Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nitrolingual Pohl-Boskamp bv
- Toedieningsvorm
- Spray voor oromucosaal gebruik 'Pompspray'
- Sterkte
- 0,4 mg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 250 doses
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Isosorbidemononitraat Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg, 100 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 20 mg, 40 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 30 mg, 60 mg
Mono Cedocard Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg, 100 mg
Promocard Navamedic
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Durette'
- Sterkte
- 30 mg, 60 mg, 120 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).
Offlabel: Acuut hartfalen: Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v.-furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Offlabel: Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Advies
Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.
Indicaties
- Acute aanvallen van angina pectoris;
- Profylaxe van aanvallen van angina pectoris door bijvoorbeeld inspanning;
- Offlabel: Acuut hartfalen;
- Offlabel: Acuut coronair syndroom.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylaxe en onderhoudsbehandeling van angina pectoris.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Acute aanval van angina pectoris
Volwassenen (incl. ouderen)
Bij het begin van de aanval 1–2 verstuivingen onder de tong, zo nodig na 5 minuten herhalen. Bij onvoldoende effect na in totaal 3 doses direct contact opnemen met een arts.
Profylaxe verwachte aanval van angina pectoris
Volwassenen (incl. ouderen)
Vóór het begin van een situatie met emotie/inspanning 1–2 verstuivingen onder de tong sproeien.
Offlabel: Acuut hartfalen
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2023) 1–2 verstuivingen, zo nodig elke 5 minuten herhalen tot de klachten voldoende verbeterd zijn of de systolische bloeddruk daalt tot < 90 mmHg.
Offlabel: Acuut coronair syndroom in de acute fase
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2023) één verstuiving, zo nodig elke 5 minuten herhalen tot de klachten voldoende verbeterd zijn of de systolische bloeddruk daalt tot < 90 mmHg; maximaal 3 doses.
Toediening
- Indien mogelijk in zittende houding toedienen, de opening zo dicht mogelijk bij de mond houden. Bij toediening van 2 doses in 1 keer, minimaal 30 seconden tussen de doses aanhouden. Tijdens toediening de adem inhouden om te voorkomen dat de spray wordt ingeademd.
- Bij gebruik van een nieuw flesje of wanneer de pompspray gedurende langere tijd niet is gebruikt, de eerste paar doses in de lucht sproeien tot er vloeistof uitkomt.
Doseringen
Angina pectoris
Volwassenen (incl. ouderen)
Gewone tablet: begindosering 20 mg 2–3×/dag, zo nodig verhogen tot 120 mg/dag. Bij een tweemaaldaagse dosering de tweede dosis 8 uur na de eerste innemen; bij een driemaaldaagse dosering om de 6 uur 1 tablet innemen. Zo wordt een nitraatvrije periode bewerkstelligd.
Tabletten/capsules met gereguleerde afgifte: begindosering 25–30 mg 1×/dag 's morgens: onderhoudsdosering 50–60 mg 1×/dag 's morgens, zo nodig 100–120 mg 1×/dag 's morgens, niet vaker dan eenmaal per dag doseren om tolerantie te voorkomen.
Verminderde lever-of nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Staken behandeling: In verband met mogelijke onthoudings- of rebound-verschijnselen zowel de dosis als de toedieningsfrequentie geleidelijk verlagen.
Toediening: De capsules/tabletten met wat water innemen zonder kauwen; de Durette kan ook als halve tablet worden ingenomen.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): hoofdpijn (meestal in het begin van de behandeling, verdwijnt doorgaans bij langdurig gebruik), duizeligheid, slaperigheid. (Orthostatische) hypotensie. Tachycardie. Asthenie.
Soms (0,1–1%): overgevoeligheidsreacties zoals gezwollen tong, allergische dermatitis. Verergering van angina pectoris, bradycardie, cyanose. Roodheid in het gezicht, cardiovasculaire collaps. Misselijkheid, braken.
Zeer zelden (< 0,01%): methemoglobinemie. Rusteloosheid. Cerebrale ischemie. Verstoorde ademhaling. Exfoliatieve dermatitis.
Verder is gemeld: hypoxemie (van voorbijgaande aard).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn (vaak in het begin van de behandeling).
Vaak (1–10%): vermoeidheid, zwakte, licht gevoel in het hoofd bij opstaan, duizeligheid, slaperigheid. (Orthostatische) hypotensie, (reflex)tachycardie, hartkloppingen.
Soms (0,1-1%): collaps, syncope, verergering angina pectoris, bradyaritmie, tijdelijke hypoxemie (kan bij coronaire arteriële ziekten leiden tot myocardiale hypoxie). Misselijkheid, braken, diarree. Overmatig blozen, allergische huidreactie.
Zeer zelden (< 0,01%): dyspepsie. Angio-oedeem, exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met PDE-5-remmers, zoals avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil is gecontra-indiceerd omdat dit een plotselinge, ernstige bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben.
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere vaatverwijdende middelen, andere antihypertensiva, TCA’s, acetylcysteïne of sapropterine versterkt het hypotensief effect.
De werking van heparine kan verminderen door combinatie met nitroglycerine.
Bij combinatie met langwerkende nitraten is er meer kans op ontwikkeling van tolerantie.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met fosfodi-esterase-5-remmers (avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil) is gecontra-indiceerd, omdat dit het vaatverwijdend effect versterkt en bij daarvoor gevoelige patiënten kan leiden tot levensbedreigende cardiovasculaire complicaties; patiënten die nitraten als onderhoudsbehandeling gebruiken erop wijzen dat de therapie met nitraten ook niet kortdurend mag worden onderbroken om een PDE-5-remmer in te nemen.
Combinatie met riociguat is gecontra-indiceerd omdat dit ernstige hypotensie kan veroorzaken.
Gelijktijdig gebruik van andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen of van alcohol versterkt het hypotensieve effect.
Ergot-alkaloïden kunnen mogelijk de coronaire vasodilaterende werking van nitraten tegengaan.
Voorzichtig bij combinatie met sapropterine vanwege een mogelijk versterkte vaatverwijding.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Bij kortdurend oromucosaal gebruik zijn nadelige effecten bij de zuigeling niet waarschijnlijk vanwege de korte halfwaardetijd van nitraten. Bij chronisch gebruik zijn hypotensie en methemoglobinemie bij de zuigeling mogelijk.
Advies: Kan bij een eenmalige dosis waarschijnlijk veilig gebruikt worden; veiligheidshalve de eerste voeding na dosisinname afkolven en niet gebruiken. Chronisch gebruik wordt ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend, maar waarschijnlijk.
Farmacologisch effect: Hypotensie, methemoglobinemie. Zuigelingen tot 6 maanden zijn extra gevoelig voor nitraten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- verhoogde intracraniële druk, bijvoorbeeld bij hoofdtrauma of hersenbloeding;
- ernstige anemie;
- acuut falen van de bloedsomloop waaronder (hypovolemische) shock;
- ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg);
- cardiogene shock (behalve bij een voldoende hoge einddiastolische druk in het linkerventrikel door intra–aortale counterpulsatie of positieve inotropica);
- hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
Contra-indicaties
- hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg);
- verhoogde intracraniële druk, bv. bij hoofdtrauma of hersenbloeding;
- ernstige anemie;
- acute circulatiestoornissen (shock, collaps tenzij voldoende eind–diastolische druk behouden wordt door passende maatregelen);
- myocardinsufficiëntie ten gevolge van obstructie (bv. constrictieve pericarditis, harttamponade);
- overgevoeligheid voor nitraten.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees bedacht op een myocardinfarct als bij een acute aanval van angina pectoris het gewenste effect na 15 minuten niet is bereikt. Hypotensie met bradycardie kan optreden, vermoedelijk als reflex, bij een myocardinfarct.
Wanneer een gepaste 'pre-load' belangrijk is om het hartminuutvolume op peil te houden, wees dan voorzichtig omdat de toediening van een vaatverwijder zoals nitroglycerine de klinische toestand kan verslechteren. Dit speelt bijvoorbeeld bij ernstige mitralisklepstenose, harttamponnade, constrictieve pericarditis, orthostatische disfunctie. Ook bij cerebrovasculaire ziekte voorzichtig zijn omdat de klinische toestand kan verslechteren door toediening van een vaatverwijder.
Wees voorzichtig bij aortaklepstenose. Toediening van nitroglycerine kan de bloedtoevoer naar het hart verminderen bij linkerventrikelhypertrofie die in verband wordt gebracht met een vernauwing van de aorta, door de nadelige effecten van tachycardie en een verlaagde diastolische druk in de aorta. In specifieke hemodynamische studies met een klein aantal patiënten met een aortaklepstenose, al dan niet met gelijktijdig significant coronairlijden, waren er geen bijwerkingen met sublinguaal toegediend nitroglycerine in een liggende positie. Wees desondanks toch voorzichtig bij de behandeling van ambulante patiënten met een combinatie van angina pectoris en een matige tot ernstige aortaklepstenose.
Bij longziekte of cor pulmonale kan de hypoxemie verergeren.
Een klein aantal patiënten vertoont een verhoogde gevoeligheid voor nitraten (idiosyncrasie), zich uitend in flauwvallen.
Bij kinderen is de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtig na een recent myocardinfarct, bij ernstige coronaire atherosclerose, orthostatische disfunctie, ernstige cerebrale sclerose, aorta- of mitralisklepstenose, hypothyroïdie, hypothermie of ondervoeding.
Wees eveneens voorzichtig bij patiënten met een hypoxemie en ventilatie-perfusie-mismatch door longaandoeningen, ischemisch hartfalen, angina pectoris, myocardinfarct of cerebrale ischemie. Bij deze patiënten zijn vaak afwijkingen van de kleine luchtwegen aanwezig (vooral alveolaire hypoventilatie). Bij alveolaire hypoventilatie kan door lokale vasoconstrictie de perfusie verschuiven naar beter ventilerende delen van de longen. Sterke vasodilatatie kan deze beschermende vasoconstrictie teniet doen en verdere ventilatie-perfusie-mismatch en afname in partiële arteriële zuurstofspanning tot gevolg hebben, eventueel leidend tot myocardiale hypoxie.
Tevens voorzichtig toepassen bij ernstige lever- of nierfunctiestoornis.
Angina pectoris veroorzaakt door hypertrofische cardiomyopathie kan verergeren.
Zelden vertonen patiënten een verhoogde gevoeligheid voor nitraten (idiosyncrasie), zich uitend in flauwvallen.
De instelling en het vervolgen van een behandeling van gedecompenseerde patiënten dient onder nauwkeurige klinische supervisie plaats te vinden.
Bij een hoge toedieningsfrequentie kan tolerantie-ontwikkeling niet worden uitgesloten.
In verband met mogelijke onthoudings- of rebound-verschijnselen de toediening geleidelijk staken.
Overdosering
Symptomen
Van nitraten is bekend dat bij overdosering kunnen optreden: sterke hypotensie, reflextachycardie, hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, roodheid, misselijkheid, braken, diarree. Bij hoge doses: methemoglobinemie, cyanose, dyspneu, tachypneu. Bij zeer hoge doses kan de intracraniële druk stijgen met cerebrale symptomen.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Van nitraten is bekend dat bij overdosering kunnen optreden: sterke hypotensie, bleekheid, transpireren, shock, tachycardie, methemoglobinemie, cyanose, coma, convulsies.
Voor meer symptomen en behandeling, zie vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Nitroglycerine werkt vaatverwijdend, in de gebruikelijke dosering vooral op het veneuze stelsel en in mindere mate op het arteriële vaatbed. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af (voorbelasting, ookwel 'pre-load') en treedt geringe afname in arteriële weerstand op, zodat het hart minder arbeid behoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven.
Werking: binnen enkele min. Werkingsduur: 30–60 min.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel in de mondholte. |
| F | gem. 39% (grote interindividuele variatie). |
| Overig | Groot 'first pass'-effect. |
| T max | 3–7 min. |
| V d | ca. 3 l/kg. |
| Metabolisering | zeer snel in de lever, in glad spierweefsel van de vaatwand en in bloedplasma via splitsing van 1 of meer nitraatgroepen. |
| Overig | Hoge binding aan erytrocyten en stapeling in de vaatwand. |
| Eliminatie | via de nieren (metabolieten). |
| T 1/2el | 2,5–4,4 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Vaatverwijdend, in de gebruikelijke (lagere) dosering vooral van het veneuze stelsel en in hogere dosering van het arteriële vaatbed. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af en treedt geringe afname in arteriële weerstand op, zodat het hart minder arbeid behoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven. Tevens heeft het een direct vaatverwijdend effect op de coronairvaten.
Uit de Mono-cedocard capsule met gereguleerde afgifte komt 70% van de werkzame stof, isosorbide-5-mononitraat, geleidelijk vrij; 30% is verwerkt als oplaaddosis. Uit de andere capsule en tabletten met gereguleerde afgifte komt isosorbide-5-mononitraat geleidelijk vrij gedurende 10 uur. Bij herhaalde of continue toediening kunnen de klinische effecten van nitraten afnemen als gevolg van hoge en/of constante plasmaspiegels. Deze tolerantie-ontwikkeling kan worden voorkomen door per etmaal een nitraatarme periode van 8–12 uur aan te houden.
Anti-angineuze werking: tablet na 15–20 min, caps. mga na ½ uur. Anti-angineuze werkingsduur: caps. mga 8 uur, Durette/Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' ten minste tot 9 uur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en volledig zonder 'first pass'-effect; er zijn geen werkzame metabolieten. |
| F | 80–100%. |
| T max | 1 uur (tablet), 4 uur (Retard-tablet). |
| V d | 0,6–0,7 l/kg. |
| Metabolisering | bijna volledig in de lever tot inactieve metabolieten (o.a. isosorbide). |
| Eliminatie | 50% als isosorbide met de urine, 25% (isosorbidemononitraat) met de feces als glucuronide, ca. 2% in ongewijzigde vorm met de urine en de feces. |
| T 1/2el | ca. 4½ uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nitroglycerine (oromucosaal) hoort bij de groep nitraten.
- isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
- isosorbidemononitraat (C01DA14) Vergelijk
- nicorandil (C01DX16) Vergelijk
- nitroglycerine (parenteraal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk
Groepsinformatie
isosorbidemononitraat hoort bij de groep nitraten.
- isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
- nicorandil (C01DX16) Vergelijk
- nitroglycerine (oromucosaal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (parenteraal) (C01DA02) Vergelijk
- nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
- Couperen van aanval van angina pectoris
- hartfalen, acuut