Samenstelling

Samenstelling

Advies

Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.

Aan de vergoeding van macitentan zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.

Bosentan remt de vorming van nieuwe digitale ulcera bij systemische sclerose. Voor de behandeling van systemische sclerose, zie de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie: zorgpad Systemische sclerose (2014).

Aan de vergoeding van bosentan zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Langdurige behandeling van volwassenen met pulmonale arteriële hypertensie (PAH) WHO-functionele-klasse II of III.

Werkzaamheid is aangetoond in idiopathische en erfelijke PAH, aan bindweefselaandoeningen gerelateerde PAH en PAH gerelateerd aan gecorrigeerde ongecompliceerde congenitale hartziekte.

Gerelateerde informatie

• pulmonale hypertensie

Indicaties

• Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) WHO-klasse III. Werkzaamheid is aangetoond in:
  • primaire (idiopathische en erfelijke) pulmonale arteriële hypertensie;
  • pulmonale arteriële hypertensie secundair aan systemische sclerose zonder significante interstitiële longziekte;
  • pulmonale arteriële hypertensie geassocieerd met aangeboren systemische naar pulmonale shunting en Eisenmengercomplex.

  Ook bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie WHO-klasse II zijn verscheidene verbeteringen geconstateerd.

• Vermindering van het aantal nieuwe digitale ulcera en vermindering van aanhoudende digitale ulcera bij systemische sclerose.

Gerelateerde informatie

• pulmonale hypertensie

Doseringen

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig bij een lichte leverfunctiestoornis; gebruik bij een matig gestoorde leverfunctie wordt ontraden en gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis of bij uitgangswaarden van aspartaat-aminotransferase (ASAT) en/of alanine-aminotransferase (ALAT) > 3× ULN is gecontra-indiceerd.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig. Er is geen klinische ervaring bij een ernstige nierfunctiestoornis; macitentan niet gebruiken bij dialyse.

Toediening: De tablet heel doorslikken met water, dagelijks op ongeveer hetzelfde tijdstip. Bij een gemiste dosis, deze zo spoedig mogelijk alsnog innemen, vervolgens volgende dosis op het normale tijdstip innemen. Geen dubbele dosis nemen om een vergeten dosis in te halen.

Doseringen

De tabletten van 62,5 mg hebben geen breukgleuf. De dispergeerbare tablet is alleen onderzocht bij en met name bedoeld voor gebruik bij kinderen. De dispergeerbare tablet kan in 4 gelijke delen worden verdeeld (ieder deel = 8 mg).

De behandeling met bosentan alleen beginnen indien de systemische systolische bloeddruk hoger is dan 85 mmHg.

Verminderde leverfunctie: Bij een licht verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–6) is geen dosisaanpassing nodig. Het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–15) is gecontra-indiceerd.

Verminderde nierfunctie (incl. bij dialyse): geen dosisaanpassing nodig.

Toediening: De dispergeerbare tablet (of een gedeelte daarvan) op een lepel met wat water onder roeren oplossen en doorslikken; daarna nog wat water op de lepel doen en doorslikken om te verzekeren dat al het geneesmiddel is ingenomen. Daarna nog een glas water nadrinken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): nasofaryngitis, bronchitis. Anemie, daling van de hemoglobineconcentratie. Hoofdpijn. Oedeem, vochtretentie.

Vaak (1-10%): faryngitis, influenza, neusverstopping. Urineweginfectie. Hypotensie. Leukopenie, trombocytopenie. Stijging van transaminasewaarden.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties (bv. angio-oedeem, jeuk, huiduitslag).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vochtretentie, oedeem, hoofdpijn, verhoogde waarden leveraminotransferasen ≥ 3× ULN.

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals huidontstekingen, jeuk, uitslag. Erytheem. Hypotensie, palpitaties, syncope, overmatig blozen. Gastro-oesofageale refluxziekte, diarree. Neusverstopping. Afname hemoglobineconcentratie, anemie.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie, neutropenie, leukopenie. Verhoogde aminotransferasen geassocieerd met (exacerbatie van onderliggende) hepatitis en/of geelzucht.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie en/of angio-oedeem. Levercirrose, leverfalen.

Verder is gemeld: wazig zien. Dyspneu (bij pulmonale hypertensie secundair aan ernstige COPD).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Macitentan is substraat voor CYP3A4 en in geringe mate voor CYP2C8, CYP2C9 en CYP2C19.

Combinatie met krachtige CYP3A4-inductoren (rifampicine, sint-janskruid, carbamazepine, fenytoïne) vermijden vanwege een mogelijk verminderde werkzaamheid van macitentan.

Voorzichtig zijn bij combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (itraconazol, ketoconazol, voriconazol, claritromycine, ritonavir).

Wees tevens voorzichtig bij combinatie met matig sterke remmers van zowel CYP3A4 als CYP2C9 (bv. fluconazol, amiodaron) of bij gebruik van macitentan met een combinatie van een matig sterke remmer van CYP3A4 (bv. ciprofloxacine, ciclosporine, diltiazem, erytromycine, verapamil) én een matig sterke remmer van CYP2C9 (bv. miconazol).

Interacties

Ciclosporine verhoogt in zeer sterke mate de plasmaspiegel van bosentan (zeer waarschijnlijk door inhibitie van transporteiwitgemedieerde opname van bosentan in hepatocyten); tevens kan de ciclosporinespiegel sterk verlaagd worden door CYP3A4-inductie door bosentan; de combinatie is gecontra-indiceerd.

Het is mogelijk dat deze mechanismen ook optreden bij comedicatie met tacrolimus of sirolimus; de bosentanspiegel kan sterk verhoogd en de tacrolimus-/sirolimusspiegel sterk verlaagd worden. Indien de combinatie onvermijdelijk is, zorgvuldig controleren op bijwerkingen door bosentan en de plasmaspiegel van tacrolimus of sirolimus controleren.

Bosentan induceert CYP2C9 en CYP3A4 (en mogelijk ook CYP2C19 en P-glycoproteïne) én wordt zelf door deze enzymen gemetaboliseerd. Dit houdt in dat er interacties mogelijk zijn met geneesmiddelen die voor een belangrijk deel via deze enzymen worden gemetaboliseerd (zoals o.a. vitamine K-antagonisten) of die deze enzymen matig tot sterk remmen of activeren. Voor een overzicht van belangrijke CYP2C9- en CYP3A4-remmers en inductoren zie Tabel 2 in de inleiding Farmacokinetiek. Hieronder volgt een aantal klinisch belangrijke voorbeelden, de opsomming is echter niet volledig.

Combinatie met fluconazol, dat vooral CYP2C9 maar ook CYP3A4 remt wordt niet aanbevolen omdat de bosentanspiegel sterk verhoogd kan worden. Om dezelfde reden wordt gelijktijdige toediening van bosentan met zowel sterke CYP3A4-remmers als een CYP2C9-remmer niet aanbevolen.

Combinatie met glibenclamide (CYP3A4-substraat) vermijden, omdat de incidentie van verhoogde lever-aminotransferasen stijgt (mogelijk doordat beide de galzuuruitscheiding remmen) en tevens de plasmaconcentratie van bosentan afneemt met 29% en van glibenclamide met 40%. Er zijn geen gegevens uit interactie-studies beschikbaar van andere sulfonyl-ureumderivaten.

Bosentan verlaagt de plasmaspiegel van simvastatine (CYP3A4-substraat) en de actieve metaboliet met 35–45%; een dosisaanpassing van simvastatine kan nodig zijn.

Combinatie met rifampicine (een krachtige CYP2C9- en CYP3A4-inductor) vermijden vanwege een significant verminderd effect van bosentan door verlaging van de plasmaspiegel.

Bovenstaande interactie wordt ook verwacht met andere CYP3A4-inductoren (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, sint-janskruid).

HIV-remmers: Combinatie met ritonavir-versterkte HIV-proteaseremmers kan de plasmaspiegel van bosentan sterk verhogen (waarschijnlijk door inhibitie van transporteiwitgemedieerde opname van bosentan in hepatocyten en van CYP3A4) en mogelijk die van de HIV-remmers verlagen (waarschijnlijk door enzyminductie op CYP). Indien de combinatie onvermijdelijk is, het kunnen verdragen van bosentan (o.a. controleren op hypotensie, leverfunctie) en de effectiviteit van de HIV-remmers extra controleren. Houd ook rekening met mogelijke hematologische toxiciteit op de lange termijn. De hepatotoxiciteit van nevirapine kan accumuleren met de hepatotoxiciteit van bosentan; de combinatie wordt niet aanbevolen. Er zijn onvoldoende gegevens met betrekking tot combinatie met andere antiretrovirale middelen.

Combinatie met een sterke CYP3A4-remmer (zoals ketoconazol oraal) kan de bosentanspiegel verhogen. Dit is met name van belang bij CYP2C9-poor metabolizers.

Een hormonaal anticonceptivum (onafhankelijk van de toedieningswijze) is onbetrouwbaar bij combinatie met bosentan vanwege een afname van de plasmaspiegels.

Combinatie met sildenafil resulteerde in een belangrijk lagere blootstelling aan sildenafil (ca. 60%) en een belangrijk hogere blootstelling aan bosentan (ca. 50%).

Combinatie met tadalafil verlaagde de blootstelling aan tadalafil met 42%; deze combinatie had geen invloed op de blootstelling aan bosentan.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.

Farmacologisch effect: Bij dieren cardiovasculaire afwijkingen en fusieafwijkingen van de onderkaakboog.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Macitentan kan een nadelig effect op de spermatogenese hebben.

Overig: Voor aanvang van de behandeling, zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste 1 maand na de therapie. Een maandelijkse zwangerschapstest tijdens de behandeling wordt aanbevolen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken (afwijkingen aan onderkaak, tong en/of het verhemelte; verder o.a. ventrikelseptumdefect, afwijkingen in lichaamsvaten en van schildklier en thymus).

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Een effect op de mannelijke vruchtbaarheid (spermatogenese) kan niet uitgesloten worden, ook niet na gebruik tijdens kinderleeftijd.

Overig: Vóór behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient betrouwbare anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie. Indien gekozen wordt voor hormonale anticonceptie dient een aanvullend anticonceptiemiddel (bv. een condoom) te worden gebruikt. Tijdens de behandeling wordt aangeraden maandelijks een zwangerschapstest uit te voeren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Bij de mens onbekend.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: Mogelijke hepatotoxiciteit bij de zuigeling.

Advies: Gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstig verminderde leverfunctie (met of zonder cirrose);
• uitgangswaarden van aspartaat-aminotransferase (ASAT) en/of alanine-aminotransferase (ALAT) > 3× ULN;
• overgevoeligheid voor soja.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• matige tot ernstig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 7–15);
• uitgangswaarden van lever-aminotransferasen (ASAT en/of ALAT) > 3× ULN.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Abnormale leverfuncties zijn in verband gebracht met endothelinereceptorantagonisten en pulmonale arteriële hypertensie. Macitentan is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornissen; niet toepassen bij matig ernstig gestoorde leverfunctie. Bepaal vóór het begin van de behandeling de leverenzymwaarden. Controleer tijdens de behandeling op verschijnselen van leverschade en maandelijkse controle van ALAT en ASAT wordt aanbevolen. Staak de behandeling bij aanhoudende, onverklaarbare, klinisch relevante verhogingen van aminotransferasen of als tevens een verhoging van bilirubine > 2× ULN aanwezig is of bij klinische verschijnselen van een leverbeschadiging (bv. geelzucht). Hervat eventueel de behandeling in overleg met een hepatoloog, bij patiënten die niet eerder klinische verschijnselen van leverbeschadiging hebben gehad en als de waarden weer binnen de normale grenzen vallen.

Een afname in de hemoglobineconcentratie is mogelijk en stabiliseert zich dan na de eerste 4–12 weken van de behandeling; soms kan echter ernstige anemie ontstaan die bloedtransfusies noodzakelijk maakt. Start de behandeling niet bij ernstige anemie. Controleer de hemoglobineconcentratie vóór aanvang van de therapie en tijdens de behandeling op basis van het klinisch beeld.

Bij pulmonale veno-occlusieve aandoeningen is grote voorzichtigheid geboden in verband met de kans op een levensbedreigend oedeem.

Bij nierfunctiestoornis is er meer kans op hypotensie of anemie; overweeg (extra) controle van Hb en bloeddruk. Niet gebruiken bij dialyse vanwege onvoldoende ervaring.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen zijn niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer de leverenzymwaarden voor het begin van de behandeling, twee weken na elke dosisverhoging en vervolgens maandelijks. Veranderingen van leverenzymen doen zich meestal voor tijdens de eerste 26 weken van de behandeling, maar kunnen ook later optreden; deze veranderingen zijn dosisafhankelijk, vaak asymptomatisch en reversibel. Bij verhoging van de ALAT/ASAT-waarden de dosering verlagen (bij > 3 en ≤ 5× ULN ('upper limit of normal')) of tijdelijk staken (bij > 5 en ≤ 8× ULN) en controleer minstens iedere twee weken de ALAT/ASAT-waarden. Bij terugkeren van de ALAT/ASAT-waarden tot het niveau van vóór de behandeling kan eventueel bosentan opnieuw worden geïntroduceerd onder strenge controle van de ALAT/ASAT-waarden (< 3 dagen na hervatting, vervolgens na 2 w. en dan weer maandelijks én 2 w. na elke dosisverhoging). Bij klinische symptomen van leverschade (misselijkheid, braken, koorts, buikpijn, geelzucht, ongebruikelijke slaperigheid/moeheid, griepachtig beeld) of bij ALAT/ASAT-waarden van > 8× ULN de behandeling staken en niet meer opnieuw beginnen.

Een lichte, dosisafhankelijke afname in de hemoglobineconcentratie is mogelijk en stabiliseert zich dan na de eerste 4–12 weken van de behandeling; soms kan echter ernstige anemie ontstaan die transfusies met rode bloedcellen noodzakelijk maken. De hemoglobineconcentratie controleren vóór aanvang van de therapie, daarna maandelijks gedurende vier maanden en daarna om de drie maanden.

Met name bij ernstige systolische disfunctie (linkszijdig hartfalen) kan behandeling met bosentan leiden tot vochtretentie. Indien dit optreedt, starten met een diureticum of de dosering van bestaande behandeling met diuretica verhogen. Indien vóór starten met bosentan vochtretentie is vastgesteld, eerst diuretica geven.

Grote voorzichtigheid is geboden bij pulmonale veno-occlusieve aandoeningen in verband met het risico op een levensbedreigend longoedeem.

Indien tijdens gebruik van bosentan de klinische situatie verslechtert, overschakelen op een andere behandeling.

De werkzaamheid van bosentan is niet vastgesteld bij ernstige pulmonale arteriële hypertensie (= NYHA-klasse IV).

Het is niet aangetoond dat bosentan een gunstig effect heeft op de genezing van bestaande digitale ulcera bij systemische sclerose.

De werkzaamheid en veiligheid bij een leeftijd < 1 jaar (pulmonale arteriële hypertensie) en < 18 jaar (digitale ulcera bij systemische sclerose) zijn niet vastgesteld.

Hulpstof: Aspartaam, in de dispergeerbare tablet, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met macitentan contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

In 1 casus van een overdosering met bosentan zijn de volgende symptomen beschreven: hypotensie, duizeligheid, misselijkheid, braken, zweten, wazig zien.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met bosentan contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Macitentan is een endothelinereceptorantagonist, actief voor zowel ET_A- als ET_B-receptoren. In vitro is macitentan circa 100× selectiever voor ET_A dan voor ET_B. Macitentan vertoont een hoge affiniteit en langdurige bezetting van de ET-receptoren in humane gladde spiercellen van de longarterie. Dit voorkomt endotheline-gemedieerde activering van tweede boodschappersystemen die leidt tot vasoconstrictie en proliferatie van de gladde spiercellen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bosentan is een endotheline receptor antagonist (ERA) met affiniteit voor de receptoren endotheline A (ET_A) en B (ET_B). Het vermindert zowel de pulmonale als de systemische vaatweerstand met als gevolg een toename van het hartminuutvolume zonder toename van de hartslag.

Werking: maximaal doorgaans na circa acht weken.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

macitentan hoort bij de groep endotheline-antagonisten.

• ambrisentan (C02KX02) Vergelijk
• bosentan (C02KX01) Vergelijk

Groepsinformatie

bosentan hoort bij de groep endotheline-antagonisten.

• ambrisentan (C02KX02) Vergelijk
• macitentan (C02KX04) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• endotheline-antagonisten

Indicaties

• pulmonale hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• endotheline-antagonisten

Indicaties

• pulmonale hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)