pantoprazol/​claritromycine/​amoxicilline

Samenstelling

Advies

Offlabel: Eradicatie: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met metronidazol i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie Maagklachten.

Indicaties

• Eradicatie van Helicobacter pylori bij een ulcus pepticum.

Gerelateerde informatie

• maagklachten

Doseringen

Vóór het begin van de behandeling en 4-6 weken ná de behandeling een test uitvoeren op de aanwezigheid van H. pylori.

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zo nodig de dosering van pantoprazol aan of vervang het middel in overleg met de apotheker.

Verminderde nier- of leverfunctie: Hierbij is een aangepaste dosering noodzakelijk, en zijn de losse antimicrobiële middelen aangewezen.

Interacties: Bij ritonavir-bevattende geneesmiddelen kan een aangepaste dosering van claritromycine noodzakelijk zijn.

Toediening: De tabletten met een ruime hoeveelheid water innemen zonder kauwen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): smaakstoornis, buikpijn, dyspepsie, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, flatulentie, benigne maagpoliepen. Hoofdpijn. Slaapstoornis. Huiduitslag, hyperhidrose.

Soms (0,1-1%): anorexie, gastritis, stomatitis, droge mond, glossitis, oprispingen. (Draai-)duizeligheid, tinnitus, verminderd gehoor. Visusstoornis. Overgevoeligheid. Asthenie, vermoeidheid, malaise, koude rillingen, slaperigheid, tremor. Angst. Candidiasis. QT-verlenging, pijn op de borst, palpitaties. Jeuk, urticaria, exantheem. Stijging van transaminasen, γ-GT, alkaline fosfatase, lactaatdehydrogenase. Leukopenie, neutropenie, eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem. Spierpijn, gewrichtspijn. Depressie. Gynaecomastie. Perifeer oedeem, toename van lichaamstemperatuur. Agranulocytose. Hyperlipidemie, gewichtsverandering. Cholestase, hepatitis, stijging van bilirubine.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie, pancytopenie, hemolytische anemie, verhoogde INR, verlengde protrombinetijd. Anafylactische reacties (waaronder anafylactische shock). Serumziekte, allergische vasculitis, ernstige huidreacties (Stevens-Johnson-syndroom, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, geneesmiddelenuitslag met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)). Interstitiële nefritis (mogelijk leidend tot nierfalen), kristalurie (waaronder acuut nierletsel). Desoriëntatie. Hyperkinesie. Pseudomembraneuze/hemorragische colitis (samenhangend met antibioticumgebruik). Zwarte (haar)tong.

Verder zijn gemeld: abnormale dromen, hallucinaties, verwarring, psychose, vooral bij patiënten die hiervoor gevoelig zijn of verergering van deze symptomen bij bestaande aanwezigheid. Ernstige hepatocellulaire schade leidend tot geelzucht met of zonder leverfalen. Lineaire IgA-ziekte, acne. Aseptische meningitis. Erysipelas. Hypoglykemie. Convulsies, paresthesie, parosmie, anosmie. Doofheid. 'Torsade de pointes', ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren, Kounissyndroom. Spierspasme. Microscopische colitis, Geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis-syndroom. Bloedingen. Acute pancreatitis, verkleuring van tong en tanden. Visusstoornis, wazig zien. Rabdomyolyse, myopathie. Verkleurde urine. Hyponatriëmie, hypomagnesiëmie en daaraan gerelateerde hypocalciëmie, hypokaliëmie.

Zie voor meer bijwerkingen de geneesmiddelteksten van:

• pantoprazol#bijwerkingen
• claritromycine#bijwerkingen
• amoxicilline#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gecontra-indiceerd

• Combinatie met oraal midazolam, vanwege een aanzienlijke stijging van de plasmaspiegel van midazolam.
• Combinatie met ergotamine(derivaten) vanwege de kans op arteriële spasmen en ischemische reacties.
• Combinatie met domperidon, pimozide is gecontra-indiceerd, vanwege verlenging van het QT-interval en kans op hartritmestoornissen.
• Combinatie met ticagrelor en ivabradine, vanwege sterke remming van het metabolisme van deze middelen door CYP3A4-remming.
• Combinatie met statinen die vnl. door CYP3A4 worden gemetaboliseerd (zoals simvastatine), vanwege meer kans op rabdomyolyse.
• Combinatie met colchicine, vanwege een aanzienlijke stijging van de plasmaspiegel van dit middel.
• Combinatie met lomitamide, vanwege de mogelijkheid van duidelijke stijging transaminasen.

Het effect van dit geneesmiddel op andere geneesmiddelen:

Doordat protonpompremmers de pH in de maag verhogen, kan de absorptie van andere geneesmiddelen afnemen (bv. van ketoconazol, itraconazol, posaconazol en erlotinib) of toenemen. Vermijd gelijktijdig gebruik met HIV-proteaseremmers waarvan absorptie afhankelijk is van de gastrische pH (zoals atazanavir); gelijktijdig gebruik alleen met: klinische controle (van bv. de 'viral load'), dosisverhoging van de HIV-proteaseremmer én een maximale dagdosis van 20 mg pantoprazol.

Protonpompremmers kunnen in combinatie met (vooral hoge dosering) methotrexaat de spiegels van methotrexaat verhogen en de werkingsduur ervan verlengen; dit kan leiden tot toxische verschijnselen van methotrexaat; overweeg tijdelijk staken van de protonpompremmer bij gebruik van hoge doses methotrexaat. Penicillinen kunnen tevens de excretie van methotrexaat verlagen, waardoor de toxiciteit toeneemt.

Bij combinatie van claritromycine en digoxine is digoxinetoxiciteit gemeld, inclusief mogelijk fatale aritmieën; controleer bij gelijktijdige behandeling de digoxinespiegel.

Claritromycine is een CYP3A4-remmer en kan de spiegels verhogen van middelen die vooral door CYP3A4 worden gemetaboliseerd (zoals carbamazepine, sildenafil, tadalafil, vardenafil, theofylline, ciclosporine, tacrolimus, prednison, vinblastine).

Gelijktijdig gebruik van claritromycine met benzodiazepinen die door CYP3A4 worden gemetaboliseerd, zoals alprazolam of (intraveneus of oromucosaal) midazolam kan het sedatieve effect van deze middelen verlengen en versterken. Parenterale toediening van midazolam alleen toepassen in gecontroleerde omstandigheden zoals die van een intensive care (de blootstelling aan midazolam is bij deze toedieningsvorm met een factor 2,7 toegenomen); de combinatie met oraal toegediend midazolam is gecontra-indiceerd, omdat de blootstelling hierbij nog verder zal toenemen.

Claritromycine kan in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen (zoals sulfonylureumderivaten) en/of insuline hypoglykemie veroorzaken, controleer zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

Verhoogde concentraties fenytoïne en valproïnezuur zijn gemeld bij combinatie met claritromycine.

Gelijktijdig gebruik van claritromycine met omeprazol leidt tot hogere plasmaconcentraties.

Gelijktijdig gebruik van claritromycine met systemische en geïnhaleerde corticosteroïden die primair door CYP3A worden gemetaboliseerd, kan de blootstelling van deze corticosteroïden verhogen. Nauwlettend controleren op ongewenste effecten van systemische corticosteroïden.

Het effect van andere geneesmiddelen op dit geneesmiddel:

Combinatie met CYP3A4-inductoren (bv. efavirenz, nevirapine, rifabutine, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint-janskruid) kan de werkzaamheid van claritromycine verminderen. Alleen op strikte indicatie gebruiken, met een eventuele verhoging van de dosis claritromycine én controle van de (mogelijk verhoogde) plasmaspiegel van CYP3A4-inductor. Gelijktijdig gebruik met rifabutine geeft meer kans op uveïtis.

Ritonavir remt het metabolisme van claritromycine.

Fenylbutazon, oxyfenbutazon, probenecide en in mindere mate acetylsalicylzuur en indometacine verlengen de halfwaardetijd van amoxicilline door vermindering van tubulaire secretie.

Pantoprazol is een substraat van CYP2C19. Gelijktijdig gebruik van CYP2C19-remmers (zoals fluvoxamine) kan de plasmaconcentratie van pantoprazol verhogen. Gelijktijdig gebruik van CYP2C19-inductoren (zoals rifampicine en sint-janskruid) kan de plasmaconcentratie van pantoprazol verlagen.

Pantoprazol kan de absorptie van vitamine B₁₂ verminderen als gevolg van hypo- of achloorhydrie. Houd hiermee rekening bij verminderde lichaamsreserves of bij risicofactoren voor gereduceerde absorptie van vitamine-B₁₂, wanneer bijbehorende klinische symptomen zich manifesteren.

Overige interacties:

Combinatie met rifabutine verhoogt de rifabutinespiegels en verlaagt de claritromycinespiegel.

Claritromycine en itraconazol kunnen elkaars spiegels verhogen.

Wees voorzichtig met claritromycine in combinatie met kinidine of disopyramide omdat 'torsade de pointes' is gemeld; bij gelijktijdig gebruik met disopyramide een ECG maken en de bloedglucosespiegel meten (vanwege meer kans op hypoglykemie). Wees voorzichtig met claritromycine in combinatie met (hydroxy)chloroquine, vanwege de kans op hartaritmie en ernstige cardiovasculaire bijwerkingen.

Claritromycine en zidovudine met een interval van 4 uur innemen, omdat claritromycine waarschijnlijk de absorptie van zidovudine vermindert.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten en DOAC's is frequente monitoring van de INR en protrombinetijd aanbevolen, vanwege de kans op ernstige bloedingen en aanzienlijke verhogingen van de INR.

Combinatie van amoxicilline met allopurinol wordt ontraden vanwege toegenomen kans op allergische huidreacties.

Wees voorzichtig in combinatie met calciumantagonisten die worden gemetaboliseerd door CYP3A4 (zoals verapamil, amlodipine, diltiazem), vanwege de kans op hypotensie, daarbij is bij gelijktijdig gebruik met verapamil melding gemaakt van o.a. aritmieën.

Wees voorzichtig met gelijktijdige toediening van andere ototoxische geneesmiddelen, zoals aminoglycosiden.

Zie voor meer interacties ook de preparaatteksten:

• pantoprazol#interacties
• claritromycine#interacties
• amoxicilline#interacties

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij gebruik van de afzonderlijke middelen. Er is geen informatie over het gebruik van de combinatietherapie tijdens zwangerschap. Een recente studie laat een licht verhoogde kans op spontane miskramen zien bij het gebruik van claritromycine in het 1^e trimester.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, vooral tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (pantoprazol, claritromycine, amoxicilline).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gegeven. Overweeg de borstvoeding te staken bij het optreden van diarree en/of candidiasis bij de zuigeling.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor:
  • gesubstitueerde benzimidazolen (zoals albendazol, mebendazol);
  • macroliden;
  • penicillinen;
  • een ander β-lactam-antibioticum (zoals een cefalosporine, carbapenem of aztreonam) bij voorgeschiedenis van ernstige directe overgevoeligheidsreactie.
• matige tot ernstige leverfunctiestoornis;
• ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);
• elektrolytstoornis (hypokaliëmie of magnesiëmie) vanwege de kans op verlengd QT-interval;
• verlengd QT-interval (congenitaal of verworven) of ventriculaire aritmie in de voorgeschiedenis (incl. 'torsade de pointes').

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Sensitiviteit: Voordat men aanvangt met de therapie moet men over voldoende informatie beschikken met betrekking tot de lokale gevoeligheidsgegevens van H. pylori. Bij resistentie tegen claritromycine en/of amoxicilline zijn andere combinaties aangewezen.

Kruisovergevoeligheid met andere macroliden dan claritromycine kan optreden, evenals met lincomycine en clindamycine. Kruisovergevoeligheid kan voorkomen tussen penicillinen onderling en (in mindere mate) tussen de penicillinen en cefalosporinen of carbapenems; vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor andere antibiotica.

Overgevoeligheid: Bij optreden van ernstige overgevoeligheidsreacties bij het gebruik van claritromycine en amoxicilline, zoals anafylaxie, ernstige cutane bijwerkingen (SCAR, AGEP, TEN, DRESS, Stevens-Johnson-syndroom), acuut coronair syndroom (Kounissyndroom) en voornamelijk bij kinderen het geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis-syndroom (DIES), de behandeling staken en passende maatregelen treffen.

Subacute cutane lupus erythematodes (SCLE): Protonpompremmers worden geassocieerd met zeer zeldzame gevallen van SCLE. Als laesies optreden, vooral bij aan zonlicht blootgestelde huid én bij gepaardgaande gewrichtspijn, dient men direct medische hulp te zoeken en te overwegen om de behandeling te staken. Bij SCLE na behandeling met een protonpompremmer kan het risico op SCLE na gebruik van een andere protonpompremmer verhoogd zijn.

Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP): Bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels de diagnose AGEP overwegen en de behandeling direct staken; dit ook doen bij het – onmiddellijk – optreden van urticaria na toediening.

Huidreacties: Vermijd het gebruik van amoxicilline bij het vermoeden van mononucleosis infectiosa, gezien het mogelijke optreden van een morbilliforme huiduitslag.

Botfracturen: Protonpompremmers, vooral bij hoge doses en langdurig gebruik, kunnen een licht verhoogd risico op heup-, pols- of wervelfracturen geven. Bij patiënten met risicofactoren voor osteoporose moet de behandeling in overeenstemming zijn met de huidige klinische behandelrichtlijnen (en afdoende vitamine D en calcium laten innemen).

Maligne aandoening uitsluiten bij alarmsymptomen zoals fors onbedoeld gewichtsverlies, veelvuldig braken, dysfagie, hematemese of melena. Pantoprazol kan de symptomen van een maag- of slokdarmcarcinoom maskeren.

Cardiale comorbiditeit: Wees voorzichtig bij coronaire aandoeningen, ernstig hartfalen en bij risicofactoren voor verlenging van het QT-interval (zoals elektrolytstoornis, bradycardie (< 50 slagen/min), cardiale aritmie, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen). Het gebruik van macroliden kan in zeldzame gevallen leiden tot aritmie, myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte.

Infecties: Superinfecties met niet-gevoelige micro-organismen kunnen optreden. Er is meer kans op infecties met Salmonella en Campylobacter. Bij optreden van ernstige diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen: in dat geval zijn motiliteitsremmende middelen gecontra-indiceerd en moet de kuur gestaakt worden.

Gastro-intestinale effecten: Vanwege een verminderde absorptie, niet gebruiken bij ernstige maag-darmaandoeningen met braken en diarree; de werkzaamheid kan zijn verminderd.

Verminderde nier- of leverfunctie: Wees voorzichtig bij nier- of leverfunctiestoornis. Met de combinatieverpakking is dosisaanpassing niet goed mogelijk. Bij het vermoeden van een verminderde leverfunctie is nauwkeurige controle vereist van ALAT, ASAT, γ-GT, AF en bilirubine; staak de behandeling bij stijging van de leverenzymen. Staak de behandeling bij symptomen van leverziekte (zoals anorexie, geelzucht, donkere urine, jeuk of een gevoelige buik).

Bij patiënten met verminderde diurese werd zeer zelden kristalurie (waaronder acuut nierletsel) gezien, overwegend met parenterale behandeling. Zorg bij hoge doses amoxicilline voor voldoende diurese en controleer patiënten met een blaaskatheter regelmatig.

Convulsies kunnen optreden bij het gebruik van amoxicilline bij een verminderde nierfunctie of bij predisponerende factoren.

Myasthenia gravis: Wees voorzichtig bij myasthenia gravis, vanwege een mogelijke verergering of exacerbatie door claritromycine.

Beïnvloeding van diagnostische testen: Gedurende ten minste 5 dagen voor chromogranine A (CgA)-metingen de behandeling met pantoprazol tijdelijk staken. Als 5 dagen na het staken de CgA- en gastrinespiegel niet genormaliseerd zijn, de CgA-meting 14 dagen na het staken met pantoprazol opnieuw doen. Bij bepaling van glucose in de urine, de enzymatische glucose-oxidasemethoden gebruiken (chemische methoden geven regelmatig fout-positieve bevindingen). Amoxicilline kan de hoeveelheid estriol in de urine van zwangere vrouwen verlagen.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid van Panclamox is niet vastgesteld bij kinderen.

Overdosering

Therapie

Claritromycine: Overweeg de toediening van geactiveerde kool of maagspoelen (binnen 1 uur). Hemodialyse en peritoneale dialyse hebben weinig effect. Amoxicilline: Overweeg de toediening van actieve kool. Corrigeer zo nodig de water- en elektrolytenhuishouding. Hemodialyse kan toegepast worden.

Zie voor symptomen en/of behandeling de monografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatieverpakking van een protonpompremmer, een bacteriostatisch (en tegen sommige species bactericide) werkend antibioticum (claritromycine, een macrolide) en een bactericide antibioticum (amoxicilline, een penicilline).

Meer Eigenschappen

• pantoprazol
• claritromycine
• amoxicilline

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

pantoprazol/claritromycine/amoxicilline hoort bij de groep protonpompremmer met antibiotica.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• protonpompremmer met antibiotica

Indicaties

• maagklachten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank