Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Flagyl (als benzoaat) Sanofi SA
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
Metronidazol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Atovaquon Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 150 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 250 ml
Wellvone GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 150 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 225 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing. Kies bij trichomoniasis voor een eenmalige orale gift metronidazol.
Proctocolitis, leverabces en giardiasis veroorzaakt door amoeben: hierbij is behandeling met metronidazol eerste keus.
Voor anaerobe infecties zijn metronidazol en clindamycine middelen van eerste keus.
Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.
Bij ernstige infectieuze acute diarree, diarree bij immuungecompromitteerde patiënten of een Clostridioides difficile-infectie (CDI) is antibiotische behandeling aangewezen. Behandel met oraal metronidazol bij een eerste ongecompliceerde CDI bij een niet-kwetsbare ambulante patiënt.
Offlabel: Eradicatie van H. pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met oraal metronidazol (bij volwassenen offlabel, bij kinderen onlabel) i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie in Maagklachten Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori.
Voor metronidazol is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Advies
Bij de behandeling van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) heeft, op grond van de effectiviteit, co-trimoxazol de voorkeur. Als co-trimoxazol niet wordt verdragen gaat, met name op basis van een gunstiger bijwerkingenprofiel maar ook vanwege het toedieningsgemak, de voorkeur uit naar atovaquon (alleen bij een niet-ernstige PCP) boven pentamidine-injecties. Andere alternatieven zijn de combinaties trimethoprim+dapson en clindamycine+primaquine (bij beide combinaties bij voorkeur eerst testen op G6PD-deficiëntie). Bron hiervan is de Amerikaanse Clinicalinfo.hiv.gov-guideline Prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV (2022).
Indicaties
Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor metronidazol:
- urethritis en vaginitis veroorzaakt door Trichomonas vaginalis (trichomoniasis) of Gardnerella vaginalis (bacteriële vaginose);
- giardiasis;
- amoebiasis, hierbij verdient het aanbeveling tegelijkertijd met of na metronidazol een ander contactamoebicide geneesmiddel toe te dienen, en bij suppuratieve leverabcessen, deze te aspireren;
- anaerobe infecties (op geleide van gevoeligheidsonderzoek) zoals diarree veroorzaakt door Clostridioides difficile, of acute necrotiserende ulceratieve tonsillitis of gingivitis (angina van Plaut-Vincent);
- Eradicatie van Helicobacter pylori (bij volwassenen offlabel, bij kinderen onlabel).
Profylaxe van:
- postoperatieve infecties door anaerobe micro-organismen zoals Bacteroides spp. en anaerobe streptokokken.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Acute behandeling van milde tot matig-ernstige Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP), als behandeling met co-trimoxazol niet wordt verdragen.
Doseringen
De suspensie bevat ethanol (zie rubriek Samenstelling); gebruik bij kinderen zo mogelijk de tablet.
Trichomoniasis
Volwassenen en adolescenten
Volgens de fabrikant: beide partners: eenmalige dosis van 2000 mg óf 200–250 mg 3×/dag gedurende 7 dagen óf 400–500 mg 2×/dag gedurende 5–7 dagen. Zie ook rubriek Advies.
Volgens het SWAB-advies trichomonas vaginitis (2022): bij een leeftijd ≥ 18 jaar: 2000 mg eenmalig.
Kinderen
Volgens de fabrikant bij kinderen < 10 jaar: 15–30 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2–3 giften gedurende 7 dagen óf een eenmalige dosis van 40 mg/kg lichaamsgewicht, max. 2000 mg per dosis. De pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK vermeldt deze dosering voor de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar (en heeft als aanvulling bij de behandeling gedurende een week: max. 800 mg/dag) en daarnaast dat geen onderzoek is verricht naar het gebruik van metronidazol bij kinderen voor deze indicatie.
Gardnerella vaginalis
Volwassenen
Volgens de fabrikant: 500 mg 2×/dag gedurende 7 dagen.
Kinderen 12–17 jaar
Volgens de fabrikant: 400 mg 2×/dag gedurende 5–7 dagen óf een eenmalige dosis van 2000 mg.
Giardiasis
Als algemene richtlijn: 15–40 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2–3 giften.
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
Volgens de fabrikant: 400 mg 3×/dag gedurende 5 dagen óf 500 mg 2×/dag gedurende 7–10 dagen óf 2000 mg 1×/dag gedurende 3 dagen. Zie voor de dosering en behandelduur bij een leeftijd ≥ 18 jaar ook het SWAB-advies gastroenteritis - Giardia lamblia.
Kinderen < 10 jaar
Volgens de fabrikant: 1–2 jaar: 500 mg 1×/dag gedurende 3 dagen; 3–6 jaar: 600–800 mg 1×/dag gedurende 3 dagen; 7–9 jaar: 1000 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK is de dosering bij kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: 50 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 dosis, max. 2000 mg/dag. Behandelduur: 3 dagen. Alternatief behandelschema: 15–30 mg/kg/dag in 3 doses, gedurende 7–10 dagen, max. 1500 mg/dag.
Amoebiasis
Volgens de fabrikant als algemene richtlijn: 35–50 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 giften gedurende 5–10 dagen, maximaal 2400 mg/dag.
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
Volgens de fabrikant: 400–800 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen.
Volgens het SWAB-advies gastroenteritis - Entamoeba histolytica (2023): bij een leeftijd ≥ 18 jaar: 750 mg 3×/dag. Behandelduur: 5–7 dagen, en volgens het SWAB-advies bij een amoebenabces in de lever / amoebendysenterie (2020): 7–10 dagen. Na de therapie met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: oraal clioquinol 250 mg 3×/dag gedurende 10 dagen.
Kinderen < 10 jaar
Volgens de fabrikant: 1–2 jaar: 100–200 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen; 3–6 jaar: 100–200 mg 4×/dag gedurende 5–10 dagen; 7–9 jaar: 200–400 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen.
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: 35–50 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 giften gedurende 5–10 dagen, maximaal 2400 mg/dag. Na de therapie met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: oraal clioquinol 15 mg/kg/dag (max. 750 mg/dag) verdeeld over 3 doses gedurende 10 dagen.
Anaerobe infecties en angina van Plaut-Vincent
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: 750 mg 3×/dag óf 500 mg 3–4×/dag gedurende 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de dosering en behandelduur, ook de SWAB-adviezen Clostridium difficile (volwassenen) of antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile).
Kinderen ≥ 8 weken tot 12 jaar
Volgens de fabrikant: 20–30 mg/kg lichaamsgewicht 1×/per dag óf 7,5 mg/kg 3×/dag (elke 8 uur). Maximaal 40 mg/kg/dag, afhankelijk van de ernst van de infectie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de behandelduur en dosering ook het SWAB-advies antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile.
Kinderen < 8 weken (incl. à terme neonaten)
Volgens de fabrikant: 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag óf 7,5 mg/kg 2×/dag (elke 12 uur). Bij neonaten geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken kan accumulatie van metronidazol optreden tijdens de eerste levensweek; controleer daarom bij voorkeur na enkele dagen van behandeling de serumconcentratie metronidazol. Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK wordt de hiervoor genoemde orale dosering toegepast bij kinderen < 1 maand. Bij kinderen vanaf 1 maand: oraal 20–30 mg/kg/dag in 1–3 doses, max. 2000 mg/dag. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de behandelduur en dosering ook het SWAB-advies antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile.
Als peri-operatieve profylaxe
Algemeen
Volgens de fabrikant zal oraal metronidazol in de regel preventief toegediend worden 24 uur voor operatie tot minimaal 4 uur na het sluiten van de wond, of langer, afhankelijk van het risico op contaminatie.
