quinapril/hydrochloorthiazide

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Quinapril/hydrochloorthiazide Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet, omhuld '20/12,5'

Bevat per tablet: quinapril (als hydrochloride) 20 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

Hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ACE-remmer als monotherapie.

Gerelateerde informatie

hypertensie, essentiële of primaire

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Hypertensie

Volwassenen (incl. ouderen)

Begindosering: 10/6,25 mg (= ½ tablet) per dag, zo nodig verhogen tot max. 20/12,5 mg (1 tablet) 1×/dag.

Verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met het combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen, waarbij de begindosering van quinapril 5 mg is. Quinapril is in Nederland echter niet meer als enkelvoudig preparaat beschikbaar.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoesten, bronchitis, hogere luchtweginfectie, faryngitis, rinitis. Slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid, asthenie. Angina pectoris, tachycardie, palpitaties, vasodilatatie. Misselijkheid, buikpijn. braken, diarree, dyspepsie. Rugpijn, spierpijn. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hyperurikemie, jicht. Verhoogde serumconcentraties van ureum en creatinine.

Soms (0,1-1%): hypotensie, myocardinfarct. Virale infectie, urineweginfectie, sinusitis. Voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA's), syncope, paresthesie, smaakstoornis, verwardheid, depressie, nervositeit. Amblyopie, vertigo, tinnitus. Dyspneu, droge mond en keel, flatulentie. Alopecia, fotosensibilisatie, jeuk, huiduitslag, angio-oedeem, zweten. Artralgie. Gestoorde nierfunctie, proteïnurie. Impotentie. Koorts, gegeneraliseerd oedeem, perifeer oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): verminderde glucosetolerantie. Evenwichtsstoornis. Eosinofiele pneumonitis, bovensteluchtwegobstructie door angio-oedeem (soms fataal). Obstipatie, glossitis. Huidveranderingen met koorts, spier- en gewrichtspijn, vasculitis, psoriasisachtige huiduitslag.

Zeer zelden (< 0,01%): ileus, intestinaal angio-oedeem. Wazig zien. Urticaria. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS).

Verder zijn gemeld: agranulocytose, hemolytische anemie, neutropenie, trombocytopenie, eosinofilie. Anafylactoïde reactie. Hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie. Cerebrale bloeding. Bronchospasme. Pancreatitis, hepatitis, cholestatische icterus. Toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigus, purpura, Stevens-Johnsonsyndroom, verergering van psoriasis. Serositis. Systemische lupus erythematodes, interstitiële nefritis. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Verhoogde cholesterolspiegel, verhoogde triglyceridenspiegel, verlaagd hematocriet, stijging van leverenzymwaarden, verhoogde bilirubinespiegel, verhoogde antinucleaire antistof, verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid. Acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie, acute myopie (bij thiazidegebruik). Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie (incl. acuut nierfalen); een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerde arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van quinapril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door hydrochloorthiazide veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van quinapril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie.

Vanwege de kans op hypokaliëmie voorzichtig zijn bij combinatie met plasmakalium-verlagende geneesmiddelen (o.a. corticosteroïden, ACTH), digoxine of middelen die in verband gebracht worden met 'torsade de pointes'.

In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er risico van hyperkaliëmie. Patiënten dienen voldoende gehydrateerd te zijn en controle van de nierfunctie bij het begin van gebruik van de combinatie en daarna periodiek overwegen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; als de combinatie niet te vermijden is: controleer de lithiumspiegel; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen; door depletie van serumkalium vermeerdert de glucose-intolerantie.

Er is meer kans op hematologische reacties zoals leukopenie bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Combinatie met allopurinol vermeerdert de kans op overgevoeligheidsreacties, combinatie met amantadine de kans op bijwerkingen.

Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Thiaziden kunnen de respons op noradrenaline verminderen.

Colestyramine kan de absorptie verminderen en dient 2 uur ná of 4 uur vóór de combinatie te worden ingenomen.

Antacida kunnen de biologische beschikbaarheid van quinapril/hydrochloorthiazide verminderen.

Het in de tablet aanwezige magnesiumcarbonaat kan de absorptie van gelijktijdig gegeven tetracycline doen afnemen (28-37%).

Hydrochloorthiazide kan de reactie op niet-depolariserende spierrelaxantia (bv. rocuronium) versterken.

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Quinapril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter het gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie, hypoglykemie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, nierfalen en hyperkaliëmie.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide middelen in geringe mate.

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine (hydrochloorthiazide).

Advies: Gebruik ontraden in de eerste weken na de geboorte en bij prematuren. Als de baby al ouder is, kan gebruik overwogen worden; controleer de baby op mogelijke bijwerkingen.

Overige: Hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

angio-oedeem in de voorgeschiedenis (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
anurie of ernstig gestoorde nierfunctie;
dynamische uitstroomobstructie van het linkerventrikel;
overgevoeligheid voor thiazide-diuretica, sulfonamiden of ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; de kans hierop is groter bij volume/natriumdepletie, bij ernstige renine-afhankelijke hypertensie en bij ernstige vormen van (congestief) hartfalen. Bij deze laatste patiënten dient de instelling klinisch te geschieden. Een voorbijgaande hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor het toedienen van verdere doses, overweeg een verlaging van de dosis quinapril of de gelijktijdig toegediende diuretica.

Het is niet aan te raden van een monotherapie met een thiazide-diureticum direct over te gaan op de combinatie met een ACE-remmer; vanwege de kans op hypotensie dient het diureticum 2–3 dagen te worden gestopt, voordat met (de combinatie met) de ACE-remmer wordt begonnen.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Controleer regelmatig de elektrolyten, met name natrium en kalium. Controleer ook, met name gedurende de eerste maand van de behandeling, de glucosewaarden omdat depletie van serumkalium meer kans geeft op glucose-intolerantie. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, hypoaldosteronisme, een verminderde nierfunctie of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Thiaziden kunnen hypomagnesiëmie veroorzaken door toegenomen renale uitscheiding van magnesium.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, daarom voorzichtig zijn bij hyperparathyreoïdie. Wegens hun invloed op het calciummetabolisme kunnen thiaziden bijschildklierfunctieproeven verstoren.

Wees voorzichtig en controleer de nierfunctie bij nierinsufficiëntie en renovasculaire hypertensie, met name bij een bilaterale stenose of een unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na niertransplantatie. Indien de nierfunctie afhangt van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteron systeem kan toediening van een ACE-remmer resulteren in een achteruitgang van de nierfunctie met oligurie en/of azotemie, zelden in acuut nierfalen en/of de dood.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Als geelzucht of significant stijgende leverenzymwaarden optreden de behandeling staken.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot een week na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut afgesloten kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Patiënten met in de voorgeschiedenis angio-oedeem, welke niet gerelateerd was aan het gebruik van ACE-remmers, hebben een toegenomen kans op angio-oedeem bij gebruik van ACE-remmers. Indien angio-oedeem optreedt, moet het gebruik worden gestaakt; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er reële kans op luchtwegobstructie; tevens zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg vrij te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij hemodialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden, vanwege een zeer groot risico van anafylactoïde reacties, of dialyseren met een ander membraan.

Wees voorzichtig met ACE-remmers ten tijde van een desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn levensbedreigende anafylactische reacties beschreven.

Onderzoeksgegevens: Werking en veiligheid bij kinderen zijn nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme' (ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. De actieve metaboliet quinaprilaat remt nog sterker dan quinapril het ACE, dat angiotensine I omzet in angiotensine II. Hydrochloorthiazide is een thiazide-diureticum, met werking voornamelijk in het distale deel van de niertubulus door remming van de NaCl-terugresorptie door aangrijping op de NaCl-cotransporter.

Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

Resorptie	quinapril: ca. 60%; voedsel heeft in de regel geen invloed. Wordt na absorptie grotendeels, snel gehydrolyseerd tot o.a. actief quinaprilaat en diverse inactieve metabolieten; bij levercirrose is de omzetting verminderd. Hydrochloorthiazide: wordt na orale toediening voor 70-80% geabsorbeerd. De absorptie wordt niet beïnvloed door voedsel.
F	quinaprilaat: 30-40%. Hydrochloorthiazide: ca. 60-80%; bij hartfalen lager.
T _max	quinaprilaat: 2 uur. Hydrochloorthiazide: ca. 4 uur.
V _d	quinaprilaat: 0,16 l/kg. Hydrochloorthiazide: 5–6 l/kg.
Eiwitbinding	quinaprilaat: 97%.
Eliminatie	quinapril: voornamelijk als quinaprilaat met de urine. Hemodialyse en peritoneale dialyse hebben weinig effect op de eliminatie van quinapril en quinaprilaat. Hydrochloorthiazide: 60–80% via de urine (95% onveranderd), ≤ 24% via de feces.
T _1/2el	1 uur (quinapril), 2–3 uur (quinaprilaat); de effectieve halfwaardetijd is door binding aan weefsel-ACE langer; bij daling van de creatinineklaring neemt de schijnbare halfwaardetijd van quinaprilaat toe. Hydrochloorthiazide: 9,5–13 uur, bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–70 ml/min) ca. tweemaal zo lang.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

quinapril/hydrochloorthiazide

Samenstelling