norfloxacine

Samenstelling

Advies

Urineweginfectie: norfloxacine heeft géén plaats in de behandeling omdat voor een gecompliceerde urineweginfectie de werkzaamheid onvoldoende is en voor een cystitis de voorkeur uitgaat naar andere middelen op basis van het resistentiepatroon van de veel voorkomende verwekker(s). Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling van urineweginfecties zie urineweginfecties (of hieronder).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor norfloxacine:

• ongecompliceerde acute cystitis, uitsluitend indien andere antibiotica die hierbij doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn;
• gecompliceerde urineweginfecties (incl. gecompliceerde acute cystitis maar exclusief gecompliceerde pyelonefritis);
• bacteriële prostatitis;
• epididymo-orchitis, waaronder gevallen veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, indien hiervan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld;
• urethritis, waaronder gevallen veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, indien hiervan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld.

Norfloxacine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van een (acute of chronische) gecompliceerde pyelonefritis (zie ook rubriek Advies).

Gerelateerde informatie

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Vooral bij langdurige behandeling zorgen voor een goede hydratie van de patiënt om kristalurie te voorkomen.

Ouderen: geen dosisaanpassing nodig voor de leeftijd alleen; behoudens een kleine verlenging van de halfwaardetijd is er geen verschil in de farmacokinetiek aangetoond.

Verminderde nierfunctie bij een creatinineklaring ≤ 30 ml/min/1,73 m²: 400 mg 1×/dag. Deze dosering levert hierbij vocht- en weefselconcentraties op die de MIC-waarden overstijgen van de meeste norfloxacine-gevoelige pathogenen die urineweginfecties veroorzaken.

Toediening: de tablet innemen met voldoende vloeistof (bv. een glas water), ten minste 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd of na het drinken of eten van zuivelproducten zoals melk en yoghurt.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, slaperigheid. Misselijkheid, buikpijn, koliekachtige buikpijnen. Rabdomyolyse. Huiduitslag. Leukopenie, neutropenie, eosinofilie. (Cholestatische) hepatitis. Verhoging ASAT, ALAT, AF.

Soms (0,1-1%): (levensbedreigende) convulsies, polyneuropathie (waaronder Guillain-Barré–syndroom), paresthesie, exacerbatie van myasthenia gravis, vermoeidheid, andere slaapstoornissen. Palpitaties. Anorexie, dyspepsie, braken, diarree, hepatitis, pancreatitis. Fotosensibilisatie (met blaasvorming, roodheid, zwelling en ontkleuring), jeuk, ernstige huidreacties waaronder exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse (TEN, ofwel het Lyell-syndroom), erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, angio-oedeem, petechiën, hemorragische bullae, papels met vasculitis, interstitiële nefritis. Stemmingsveranderingen, prikkelbaarheid, depressie, angst, nervositeit, euforie, desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties, psychotische reacties. Visusstoornissen, tranenvloed. Oorsuizen. Spierpijn, gewrichtspijn, artritis, tendinitis, tendosynovitis. Vaginale candidiasis. Trombocytopenie, verlengde protrombinetijd, verlaagd hematocriet, hemolytische anemie (soms geassocieerd met G6PD-deficiëntie). Verhoogde waarden bilirubine en serumureum, -creatinine. Kristalurie.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie/anafylactoïde reacties. Pseudomembraneuze colitis. Ontsteking van de achillespees (kan leiden tot een achillespeesruptuur).

Zeer zelden (< 0,01%): levernecrose. Agranulocytose.

Verder zijn gemeld: verlenging QT-interval, ventriculaire aritmie, 'torsade de pointes'. Tijdelijk verlies van gezichtsvermogen. Verstoringen in bloedglucoseregulatie, zowel hypoglykemie (incl. hypoglykemisch coma) als hyperglykemie zijn gemeld, vooral bij diabetici die behandeld zijn met orale bloedglucoseverlagende middelen of met insuline. In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Nitrofurantoïne vermindert het antibacteriële effect van norfloxacine. De absorptie van norfloxacine wordt door een aantal geneesmiddelen verminderd; daarom norfloxacine ten minste 4 uur vóór of 4 uur na aluminium-, calcium- of magnesiumbevattende antacida innemen, en ten minste 4 uur vóór sucralfaat en bismuth-, calcium-, magnesium- en zinkzouten. Zo ook norfloxacine innemen ten minste 2 uur vóór een ijzerpreparaat zonder gereguleerde afgifte; niet combineren met een ijzerpreparaat met gereguleerde afgifte. De absorptie van norfloxacine vermindert ook bij gelijktijdig gebruik met sevelameer; norfloxacine ten minste 1 uur vóór of 3 uur na sevelameer innemen.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, ibutilide, kinidine, disopyramide, procaïnamide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden en enkele antimycotica.

Gelijktijdig gebruik met middelen die de convulsiedrempel verlagen vermeerdert de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies. Er zijn geïsoleerde meldingen van convulsies bij gelijktijdig gebruik van NSAID's met chinolonen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer de INR regelmatiger.

De kans op dysglykemie neemt toe bij de combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen (waaronder m.n. sulfonylureumderivaten) en insuline; controleer zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

In combinatie met (gluco)corticosteroïden is er meer kans op tendinitis en/of peesruptuur.

De plasmaspiegel van ciclosporine en theofylline kan worden verhoogd; aangeraden wordt de plasmaspiegel van deze middelen te monitoren.

Norfloxacine kan de serumspiegel van tizanidine verhogen door remming van CYP1A2; gelijktijdig gebruik vermijden.

Zwangerschap

Norfloxacine passeert de placenta en komt terecht in het vruchtwater.

Teratogenese: Ruime ervaring met norfloxacine in het 1^e trimester laat geen verhoogd risico zien op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap. Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen fluorchinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken tijdens de groeifase. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Kan gebruikt worden tijdens het 1^e trimester. Gebruik tijdens het 2^e en 3^e trimester is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Van andere chinolonen is bekend dat zij (in wisselende hoeveelheden) overgaan in de moedermelk. De effecten hiervan op de zuigeling zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Artropathie en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• toepassing bij kinderen jonger dan 16 jaar, omdat bij dieren in de groei afwijkingen in het (gewrichts)kraakbeen zijn waargenomen;
• peesaandoeningen (tendinitis, peesruptuur) in de voorgeschiedenis, die gerelateerd zijn aan het gebruik van fluorchinolonen;
• overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Eerdere ernstige bijwerkingen: Het gebruik van norfloxacine vermijden indien de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door het gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Wees voorzichtig bij:

• gestoorde lever- en/of nierfunctie;
• ernstige cerebrale laesies;
• epilepsie (of andere factoren die tot convulsies predisponeren);
• myasthenia gravis (kan leiden tot levensbedreigende zwakte van de ademhalingsspieren);
• bekende of vermoede psychiatrische aandoeningen;
• G6PD-deficiëntie (kans op hemolytische anemie).

In geval van convulsies de behandeling onmiddellijk staken.

Ernstige en soms fatale overgevoeligheidsreacties kunnen bij gebruik van fluorchinolonen optreden, soms al na inname van de eerste dosis.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, relevante hartziekte (hartfalen, myocardinfarct), comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties), congenitale of verworven QT-verlenging, hogere leeftijd en vrouwelijk geslacht; bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig de elektrolyten en het ECG bepalen.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste, mogelijk plotseling optredende, tekenen van een ernstige bijwerking op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Perifere neuropathie: De behandeling staken bij eerste tekenen van neuropathie (zoals pijn, branderig gevoel, tintelingen, krachtverlies) om irreversibele condities te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische axonale (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen, waaronder norfloxacine, kregen. Zwakte kan echter ook een teken zijn van myopathie.

Tendinitis en/of peesruptuur: Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• bij (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

Bij symptomen van tendinitis, bv. pijnlijke zwelling, ontsteking, de behandeling onmiddellijk staken en volledige rust toepassen. De tendinitis, meest frequent van de achillespees en soms bilateraal, kan aanleiding geven tot (soms al na 48 uur optredende) peesrupturen. Tendinitis en peesrupturen treden, naast in hiervoor genoemde condities, vooral op bij grote lichamelijke inspanning en bij de eerste wandeling van een voorheen bedlegerige patiënt. Behandel het betrokken ledemaat/de ledematen op gepaste wijze, door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

Wanneer de visus verslechtert of andere effecten op de ogen worden ervaren onmiddellijk een oogarts raadplegen.

Bij eerste tekenen van leverziekte (geelzucht, donkere urine, jeuk, anorexie, gevoelige buik) de behandeling met norfloxacine staken.

In verband met mogelijke fotosensibilisatie niet overmatig blootstellen aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht; bij optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling met norfloxacine staken.

Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Overdosering

Symptomen

O.a. verlenging van het QT-interval is mogelijk.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met norfloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Norfloxacine is een gefluorideerde chinolonverbinding. Fluorchinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV. Norfloxacine heeft een antibacterieel werkingsspectrum dat zowel Gram-positieve als Gram-negatieve aerobe bacteriën omvat. Resistentie tegen fluorchinolonen is meestal gebaseerd op mechanismen die de accumulatie van chinolonen verminderen en/of mutaties in genen die coderen voor DNA-gyrase en topo-isomerase IV, waar chinolonen op inwerken. Er bestaat gedeeltelijke of volledige kruisresistentie tussen norfloxacine en andere fluorchinolonen. Verschillende studies hebben aangetoond dat bacteriën die resistent zijn tegen norfloxacine, over het algemeen ook resistent zijn tegen o.a. ofloxacine en ciprofloxacine. Er bestaat geen kruisresistentie tussen norfloxacine en structureel niet-verwante stoffen (zoals penicillinen, cefalosporinen, macroliden etc.).

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-negatief: Aeromonas hydrophila, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Salmonella spp. en Shigella spp.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (de meeste isolaten zijn intermediair gevoelig), Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA') en Staphylococcus saprophyticus.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloaca, Escherichia coli (E. coli*), Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa en Serratia marcescens.

*Bij vrouwelijke patiënten met een ongecompliceerde cystitis veroorzaakt door E. coli komt resistentie voor bij < 10%, in andere gevallen bij ≥ 10%.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA') en Streptococcus agalactiae.
• Aeroob Gram-negatief: Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroob: Clostridioides difficile.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

norfloxacine hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)