leverfunctie te controleren vóór de start van de behandeling, elke 3 maanden tijdens het eerste jaar van de behandeling en daarna jaarlijks. Staak de behandeling bij verhogingen van ALAT of ASAT > 5× de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) óf bij verhogingen van ALAT of ASAT > 3× ULN in combinatie met verhoging van bilirubine > 2× ULN; controleer vervolgens nauwgezet de transaminasewaarden tot normalisatie en overweeg herstart van de behandeling. Bij gevorderde leverziekte is achteruitgang van de leverfunctie gemeld. Decompensatie van de leverfunctie, waaronder leverfalen met de dood als gevolg, is gemeld bij CF-patiënten met vooraf bestaande cirrose met portale hypertensie die lumacaftor/ivacaftor kregen. Bij gevorderde leverziekte aan het begin van de behandeling extra controleren en starten met een lagere dosering. Verhogingen van transaminasewaarden zijn bij kinderen vaker waargenomen dan bij volwassenen, en bij kinderen van 2-5 jaar vaker dan bij kinderen van 6-12 jaar.

Depressie (o.a. met suïcidale gedachten en gedrag) is gemeld en treed doorgaans binnen drie eerste maanden op en doorgaans bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychische stoornissen. Soms werd verbetering gemeld na dosisverlaging of staken van de behandeling. Controleer op het vóórkomen van depressieve stemming, suïcidale gedachten en ongebruikelijke veranderingen in gedrag; adviseer patiënten direct een arts te raadplegen, zodra symptomen zich voordoen.

Gebruik van dit middel kan leiden tot fout-positieve uitslag bij urineonderzoek op tetrahydrocannabinol (THC); overweeg een alternatieve bevestigingsmethode.

Onderzoeksgegevens: Lumacaftor/ivacaftor is niet onderzocht bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan; gebruik bij deze groep wordt daarom ontraden. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 1 jaar zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met lumacaftor/ivacaftor contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ivacaftor is een potentieerder van het F508del-gemuteerde cystische fibrose transmembraanconductieregulator (CFTR)-proteïne. Het verhoogt in vitro de CFTR-kanaal-'gating', waardoor het chloridetransport wordt versterkt. Lumacaftor is een CFTR-corrector die rechtstreeks inwerkt op het F508del-gemuteerde CFTR om de cellulaire verwerking en het cellulaire transport te verbeteren. Hierdoor neemt de hoeveelheid functioneel CFTR op het celoppervlak toe. Het exacte werkingsmechanisme van beide stoffen is niet bekend.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

lumacaftor/ivacaftor hoort bij de groep CFTR-regulatoren.

• ivacaftor (R07AX02) Vergelijk
• ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor (R07AX32) Vergelijk
• tezacaftor/ivacaftor (R07AX31) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• CFTR-regulatoren

Indicaties

• cystische fibrose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)