Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Ikorel Sanofi SA
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nitroglycerine XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml, flacon 50 ml
Nitro Pohl Pohl-Boskamp bv
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen. Nicorandil wordt afgeraden in de eerstelijnszorg, omdat er weinig ervaring mee is in de huisartsenpraktijk, de meerwaarde klein is en er onzekerheid bestaat over de veiligheid op lange termijn. Nicorandil kan in de tweedelijnszorg een optie zijn bij onvoldoende effect van of contra-indicaties of intolerantie voor een β-blokker, calciumantagonist en langwerkend nitraat.
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Acuut harfalen: Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v.-furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.
Intraveneuze toediening van nitroglycerine heeft grote invloed op vele circulatoire parameters. Daarom moet de intraveneuze toediening gereserveerd blijven voor de kliniek, waar intravasculaire drukmeting mogelijk is.
Indicaties
- Symptomatische behandeling van stabiele angina pectoris bij volwassenen, als eerstelijns anti-angineuze therapieën (zoals β-blokkers en/of calciumantagonisten) niet worden verdragen, onvoldoende werkzaam óf gecontra-indiceerd zijn.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Instabiele angina pectoris en coronaire insufficiëntie, incl. Prinzmetal angina.
- Tijdens hartchirurgie ter preventie van hypertensieve episoden en/of ischemie van de hartspier.
- Linkszijdig hartfalen met name tijdens de acute fase van een myocardinfarct.
- Acuut hartfalen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Stabiele angina pectoris
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 10 mg 2×/dag ('s ochtends en 's avonds). Zo nodig de dosering verhogen naar 40 mg 2×/dag.
Gemiddelde onderhoudsdosering 10-20 mg 2×/dag, max. 40 mg 2×/dag.
Bij patiënten die gevoelig zijn voor het krijgen van hoofdpijn kan een begindosering van 5 mg 2×/dag worden gebruikt.
Verminderde lever-of nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Toediening: Tabletten geheel innemen met wat vloeistof, bij voorkeur 's ochtends en 's avonds.
Doseringen
Instabiele angina pectoris
Volwassenen
Aanvankelijk 10 microg/min; dit kan elke ca. 30 min verhoogd worden in stappen van 10 microg/min tot een gewenst effect wordt verkregen; de dosering varieert meestal van 5–200 microg/min.
Tijdens hartchirurgie
Volwassenen
Ter controle van hypertensie: Aanvankelijk 25 microg/min en vervolgens elke 5 minuten stapsgewijs verhogen in stappen van 25 microg/min onder nauwkeurige meting van de bloeddruk. Preventie van myocardischemie: Aanvankelijk 15–20 microg/min en vervolgens stapsgewijs verhogen in stappen van 10–15 microg/min tot het gewenste effect wordt verkregen. In beide gevallen kunnen individueel zeer uiteenlopende doseringen noodzakelijk zijn, die een factor 10 kunnen verschillen; de dosering varieert meestal van 10–200 microg/min maar bij sommige operatieve ingrepen kan tot 400 microg/min nodig zijn.
Linkszijdig hartfalen
Volwassenen
Volgens de fabrikant van Nitro Pohl: Aanvankelijk 5 microg/min en vervolgens elke 5 minuten stapsgewijs verhogen onder klinische bewaking en nauwkeurige meting van de bloeddruk. Individueel kunnen zeer uiteenlopende doseringen noodzakelijk zijn, die een factor 10 kunnen verschillen; de dosering varieert meestal van 5–200 microg/min.
Acuut hartfalen
Volwassenen
Volgens de generieke fabrikant is de aanbevolen startdosering 20–25 microg/min, dit kan verlaagd worden tot 10 microg/min, of elke 15–30 min verhoogd worden in stappen van 20–25 microg/min tot een gewenst effect wordt verkregen. Volgens Het acute boekje bij hypertensief acuut hartfalen: intraveneus: 10–20 microg/min.
Ouderen: er is geen bewijs dat een dosisaanpassing noodzakelijk is op basis van leeftijd alleen.
Ernstig verminderde lever- of nierfunctie: mogelijk is een extra dosisaanpassing noodzakelijk, hiertoe is geen concreet advies beschikbaar.
Toediening: alleen toedienen als i.v. infusie met een geschikt pompsysteem. Nitroglycerine kan adsorberen aan bepaalde kunststoffen; dien de oplossing toe via een geschikt pompsysteem en maak gebruik van glazen of uit polypropyleen vervaardigde injectiespuiten en een uit polyethyleen vervaardigd infusiesysteem, dat nitroglycerine niet adsorbeert.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, met name gedurende de eerste dagen van de behandeling, een lagere startdosis kan het optreden verminderen.
