Samenstelling

Samenstelling

Advies

Piperacilline/tazobactam is een 'reserve'-antibioticum. De Commissie adviseert de toepassing van de combinatie te reserveren voor de kliniek voor infecties, veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn tegen piperacilline door vorming van tazobactam-gevoelige β-lactamasen. Echter in geval van een patiënt met cystische fibrose met een ernstige infectieuze longexacerbatie of een matig ernstige exacerbatie die niet reageert op orale antibiotica, en overgevoeligheid voor óf resistentie tegen ceftazidim, heeft piperacilline-tazobactam i.v. in de thuissituatie een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de beste ondersteunende zorg.

De combinatie piperacilline/tazobactam komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP), gecompliceerde urineweginfectie of bacteriële huidinfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora. Zie voor meer informatie over de empirische behandeling ook: urineweginfecties, pneumonie (CAP) of bacteriële huidinfecties.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Piperacilline/tazobactam is een ‘last line’ i.v. reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen. Net als andere reserve-antibiotica kan het effectief zijn bij een gecompliceerde urineweginfectie, maar door neveneffecten zoals selectie van resistente micro-organismen en kolonisatie of infectie met multidrug-resistente micro-organismen, wordt het niet aangeraden als empirische therapie.

Advies

Algemeen: Als behandeling met een breed-spectrum penicilline én orale toediening gewenst is, is hiertoe alleen amoxicilline beschikbaar.

Bij otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan starten met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met deze antimicrobiële behandeling.

Zie acute rinosinusitis voor de initiële therapie.

Bij acute faryngotonsillitis is pijnbestrijding met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI-klasse: I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. In geval van een aspiratiepneumonie heeft de combinatie amoxicilline+clavulaanzuur de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI-klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van amoxicilline óf benzylpenicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Eradicatie van H. Pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met metronidazol (oraal) i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori in Maagklachten.

Probeer uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan met hygiënische maatregelen. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen.

Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline (zoals amoxicilline) de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans of een Borrelia-lymfocytoom behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief als doxycycline gecontra-indiceerd is.

Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Amoxicilline kan bij IE worden ingezet als empirische therapie óf als behandeling van een IE die is veroorzaakt door Enterococcus spp., in beide gevallen in combinatie met ceftriaxon. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar voor de behandeling van:

• ernstige bacteriële pneumonie (incl. nosocomiale pneumonie en met beademing geassocieerde pneumonie (VAP));
• gecompliceerde urineweginfecties (waaronder pyelonefritis);
• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• gecompliceerde infecties van huid- en weke delen waaronder diabetische infecties van de voet;
• bacteriëmie die (vermoedelijk) gepaard gaat met één van de hierboven vermelde infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Bij kinderen van 2–12 jaar voor de behandeling van:

• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor amoxicilline, zoals infecties van:

• bovenste luchtwegen en het KNO-gebied (bv. otitis media, acute sinusitis, acute tonsillitis en peritonsillaire infecties, acute faryngitis, mastoïditis, epiglottitis);
• onderste luchtwegen (bv. acute exacerbatie van chronische bronchitis, pneumonie (incl. 'community acquired' pneumonie, ofwel CAP);
• tractus urogenitalis (bv. acute cystitis, acute pyelonefritis, asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap en offlabel bij cervicale en/of urethrale infecties veroorzaakt door Chlamydia trachomatis);
• maag-darmstelsel (bv. bij de eradicatie van Helicobacter pylori, ook bij tyfus en paratyfus);
• galblaas en galwegen;
• bot (bv. osteomyelitis, prothetische gewrichtsinfecties);
• huid en weke delen;
• offlabel: bij conjunctivitis door Chlamydia trachomatis.

Specifieke indicaties:

• Meningitis, bv. door een onbekende verwekker of veroorzaakt door H. influenzae of Listeria monocytogenes;
• Bij de ziekte van Lyme, erythema migrans en Borrelia-lymfocytoom;
• Tandabces met een zich uitbreidende cellulitis;
• Bij bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met de hierboven genoemde infecties;
• Als endocarditisprofylaxe bij risicopatiënten, de injectievloeistof is ook geschikt voor de behandeling van een infectieuze endocarditis.
• Offlabel: Als profylaxe bij 'preterm pre-labor rupture of the membranes' (PPROM) (Lareb);
• Offlabel: Als profylaxe bij de partus ter preventie van neonatale 'early onset' GBS-sepsis (Lareb).

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• maagklachten
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Let op! Tijdens de behandeling kan de nierfunctie verslechteren, waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn.

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Verminderde nierfunctie

• Volgens de fabrikant, bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 40 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 20–40 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 8 uur;
  • creatinineklaring < 20 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 12 uur;
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 2 g/250 mg ná elke dialyse.
• Volgens de fabrikant, bij kinderen van 2–12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 50 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring ≤ 50 ml/min: 70 mg/8,75 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur (max. dosis 4 g/500 mg);
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 40 mg/5 mg per kg lichaamsgewicht ná elke dialyse.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Deze is afhankelijk van de ernst van de infectie, de pathogenen en de bacteriologische progressie van de patiënt, meestal 5–14 dagen.

Toediening

• Na reconstitutie via i.v.-infusie met een inlooptijd van 30 min toedienen.
• Voor de reconstitutie zijn geschikt: steriel water voor injecties, natriumchloride-oplossing 0,9%, glucose 5%.
• Piperacilline/tazobactam apart van andere geneesmiddelen toedienen.

Doseringen

De dosering is afhankelijk van leeftijd, lichaamsgewicht en nierfunctie van de patiënt, de ernst en locatie van de infectie en van de verwachte of vastgestelde veroorzakende bacterie.

Parenterale therapie is geïndiceerd als de orale route niet geschikt is of bij urgente behandeling van ernstige infecties.

Zorg tijdens toediening van hoge doseringen (parenteraal) amoxicilline voor voldoende vloeistofinname en urineproductie om het risico op kristalurie te verminderen.

Behandelduur

• In het algemeen geldt: de therapie van acute infecties tot 48–72 uur na verdwijnen van de klinische symptomen voortzetten. Een behandelduur van 5–7 dagen zal in het algemeen voldoende zijn, tenzij binnen de indicatie anders is omschreven, bij β-hemolytische streptokokkeninfecties van groep A (GAS) moet deze echter ten minste 10 dagen bedragen om bepaalde complicaties te voorkomen, zoals acute reumatische koorts of glomerulonefritis.
• De behandeling van chronische of ernstige infecties in het algemeen 48 uur voortzetten na verdwijnen van de klinische symptomen.

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Nierfunctiestoornis: Volwassenen en kinderen ≥ 40 kg

• Verminderde nierfunctie: Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP en conform de SWAB-pagina amoxicilline:
  • oraal: geen dosisaanpassing nodig.
  • intraveneus: creatinineklaring < 10 ml/min: dosisaanpassing is alleen nodig bij gebruik van een hoge dosering amoxicilline (12 g/dag) gedurende een langere periode (> 10 dagen). Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling en verlaag eventueel de dosering in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft volgens de KNMP alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
• Nierfunctie-vervangende therapie: Bij intermitterende hemodialyse, continue venoveneuze hemodialyse (CVVH)/hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F), peritoneale dialyse (CAPD) bij volwassenen: Volgens de Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP en conform de SWAB-pagina amoxicilline:
  • In het algemeen is geen dosisaanpassing nodig.
  • Dosisaanpassing is alleen nodig bij (intraveneus) gebruik van een hoge dosering amoxicilline (12 g/dag) gedurende een langere periode (> 10 dagen). Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling en verlaag eventueel de dosering in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft volgens de KNMP alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.

Nierfunctiestoornis: Kinderen > 3 maanden

• Verminderde nierfunctie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK voor kinderen > 3 maanden:
  • bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min/1,73 m²: geen dosisaanpassing nodig.
  • bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis met een interval van 12–24 uur tussen 2 giften.
• Hemodialyse: De dosis geven na afloop van de dialyse. De fabrikant adviseert:
  • oraal: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 gift (max. 500 mg), vóór de hemodialyse één extra dosis van 15 mg/kg, en om de circulerende spiegel te herstellen ook ná de dialyse een dosis van 15 mg/kg geven.
  • intraveneus: 25 mg/kg lichaamsgewicht als startdosis en 12,5 mg/kg op het eind van de dialyse, daarna 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag.
  • intramusculair: 15 mg/kg lichaamsgewicht tijdens en op het einde van de dialyse, daarna 15 mg/kg om de 24 uur.
• Peritoneale dialyse: De fabrikant adviseert:
  • intraveneus: 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis.
  • intramusculair: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis.

Leverinsufficiëntie: Geen dosisaanpassing nodig, wel is regelmatige controle van de leverfunctie en voorzichtigheid geboden.

Toediening

• Oraal: De capsule zonder kauwen met wat water innemen. De Disper kan in zijn geheel worden ingenomen met ruim water of worden opgelost in een half kopje water. De suspensie schudden voor gebruik en met een glas water innemen; bij baby's de suspensie onverdund toedienen en daarna melk of thee geven. Bij optreden van maag-darmklachten, amoxicilline innemen tijdens de maaltijd.
• Intraveneus: Als injectie langzaam toedienen gedurende ten minste 3–4 min; de inlooptijd van de toediening als i.v.-infusie is 20–30 min.
• Intramusculair: Bij volwassenen: max. 4 g/dag en max. enkelvoudige dosis 1 g/keer. Bij kinderen 120 mg/kg/dag (verdeeld over 2 tot 6 gelijke doses) en max. enkelvoudige dosis 60 mg/kg.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Slapeloosheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, dyspepsie. Huiduitslag inclusief maculopapuleuze uitslag, jeuk. Candida-superinfectie. Anemie, trombocytopenie. Verhoogde waarden van creatinine en ureum in bloed, stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF). Verlaagde waarde van albumine en totaal eiwit in bloed. Verlengde aPTT. Positieve Coombs-test.

Soms (0,1-1%): hypotensie. Koorts. Convulsies (vooral bij een verminderde nierfunctie). Stomatitis. Icterus. Overgevoeligheid, urticaria, erythema multiforme. (Trombo)flebitis, andere reacties op de infusieplaats. Overmatig blozen. Spierpijn, gewrichtspijn. Leukopenie, neutropenie. Hypokaliëmie, hypoglykemie. Stijging bilirubinewaarde. Verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische of anafylactoïde reactie (incl. shock). Pseudomembraneuze colitis, buikpijn. Hepatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Bulleuze dermatitis, exantheem, toxische epidermale necrolyse. Koude rillingen. (Hemolytische) anemie, verlengde bloedingstijd, purpura, bloedneus. Agranulocytose, eosinofilie. Verhoogde waarde in bloed van γGT.

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom. Pancytopenie, trombocytose.

Verder zijn gemeld: delier. Eosinofiele pneumonie. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Verlengde bloedingstijd.

Bij patiënten met cystische fibrose komen koorts en huiduitslag vaker voor.

β-Lactamantibiotica, waaronder piperacilline/tazobactam, kunnen leiden tot manifestaties van encefalopathie en convulsies.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, flatulentie, smaakstoornis, verminderde eetlust. Exantheem (vooral rond de mond), candidiasis van huid en slijmvliezen. Huidreacties (5–11 dagen na start van de therapie) zoals exantheem, jeuk, urticaria.

Soms (0,1-1%): overige superinfecties en kolonisatie met resistente organismen of gisten (na langdurig en herhaald gebruik). Duizeligheid, hoofdpijn. Indigestie. Voorbijgaande matige stijging van ASAT- en/of ALAT-waarden.

Zelden (0,01-0,1%): larynxoedeem, angio-oedeem, anafylaxie (incl. shock), serumziekte. Hyperkinesie, convulsies (bij gestoorde nierfunctie, meningitis, epilepsie in de voorgeschiedenis en/of bij hoge doses). Erythema multiforme, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN; syndroom van Lyell), blaren en exfoliatieve dermatitis. Reversibele leukopenie (incl. neutropenie), trombocytopenie, eosinofilie, hemolytische anemie. Hepatitis, cholestatische icterus. Acute interstitiële nefritis. Geneesmiddelkoorts. Oppervlakkige verkleuring van de tanden (suspensie), die na tandenpoetsen verdwijnt. Tromboflebitis (intraveneuze toediening).

Zeer zelden (< 0,01%): granulocytopenie (incl. agranulocytose), hemolytische anemie, pancytopenie (alle reversibel na staken). Pseudomembraneuze colitis of met antibiotica-geassocieerde colitis (incl. hemorragische colitis). Vasculitis ten gevolge van overgevoeligheid. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Zwarte (haar)tong.

Verder zijn gemeld: aseptische meningitis. Allergisch acuut coronair syndroom (ofwel Kounis-syndroom), geneesmiddelgeïnduceerd enterocolitissyndroom (DIES). Serumziekte-achtig syndroom. Kristalurie. Lineaire IgA-ziekte. Droge mond. Jarisch-Herxheimer reactie. Reversibele hyperactiviteit. Reversibele verlenging van bloedingstijd en protrombinetijd.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica (bv. de tetracyclinen), de interactie is klinisch alleen relevant gebleken bij levensbedreigende infecties, zoals sepsis, meningitis, endocarditis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Piperacilline kan bij een ernstig verminderde nierfunctie de werking van aminoglycosiden inactiveren; dit is aangetoond voor gentamicine en tobramycine.

Bij combinatie met vancomycine is een hogere incidentie van acute nierschade gezien, uit enkele studies blijkt dat dit afhankelijk is van de dosis vancomycine.

Bij gelijktijdige behandeling met andere stoffen (bv. andere antibiotica) of bloedproducten niet in eenzelfde spuit of infuus mengen, maar apart toedienen.

Piperacilline kan de neuromusculaire blokkade door vecuronium en mogelijk ook andere niet-depolariserende spierverslappers verlengen.

Bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het bloedstollingssysteem beïnvloeden, zoals heparine, vitamine K-antagonisten en trombocytenaggregatieremmers, stollingstesten vaker en regelmatig uitvoeren.

De kans op hypokaliëmie neemt toe bij de combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verlagen.

De uitscheiding van methotrexaat kan verminderen door piperacilline; monitor serumspiegels van methotrexaat.

Probenecide remt de renale tubulaire excretie van penicillinen waardoor bij gelijktijdig gebruik de serumconcentratie van piperacilline stijgt en de halfwaardetijd toeneemt. Deze effecten treden ook op bij tazobactam. De piekplasmaconcentratie van beide middelen wordt echter niet beïnvloed.

Tazobactam is substraat voor OAT1 en OAT3; theoretisch kunnen werkzame stoffen die OAT1 en OAT3 remmen de plasmaconcentratie van tazobactam verhogen.

Interacties

Bij colitis die geassocieerd is met het gebruik van antibiotica is het gebruik van geneesmiddelen die de darmperistaltiek vertragen gecontra-indiceerd.

De bactericide werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, tetracyclinen); het klinische belang daarvan is alleen aannemelijk gemaakt bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis en sepsis en daarnaast bij patiënten met een ernstige neutropenie; vermijd in deze situaties de combinatie.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; een aanpassing van de dosering van de vitamine K-antagonist kan nodig zijn.

Gelijktijdige toediening van allopurinol kan de waarschijnlijkheid van het opwekken van allergische huidreacties verhogen.

De renale klaring van methotrexaat neemt af door combinatie met amoxicilline; mogelijk kan dit leiden tot het eerder bereiken van toxische waarden van methotrexaat.

Fenylbutazon en probenecide verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. Gelijktijdig gebruik met probenecide wordt door de fabrikant van amoxicilline niet aanbevolen, dit kan langdurig verhoogde bloedspiegels van amoxicilline veroorzaken.

Sorbitol, in sommige dispers en suspensies, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

Piperacilline en tazobactam passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren zijn na i.v.-toediening in doses toxisch voor het moederdier geen teratogene afwijkingen gezien. Wel zijn bij intraperitoneale toediening van toxische doses bij dieren een verminderd geboortegewicht, een groter aantal doodgeboren dieren en een gestegen mortaliteit bij de jonge dieren gezien.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amoxicilline passeert de placenta (de plasmaspiegels van de foetus zijn ca. 25–30% van de maternale plasmaspiegel).

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb.

Overig: Het gebruik van aspartaambevattende amoxicilline preparaten is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU). Benzylalcohol, in sommige suspensies, kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, piperacilline in geringe hoeveelheden. Onbekend voor tazobactam.

Farmacologisch effect: De kans op het ontstaan van een allergische reactie bij de zuigeling is minimaal. Theoretisch is sensibilisatie van de zuigeling mogelijk. Ook beïnvloeding van de darmflora is mogelijk (zo kunnen schimmelinfecties van slijmvliezen optreden), dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan desondanks waarschijnlijk veilig gebruikt worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 10% van de maternale serumspiegel).

Farmacologisch effect: Het risico voor het kind is te verwaarlozen, met uitzondering van de mogelijkheid van sensibilisatie. Diarree en kolonisatie van de slijmvliezen door schimmels bij de zuigeling zijn mogelijk.

Advies: Kan worden gebruikt. De borstvoeding staken bij het optreden van diarree, candidiasis en/of huiduitslag bij de zuigeling.

Overig: Benzylalcohol, in sommige suspensies, kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor β-lactamantibiotica zoals andere penicillinen, cefalosporinen, monobactams en carbapenems.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor penicillinen of een voorgeschiedenis van een ernstige overgevoeligheidsreactie op andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen en carbapenems (waaronder acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose; AGEP);
• Mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie vanwege de sterk toegenomen kans op exantheem;
• Producten die aspartaam bevatten: bij kinderen en zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU).

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie kan voorkomen, tussen penicillinen onderling, en in mindere mate tussen penicillinen en cefalosporinen. Overgroei van niet-gevoelige micro-organismen kan optreden.

Kruisovergevoeligheid met andere penicillinen en cefalosporinen kan bestaan. Patiënten met cystische fibrose hebben meer kans op overgevoeligheidsreacties.

Nefrotoxiciteit: Bij ernstig zieke patiënten lijkt de GFR trager te herstellen met deze combinatie vergeleken met andere antibiotica, daarom voorzichtig toepassen. Controleer de nierfunctie frequent en pas de dosering aan bij vermindering van de nierfunctie en bij hemodialysepatiënten, zie rubriek Dosering.

Bij langdurig gebruik regelmatig de hematopoëtische functie en lever- en nierfunctie controleren, bij een lage kaliumreserve ook de elektrolytsamenstelling.

Bloedingen kunnen optreden, met name bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Staak het gebruik bij het optreden hiervan.

Als huiduitslag optreedt, dit nauwkeurig volgen en het gebruik staken als de laesies zich verder ontwikkelen.

Als ernstige diarree (bloederig) optreedt de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; in dat geval de toediening staken.

Fout-positieve testen: Een test om glucose in de urine aan te tonen gebaseerd op koper-reductie kan een fout-positieve reactie geven, tijdens gebruik van deze combinatie. Ook chemische bepalingsmethoden van eiwit in de urine, zoals de directe Coombs-test en de Platelia^® Aspergillus EIA-test, kunnen fout-positief uitvallen. Wel aan te raden voor een glucosemeting in de urine is een test die is gebaseerd op enzymatische glucose-oxidatie.

De werkzaamheid en veiligheid zijn volgens de fabrikant niet vastgesteld bij kinderen van 0–2 jaar; er zijn geen gegevens beschikbaar uit gecontroleerde klinische onderzoeken.

Hulpstoffen: Wees voorzichtig met natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarmdieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid en kruisresistentie kunnen voorkomen tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, tussen de penicillinen en cefalosporinen of carbapenems. Ga vóór toediening zorgvuldig na of de patiënt overgevoelig is voor andere β-lactamantibiotica. De kruisovergevoeligheid met cefalosporinen heeft met name betrekking op de eerste, en sommige van de tweede generatie cefalosporinen (maar bv. niet op cefuroxim). Anafylactische reacties komen vaker voor bij overgevoeligheid voor penicillinen in de voorgeschiedenis en bij atopische personen. Overweeg bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels de diagnose acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) en staak dan direct de behandeling met amoxicilline. Staak het gebruik ook bij het onmiddellijk optreden van urticaria na de toediening. In zeldzame gevallen is het allergisch acuut coronair syndroom (Kounis-syndroom) gemeld. Het geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis syndroom (DIES) is vooral bij kinderen gemeld. Het belangrijkste symptoom van deze allergische reactie is langdurig braken (1-4 uur na inname), in afwezigheid van allergische huid- of ademhalingssymptomen. Andere symptomen zijn hypotensie, buikpijn, diarree en leukocytose met neutrofilie. Ernstige gevallen met progressie tot shock komen voor.

Controleer op superinfecties bij langdurige toepassing, overgroei van niet-gevoelige micro-organismen komt voor.

Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij het optreden van aanhoudende, ernstige diarree. Staak het gebruik bij pseudomembraneuze colitis.

Gebruik ook staken bij het optreden van hemorragische colitis of overgevoeligheidsreacties.

Controleer het bloedbeeld, de nier- en leverfunctie regelmatig bij langdurige toepassing, bij prematuren, of tijdens de neonatale periode.

Om het risico op kristalurie te verminderen tijdens de toediening van amoxicilline in hoge doses, zorgen voor voldoende vloeistofinname en urineproductie. Gevallen van kristalurie (waaronder acuut nierletsel) zijn gemeld bij patiënten met een verminderde urineproductie, vooral bij parenterale behandeling. Controleer de openingen van verblijfskatheters regelmatig, omdat hoge doses amoxicilline bij kamertemperatuur kunnen neerslaan in de urine.

Hepatische bijwerkingen komen vooral voor bij mannen en ouderen bij langdurige behandeling; de symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken.

Hoge doseringen kunnen de kans op convulsies vergroten bij:

• een verminderde nierfunctie;
• een aandoening van de hersenvliezen (bv. meningitis);
• toevallen in de voorgeschiedenis;
• behandelde epilepsie.

Tijdens de behandeling van lymeborreliose kunnen binnen enkele uren na toediening Jarisch-Herxheimer-achtige reacties optreden (hypotensie, tachycardie, vasodilatatie, koorts, rillingen, hoofd- en spierpijn, rigor). Dit is het gevolg van een inflammatiereactie na het vrijkomen van endotoxinen en lipoproteïnen na de cellysis van deze bacteriën (spirocheten). De reactie gaat gewoonlijk vanzelf over, maar kan ook behandeld worden met antipyretica zoals paracetamol.

Beïnvloeding van diagnostische testen: Bij bepaling van glucose in de urine, de enzymatische glucose-oxidasemethoden gebruiken (chemische methoden geven regelmatig fout-positieve bevindingen). Amoxicilline kan de hoeveelheid estriol in de urine van zwangere vrouwen verlagen.

Hulpstoffen

• Aspartaam, in sommige dispers en suspensies, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU). Houd bij homozygote PKU rekening met de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam, in sommige dispers en suspensies, wordt geleverd;
• Benzylalcohol, in sommige dispers en suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud, vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij een nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose;
• Benzylbenzoaat, in sommige dispers en suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Glucose, in sommige suspensies, kan bij gebruik gedurende ≥ 2 weken de tanden beschadigen;
• Let op het natrium, als hoge parenterale doses worden gegeven, bij een natriumbeperkt dieet;
• Natriumbenzoaat, in sommige suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Zwaveldioxide, in sommige suspensies, kan in zeldzame gevallen bronchospasme geven.

Overdosering

Symptomen

Na i.v.-overdosering: vooral nierfunctiestoornis en convulsies.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum. Hemodialyse verwijdert in 4 uur 30–50% van de piperacilline.

Neem voor meer informatie over een overdosering van piperacilline/tazobactam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Vooral bij een nierfunctiestoornis kunnen convulsies optreden. Verstoring van de water- en elektrolytenbalans. Kristalurie met nierfalen.

Therapie

Amoxicilline kan via hemodialyse uit de circulatie worden verwijderd. Verder symptomatisch behandelen.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie amoxicilline op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Piperacilline, een bactericide β-lactamantibioticum, remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand van de bacterie, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood.

Tazobactam, structureel een β-lactam, is als enzym-remmer (β-lactamaseremmer) werkzaam tegen een breed spectrum van β-lactamasen. Het remt echter niet de AmpC-enzymen, en geeft ook geen bescherming tegen β-lactamasen uit de moleculaire klassen B (metallo-β-lactamasen), C en D.

Door de combinatie met tazobactam wordt piperacilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen, die vaak resistentie tegen penicillinen en cefalosporinen veroorzaken. Het werkingsspectrum van piperacilline/tazobactam is breed.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (enkel ampicilline- of penicillinegevoelige stammen), Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (enkel meticilline–gevoelige stammen), andere Staphylococcus spp. (indien coagulase-negatief, benzylpenicilline- of meticilline-gevoelig), Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken), Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken); groep C en G streptokokken indien gevoelig voor benzylpenicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter koseri, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (indien gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur) en Proteus mirabilis.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium spp., Eubacterium spp. en anaerobe Gram-positieve kokken zoals Anaerococcus, Finegoldia, Parvimonas spp., Peptoniphilus en Peptostreptococcus spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis-groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. en Prevotella spp.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Streptococcus pneumoniae. Enterococcus faecium; de gevoeligheid is af te leiden uit de gevoeligheid voor ampicilline. De gevoeligheid van de Streptococcus viridans-groep is af te leiden uit de gevoeligheid voor benzylpenicilline of ampicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Serratia spp.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium jeikeium en alle meticilline-resistente stafylokokken (incl. MRSA).
• Aeroob Gram-negatief: Burkholderia cepacia, Legionella spp., Ochrobactrum anthropi en Stenotrophomonas maltophilia.
• Overig: Chlamydophila pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bactericide β-lactamantibioticum uit de groep aminopenicillinen. Amoxicilline remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Amoxicilline is gevoelig voor β-lactamasen waaronder penicillinase. De tijd boven de minimaal remmende concentratie (MIC), op de plek van de infectie, wordt gezien als de grootste determinant voor de activiteit van amoxicilline.

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, β-hemolytische streptokokken (groep A, B, C en G), Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis en Streptococcus pyogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Neisseria meningitidis en Vibrio cholerae.
• Anaeroob Gram-positief: Peptostreptococcus spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium spp., coagulase-negatieve stafylokokken, Streptococcus pneumoniae en de Streptococcus viridans-groep.
• Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli, Haemophilus influenza, Haemophilus para-influenza, Helicobacter pylori, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis, Prevotella spp., Salmonella typhi en Salmonella paratyphi.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Fusobacterium spp.
• Overig: Borrelia burgdorferi.

Doorgaans ongevoelig (vaak resistent) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en onder andere penicillinasevormende stafylokokken, waaronder Staphylococcus aureus ('MSSA'; bijna alle stammen zijn resistent).
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp., Morganella morganii, indol-positieve Proteus-stammen (P. vulgaris), Providencia spp., Raoultella spp. en Serratia spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides spp. (waaronder veel stammen van Bacteroides fragilis).
• Overig: Rickettsia.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: alle methicilline resistente stammen van S. aureus; 'MRSA'.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. en Pseudomonas spp.
• Overig: Chlamydia spp., Mycoplasma spp. en Legionella spp.

De (microbiologisch inactieve) metaboliet penicilloïnezuur heeft allergene eigenschappen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

piperacilline/tazobactam hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Groepsinformatie

amoxicilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• maagklachten
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)