Volwassenen
Volgens de fabrikant: pre-operatief: 1 g als één enkele dosis, gevolgd door 500 mg 3×/dag (elke 8 uur) gedurende 24 uur tot preoperatief vasten. Bij gynaecologische ingrepen postoperatief zonodig nog oraal 500 mg 3×/dag (gedurende 24 uur). Zie voor meer informatie over chirurgische profylaxe de SWAB-sectie Chirurgische profylaxe.
Kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: pre-operatief: 1 g als één enkele dosis, gevolgd door 500 mg 3×/dag (elke 8 uur) gedurende 24 uur tot preoperatief vasten.
Kinderen < 12 jaar
Volgens de fabrikant: 20–30 mg/kg lichaamsgewicht als één enkele dosis, 1–3 uur vóór de ingreep.
Neonaten geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken
Volgens de fabrikant: 10 mg/kg als één enkele dosis, 1–3 uur vóór de ingreep.
Helicobacter pylori-eradicatie
Volwassenen (offlabel)
Metronidazol, als onderdeel van tripeltherapie, komt in aanmerking bij een penicillineallergie (als vervanging van amoxicilline) óf na het falen van de eerste tripeltherapie (dan als vervanging van claritromycine. Volgens de NHG-Standaard Maagklachten (2021): dosering metronidazol 500 mg 2× per dag gedurende 7 dagen (voor de eerste behandeling) of 14 dagen (voor een tweede behandeling, naar aanleiding van een positieve controletest). Volgens het SWAB-advies Helicobacter pylori (2023) is de dosering metronidazol 500 mg 2×/dag (geef na falen van de eerste eradicatiepoging metronidazol 500 mg 3×/dag) en is de behandelduur 14 dagen. De tripeltherapie bestaat verder uit een protonpompremmer (meestal esomeprazol, overweeg bij ouderen pantoprazol). Voor meer informatie, waaronder over de duur van de therapie met een protonpompremmer, raadpleeg de rubriek Advies of zie in de indicatietekst over Maagklachten Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori.
Kinderen < 18 jaar
Volgens de fabrikant: als onderdeel van een combinatiebehandeling, 20 mg/kg per dag met een maximum van 1000 mg/dag in 2 giften van 500 mg/keer. Behandelduur: 7-14 dagen.
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: metronidazol 20-30 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, max. 1000 mg/dag. Behandelduur: 14 dagen. Het betreft tripeltherapie met amoxicilline (oraal 50 mg/kg/dag in 2 doses (max. 2 g/dag), tenzij er sprake is van claritromycine- of metronidazolresistentie, geef dan een hoge dosis amoxicilline van 80-90 mg/kg/dag)) én een protonpompremmer (bv. (es)omeprazol oraal 1,5-2,5 mg/kg/dag in 2 doses). Volgens het SWAB-advies Helicobacter pylori (2020) is de dosering voor omeprazol 1 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur (in 1–2 doses, max. 40 mg/dag) en is de behandelduur voor de tripeltherapie 10–14 dagen (voor de eerste behandeling) of 14 dagen (voor een tweede behandeling, naar aanleiding van controle op eradicatie, en dan met de andere keus eradicatietherapie, d.w.z. vervang metronidazol door claritromycine of vice versa).
Ernstig gestoorde leverfunctie: De dagelijkse dosering verlagen tot 1/3 van de gebruikelijke dosering bij de betreffende indicatie, toe te dienen in 1 gift.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig (volgens de KNMP, de SWAB-pagina metronidazol en de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK).
Bij hemodialyse: Volgens de fabrikant: metronidazol en metabolieten worden gedurende een 8 uur durende hemodialyse volledig geëlimineerd; de gebruikelijke dosering metronidazol bij de betreffende indicatie daarom direct na de hemodialyse (weer) toedienen.
Overig, behandelduur: In vitro testen met niet-humaan materiaal hebben mutagene en karyotoxische eigenschappen van metronidazol laten zien; alleen op strikte indicatie een behandelduur van 10 dagen overschrijden.
Toediening
- De tabletten innemen tijdens of na een maaltijd.
- De suspensie schudden voor gebruik.
Doseringen
Behandeling van Pneumocystis jiroveci-pneumonie
Volwassenen
Oraal: 750 mg (5 ml) 2×/dag. De behandelduur bedraagt 21 dagen. Voor sommige patiënten kan een hogere dosis nodig zijn, bv. 1000 mg 2×/dag.
Ernstig verminderde nier- of leverfunctie: er kan geen doseeradvies worden gegeven; voorzichtig toepassen, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Inname mét voedsel is essentieel: voedsel, vooral met een hoog vetgehalte, verhoogt de biologische beschikbaarheid met een factor 2-3.
- Gebruik de in de verpakking bijgesloten maatlepel om de benodigde dosis af te meten.
Bijwerkingen
Vaak: (1-10%): superinfecties met bijvoorbeeld Candida. Dysurie.
Soms (0,1-1%): asthenie.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie (incl. anafylactische shock), Jarisch-Herxheimer reactie. ECG-veranderingen zoals afvlakking van de T-top. Convulsies.
Zeer zelden (< 0,01%): allergische huidreacties zoals jeuk, urticaria, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforma. (Reversibele) symptomen van encefalopathie (bv. verwardheid) en subacuut cerebellair syndroom (bv. ataxie, dysartrie, tremor en nystagmus). Psychotische stoornissen, hallucinaties. Pseudomembraneuze colitis. Hepatitis (cholestatisch, hepatocellulair of gemengd), icterus. (Reversibele) pancreatitis. Spierspasmen, spierpijn, gewrichtspijn. (Reversibele) stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, bilirubine). Agranulocytose, neutropenie, voorbijgaande leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Tachycardie, hartkloppingen. Dyspneu. Koorts. Beslagen tong en tongverkleuring (mogelijk als gevolg van een Candida-infectie), harige tong, glossitis, stomatitis, droge mond, smaakstoornis (onaangename metaalsmaak, bittere smaak), anorexie, misselijkheid, braken, epigastrische pijn, diarree, obstipatie. Dysfagie (veroorzaakt door effecten op het CZS). Leverfalen (wanneer gebruikt in combinatie met een ander antibioticum). Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, slapeloosheid, coördinatiestoornissen (ataxie), (bij intensieve of langdurige behandeling) perifere neuropathie of voorbijgaande epileptiforme aanvallen, myoclonus, hypo-esthesie, paresthesie, aseptische meningitis. Depressie, prikkelbaarheid. Voorbijgaande visusstoornissen (diplopie, myopie, wazig zien, veranderingen in kleurenzien), opticus neuropathie/neuritis, oculogyrische crisis. Beschadiging/verlies van gehoor (incl. sensineuraal gehoorverlies), tinnitus. Somberheid. Overmatig blozen, huiduitslag, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus (AGEP), 'fixed drug eruption', toxische epidermale necrolyse (TEN). Tromboflebitis. Aangezichtszwelling, overmatig zweten. Aplastische anemie, eosinofilie. Donkerverkleuring van urine (door metabolieten). Malaise, perifeer oedeem, pijn op de borst, koude rillingen. Reactie op de injectieplaats.
Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn bij kinderen verder nog gemeld: buikpijn. Cerebellaire disfunctie met visusstoornissen, vertigo en ataxie. Sensorische of autonome neuropathie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Huiduitslag, jeuk.
Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties incl. angio-oedeem, bronchospasme, keelbeklemming. Diarree, braken. Hoofdpijn, slapeloosheid. Urticaria. Koorts. Anemie, neutropenie. Hyponatriëmie, stijging van leverenzymwaarden.
Soms (0,1-1%): verhoogde amylasespiegels.
Verder zijn gemeld: erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Duizeligheid.
Interacties
De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt door afname van hun metabolisme; controleer de INR vaker.
Van lithium kan de plasmaspiegel stijgen, wat kan leiden tot nefrotoxische reacties; controleer de lithiumplasmaconcentratie, creatinine en elektrolyten.
Van busulfan, capecitabine en 5-fluoro-uracil kunnen de spiegels ook stijgen. Dit kan toxiciteit met ernstige gevolgen geven.
Ook van ciclosporine kan de serumspiegel toenemen; volg die spiegel evenals de creatininespiegel.
Fenytoïne of fenobarbital kan de antimicrobiële werkzaamheid van metronidazol verminderen, door inductie van de leverenzymactiviteit.
HIV-proteaseremmers en cimetidine kunnen de plasmaspiegel van metronidazol verhogen.
Van CYP3A4-substraten zoals amiodaron, carbamazepine en kinidine kan de plasmaspiegel stijgen door metronidazol. Controleer zo nodig deze plasmaspiegels.
Colestyramine kan de absorptie van metronidazol vertragen of verminderen.
Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en metronidazol zijn verwardheid en psychotische reacties gemeld. Vermijd metronidazol bij patiënten die de voorafgaande 2 weken disulfiram hebben gebruikt.
Vermijd combinatie met infusievloeistof of een oraal middel dat alcohol en/of propyleenglycol bevat (sommige dranken en capsules), zowel tijdens als gedurende minstens 72 uur na de behandeling; dit vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met een versnelde hartslag, rood aanlopen, hevige transpiratie, hoofdpijn en braken.
Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.
Interacties
Let op! Interacties met atovaquon zijn nog tot minimaal 10 dagen ná het staken ervan mogelijk, door de relatief lange terminale halfwaardetijd.
Gelijktijdige toediening van metoclopramide (50%), tetracycline, rifampicine (50%), rifabutine (34%), efavirenz (75%), nevirapine of gebooste HIV-proteaseremmers (75%) reduceert de plasmaconcentratie (gemiddeld % reductie) van atovaquon; deze combinaties vermijden omdat deze kunnen resulteren in subtherapeutische spiegels van atovaquon.
Atovaquon is in grote mate aan plasma-eiwitten gebonden; wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening met andere geneesmiddelen met een grote plasma-eiwitbinding én een geringe therapeutische breedte.
Atovaquon remt de glucuronidering van zidovudine; de AUC aan zidovudine neemt met ca. 33% toe; controleer op bijwerkingen van zidovudine.
Zwangerschap
Metronidazol passeert de placenta.
Teratogenese: De toediening van metronidazol aan de moeder is in één enkele dierstudie in verband gebracht met een carcinogeen of mutageen risico, echter bij de mens laten gegevens over een groot aantal zwangerschappen geen toename zien van het aantal aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.
Advies: Kan worden gebruikt. Bij behandeling van trichomoniasis tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar een eenmalige dosis van 2 g oraal metronidazol.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens. Uit een relatief beperkte hoeveelheid gegevens is geen toename van risico af te leiden. Een nadelig effect bij de foetus kan echter niet worden uitgesloten.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; alleen als er geen alternatieven zijn.
Overig: Benzylalcohol, in sommige suspensies, passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens de bevalling. In grote hoeveelheden kan het zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken, wees daarom voorzichtig met deze hulpstof tijdens de zwangerschap.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in een redelijke hoeveelheid. De relatieve kinddosis ligt rond de 12-13.5%. Metronidazol wordt ook aan zuigelingen gegeven. De dosering via de borstvoeding is lager dan wat het kind bij directe toediening krijgt. Na eenmalige toediening wordt de hoogste concentratie bereikt na 2–4 uur. De melk kan een onaangename metaalsmaak krijgen.
Farmacologisch effect: De halfwaardetijd bij zuigelingen, vooral bij prematuren, is verlengd, waardoor stapeling kan optreden. Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zuigeling bij (oraal) gebruik van eenmalig 2 gram of gebruik van 250 mg driemaaldaags tot een duur van 10 dagen.
Advies: Kan als een eenmalige dosis worden gebruikt, overweeg de dosis te geven na de laatste voeding van de dag. Ook het gebruik van een meerdaagse kuur is waarschijnlijk veilig. Bij meerdaagse kuren eventueel de borstvoeding onderbreken tot 12 uur na het staken van de behandeling met metronidazol, als de borst geweigerd wordt (vanwege de mogelijke metaalsmaak).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Overig: Benzylalcohol, in sommige suspensies, in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken, wees voorzichtig tijdens lactatie.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor (nitro-)imidazoolderivaten.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Geen alcoholische dranken gebruiken tijdens en gedurende ten minste 72 uur na beëindiging van de behandeling vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.
Als voor trichomoniasis slechts één van de partners wordt behandeld, moeten zij zich van seksueel contact onthouden. Na eliminatie van Trichomonas vaginalis kan een gonokokkeninfectie persisteren.
Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen en hepatische encefalopathie, vanwege mogelijke stapeling van metronidazol; lager doseren is noodzakelijk (zie onderin rubriek Dosering). Ernstige hepatotoxicteit en acuut leverfalen, soms met fatale afloop, zijn gemeld bij patiënten met het syndroom van Cockayne; gebruik in deze populatie daarom alleen op stricte indicatie als er geen alternatieve behandeling beschikbaar is. De leverfunctie controleren voor aanvang, tijdens en na afloop van de behandeling. Wees alert op eerste tekenen van potentiële leverbeschadiging en staak de behandeling bij het optreden hiervan.
Controleer regelmatig klinisch en ook relevante laboratoriumparameters, waaronder het volledig bloedbeeld, in geval van:
- langdurige behandeling of bij hoge doses;
- een eerder voorgevallen bloeddyscrasie;
- een ernstige infectie;
- ernstige leverinsufficiëntie.
Ernstige neurologische stoornissen (convulsies, perifere of optische neuropathieën, myoclonus) zijn gemeld; staak de behandeling bij het optreden van centrale bijwerkingen. Bestaande aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kunnen verergeren. Perifere neuropathie door metronidazol wordt voornamelijk gekenmerkt door gevoelloosheid of paresthesie van een arm of been.
Kruisovergevoeligheid met andere imidazolverbindingen kan optreden. Staak onmiddellijk de behandeling bij het optreden van symptomen van Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).
Verminderde nierfunctie: Controleer op tekenen van toxiciteit door stapeling van toxische metabolieten.
De behandelduur is korter dan 10 dagen, vanwege mogelijke schade aan de menselijke kiemcellen.
De metabolieten kunnen de urine donkerbruin kleuren.
Waarschuwingen en voorzorgen
Falen van de behandeling: diarree bij aanvang van de behandeling gaat gepaard met significant lagere plasmaspiegels van atovaquon. De lagere plasmaspiegels houden verband met een hogere incidentie van falen van de behandeling en een geringer overlevingspercentage. Overweeg daarom een andere behandeling bij diarree of als de patiënt moeite heeft om atovaquon met voedsel (met een hoog vetgehalte) in te nemen.
Atovaquon is niet specifiek onderzocht bij een ernstig verminderde lever- of nierfunctie; wanneer de behandeling bij dergelijke patiënten noodzakelijk is daarom voorzichtig zijn.
De werkzaamheid van atovaquon is niet vastgesteld:
- bij kinderen;
- bij ouderen;
- als profylactisch middel;
- bij niet met HIV-geïnfecteerde, immuungecompromitteerde patiënten;
- bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie als:
- andere therapie (incl. co-trimoxazol) faalde of
- deze van ernstige aard is [(A-a) DO2 > 45 mmHg (6 kPa)].
Hulpstoffen: Benzylalcohol, in sommige suspensies, in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.
Overdosering
Symptomen
Maag-darmklachten, ataxie, verwardheid, convulsies, perifere neuropathie.
Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met atovaquon contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Nitro-imidazoolderivaat. Metronidazol heeft zelf géén antimicrobiële werking. Onder anaerobe omstandigheden worden vanuit metronidazol nitrosoradicalen gevormd door microbiële enzymen (pyruvaat-ferridoxine oxidoreductase). Deze radicalen binden aan het microbiële DNA wat leidt tot breuken in het DNA en celdood.
Gewoonlijk gevoelig zijn:
- Niet-obligaat aerobe Gram-positieve micro-organismen;
- Anaeroben: Bacteroides fragilis, Clostridioides difficile, Clostridium perfringens, Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.
- Overig: Balantidium coli, Blastocystis spp., Entamoeba histolytica (zowel een weefsel- als een contactamoebicide werking), Gardnerella vaginalis, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis en sommige spirocheten.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Actinobacillus actinomycetemcomitans en Helicobacter pylori.
Ongevoelig zijn: Actinomyces spp., Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) en Lactobacillus.
Intrinsiek resistent zijn:
- alle obligaat aerobe bacteriën;
- Gram-positieve micro-organismen: Enterococcus spp., Staphylococcus spp. en Streptococcus spp.
- Gram-negatieve micro-organismen: Enterobacteriaceae en Haemophilus spp.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. Suspensie: na splitsing van metronidazolbenzoaat in het maag-darmkanaal komt metronidazol vrij. |
| F | > 90%. Ten opzichte van de tablet is de relatieve beschikbaarheid van de suspensie 80%. |
| T max | 1–3 uur (tablet), ca. 6 uur (suspensie). |
| V d | 0,51– 1,0 l/kg. |
| Overig | Metronidazol wordt na systemische toediening bijna volledig verdeeld over het lichaam; concentraties in speeksel, gal en cerebrospinaalvocht (bij ontstoken hersenvliezen) komen overeen met de plasmaconcentratie. In de maag, lever, nieren en blaas kunnen hogere concentraties gemeten worden. |
| Metabolisering | in de lever via CYP3A4 en CYP2C9 door glucuronidering, hydroxylering en oxidatie tot 5 metabolieten. De hydroxymetaboliet heeft een activiteit van 30–65% ten opzichte van die van metronidazol, de azijnzuurmetaboliet heeft een activiteit van ca. 5%. |
| Eliminatie | met de urine ca. 34-80%, met de feces ca. 24%. Metronidazol en metabolieten worden middels hemodialyse geëlimineerd (volledig zelfs; indien de dialysesessie 8 uur zou duren). Peritoneale dialyse verwijdert metronidazol niet uit de circulatie. |
| T 1/2el | ca. 7–8 uur (metronidazol), ca. 10–13 uur (hydroxymetaboliet). Een verminderde leverfunctie kan de plasmahalfwaardetijd van metronidazol verhogen; de klaring bij een ernstig verminderde leverfunctie kan ca. 65% afnemen. |
| T 1/2el | bij hemodialyse: ca. 2,5 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Antiprotozoicum. Atovaquon remt selectief en sterk het mitochondriale elektronentransport ter hoogte van het cytochroom bc1-complex (complex III) in protozoën. Het gevolg is een remming van de 'de novo' synthese van pyrimidinen, resulterend in remming van de synthese van nucleïnezuren en adenosinetrifosfaat (ATP).
Het werkingsspectrum van atovaquon omvat een groot aantal protozoën waaronder Pneumocystis jiroveci.
Kinetische gegevens
| F | ca. 47% bij inname met (vet) voedsel. Grote interindividuele variabiliteit. De biologische beschikbaarheid wordt 2-3× zo groot met een standaardontbijt, vergeleken met nuchtere toestand. |
| V d | ca. 0,62 l/kg (+/- 0,2 l/kg). |
| Lipofiliteit | zeer lipofiel. |
| Eiwitbinding | 99,9%. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, > 90% onveranderd. |
| Overig | atovaquon ondergaat een enterohepatische kringloop. |
| T 1/2el | 2–3 dagen (bij AIDS-patiënten en bij gezonde vrijwilligers). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
metronidazol (oraal) hoort bij de groep antiprotozoïca, overige.
Groepsinformatie
atovaquon hoort bij de groep antiprotozoïca, overige.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- acute diarree
- acute faryngotonsillitis
- community-acquired pneumonie (CAP)
- maagklachten
- seksueel overdraagbare aandoeningen