Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nipruss (dinatriumzout-2-water) XGVS ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 60 mg
- Verpakkingsvorm
- ampul
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volgens de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval is nitroprusside in sommige gevallen aangewezen, zoals bij aortadissectie. Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval (2021).
Indicaties
- Hypertensieve crisis bij volwassenen.
- Gereguleerde hypotensie tijdens chirurgische ingrepen bij volwassenen.
Doseringen
Hypertensieve crisis
Volwassenen
Intraveneus als infuus: Volgens de fabrikant: starten met 0,2 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 12 microg/kg/u), zo nodig elke 3-5 min verdubbelen tot de gewenste bloeddruk is bereikt, waarbij de (benodigde) infusiesnelheid varieert van 0,2-10 microg/kg/min (= 12–600 microg/kg/u). Volgens de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval: 0,3-10 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 18–600 microg/kg/u), zo nodig elke 5 min verhogen met 0,5 microg/kg/min (= 30 microg/kg/u). De richtlijn beveelt verder aan om nitroprusside niet langer dan 48–72 uur te gebruiken, om cyanidetoxiciteit te voorkomen.
Gereguleerde hypotensie bij chirurgie
Volwassenen
Intraveneus als infuus: startdosering 0,2 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 12 microg/kg/u), zo nodig elke 3-5 min verdubbelen tot de gewenste bloeddruk is bereikt, waarbij de (benodigde) infusiesnelheid varieert van 0,2-10 microg/kg/min (= 12–600 microg/kg/u); maximaal 1-1,5 mg/kg lichaamsgewicht per ingreep.
Gelijktijdige continue infusie van natriumthiosulfaat wordt aanbevolen om cyanide-intoxicatie te voorkomen, zie voor meer informatie hierover rubriek 4.2 van de officiële productinformatie CBG/EMA.
Bij toediening gedurende meerdere dagen of bij hoge doses al binnen 24 uur: monitor de concentratie thiocyanaat, met name bij een verminderde nierfunctie. Deze concentratie mag maximaal 60 mg/liter bedragen. Bij ernstige leverinsufficiëntie is er meer kans op een cyanide-intoxicatie, doordat cyanide kan accumuleren bij een ernstige leverinsufficiëntie. Monitor op tekenen van cyanide-toxiciteit, zoals beschreven in de rubriek Bijwerkingen.
Tegen het einde van de infusie de infusiesnelheid geleidelijk verlagen.
Toediening
- Toedienen middels i.v. infusie met behulp van een perfusor of infusomat. Zie voor meer informatie over verdunning en toediening rubriek 4.2 en 6.6 van de officiële productinformatie CBG/EMA.
- Bescherm nitroprusside tegen licht, dit kan door gebruik te maken van gekleurde spuiten en slangen.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn (ernstige) hypotensie (vooral bij te snelle toediening) en symptomen van intoxicatie als gevolg van cyanide. Dit laatste kan zich uiten in de vorm van hartkloppingen, aritmieën, tachycardie (wordt tegengegaan door een β–blokker), hypoventilatie, verminderde zuurstofopname, hoofdpijn, helderrood veneus bloed, metabole acidose, verhoogde lactaatwaarde, ademhalingsverlamming, insulten en coma; dit kan soms fataal zijn. De kans op een cyanide-intoxicatie is kleiner bij een lage dosering, korte toedieningsduur en bij gelijktijdige toediening met thiosulfaat. Door (ernstige) hypotensie op zichzelf kunnen o.a. de volgende symptomen optreden: misselijkheid, braken, hoofdpijn, hartkloppingen,spiertrekkingen en duizeligheid. Langdurige hypotensie kan irreversibel ischemisch letsel (aan hart, hersenen), met fatale afloop, veroorzaken.
Tevens kunnen symptomen van een thiocyanaat-intoxicatie optreden (eerder bij een verminderde nierfunctie), zoals zwakte, braken, duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn, verminderde eetlust, slaapstoornis, zenuwachtigheid, misselijkheid, braken, diarree, incontinentie, (toxische) psychose, paralyse en coma; zeer hoge serumconcentraties van thiocyanaat kunnen leiden tot overlijden. De kans op een thiocyanaat-intoxicatie is kleiner bij een lage dosering, korte toedieningsduur. In zeldzame gevallen kunnen hoge serumconcentraties thiocyanaat ook leiden tot hypothyroïdie, door remming van de jodiumopname door de schildklier.
Verder zijn de volgende bijwerkingen gemeld: veranderingen in het ECG. Verhoging van de intracraniële druk met daardoor een afname van de cerebrale bloedstroomsnelheid. Miose, hyperreflexie, verwardheid, hallucinaties. Tachyfylaxie. Reacties op de infusieplaats (zoals pijn, roodheid, jeuk). Verminderde trombocytenaggregatie.
Interacties
Comedicatie met fosfodi-esterase-5-remmers (zoals sildenafil) is gecontra-indiceerd vanwege potentiëring van het hypotensieve effect met plotselinge en langdurige bloeddrukdaling tot gevolg. Dit effect kan nog optreden als nitroprusside wordt toegediend in de 24 uur ná toediening van sildenafil of vardenafil, en 48 uur na toediening van tadalafil.
Comedicatie met andere bloeddrukverlagende middelen (waaronder ook sedativa en anesthetica) kan additionele bloeddrukverlaging geven.
Zwangerschap
Nitroprusside passeert de placenta.
Teratogenese: Onvoldoende gegevens bij de mens. Bij dieren geen tekenen van teratogeen effect.
Farmacologisch effect: Kan mogelijk ophoping van cyanide en bradycardie bij de foetus veroorzaken.
Advies: Volgens de fabrikant alleen op zeer strikte indicatie gebruiken. Volgens de NIV-richtlijn Hypertensieve crisis (2010) is gebruik gecontra-indiceerd vanwege het risico van cyanidetoxiciteit bij de foetus.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, de metabolieten thiocyanaat en cyanide.
Farmacologisch effect: Cyanideverbindingen worden goed geabsorbeerd, de mogelijkheid van cyanidetoxiciteit bij de zuigeling is niet uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden (alleen op zeer strikte indicatie).
Contra-indicaties
- compensatoire hypertensie zoals door coarctatie van de aorta of (intrapulmonale) arterioveneuze shunt;
- opticusatrofie van Leber;
- tabaksamblyopie;
- vitamine B12-deficiëntie;
- metabole acidose;
- hypothyroïdie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tijdens toediening continu het ECG monitoren en zo nodig hemodynamische parameters. In de titratiefase is een exacte titratie met bloeddrukmetingen elke 1–2 minuten noodzakelijk. Tijdens chirurgie de bloeddruk bij voorkeur direct via een arteriële canule meten; bij toediening gedurende meerdere dagen volstaat bloeddrukmeting met een niet-invasieve techniek.
Wees voorzichtig bij een leverfunctiestoornis omdat nitroprusside vooral door leverenzymen wordt gemetaboliseerd. Bij ernstige leverinsufficiëntie is er meer kans op een cyanide-intoxicatie.
Wees tevens voorzichtig bij een nierfunctiestoornis vanwege meer kans op een thiocyanaat-intoxicatie. Monitor de thiocyanaatwaarden extra.
Bij gebruik van nitroprusside bij een ACS extra voorzichtig zijn omdat abrupte bloeddrukdaling tot verergering van de ischemie kan leiden. In vergelijking met nitroglycerine vergroot nitroprusside bij patiënten met coronairlijden de ischemische schade aan het myocard in de acute fase van het hartinfarct.
Voorzichtig toepassen bij cerebrale doorbloedingsstoornissen vanwege een mogelijke afname van de cerebrale bloedstroomsnelheid.
Wees met name bij aandoeningen met een verhoogde intracraniële druk alert op een (extra) toename van de intracraniële druk.
Controleer regelmatig de zuur-basebalans.
Onderzoeksgegevens: er zijn volgens de fabrikant onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij kinderen.
Overdosering
Symptomen
Van respectievelijk een cyanide- of thiocyanaatvergiftiging, de mogelijke gevolgen van overdosering van nitroprusside, staan beschreven in de rubriek Bijwerkingen.
Het optreden van intoxicatie door cyanide is afhankelijk van de duur van de behandeling en de dosis en is heel goed te vermijden door gelijktijdige toediening van thiosulfaat. Kortstondige behandeling met 2,5 microg/kg lichaamsgewicht/min is veilig.
Therapie
Specifiek antidotum voor een cyanidevergiftiging is hydroxocobalamine (als antidotum).
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org/cyanide-cyaanverbindingen.
Eigenschappen
Stikstofmonoxide-(NO-)donor. Nitroprusside is een krachtige vaatverwijder met ongeveer evenveel effect op het veneuze als arteriële vaatbed. Venodilatatie leidt tot een afname van de bij de indicaties toegenomen 'preload' (vullingsdruk) van het hart. Dilatatie van de arteriolen leidt tot bloeddrukverlaging, afname van de perifere arteriële weerstand en verlaging van de 'afterload' van het hart. Nitroprusside leidt ook tot dilatatie van de grote kransslagaders. Het veroorzaakt verder reflectoire stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel, met tot gevolg: tachycardie en stimulatie van de reninesecretie, met name in alerte toestand. Het hartminuutvolume blijft in een gezond hart vrijwel ongewijzigd, bij hartfalen kan het toenemen, afhankelijk van de aanvangssituatie. Verder heeft nitroprusside in vitro een remmend effect op de trombocytenaggregatie en verlaagt het in vivo het aantal circulerende trombocytenaggregaten.
Werking: direct en houdt na het staken van de infusie nog enkele minuten aan.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | wordt snel omgezet in weefsels en erytrocyten tot cyanogeen. Dit wordt in de lever door het enzym rhodanase gemetaboliseerd tot thiocyanaat. Hiervoor moeten voldoende zwaveldonoren beschikbaar zijn (vnl. thiosulfaat). |
| Eliminatie | als thiocyanaat met de urine. Thiocyanaat kan door dialyse uit de circulatie worden verwijderd. |
| T 1/2el | 2,7-7 dagen (thiocyanaat); verlengd bij nierfunctiestoornis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nitroprusside hoort bij de groep vasodilatantia, direct werkend.