Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nystatine Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 100.000 E/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml, 120 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
AmBisome (in liposomen) XGVS Gilead Sciences bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 50 mg
- Verpakkingsvorm
- flacon
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Kies bij een eenmalige ongecompliceerde orofaryngeale Candida-infectie bij een volwassene of ouder kind met klachten, voor lokale behandeling met miconazol orale gel. Bij (ernstig) immuungecompromitteerden gaat de voorkeur uit naar systemische behandeling met fluconazol. Overweeg bij (herhaalde) recidieven, intermitterende behandeling of onderhoudsbehandeling met fluconazol. Behandel spruw bij zuigelingen met vermoedelijke pijnklachten, al dan niet in combinatie met pijn tijdens of na het voeden bij de moeder, met een lokaal antimycoticum. Kies bij zuigelingen < 4 maanden voor nystatine. Bij zuigelingen ≥ 4 maanden gaat de voorkeur uit naar het effectievere miconazol, mits het op de juiste wijze wordt aangebracht. Behandel daarnaast de tepels van de moeder met miconazolcrème, om herinfectie bij het kind te voorkomen.
Advies
Het gebruik van amfotericine B in liposomen dient beperkt te blijven tot patiënten met ernstige systemische infecties met Candida albicans, Cryptococcus neoformans of Aspergillus fumigatus bij wie conventioneel amfotericine B (parenteraal) niet meer kan worden gebruikt vanwege toxiciteit of ernstig nierfunctieverlies.
Zie voor de behandeling van een invasieve schimmelinfectie de SWAB-richtlijn invasieve schimmelinfecties (2017). Voor invasieve aspergillose kijk in hoofdstuk 2, voor candidiasis in hoofdstuk 3, cryptokokkose in hoofdstuk 4.
De standaardbehandeling van mucormycose is het gebruik van liposomaal amfotericine B (ten minste 5 mg/kg) in combinatie met chirurgisch debridement en correctie van onderliggende risicofactoren (bv. immuunsuppressie, ketoacidose). Als de behandeling faalt of de patiënt niet met liposomaal amfotericine B behandeld kan worden vanwege intolerantie, kan behandeling met posaconazol (offlabel) of isavuconazol worden overwogen.
Bij de behandeling van viscerale leishmaniasis is amfotericine B een goede keus. Voordeel bij deze indicatie van amfotericine B in liposomen boven conventioneel amfotericine B (parenteraal) is de gebleken effectiviteit bij een korte behandelduur (10 dagen).
Het gebruik van amfotericine B in liposomen is vele malen duurder dan gebruik van conventioneel amfotericine B (parenteraal).
Indicaties
- Behandeling van oppervlakkige infecties in mond-keelholte (spruw) en maag-darmkanaal, veroorzaakt door Candida albicans;
- Profylaxe van spruw (Candida-infecties in mond/keelholte) bij pasgeborenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Ernstige systemische en/of diepe mycosen;
- Empirische behandeling van vermoede schimmelinfecties bij patiënten met neutropenie;
- Mucormycose;
- Viscerale leishmaniasis.
Doseringen
Behandeling van candidiasis van mond-keelholte en spruw
Volwassenen en kinderen 1–18 jaar
Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 400.000–600.000 E 4×/dag.
Pasgeborenen (à terme; gedefineerd als geboren na een zwangerschapsduur ≥ 37 weken) tot de leeftijd van 1 jaar
Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 100.000–200.000 E 4×/dag. Alternatief van het NKFK: na elke voeding 50.000–100.000 E, max. 800.000 E/dag.
Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)
Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 100.000 E 4×/dag.
Behandeling van candidiasis van het maag-darmkanaal
Volwassenen en kinderen vanaf 1 maand-18 jaar
Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 500.000–1.000.000 E 3×/dag.
Pasgeborenen (à terme)
Volgens de fabrikant en het Kinderformularium van het NKFK: 100.000 E 3–4×/dag.
Profylaxe van spruw
Pasgeborenen 0–28 dagen
100.000 E 1×/dag.
Behandelduur
- De behandeling in het algemeen voortzetten tot ten minste 48 uur na het verdwijnen van de symptomen en door middel van kweken die de eradicatie van Candida albicans aantonen.
- Volgens de NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (2023) duurt de behandeling van spruw bij zuigelingen meestal 1–2 weken en is het advies om na het verdwijnen van de klachten (zichtbare laesies) nog 2 dagen tot een week door te behandelen.
- Wanneer toegediend samen met een antibacterieel middel, dan de behandeling met nystatine volgens de fabrikant voortzetten tot ten minste 48 uur na het beëindigen van de antibacteriële kuur.
Toediening
- De suspensie voor gebruik goed schudden.
- Bij candidiasis van mond-keelholte de suspensie verdelen over de beide zijden van de mondholte en enkele minuten in de mond houden alvorens deze door te slikken.
Doseringen
Geneesmiddelen die amfotericine B bevatten zijn onderling niet uitwisselbaar.
Ernstige systemische mycosen door C. albicans of Aspergillus spp.
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
I.v.: Volgens de fabrikant is de begindosering gewoonlijk 3 mg/kg lichaamsgewicht. Voor de behandeling van Aspergillus infecties kan de dosering geleidelijk worden verhoogd tot 5 mg/kg/dag. Vermijd een hogere dosering. Een gemiddelde behandeling bestaat uit een stapsgewijs cumulatief toenemende dosis van 1–3 g liposomaal amfotericine B gedurende een periode van 3–4 weken. Gegevens omtrent de onderhoudsdosering ontbreken. Voor informatie over de behandelduur zie ook de SWAB-adviezen Candidemie/gedissemineerde candidiasis (bij volwassenen) of Candidemie / gedissemineerde candidiasis (bij kinderen).
Vermoede schimmelinfectie bij febriele neutropenie
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
I.v.: 3 mg/kg lichaamsgewicht per dag, indien niet gereageerd is op minimaal 96 uur behandeling met antibiotica. Bij optreden van toxiciteit de dosis verlagen.
Mucormycose
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
I.v.: Begindosering: 5 mg/kg lichaamsgewicht per dag. De duur van de behandeling op individuele basis afstellen. Volgens de fabrikant worden doorgaans kuren tot 56 dagen toegepast. Een langere behandelduur kan aangewezen zijn bij diep genestelde infecties of bij een verlengde chemokuur of neutropenie. Doseringen boven 5 mg/kg per dag zijn gebruikt in geneesmiddelonderzoek en in de klinische praktijk. Er zijn relatief weinig gegevens beschikbaar met betrekking tot de veiligheid en effectiviteit van deze doseringen voor de behandeling van mucormycose. Weeg het risico van de bekende verhoogde toxiciteit af tegen de potentiële voordelen. Voor informatie over de behandelduur zie ook het SWAB-advies Mucormycose (bij volwassenen) of, voor kinderen, het SWAB-advies invasieve schimmelinfectie (aangetoond of verdenking) (onder de indicatie mucormycose).
Viscerale leishmaniasis
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
I.v.: 1–1,5 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende 21 dagen of 3–4 mg/kg per dag gedurende 10 dagen. Bij een onderdrukt immuunsysteem (bv. HIV-positieve patiënten): 1–1,5 mg/kg per dag gedurende 21 dagen. Toepassing van een onderhoudsbehandeling bij recidiverende leishmaniasis is nog niet bestudeerd.
Na tijdelijke onderbreking: Een behandeling die langer dan 7 dagen onderbroken is, in de laagste dosering opnieuw starten en geleidelijk ophogen.
Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.
Nierdialysepatiënten: Op basis van beschikbare gegevens is bij hen geen dosisaanpassing nodig, wel pas starten na beëindiging van de dialyse.
Toediening
- Uitsluitend i.v. toedienen gedurende 30–60 min. Een bestaande i.v.-lijn eerst spoelen met glucose 5%; indien dit niet mogelijk is liposomaal amfotericine B via een aparte lijn toedienen. Bij optreden van infusiegerelateerde reacties eventueel een lagere infusiesnelheid hanteren (bv. gedurende 2 uur) of een antihistaminicum, paracetamol, pethidine en/of hydrocortison toedienen.
- Voor het oplossen van het poeder alleen steriel water voor injectie gebruiken, daarna met glucose 5% (of 10%, 20%) infusievloeistof verder verdunnen tot een eindconcentratie van 0,2–2,0 mg/ml; geen zoutoplossing gebruiken en de oplossing ook niet met andere geneesmiddelen of elektrolyten mengen.
- Een inline-membraanfilter kan gebruikt worden, de gemiddelde diameter van de poriën mag echter niet kleiner zijn dan 1,0 micron.
Bijwerkingen
Voorbijgaande misselijkheid, braken en diarree.
Zelden: overgevoeligheidsreacties, (ernstige) huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)), lokale irritatie of sensibilisatie.
Bijwerkingen
Bij gebruik van liposomaal amfotericine B lijken bijwerkingen minder frequent voor te komen dan bij conventioneel amfotericine B (parenteraal). Tot de meest bekende bijwerkingen van amfotericine B behoren hemolyse, voorbijgaande vermindering van de nierfunctie (renale tubulaire acidose), bot- en spierpijn, anorexie, leukopenie, agranulocytose en eosinofilie. Hogere doseringen van AmBisome® kunnen leiden tot meer renale bijwerkingen met een hogere incidentie van hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, verhoogd serumcreatinine en nierfalen.
Zeer vaak (> 10%): koorts, rillingen. Misselijkheid, braken. Hypokaliëmie.
Vaak (1-10%): hoofdpijn, buikpijn, diarree, rugpijn, pijn op de borst. Dyspneu, tachycardie, hypotensie, vasodilatatie, voorbijgaande roodheid van gelaat en hals. Verhoogd alkalisch fosfatase, hyperbilirubinemie, abnormale leverfunctiewaarden. Verhoogde creatinine- en ureumspiegels, hyperkaliëmie (mogelijk leidend tot ernstige spierzwakte en (fatale) hartritmestoornissen), hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hyperglykemie. Huiduitslag.
Soms (0,1-1%): anafylactoïde reactie. Convulsies. Bronchospasmen. Trombocytopenie. Flebitis.
Verder zijn gemeld: hartstilstand, ritmestoornis, cardiomyopathie. Anafylactische reactie, angio-oedeem, overgevoeligheid. Nierfalen, nierinsufficiëntie. Anemie. Rabdomyolyse. Gewrichtspijn.
Interacties
Wanneer toegediend samen met een antibacterieel middel, dan de behandeling met nystatine voortzetten tot ten minste 48 uur na het beëindigen van de antibacteriële kuur.
Vermijd bij orale toediening van nystatine het gebruik van geneesmiddelen die de darmpassage beïnvloeden of het contact van nystatine met de slijmvliezen verhinderen.
Bij patiënten die gevoelig zijn voor candidine, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Interacties
Hoewel geen interacties van liposomaal amfotericine B met andere geneesmiddelen zijn waargenomen, wel rekening houden met de mogelijkheid ervan zoals bij gebruik van conventioneel amfotericine B. Zie amfotericine B (parenteraal)#interacties.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan worden gebruikt.
Zwangerschap
Amfotericine B passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. De beperkte ervaring met amfotericine B laat geen nadelige effecten zien op de zwangerschap of het ongeboren kind. Bij konijnen bij een lagere dan de humane dosis een verhoogd aantal spontane abortussen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Gezien de geringe absorptie is het onwaarschijnlijk dat klinisch belangrijke hoeveelheden worden uitgescheiden in de moedermelk.
Farmacologisch effect: Wordt niet verwacht, gezien de verwaarloosbare systemische blootstelling aan nystatine bij de borstvoeding gevende vrouw.
Advies: Kan worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Staak de behandeling:
- Als een allergische reactie optreedt. Dit kan gebeuren als gevolg van het plotseling vrijkomen van grote hoeveelheden candidine, door het plotselinge doden van Candida.
- Bij optreden van lokale irritatie, sensibilisatie en uiteraard bij het optreden van het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Na het ontwikkeling van SJS of AGEP deze behandeling niet meer herstarten.
Als na 14 dagen niet het gewenste effect is bereikt, dient de patiënt de arts te raadplegen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle nierfunctie: Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen, het effect van een pre-existente nierfunctiestoornis op de klaring van amfotericine B in liposomen is niet onderzocht. Als de toepassing noodzakelijk is dan slechts onder zeer nauwkeurige controle behandelen. Controleer tijdens deze therapie dagelijks de nierfunctie. Ook wordt aanbevolen de leverfunctie en het serumelektrolytengehalte, met name kalium en magnesium, te meten en de normale bloedtellingen uit te voeren. Door het risico van hypokalïemie kan kaliumsuppletie noodzakelijk zijn tijdens deze behandeling. Er zijn echter ook gevallen van hyperkaliëmie gemeld, soms leidend tot hartritmestoornissen en hartstilstand. Meestal doet dit zich voor bij patiënten met nierinsufficiëntie en soms na kaliumsuppletie bij patiënten die eerder een hypokaliëmie hadden. Meet daarom de nierfunctie en het kaliumgehalte voorafgaand aan en tijdens de behandeling. Dit is met name belangrijk bij patiënten met al bestaande nierinsufficiëntie die al nierfalen hebben gehad, of wanneer gelijktijdig behandeld wordt met andere nefrotoxische geneesmiddelen.
Progressief gestoorde lever- of nierfunctie: overweeg hierbij dosisverlaging, onderbreking of staken van dit middel.
Acute longtoxiciteit is gemeld bij patiënten die amfotericine B (als natriumdeoxycholaatcomplex) tijdens of kort na leukocytentransfusies toegediend kregen; houd een zo lang mogelijke periode tussen toediening van beide en observeer de longfunctie.
De kans op recidiveren van viscerale leishmaniasis bij immuungecompromitteerde patiënten is zeer hoog, met name bij HIV-infectie.
Fout-positieve verhogingen van serumfosfaat zijn gemeld wanneer een monster geanalyseerd is met de PHOSm-test (bv. in een Beckman-Coulter-analyseapparaat).
Er zijn geen gegevens beschikbaar om een dosisaanbeveling bij een leverfunctiestoornis op te baseren. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 1 maand.
Hulpstoffen: Let op de sucrose, in de infusievloeistof, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.
Overdosering
Symptomen
Gastro-intestinale stoornissen, zoals misselijkheid, braken en diarree.
Therapie
Water laten drinken en laten braken. Eventueel geactiveerde kool toedienen en laxeren met natriumsulfaat.
Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met nystatine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Naast de beschreven bijwerkingen kan cardiorespiratoire collaps optreden.
Voor meer informatie over een overdosering van amfotericine B (in liposomen) neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antimycoticum. Nystatine is een fungicide en fungistatisch werkend polyeenantibioticum, verkregen uit een stam van Streptomyces noursei. Het bindt aan sterolen in de celwand van de schimmel, waardoor de permeabiliteit van de celmembraan wordt verhoogd en essentiële celbestanddelen verloren gaan. Het is voornamelijk werkzaam tegen Candida albicans. Er zijn geen nystatine-resistente stammen geïsoleerd. Er treedt alleen een lokaal effect op.
Kinetische gegevens
| Resorptie | via de huid, slijmvliezen en oraal: zeer gering. |
| Eliminatie | onveranderd met de feces. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Amfotericine B is een fungistatisch en, vooral bij hoge concentraties en afhankelijk van de gevoeligheid van de schimmel, fungicide werkend polyeenantibioticum, verkregen uit een stam van Streptomyces nodosus. Het bindt aan sterolen in de celmembraan van de schimmel, waardoor de permeabiliteit van de celmembraan wordt verhoogd en kalium en andere celbestanddelen verloren gaan. Doordat amfotericine B, dankzij een lipofiel gedeelte, is geïncorporeerd in de lipiden-dubbellaag van liposomen kunnen met name in relatie tot de toxiciteit waarschijnlijk hogere doses worden gegeven dan van conventioneel amfotericine B (parenteraal).
Het is vooral werkzaam tegen Aspergillus fumigatus, Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans spp., Histoplasma capsulatum, Leishmania donovani, Leishmania infantum, verschillende soorten binnen de Mucorales-orde (waaronder, maar niet beperkt tot Rhizopus spp., Mucor spp. en Lichtheimia spp.), Paracoccidioides brasiliensis, Rhodotorula, Sporothrix schenckii en Trichosporon spp.
Verworven resistentie tegen amfotericine B komt zelden voor, sommige Aspergillus-species zijn minder gevoelig.
Amfotericine B in liposomen is niet werkzaam tegen bacteriën, Rickettsiaceae en virussen.
Kinetische gegevens
| V d | dosisafhankelijk: 0,44 l/kg (bij dosering 1–2,5 mg/kg) tot 0,18 l/kg (5–7,5 mg/kg). |
| Overig | In het plasma worden hogere piekwaarden bereikt dan na toediening van conventioneel amfotericine B (parenteraal). Vooral in de lever en milt worden hoge concentraties bereikt. |
| Metabolisering | onbekend. |
| Eliminatie | door de grootte van de liposomen is de renale klaring nihil. Hemodialyse en peritoneale dialyse lijken geen invloed te hebben op de eliminatie van amfotericine B (in liposomen). |
| T 1/2el | ca. 7 uur (volwassenen), ca. 10 uur (kinderen). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nystatine hoort bij de groep antimycotische antibiotica.
Groepsinformatie
amfotericine B in liposomen hoort bij de groep antimycotische antibiotica.