Vaak (1-10%): duizeligheid. Misselijkheid, braken, diverticulitis. Gastro-intestinale ulceraties, zoals stomatitis, aften en ulcus van tong, dunne en dikke darm en anus. Gastro-intestinale ulceraties kunnen leiden tot complicaties als perforaties, fistels of abcesvorming en kunnen gepaard gaan met gastro-intestinale bloedingen en gewichtsverlies. Huid- en slijmvliesulceraties (inclusief peri-anale, genitale en para-stomale ulceraties). Huidabces. Verhoogde hartfrequentie. Vasodilatatie van de huid, overmatig blozen. Gevoel van zwakte.
Soms (0,1-1%): gastro-intestinaal abces (o.a. genitaal of anaal). Corneaal ulcus, conjunctivaal ulcus, conjunctivitis. Gastro-intestinale perforatie, fistels (o.a. anaal, genitaal, cutaan). Daling van de bloeddruk.
Zelden (0,01-0,1%): huiduitslag, jeuk. Myalgie.
Zeer zelden (< 0,01%): angio-oedeem. Buikpijn. Leveraandoeningen zoals hepatitis, cholestase, geelzucht. Hyperkaliëmie.
Verder zijn gemeld: diplopie, oftalmoplegie, vaak gepaard gaande met hoofdpijn. Paralyse van de 3e of 6e hersenzenuw, vaak gepaard gaande met hoofdpijn.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): hoofdpijn, met name in het begin van de behandeling.
Soms (0,1-1%): misselijkheid, braken. Dosisafhankelijke bloeddrukdaling met tachycardie, hypotensie met toename van klachten van angina pectoris, orthostatische hypotensie. Collaps, soms met bradycardie en syncope. Voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals. Allergische huidreacties.
Zeer zelden (< 0,01%): exfoliatieve dermatitis.
Verder is gemeld: bij coronaire hartziekte kan, als gevolg van hypoventilatie van de alveolaire gebieden, ischemie ontstaan.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met PDE-5-remmers, zoals avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil of een oplosbare guanylaatcyclasestimulator (zoals riociguat) is gecontra-indiceerd omdat dit een plotselinge, ernstige bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben.
Het bloeddrukverlagende effect van vaatverwijders, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva en alcohol kan worden versterkt.
Bij combinatie met dapoxetine is de orthostatische tolerantie mogelijk verminderd.
Bij combinatie met een NSAID (incl. acetylsalicylzuur) of corticosteroïden is er meer kans op ernstige complicaties zoals een gastro-intestinale perforatie of bloeding.
Voorzichtig bij combinatie met andere middelen die de kaliumconcentratie verhogen, met name bij matig ernstige tot ernstige nierfunctiestoornissen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met PDE-5-remmers, zoals avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil is gecontra-indiceerd omdat dit een plotselinge, ernstige bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben; gelijktijdig gebruik van organische nitraten met PDE–5–remmers vermijden.
Comedicatie met andere vaatverwijdende antihypertensiva, β–blokkers, calciumantagonisten, ACE–remmers, diuretica, tricyclische antidepressiva, sapropterine en alcohol kan een versterkte bloeddrukdaling geven. Bij gelijktijdig gebruik van organische nitraten (isosorbidemononitraat, isosorbidedinitraat) is mogelijk een verhoogde nitroglycerinedosis nodig.
Zwangerschap
Nicorandil passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: Hypotensie, methemoglobinemie.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Hypotensie en methemoglobinemie bij de zuigeling mogelijk. Zuigelingen tot 6 maanden zijn extra gevoelig voor nitraten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- shock (incl. cardiogene shock);
- ernstige hypotensie;
- hypovolemie;
- cardiale decompensatie, acuut pulmonaal oedeem;
- linker-ventrikeldisfunctie met lage vullingsdruk.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg), al dan niet in aanwezigheid van cardiogene shock;
- ongecorrigeerde hypovolemie;
- pericarditis constrictiva of pericardiale tamponade;
- toxisch longoedeem;
- verhoogde intracraniële druk;
- onvoldoende cerebrale perfusie;
- overgevoeligheid voor nitraten.
Voor meer contra-indicaties zie rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Staak de behandeling direct en definitief bij optreden van ulceraties. Ulceraties kunnen op verschillende plaatsen (gastro-intestinaal, huid, slijmvliezen, in het oog) optreden, kort na het begin van de behandeling tot jaren na het begin van de behandeling. Ulcera kunnen bij dezelfde patiënt op verschillende plaatsen optreden, tegelijkertijd of na elkaar. Ulcera door nicorandil reageren niet op conventionele behandeling (waaronder operatief ingrijpen); de enige manier om deze ulcera te genezen is staken van de behandeling. Gastro-intestinale ulceraties kunnen leiden tot een perforatie, fistel, bloeding of abces; patiënten met diverticulaire ziekte hebben hier meer kans op. Patiënten nauwkeurig controleren op ulceraties van het hoornvlies.
Voorzichtig toepassen bij hartfalen NYHA klasse III of IV vanwege onvoldoende gegevens.
Tevens voorzichtig toepassen bij G6PD-deficiëntie vanwege meer kans op methemoglobinemie.
Toediening aan kinderen wordt afgeraden vanwege onvoldoende gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid.
Waarschuwingen en voorzorgen
Houd tijdens continue infusie rekening met afname van de werkzaamheid (tachyfylaxie), waardoor dosisverhoging nodig kan zijn. Om tachyfylaxie te voorkomen langdurig gebruik van hoge doses vermijden. De toediening niet plotseling staken.
Wees voorzichtig bij uitstroom-belemmeringen zoals hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, aortastenose en mitralisklepstenose.
Bij linkszijdig hartfalen alleen toedienen onder controle van de vullingsdruk. Daarnaast wordt bewaking van hartfrequentie en arteriële druk aangeraden. Daling van de gemiddelde arteriële druk met meer dan 20 mmHg, stijging van de hartfrequentie met meer dan 20 slagen/min of daling van de vullingsdruk tot onder normale waarden zijn dwingende indicaties tot het verminderen c.q. beëindigen van de nitroglycerinetoediening, omdat hierdoor de kransvatdoorstroming wordt verlaagd.
Intraveneuze toediening van nitroglycerine bij een myocardinfarct zonder decompensatie kan leiden tot ongewenste verlaging van de vullingsdruk van de linkerkamer met daling van het hartminuutvolume.
Hulpstof: Wees voorzichtig met nitroglycerine parenteraal bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.
Overdosering
Symptomen
Perifere vasodilatatie met een bloeddrukdaling en reflextachycardie.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nicorandil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bloeddrukdaling, reflextachycardie, hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, slaperigheid, bewustzijnsdaling, opvliegers, misselijkheid, diarree, braken kunnen voorkomen. Bij doseringen van > 20 mg/kg lichaamsgewicht door vorming van nitrietionen: methemoglobinemie, cyanose, dyspneu, tachypneu. Bij zeer hoge doseringen tevens verhoging van de intracraniële druk met cerebrale klachten zoals convulsies.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Vaatverwijdend hybride van nitraat en kaliumkanaalopener. Als nitraat veroorzaakt het via stimulatie van guanylaatcyclase (wat leidt tot een toename van intracellulair cGMP) relaxatie van de gladde spieren in voornamelijk de veneuze bloedvaten, waardoor de voorbelasting afneemt. Tevens treedt verwijding van de coronaire vaten op. Als kaliumkanaalopener zorgt het voor hyperpolarisatie van vasculaire celmembranen met als gevolg relaxatie van de arteriële spieren; dit veroorzaakt arteriële dilatatie en nabelastingsreductie. Daarnaast leidt activering van de kaliumkanalen tot cardioprotectieve effecten die ischemische preconditionering nabootsen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en volledig. |
| F | ca. 75%. |
| T max | ca. 30–60 minuten. |
| V d | = 1,04 l/kg. |
| Metabolisering | tot inactieve, gedenitreerde metabolieten en andere derivaten zoals o.a. nicotinezuur, nicotinamide. |
| Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten (< 1% onveranderd). De plasma-eliminatie is bifasisch: halfwaardetijd snelle fase = 1 uur (ca. 96% van de plasmaconcentratie), na ca. 12 uur is er een langzame fase. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Vaatverwijdend, in de gebruikelijke dosering vooral van het veneuze stelsel en in mindere mate van het arteriële vaatbed. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af en treedt geringe afname in arteriële weerstand op, zodat het hart minder arbeid hoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven.
Kinetische gegevens
| V d | 2,9 l/kg. |
| Metabolisering | zeer snel in de lever tot minder actieve en inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | via de nieren als metaboliet. |
| T 1/2el | ca. 2,5–4,4 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nicorandil hoort bij de groep nitraten.
- isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
- isosorbidemononitraat (C01DA14) Vergelijk
- nitroglycerine (oromucosaal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (parenteraal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk
Groepsinformatie
nitroglycerine (parenteraal) hoort bij de groep nitraten.
- isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
- isosorbidemononitraat (C01DA14) Vergelijk
- nicorandil (C01DX16) Vergelijk
- nitroglycerine (oromucosaal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk