Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Mestinon (bromide) Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Dragee
- Sterkte
- 60 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Neostigmine (methylsulfaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van myasthenia gravis gaat de voorkeur uit naar pyridostigmine.
Advies
Neostigmine komt gezien zijn eigenschappen voor de behandeling van myasthenia gravis niet als eerste keus in aanmerking. Slechts indien met pyridostigmine niet kan worden volstaan, is een proefbehandeling met neostigmine te overwegen.
Indicaties
- Myasthenia gravis.
Indicaties
- Myasthenia gravis;
- Antagonist van niet-depolariserende, neuromusculair werkende spierrelaxantia.
Doseringen
Vanwege verschil in absorptie, metabolisme en excretie varieert de benodigde dosis sterk.
Myasthenia gravis
Volwassenen (incl ouderen)
begindosering 30–60 mg 3–4×/dag;
onderhoudsdosering 0,3–1,2 g per dag in verdeelde doses, afgestemd op de individuele reactie.
Kinderen
1 mg/kg tot max. 7 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 6 doses; meestal 30-360 mg/dag.
Pasgeborenen
1 mg/kg tot max. 7 mg/kg lichaamsgewicht per dag iedere 4-6 uur, 30-60 min voor de voeding. In zeldzame gevallen van congenitale en erfelijke infantiele myasthenie kan een behandeling van > 8 weken na de geboorte nodig zijn.
Verminderde nierfunctie: een lagere dosis kan nodig zijn.
Toediening: De tablet of dragee met wat water innemen. Kies bij slikmoeilijkheden voor fijngemaakte tabletten in plaats van dragees. Kies de toedieningstijden zo dat het maximale effect samenvalt met de grootste fysieke inspanning, zoals bij opstaan en rond de maaltijden. Een dosis is overdag ca. 4 uur effectief is en 's nachts 6 uur.
Bij gelijktijdig gebruik van steroïden en middelen die het immuunsysteem onderdrukken kan men toe met een lagere pyridostigmine-dosering; zie ook de rubriek pyridostigmine#interacties.
Om het curare-effect om te keren is het beter neostigmine te nemen in plaats van pyridostigmine.
Bij gebruik van relatief hoge doses kan het nodig zijn het muscarine-effect te onderdrukken met atropine of andere anticholinerge agonisten.
Doseringen
Vóór gebruik als antagonist van spierrelaxantia, eerst atropine toedienen om de muscarinerge bijwerkingen te verminderen.
Het is van belang onderscheid te maken tussen een myasthenia crisis en een cholinerge crisis (door een overdosering neostigmine) die beide een extreme spierzwakte hebben, maar anders behandeld moeten worden.
Myasthenia gravis
Volwassenen
eenmalige oplaaddosis 0,5 mg s.c. of i.m.; vervolgdosering: s.c. of i.m. 1–2,5 mg/dag; vervolgdosering en toedieningsinterval met intervallen van 2 dagen afstemmen op de individuele reactie van de patiënt; max. 5–20 mg/dag, voorafgaand aan het eten.
Bij een nierfunctiestoornis en bij ouderen: kan de werking langer aanhouden; toch hoeft de oplaaddosis niet aangepast te worden.
Neonaten
startdosis 0,1 mg i.m., vervolgdosis met intervallen van 2 dagen aanpassen aan de individuele reactie van de patiënt; gemiddelde dosering: s.c. of i.m. 0,01–0,04 mg/kg lichaamsgewicht elke 4 uur, 30 minuten voorafgaand aan de voeding.
Kinderen < 6 jaar
s.c. of i.m. startdosis 0,2 mg, vervolgdosis met intervallen van 2 dagen aanpassen tot 0,02–0,04 mg/kg lich.gewicht elke 3–4 uur (totale dagdosis van 1–6 mg) voorafgaand aan het eten.
kinderen > 6 jaar
s.c. of i.m. startdosis 0,5 mg, vervolgdosis met intervallen van 2 dagen aanpassen tot 0,02–0,04 mg/kg lich.gewicht elke 3–4 uur (totale dagdosis 1–6 mg) voorafgaand aan het eten.
Als antagonist van niet-depolariserende spierrelaxantia
Volwassenen
0,5–2 mg langzaam i.v. (0,02–0,06 mg/kg lich.gewicht); herhaalde dosis aanpassen aan de vertraagde eliminatie van neostigmine van de patiënt, bij voorkeur door verlengen van het toedieningsinterval; totale dosering max. 5 mg, tenzij in uitzonderlijke gevallen.
Bij nierfunctiestoornissen en bij ouderen: bij gebruik van de lagere dosis neostigmine ontstond bij patiënten met nierschade geen recurarisatie; maar als hogere doses pancuronium geantagoneerd moeten worden kan de lagere dosis onvoldoende zijn om de normale ademhalingsfunctie te verzekeren.
Kinderen
langzaam i.v.: 0,03 mg/kg lichaamsgewicht.
De effecten van neostigmine en depolariserende spierrelaxantia zijn synergistisch. De aangegeven doseringen niet ruim overschrijden ook niet bij overdosering van spierrelaxantia.
Toediening: Bij gebruik als antagonist van spierrelaxantia, de i.v.-injectie langzaam in ca. 3 min toedienen om een scherpe schommeling in hartslag te vermijden.
Bijwerkingen
Zelden: huiduitslag.
Verder: Overgevoeligheid, syncope, hypotensie. Overvloedig tranen, miose, accommodatiestoornissen (wazig zien). Aritmieën als bradycardie. Tachycardie, AV-blokkade, Prinzmetal-angina-pectoris. Hypotensie, roodheid in het gezicht. Toegenomen bronchiale secretie, bronchospasmen. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, maagkrampen), speekselhypersecretie, gevoelige buik, buikpijn. Zweten, urticaria. Tremor, spierspasmen, spiertrekkingen, spierzwakte. Abnormale aandrang.
Bijwerkingen
Soms (0,1-1%): syncope, tranende ogen, miose, aritmieën (bradycardie, tachycardie, AV-blok, afwijkend ECG), hypotensie, toegenomen bronchiale secretie, bronchospasmen, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, speekselvloed, flatulentie, diarree, verhoogde peristaltiek, maagkrampen), zweten, spierspasmen, spiertrekkingen, spierzwakte.
Zelden ( 0,01–0,1%): allergische en anafylactische reacties.
Interacties
Pyridostigmine antagoneert de werking van curare-achtige, niet-depolariserende spierrelaxantia (als pancuronium, vecuronium).
Het werkt synergistisch met depolariserende spierrelaxantia als suxamethonium, en verlengt het effect.
Atropine en scopolamine antagoneren de cholinerge effecten van pyridostigmine, vooral bradycardie en hypersecretie; daarnaast kan het door verminderde maag-darmmotiliteit de absorptie van pyridostigmine beïnvloeden.
Gelijktijdig gebruik met steroïden of middelen die het immuunsysteem onderdrukken versterkt het effect, waardoor men de pyridostigmine-dosering kan verlagen; zie ook de rubriek pyridostigmine#doseringen. Een nieuwe toevoeging van steroïden kan in het begin de symptomen van myasthenia gravis verergeren.
Methylcellulose en middelen die methylcellulose bevatten kunnen de absorptie van pyridostigmine blokkeren.
Aminoglycoside antibiotica, lokale en sommige algehele anesthetica, anti-aritmica en middelen die interfereren met neuromusculaire transmissie kunnen een negatief effect hebben op de werkzaamheid.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van depolariserende spierrelaxantia zoals suxamethonium is gecontra-indiceerd, vanwege het synergetisch effect.
Neostigmine antagoneert de werking van curare-achtige, niet-depolariserende spierrelaxantia.
Atropine antagoneert de muscarine-effecten van neostigmine, m.n. bradycardie en hypersecretie.
Bij gelijktijdig gebruik met β–blokkers en atropine is extreme bradycardie waargenomen.
Bij gelijktijdig gebruik kunnen de ongewenste effecten van morfine, morfinederivaten, barbituraten (bv. slechtere ademhaling) en halothaan-anesthesie (bradycardie en ademhalingsstilstand) verergeren. Niet toedienen voordat halothaan-anesthesie is gestopt.
Gelijktijdig gebruik van calciumantagonisten en neuromusculaire blokkers kan leiden tot verergerde spierblokkade, die ongevoelig is voor neostigmine.
Bepaalde aminoglycoside antibiotica (vnl. streptomycine) hebben een niet-polariserend spierverslappend effect. Clindamycine, colistine en polymyxine kunnen het effect van neostigmine tegengaan. Wees voorzichtigheid bij patiënten met myasthenia gravis, die gelijktijdig deze antibiotica gebruiken en let op aanpassing van de dosering neostigmine.
Bij gelijktijdig gebruik van methylprednisolon kunnen de symptomen van myasthenia gravis toenemen en kan aanpassing van de neostigmine dosering nodig zijn.
Zwangerschap
Pyridostigmine passeert de placenta.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: I.v.-toediening kan contracties van de uterus opwekken. Met name aan het eind van de zwangerschap is er risico van premature contracties.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Wees voorzichtig om een cholinerge crisis door overdosering te voorkomen, omdat de ernst van myasthenia gravis tijdens de zwagerschap sterk kan fluctueren.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens zijn er uit de relatief zeer weinig gegevens geen aanwijzingen voor schadelijkheid gekomen. Uit dierstudies zijn er onvoldoende gegevens.
Farmacologische effect: Mogelijk spierzwakte bij de pasgeborene. I.v.-gebruik kan prematuur weeën opwekken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Benzylalcohol (in de injectievloeistof 'CF 0,5 mg/ml' ) passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens een bevalling.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Advies: Kan (voor zover bekend zonder gevaar) volgens voorschrift worden gebruikt. Weeg bij hoge doses het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: waarschijnlijk niet of slechts in kleine hoeveelheid.
Advies: Kan voor zover bekend zonder gevaar worden gebruikt.
Contra-indicaties
- mechanische obstructie van maag-darmkanaal, gal- of urinewegen;
- overgevoeligheid voor bromiden.
Contra-indicaties
-
mechanische obstructie van darm- of urinekanaal;
- postoperatieve hypodynamische circulatiestoornis of shock.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Extra alert zijn: wees voorzichtigheid bij astma, COPD, diabetes mellitus, aritmieën (bradycardie, AV-blokkade), coronair lijden, hypotensie, vagotonie, hyperthyroïdie, ulcus pepticum, epilepsie, parkinsonisme, hyperthyroïdie en na maag-darmoperaties.
Hou er rekening mee dat het niet bereiken van de gewenste respons, ook kan liggen aan overdosering met verhoogde cholinerge activiteit en cholinerge crisis (dit kan zich uiten in een toegenomen spierzwakte).Bij spierzwakte door een cholinerge crisis, direct met pyridostigmine stoppen en additionele maatregelen nemen zoals beademing.
Indien huiduitslag optreedt, zal dit na staken van de behandeling verdwijnen; later gebruik of gebruik van andere middelen die broom bevatten is dan gecontra-indiceerd.
Bij nierfunctiestoornissen kan de eliminatie vertraagd zijn.
Na thymectomie is mogelijk een lagere dosis nodig.
Afhankelijk van de conditie van de patiënt, de dosering en de individuele gevoeligheid is er mogelijk een nadelige invloed op de rijvaardigheid en vermogen om machines te bedienen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij cardiovasculaire aandoeningen, gedecompenseerde cardiale insufficiëntie, recent myocardinfarct, aritmieën met name bradycardie, AV blokkade, hypotensie, recent coronair lijden , behandeling met β-blokkers, vagotonie, diabetes mellitus, ziekte van Parkinson, peritonitis, hyperthyroïdie, ulcus pepticum, epilepsie, urineweginfectie, verminderde nierfunctie en na maag-darmoperaties.
Let op bij astma bronchiale omdat neostigmine de kans op bronchoconstrictie en toename van bronchiale secretie vergroot, zelfs bij gelijktijdig gebruik van atropine of glycopyrronium.
Hulpstoffen: Benzylalcohol (in de injectievloeistof 'CF 0,5 mg/ml') bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen (< 4 w.) vanwege ernstige bijwerkingen (zoals ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 j.), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis en bij zwangere vrouwen kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Overdosering
Symptomen
Verhoogde cholinerge activiteit en cholinerge crisis; deze kan zich uiten in toegenomen spierzwakte en in ernstige gevallen leiden tot apneu en anoxie van de hersenen. Als overdosering niet wordt herkend, kan levensgevaar ontstaan door verlamming van de ademhalingsspieren, hypotensie tot aan cardiovasculaire collaps, bradycardie en paradoxale tachycardie tot hartstilstand.
Therapie
atropine (systemisch)#doseringen
Neem voor informatie over een vergiftiging met pyridostigmine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Cholinerge crisis met o.a. excessieve speekselproductie, mictiedrang, accommodatiestoornissen, spierzwakte, fasciculaties, paralyse en krampen van dwarsgestreepte spieren.
Therapie
1–2 mg atropinesulfaat langzaam i.v. (De effecten op dwarsgestreepte spieren worden niet bestreden door atropine.) Op geleide van de polsslag deze dosis zo nodig iedere 2–4 uur herhalen.
Neem voor verder informatie over een vergiftiging met neostigmine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum,vergiftigingen.info
Eigenschappen
Pyridostigmine, een quaternair ammoniumzout, is een reversibel, indirect werkend parasympathicomimeticum met muscarine (parasympathische) en nicotinerge (autonoom sympathische en motorisch stimulerende) eigenschappen. Vergeleken met neostigmine treedt het nicotinerge effect later in (30-60 min), is de werkingsduur langer, is de afname van het cholinerge effect langzamer en is het muscarinerge effect zwakker. Door remming van cholinesterase wordt het effect van acetylcholine op de muscarine- en nicotinereceptoren verlengd en versterkt. Het veroorzaakt o.a. contractie en verhoogde peristaltiek van glad spierweefsel. Bij myasthenia gravis verlicht het de spierzwakte en herstelt gedurende enige tijd de normale spierfunctie. Therapeutische plasmaconcentratie: 20–60 ng/ml. Werking treedt in binnen 15–30 min na inname. De werking houdt overdag ca. 4 uur aan en 's nachts ca. 6 uur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | slecht, met grote interindividuele verschillen. Voedsel vertraagt de absorptie. |
| F | 3–19%. |
| T max | 1½ uur. |
| V d | 1,0–1,8 l/kg. |
| Metabolisering | tot inactieve metaboliet (met name 3-hydroxy-N-methyl-pyridinium) via hydrolyse door plasmacholinesterasen. |
| Eliminatie | 75–90% met de urine, waarvan 80% onveranderd. |
| T 1/2el | ca. 3–4 uur (schijnbaar na orale toediening); deze kan bij verminderde nierfunctie verviervoudigen. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Neostigmine, een quaternair ammoniumzout, is een indirect werkend parasympathicomimeticum. Door remming van cholinesterase wordt het effect van acetylcholine op de muscarine- en nicotinereceptoren verlengd en versterkt. Het veroorzaakt o.a. contractie en verhoogde peristaltiek van glad spierweefsel. In het zenuwstelsel wordt de overdracht van motorische en sensorische prikkels vergemakkelijkt; bij myasthenia gravis verlicht het de spierzwakte en herstelt de normale spierfunctie gedurende enkele uren. Werking: max. 7–15 min na i.v.-toediening; de werking houdt 40–60 min aan.
Kinetische gegevens
| Overig | De enzymactiviteit herstelt zich na ca. 40 min tot 28% van de controlewaarde en na 60 min tot 55%. |
| V d | 0,75–75 liter. |
| Metabolisering | deels tot 3-hydroxyfenyl-trimethylammonium en andere metabolieten |
| Eliminatie | met de urine, onveranderd of als metaboliet. |
| T 1/2el | 15–54 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
pyridostigmine hoort bij de groep cholinesteraseremmers, kwaternaire ammoniumbasen.
Groepsinformatie
neostigmine hoort bij de groep cholinesteraseremmers, kwaternaire ammoniumbasen.